Gestion des douleurs ostéo-articulaires en cancérologie
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Gestion des douleurs ostéoarticulaires en cancérologie Vision européenne Pr Serge Perrot, Service de Médecine Interne et Thérapeutique Centre de la douleur, Hôtel Dieu-Cochin, Paris La douleur du cancer en Europe: Une étude internationale La douleur: dans 80% des patients avec cancer avéré 92% de douleurs si atteintes os & muscles Breivik H et al. Ann Oncol 2009;20:1420-1433 La douleur au cours du cancer: quels concepts? exemple UK British Pain Society, UK Palliative Care, Royal College of GPs Pain Medicine 2010 4 Types de douleurs ostéo-articulaires Acute Pain of shorter duration; may be associated with treatment or changes in the disease Chronic Persistent pain occurring secondary to the disease or its treatment Neuropathic Sharp, burning, or shooting pain, often associated with other symptoms such as numbness or tingling of the affected area Nociceptive (may also be referred to as inflammatory) Somatic: dull, aching, and easily localized (ie, bone pain) Visceral: more difficult to localize and may be referred to distant sites from the source Breakthrough Rapid onset of intermittent exacerbations of short-duration pain Incident (movement related) Breakthrough pain related to a specific activity Portenoy RK. Contemporary Diagnosis and Management of Pain in Oncologic and AIDS Patients. 3rd ed. Newtown, Penn: Handbooks in Health Care Co.; 2001. Payne R, Portenoy RK. Management of Chronic Pain in Patients with Cancer of HIV/AIDS. National Pain Education Council; Aug 2005. Gestion des douleurs ostéo-articulaires en cancérologie: vision européenne ? • Douleurs ostéo-articulaires liées au cancer évolutif: lésions tumorales • Douleurs ostéo-articulaires iatrogènes: antiaromatases, BCG, GHRH • Douleurs ostéo-articulaires après guérison du cancer: fibromyalgie Gestion des douleurs ostéo-articulaires en cancérologie: vision européenne ? • Douleurs ostéo-articulaires liées au cancer évolutif: lésions tumorales • Douleurs ostéo-articulaires iatrogènes: antiaromatases, BCG, GHRH • Douleurs ostéo-articulaires après guérison du cancer: fibromyalgie Cas clinique #1 • Monsieur P… 65 ans, veuf, est suivi depuis 3 ans pour un cancer de prostate. Il est sous traitement hormonal depuis et se porte plutôt bien. Le bilan osseux initial ne montrait pas d’anomalie. • Les PSA qui avaient bien chuté après la prostatectomie et le début du traitement hormonal, ont légèrement dépassé la norme depuis 3 mois, mais sans symptomatologie • Il a une altération de la fonction rénale: – DFG: 40 ml/min (Cockroft) 7 Cas clinique #1 • Mr P… a depuis plusieurs semaines, des douleurs « comme du courant » dans les membres inférieurs et dans le dos qui le réveillent la nuit; qui passent avec la prise de 100mg de tramadol; • Il se plaint aussi d’un lumbago qui l’empêche de faire son bricolage et de conduire; • L’examen clinique est quasi-normal, à noter cependant une légère hyperreflexivité bilatérale des membres inférieurs. • L’échelle numérique est à 7 à l’effort et la douleur se calme spontanément au repos à 3/10. • Son médecin traitant l’a mis sous ketoprofène 100mg plus IPP, malgré une insuffisance rénale (clearance 35ml/mn) • Il est adressé pour avis au Rhumatologue. Cas clinique #1 • Que penser de ces douleurs dans ce contexte ? – Ce sont des lombalgies qui doivent être traitées par opioïdes – Ce sont des douleurs suspectes et je demande une IRM du rachis – Ce sont des douleurs inflammatoires et je demande une