Difficultés scolaires
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TROUBLE DEFICIT D’ATTENTION avec / sans HYPERACTIVITE : TDAH Dr C.Menache Starobinski Neuropédiatre FMH Clinique des Grangettes TDAH : Trouble Déficit d’Attention avec/sans Hyperactivité • TDAH = ADHD (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) = TDAH (Trouble Déficit D’Attention/ Hyperactivité) • Prévalence aux USA: env. 5% des enfants 4 garçons : 1 fille • Etude CH récente (Morges) : 9.6% des enfants 2 garçons : 1 fille ( plupart des études: 4-10 % des enfants) TDAH: première description 1845 Dr.Heinrich Hoffmann « Der Struwwelpeter » Die Geschichte vom ZappelPhilipp TDAH : définition • Définition et classification (DSM IV). • Par rapport à l’âge et au développement intellectuel,degré inapproprié d’inattention d’impulsivité d’hyperactivité • Symptômes présents à l’école et à la maison TDAH : définition • • • Symptômes apparus avant l’âge de 7 ans Durée > 6 mois 3 catégories : 1. Trouble hyperactivité avec déficit d’ attention 2. Trouble déficit d’attention isolé 3. Trouble hyperactif-impulsif isolé L’enfant inattentif • N’écoute pas bien ce qu’on lui dit, ne suit pas les instructions jusqu’au bout • Néglige les détails, abandonne les activités en cours • Tendance à égarer les objets (affaires de classe…) • Distrait par des événements qui ne dérangent pas les autres L’enfant hyperactif • Incapable de rester assis (école, repas…) • Tendance excessive à courir et grimper • A des difficultés à s’arrêter de parler, tendance à faire du bruit durant les activités calmes. • NB : l’ hyperactivité se manifeste différemment selon l’âge… L’enfant impulsif • • • • Interrompt la conversation Incapable d’attendre son tour Touche à tous les objets Tolère mal la frustration… TDAH : comorbidités • Chez 30-50% des patients, troubles spécifiques de l’apprentissage, par exemple dyslexie (PAS comme conséquence du TDAH) • Tics • Dépression, TOC, trouble des conduites TDAH : Diagnostic différentiel (non exhaustif) • Trouble spécifique de l’apprentissage sans TDAH • Enfant avec une intelligence supérieure ou inférieure à la norme placé dans un environnement scolaire inapproprié • Affections psychiatriques TDAH : Diagnostic différentiel Rarement : • Epilepsie (absences, crises partielles complexes) • Hyperthyroïdie • Adrénoleucodystrophie liée à l’ X • Enfant victime de sévices Le TDAH rend la vie difficile… • • • • • • • • conflits, bagarres punitions, exclusions échec scolaire perte de l’estime de soi sentiment d’être « nul » manque de confiance isolement, déprime souffrance désespoir des parents disputes en famille, séparations TDAH : Physiopathologie • Hypothèse neurobiologique: Déficit en dopamine et noradrénaline au niveau des circuits reliant lobes frontaux et préfrontaux aux noyaux de la base • Hypothèse génétique : prédominance du TDAH dans certaines familles, certains allèles du transporteur ou du récepteur de la dopamine surreprésentés chez les patients TDAH… Cortex préfrontal (CPF) et fonctions exécutives Un des rôles majeurs du CPF : fonctions exécutives. C-à-d : capacité à différencier entre pensées contradictoires (inhibition), déterminer les conséquences d’une activité, agir en fonction d’un but, planifier, avoir contrôle « social », être capable de différer une action. Phineas Gage , 1848 TDAH: concept physiopathologique gènes de susceptibilité anomalies neurobiologiques (morphologiques, métaboliques, biochimiques) TDAH comorbidités entourage complications psychologiques TDAH: Approche diagnostique • S’agit-il vraiment d’un TDAH ? • Comment le mettre en évidence ? • Y a-t-il d’autres pathologies associées? Evaluation pluridisciplinaire !!! 1. Chez le neuropédiatre 2. Chez le psychologue Diagnostic chez le neuropédiatre • Anamnèse : 3 questions-clé 1. De quand date le début des difficultés ? 2. Les problèmes surviennent-ils à l’école, à la maison, ou dans les 2 situations ? 3. Y a-t-il une anamnèse familiale? Diagnostic chez le neuropédiatre • Anamnèse par les deux parents • Observations par les enseignants : carnets scolaires, contact téléphonique ou courrier. • Complément par le questionnaire de Conners à l’attention des parents Diagnostic chez le neuropédiatre • Examen neurologique : Normal, Parfois quelques signes d’impulsivité. • Observation du comportement: Dans la salle d’examen Dans la salle d’attente !!! Diagnostic chez le neuropédiatre • Pas d’indication à l’EEG ou à la neuroimagerie • SAUF si anamnèse de problème neurologique ou anomalie à l’examen neurologique Evaluation chez le psychologue 5 questions : 1. Les troubles de l’attention sont-ils confirmés ? (CPT) 2. Le quotient intellectuel est –il dans la norme ? (WISC IV) 3. Trouble des fonctions exécutives? 