scintigraphie osseuse dans ce contexte – Ce sont des métastases osseuses et j’adresse le patient à un oncologue – Ce sont des douleurs neuropathiques et je débute un traitement pas pregabaline avec de la duloxetine Cas clinique #1 – Ce sont des lombalgies graves qui doivent être traitées par opioïdes – Ce sont des douleurs suspectes et je demande une IRM du rachis lombaire – Ce sont des douleurs inflammatoires et je demande une scintigraphie osseuse dans ce contexte – Ce sont des métastases osseuses et j’adresse le patient à un oncologue, après scintigraphie – Ce sont des douleurs neuropathiques et je débute un traitement par pregabaline avec de la duloxetine Cas clinique #1 • Douleur du Cancer – On entre dans une phase où l’évolutivité de la maladie est nette – On pourra toujours proposer des traitements spécifiques, à visée palliative – L’apparition de métastases osseuses entraîne la sensation d’un douleur aigue sur un fond de douleur chronique Cas clinique #1 • L’IRM montre des lésions de L3 à L5 • Quelle attitude proposer ? – – – – – Une radiothérapie antalgique Une chimiothérapie Une radiothérapie métabolique Un traitement opioïde exclusif On associe radiothérapie et traitement opioïde Cas clinique #1 – – – – – Une radiothérapie antalgique Une chimiothérapie Une radiothérapie métabolique Un traitement opioïde exclusif On associe radiothérapie et traitement opioïde …dans l’attente de l’efficacité de la radiothérapie Cas clinique #1 • Quel opioïde choisit-on ? – – – – Morphine LP 30 mg x 2 Patch de Fentanyl 50µg/h Oxycodone LP 20mg x 2 Hydromorphone LP 4mg x 2 • Le patient reçoit aussi 6Gy en 2 fractions. Cas clinique #1 – Morphine LP 30 mg x 2 : attention insuffisance rénale ! – Patch de Fentanyl 50µg/h : dose élevée au début – Oxycodone LP 20mg x 2 est-ce la bonne dose ? – Hydromorphone LP 4mg x 2 : Peut-on l’utiliser ? Douleurs du cancer: recommandations européennes • De nombreuses recommandations: ESMO EAPC, SOR Basées sur les recommandations OMS/WHO Recommandations françaises A Pain Intensity Approach: The Analgesic Ladder ESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain. Annals of Oncology 16 (Supplement 1): i83–i85, 2005 Prendre le traitement approprié à la douleur Muscle relaxants Opiod + NSAIDs Nociceptive Visceral pain Bones Soft tissue Opioid sensitivity ++ + Muscle spasm + – Opiods, tricyclic Opiod + corticosteroids antidepressants / anticonvulsants, neuroleptics ... Neural compression Neural injury + Neuropathic pain ± ESMO 2010 European Association Palliative Care Guidelines – Opioides paliers 2 Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidencebased recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. Feb 2012;13(2):e58-68. European Association Palliative Care Guidelines – Opioides paliers 3 • Les données actuelles ne montrent pas de différence importante entre morphine, oxycodone, hydromorphone par voie orale. • Recommandation faible que les traitements opioïdes de palier 3 doivent être utilisés en première intention. Cas clinique #1 • Les douleurs réapparaissent au bout de 6 mois, intenses « partout dans mes os ». Il se plaint d’accès douloureux très intenses, dès le mouvement, et parfois sans raison, la nuit. • L’examen clinique ne montre pas d’anomalie neurologique • La scintigraphie montre des lésions multiples. • Il accepte une radiothérapie métabolique • L’oxycodone est augmentée à 80mgx2 EAPC-Breakthrough Pain Pain Type Opioid Comment Pain exacerbations from uncontrolled background pain IR oral opioid, preceded by around-the-clock opioids Strong Recommendation Breakthrough (Incident Pain) IR oral, buccal or intranasal fentanyl Strong Recommendation Pre-emptive Predictable Episodes of Breakthrough Pain IR opioids with short halflives Weak Recommendation On va donc rajouter : fentanyl transmuqueux en cas d’ADP (titration) Radiothérapie antalgique des métastases osseuses disséminées Irradiation métabolique : Entame sérieusement le capital hématopoiétique Strontium, Samarium Radiothérapie hémi-corporelle ou totale supérieure : 6 Gy en 1 fraction inférieure : 8 Gy en 1 fraction (intervalle de 1 mois) Radiothérapie antalgique des métastases osseuses disséminées Hémi corporelle Études R 1. Salazar (2001) 2. Chua (1994) Patients Traitements 51 - NR 56 - NR 49 – NR *15Gy/5f *8Gy/ 2f/1j *6Gy/2f/2j 134 - NR 5 Gy sup Ou 7 Gy inf Antalgie Délai 91% 89% 94% Soulagement ds les 3à9j 70,5% Soulagement à partir de 24h Gestion des douleurs ostéo-articulaires en cancérologie: vision européenne ? • Douleurs ostéo-articulaires liées au cancer évolutif: lésions tumorales • Douleurs ostéo-articulaires iatrogènes: antiaromatases, BCG, GHRH • Douleurs ostéo-articulaires après guérison du cancer: fibromyalgie Cas clinique # 2 • Une patiente de 45 ans, cancer du sein opéré et radiothérapé. Cancer hormono-dépendant • Traitement par anti-aromatase débuté. • Trois mois plus tard: – – – – Douleurs des mains, nocturnes Enraidissement Difficultés à la préhension Peur d’une rechute, d’une métastase La douleur sous influences hormonales: les estrogènes • Estrogènes: récepteurs ERα et Erβ • Effets spécifiques : organes génitaux, effets généraux • Action anti-inflammatoire : diminution expression CD16 et TNF alpha, relargage IL1beta, si carence: inverse • Récepteurs sur cartilage et synoviale: effet trophique, si carence: rhumatisme ménopause, douleurs cycliques… • Action sur système nerveux central : – favorise la sécrétion d’endorphines – apprentissage, humeur, mémoire, douleur… – diminution seuil central de la sensibilité douleur si privation 28 Widmaier et al, 2004 ; Felson et al, 2005; Mac Gregor et al, 2006 Inhibiteurs de l’aromatase Anastrozole (Arimidex°) non stéroïdien, réversible Letrozole (Femara°) non stéroïdien, réversible Autres: fadrozole, vorozole… Exemestane (Aromasin°), formestane stéroïdiens, inhibiteur irréversible, souvent en deuxième ligne Diminution taux d’estrogènes (plasma et tissus périphériques) de 98% 29 Douleurs sous anti-aromatases (1) Essais thérapeutiques (AMM) Etude ATAC n = 9366 ATAC Trialists’ Group, Lancet 2002 BIG 1-98 n = 8010 Perez, JCO 2006 Anastrozole : 35, 6% vs Tamoxifene: 29,4 % (33 mois) (p<0.0001) Letrozole : 20,3% vs Tamoxifène : 12,3% (24 mois) (p<0.001) Etude MA.17 (letrozole vs placebo après tamoxifene), n = 5187 Goss, NEJM 2003 (30 mois) Douleurs articulaire : letrozole: 21,3 % vs Placebo: 16,6 % (p<0.0001) Douleurs musculaires : letrozole: 15 % vs Placebo: 12 % (p=0.04) Etude IES (exemestane vs placebo après tamoxifene), n = 2362 Coombes, NEJM 2004 (30 mois) Douleurs articulaires : exemestane : 5,4 % Placebo: 3,6 % (p=0.01) Douleurs diffuses : exemestane : 33,2 % Placebo: 29,4 % (p<0.01) 30 Douleurs sous anti-aromatases (2) Etudes transversales, prospectives • • • • 47% (Crew, J Clin Oncol 2007) 45,4% (Henry, Breast Cancer Res 2007) délai de survenue (moyenne = 1,6 mois) EVA = 51/ 100, sévères, permanentes (Presant, Clin Breast Cancer 2007) • régressives (Ohsako, Breast Cancer 2006) amélioration après 3-18 mois • Arrêts pour douleurs = 13% - 20% 31 Etude prospective: différents types de douleurs • 5 types de