4. Y a-t-il un trouble spécifique de l’apprentissage associé ? 5. Répercussions psychologiques ? Evaluation des fonctions exécutives • • • • • Mémoire de travail Inhibition de réponses (Stroop) Flexibilité mentale Planification (figure de Rey) Contrôle de l’impulsivité Complément d’évaluation A évaluer en fonction des résultats du bilan chez le psychologue: • Bilan neuropsychologique plus complet • Bilan logopédique Annonce du diagnostic • Annonce et explication du diagnostic = la première démarche thérapeutique !!! • Démystifier le traitement !!! • Conseils aux parents / Adresses d’associations de parents Prise en charge Pluridisciplinaire : • • • • • Traitement médicamenteux Psychothérapie Méthodes d’enseignement +/- Appui scolaire +/- Logopédie Méthodes d’enseignement mesures scolaires - classe normale - +/-appui en classe - place en face du prof, voisins calmes - travaux et devoirs par petites portions - méthodes audiovisuelles - observation de l’efficacité des mesures - entretiens réguliers avec les parents - encouragement, mise en évidence des réussites et progrès - éviter les punitions, le dénigrement Traitement médicamenteux Petit arsenal thérapeutique : • méthylphénidate (Ritaline, Ritaline LA, Ritaline SR, Concerta) . • dextramphétamine (Dexamin, Adderall) • atomoxetine (Strattera) : inhibiteur de la recapture de la noradrénaline • clonidine • tricycliques Les traitements à disposition en Suisse • Méthylphénidate – – – – Ritaline Ritaline LA Ritaline SR Concerta • Atomoxétine : Strattera • Clonidine : Catapresan R Ritaline : mode d’action • Action sympathomimétique • Augmente la biodisponibilité des catécholamines (dopamine , noradrénaline) au niveau synaptique Méthylphénidate : mode d’action • Inhibition du recaptage de la Dopamine • Blocage du transporteur de la dopamine et diminution des récepteurs (down regulation) • Effet prédominant dans le striatum Méthylphénidate Avantages Inconvénients • Effet rapide • Efficace • Traitement intermittent possible • Effet rebond • Diminution de l’appétit • Difficultés d’ endormissement • Augmentation des tics Strattera (atomoxétine) : • Approuvé pour la première fois en 2002 • Admis par Swissmedic en 2009 • Estimation en Nov. 2006 : 6 Mo de patients sous atomoxétine (ATX) Atomoxétine : mode d’action • Inhibition du recaptage de la noradrénaline • Affinité sélective pour transporteurs de la noradrénaline • Action dans les régions sous-corticales frontales ( neurones noradrénergiques) Garnock- Jones et al et al, Pediatr Drugs 2009 Atomoxétine Avantages Inconvénients • • • • • • • • Efficacité de 24h00 Pas d’insomnie Moins d’effet sur l’appétit Diminution des tics Titration lente Traitement quotidien Fatigue Effets sec. digestifs Atomoxétine :pharmacologie • Rapidement absorbée • Augmentation du taux proportionelle à la dose • Métaboliseurs lents: Cytochrome CYP2D6 taux plus élevés et élimination plus lente • Interaction avec inhibiteurs du CYP2D6: par ex paroxétine (SSRI): taux plus élevés • Si insuff hépatique : taux plus élevés Garnock- Jones et al et al, Pediatr Drugs 2009 Atomoxétine : tolérance • Perte de poids initiale et ralentissment croissance initiale puis N • Affecte moins le sommeil que stimulants • Effets sec: céphalées, douleurs abdo, diminution de l’appétit, nausées, somnolence • Amélioration de la qualité de vie à court et long terme, aussi comparé à thérapie Garnock-» Jones et al et al, Pediatr Drugs 2009 « standard préexistante. Atomoxétine : efficacité • Pas de différence avec MPH à courte durée d’ action • Moins efficace que MPH et amphétamines à libération prolongée • Pas d’effet négatif et parfois même effet positif sur co-morbidités Garnock- Jones et al et al, Pediatr Drugs 2009 Clonidine : mode d’action • Agoniste des récepteurs adrénergiques α-2 • Action sur neurones présynaptiques Clonidine Avantages • Induction du sommeil Inconvénients • Sédation • Hypo TA Traitement médicamenteux • Entrepris seulement lorsque tous les résultats de l’évaluation pluridisciplinaire sont connus. • Parfois également test thérapeutique (confirmation du diagnostic) • Permet le succès de l’enseignement personnalisé et de la psychothérapie. Traitement médicamenteux • Suivi régulier : fréquent au début, biannuel par la suite. • But: adaptation de la posologie à la croissance, passage à une forme retard, changement de médicament si nécessaire, tenter