douleur : • • • • • • • • • • douleurs articulaires des membres (36%) douleurs diffuses (22%) douleurs tendineuses (22%) douleurs neuropathiques (9%) douleurs mixtes (1 PR à 8 mois) Intensité : EVA > 30 – n = 77 (57%) Délai d’apparition: douleurs précoces (24%), tardives (18,6%) Evolution : chevauchements et associations Arrêt traitement : n = 12 (9%), 3 - 6 mois Laroche, Perrot, J Pain 2013 In Press Comment traiter les douleurs sous anti-aromatases? • Antalgiques/opioides faibles et AINS • AINS topiques • Arrêt anti-aromatase puis Switch antiaromatase • Dans des formes inflammatoires: corticothérapie à faible dose (5 mg prednisone) • Bisphosphonate si ostéoporose 33 Laroche, Perrot, J Pain 2013 In Press Gestion des douleurs ostéo-articulaires en cancérologie: vision européenne ? • Douleurs ostéo-articulaires liées au cancer évolutif: lésions tumorales • Douleurs ostéo-articulaires iatrogènes: antiaromatases, BCG, GHRH • Douleurs ostéo-articulaires après guérison du cancer: fibromyalgie Cas clinique # 3 • Patiente de 60 ans, douleurs diffuses. • Traitée pour cancer du sein il y a 4 ans. Non hormonodépendant. • Considérée en rémission; • Mal partout, peur d’une rechute Fibromyalgie et douleurs: quelle classification Nociceptive Pain Neuropathic Pain Dysfunctional Pain (ie, Burn) (ie, Herpes zoster) (ie, Fibromyalgia) Painful Stimuli Neuronal Damage Acute Pain Abnormal Pain Processing by CNS Chronic Pain 36 Adapted from Woolf C. Ann Intern Med. 2004;140:441-451. Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009 ; 32: 1–32. doi:10.1146/annurev.neuro.051508.135531 Fibromyalgie et cancer du sein Pas de douleur dans 37, 6% des patientes Douleur chez 62,4 % des patientes: 41,6% Régionale, 20,8% diffuse / 9,9% FM Akkaya et al, Int J Clin Oncol 2013 La fibromyalgie: souvent associée au cancer • Sensibilisation centrale Fernandez-Lao et al, Pain Medicine 2011 Impact du diagnostic sur la prise en charge Total Rate of Diagnostic Tests Performed on FM Cases and on Matched Controls (N=2,260) Rate per 100 person-years 200 95% CI Case Control 150 100 50 The vertical line at 0 indicates the date of fibromyalgia diagnosis 0 -10 -5 0 Years relative to index date 5 Decrease in diagnostic testing and visit rates following diagnosis 1. Hughes G et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 177-183. Le diagnostic de FM améliore la satisfaction Patient health dissatisfaction Lower number indicates improved patient satisfaction * Baseline Post-diagnosis *Statistically significant versus baseline (P value not provided) as a change in the 5-point Likert scale Goldenberg DL et al. JAMA 2004; 292: 2388-2395. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33:160- 172. Adapted from White KP et al. Arthritis Rheum. 2002; 47: 260-265. Les critères 1990 ACR: classification • FM is a neurological condition associated with chronic widespread pain (CWP) and tenderness1 • American College of Rheumatology (ACR) criteria for the diagnosis of FM:2 – Chronic widespread pain • Pain for ≥3 months • Pain above and below the waist • Pain on left and right sides of body and axial skeleton – Pain at ≥11 of 18 tender points when palpated with 4 kg of digital pressure 1. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 19-28. 2. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172. Diagram showing 18 tender points ACR criteria are both sensitive (88.4%) and specific (81.1%)2 41 Dépister: FiRST- version française 6 items QUESTI ONNAI RE FiRST Vous souffrez de douleurs articulaires, musculaires ou t endineuses depuis au moins 3 mois. Merci de répondre à ce questionnaire, pour aider votre médecin à mieux analyser votre douleur et vos symptômes. Compléter ce questionnaire en répondant par oui ou par non (1 seule réponse OUI ou NON) à chacune des questions suivantes : mettez une croix dans la case correspondant à votre réponse. oui non Mes douleurs sont localisées partout dans tout mon corps Mes douleurs s’accompagnent d’une fatigue générale permanente Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes. Mes douleurs s'accompagnent d'autres sensations anormales, comme des fourmillements, des picotements, ou d es sensations d'engourdissement, dans tout mon corps. Mes douleurs s'accompagnent d’autres problèmes de santé comme des problèmes digestifs, des problèmes urinaires, des maux de tête, ou des impatiences dans les jambes. Mes douleurs ont un re tentissement important dans ma vie : en particulier, sur mon sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impression de fonctionner au ralenti. Perrot et al, 2012 Fibromyalgie : traiter selon les symptômes ou la physiopathologie? Douleur Sommeil Perturbations psychologiques Atteinte fonctionnelle Pathologies associées SFC, Colopathie,… « Le traitement de la fibromyalgie est autant un art qu’une science », Clauw 2004 Associer des traitements non pharmacologiques Symptômes initiaux : • Douleur • Fatigue • Autres symptômes • Tr neurovégétatifs Conséquences : • Diminution des activités • Détresse émotionnelle • Isolement • Insomnie • Comportements inadaptés Traitements Pharmacologiques (symptômes) Traitements non pharmacologiques (dysfonction) Dadabhoy & Claus 2006 Principes du traitement de la FM Confirmer le diagnostic Education Etablir des objectifs Approche multimodale Suivre et évaluer, réajuster EULAR 2008 Recommandations EULAR Tailles d’effet (EULAR) Approches pharmacologiques Intervention Effet taille (95% IC) Douleur Non-Pharmacologiques (exercices) Effet taille (95% IC) Intervention Fonction Douleur Fonction Exercices en milieu aquatique 0.472 0.498 Tricycliques 0.663 0.663 Inhibiteurs mixtes 0.475 Pas calculable Balnéotherapie 1.916 4.147 IMAO 0.685 Pas calculable Exercice aérobie 0.121 0.218 IRS 0.607 0.782 Renforcement musculaire 2.224 1.039 Antalgiques 2.013 0.189 Other Nonpharmacologic Treatments Complementary medicine – – – – – – Naturopathy Nutriceuticals Acupuncture Magnets and TENS Massage Hypnosis Behavioral options – Cognitive behavior therapy – Relaxation techniques – Biofeedback Rehabilitation – Manual therapy – Occupational therapy – Physical therapy Interventional Management Anesthetic approaches: Sympathetic blockade with local anesthetic for sympathetically maintained pain. Assess for local autonomic dysregulation Trigger point injections Surgical approaches: Rarely used Neurostimulatory approaches: Initial response. Poor long term results Berry PH, et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, Va: National Pharmaceutical Council and Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; December 2001. Available at: http://www.jcaho.org/news+room/health+care+issues/pain+mono_npc.pdf. Accessed December 5, 2003 Exercice et fibromyalgie: quel bénéfice? Busch et al, Curr Pain Headache Rep 2011 Douleurs ostéo-articulaires du cancer – Conclusions européennes? • Une fréquence de symptomes ostéoarticulaires à tous les stades de la maladie • Une approche qui doit associer médicaments et autres types de traitements, physique et psychologique • Un lien indispensable avec les médecins de douleur et de soins palliatifs.