un arrêt de la médication si désiré, passage à une prise en charge pour adultes… La Ritaline est bien connue: • • • • • • • • études méticuleuses, extensives, à très long terme efficacité symptomatique immédiate effet sur hyperactivité > déficit d’attention absence d’effets secondaires majeurs à court et à long terme (pas de nécessité de contrôles biologiques de routine) absence d’accoutumance et de dépendance bonne connaissance de la pharmacocinétique amélioration de l’efficacité des autres mesures absence de bénéfice à long terme si mesure unique Certains aspects du traitement restent controversés • la prise en charge des enfants en âge préscolaire • la prise en charge, plus difficile, des adolescents • la prise en charge des jeunes adultes • la place des traitements alternatifs et des régimes alimentaires Traitement des comorbidités - dyslexie - maladresse - tics - anxiété, dépression - tr conduites logopédiste psychomotricienne ergothérapeute neuropédiatre, pédopsychiatre pédopsychiatre pédopsychiatre Recherche sur le TDAH: génétique • Etudes de jumeaux : preuve de la composante génétique • Susceptibilité génétique probablement dûe à plusieurs gènes de faible effet • Etudes d’association: gène pour le récepteur de la dopamine , (moins certain pour gène du transporteur ) • Autres candidats :gène de la dopamine betahydroxylase et du transporteur de la sérotonine. …récepteurs nicotiniques du syst cholinergique? Elia J, Devoto M, Curr Psychiatry Rep, 2007 Génétique et endophénotypes dans les maladies neuropsychiatriques complexes • Facteurs de risque « hérités » • De nature biochimique, neuropsychologique, anatomique etc.. • Plus proche des allèles en cause que les catégories diagnostiques • Meilleure cible pour études moléculaires • Moins d’influence de l’environnement Recherche : électrophysiologie • Différences dans l’ analyse du spectre des fréquences de l’ EEG • Liées à des déficits de maturation? • Peut-être même discriminants entre soustypes • Indicateur de la réponse au traitement ? (Mann 1992, Clarke 1998, 2001, 2002, Barry 2003….) Recherche : neuroimagerie • Volumétrie et IRM fonctionelle: • Altérations de volumes dans les réseaux frontostriataux, le corps calleux, les ganglions de la base et même le cervelet (rôle du cervelet dans fonctions cognitives) (endophénotype ? Diminution vol région frontale D?) • Dysfonctions en fIRM dans le cortex préfrontal et le striatum Paloyelis et al , Expert Rev Neurother, 2007 oct. Persistance du TDAH chez l’ adulte • Peu d’ études bien conduites ( Weiss et al, 1993; Mannuzza et al , 1998; Rasmussen et al 2001; Barkley et al, 2002) • 30-50% de persistance de symptômes • Parfois critères exacts du DSM – IV pas remplis TDAH chez les adultes • 2 populations distinctes : A)« prospectively followed ADHD patients » B)« clinic refered ADHD adults » TDAH chez les adultes • Différences : A : plus de comorbidités de type oppositionel, tr des conduites , personalité antisociale ( début plus précoce?) B: QI lég plus élevés, meilleur niveau d’ éducation Adultes : CT et I (Murphy et al , 2002) Idem pour présence de tr dysthymique, dépendance OH, cannabis, tr de l’ apprentissage. Groupe CT : plus d’ ODD, paranoia, suicidalité 2 groupes : 36-50 % de diagnostic préalable d’ ADHD TDAH adultes • Problème : comorbidité avec tr des conduites et personnalité antisociale • Apparition de ces diagnostics dans l’ enfance semble être un fact de risque pour problèmes chez l’ adulte Abus de substances • Surtout dans le groupe avec CD et personalité antisociale • Pas de lien avec utilisation de stimulants Conduites à risque • Conduite de véhicules à risque • Comportement sexuel à risque : grossesses chez adolescentes ( 30-40 % de risque augmenté) et risque augmenté de 4x pour MST Fonctionnement social • Plus de divorces , remariages • Plus de licenciements, démissiosn impulsives • Plus de difficultés professionnelles multiples Murphy et Barkley , 1996 Intelligence et fonctionnement académique • 16-40 % des « clinic refered » ont un passé de difficultés scolaires • Par rapport à contrôles, niveau d’ éducation plus bas ( Weiss et Hechtman, 1993) Problèmes neuropsychologiques • • • • • • Mémoire de travail Planification Flexibilité mentale Inattention Problèmes d’ inhibition Régulation des affects ? Murphy et al 2001 TDAH : conclusion • Continuum enfance- âge adulte • Frontières pas toujours claires avec autres pathologies psychiatriques ( CD; ODD …) • 2 types bien distincts : différentes origines neurobiologiques ? • Difficultés des études cliniques…
