La rougeole en France en 2009 Exemples d’épidémies nosocomiales C Meffre1, I Parent2, S Alsibaï1, F Sillam3 1 InVS Cire Est, 2 InVS St Maurice, 3 InVS Cire Sud 8 octobre 2009 Introduction • Infection virale très contagieuse, transmission par voie aérienne • Souvent bénigne, elle peut entraîner des complications graves – – – – Pneumonie virale ou bactérienne : 1 - 7% Encéphalite aigue : 0,5 - 1 ‰ Panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) : 1/100 000 Décès : 0,1 - 1 ‰ • L’incidence de la rougeole a diminué grâce à la vaccination • 200 000 décès estimés en 2007 dans le monde (17 millions de cas chez des enfants) • 1ère cause de mortalité par maladie à prévention vaccinale • Objectif d’élimination pays membres de l’OMS-Europe d’ici 2010 Répartition géographique des cas autochtones de rougeole, Europe, 2008 Taux d’incidence de cas autochtones signalés pour 100 000 habitants par pays en 2008 Taux d’incidence élevé (>1) Suisse (27,2), Italie (2,7), Royaume Uni (2,3), Allemagne (1,0), Autriche (4,9), Irlande (1,3) et Croatie (1,1) Taux d’incidence modéré (0.1-1) France (0,9), Belgique (0,9), Pays Bas (0,6), Espagne (0,6), Danemark (0,1), Suède (0,2), Pologne (0,2) et Malte (0,2) Taux d’incidence faible (<0.1) Roumanie (0,05), Lettonie (0,09), Norvège (0,04), Lituanie (0,03), République tchèque (0,01), Grèce (0,01) et Turquie (0,004) Taux d’incidence zéro Bulgarie, Chypre, Estonie, Finlande, Hongrie, Islande, Luxembourg, Portugal, Slovaquie et Slovénie Inc cumulée en 2009 (au 31/08) : 1,83/100 000 Source : Euvac.net Déclaration obligatoire de la rougeole et mesures préventives autour d’un cas (Circulaire DGS juillet 2005) Critères cliniques Cliniciens Cliniciens et/ou biologistes − Fièvre ≥ 38,5°C − Eruption maculo-papuleuse − Conjonctivite, coryza, toux et/ou Koplik Confirmation biologique − IgM spécifiques dans le sérum ou la salive −Séroconversion ou des IgG sériques −Détection du virus par PCR ou culture+ CNR IgM salivaires, PCR Génotypage Autour du cas − Eviction de la collectivité − Interrogatoire : autres cas ? − Vaccination des sujets contacts réceptifs Signalement Fiche de DO Ddass Mesures de contrôle pour contact extra-familiaux − PMI − Médecins scolaires − Médecins du travail − EOHH Fiche de DO Ddass-Cire Investigation des cas groupés Mesures spécifiques / DGS InVS Analyses épidémiologiques nationales et spécifiques Bilan de la déclaration obligatoire Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France, 2007-2009 (au 31/08) 200 180 Nombre de cas déclarés 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 2007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 2008 Date d'éruption (année-mois) 9 10 11 12 1 2 3 4 5 2009 6 7 8 Distribution et taux d’incidence des cas de rougeole par âge, DO, France, 2008 7 Nb de cas 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 160 4,00 140 3,50 120 3,00 100 2,50 80 2,00 60 1,50 40 1,00 20 0,50 0 0,00 <1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans Cas confirmé biologiquement Cas clinique 50% des cas sont biologiquement confirmés 15-19 ans 20-29 ans 30 ans et + Cas confirmé épidémiologiquement T aux d'incidence (/100 000) Inc / 100 000 Nb de cas Age en mois Incidence des cas de rougeole par années d’âge, DO, France, 2008 7,0 Cas / 100 000 habitants 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 <1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Age en années 24 26 28 30 32 34 36 38 >=40 Complications recensées en 2008 (DO) Nombre de cas Nombre de cas hospitalisés (%) <1 an 26 5 (19%) 1-4 ans 110 14 (13%) Groupes d’âges • – Pneumopathies : 18 – Autres : 11 • 5-9 ans 126 9 (7%) 10-14 ans 138 15 (11%) 15-19 ans 102 16 (16%) 20-29 ans 69 41 (59%) 30 ans et plus 33 12 (36%) Total 604 112 (19%) Complications hospitalisées Complications non hospitalisées – Otites : 19 – Autres : 7 A noter : 2 décès en 2009 (1 encéphalite aiguë sans FDR, 1 pneumonie avec FDR) Recommandations vaccinales (Calendrier vaccinal 2008) 1ère dose RRO à 12 mois 2ème dose RRO à 13-24 mois Rattrapage • 2 doses RRO pour tout enfant de plus de 24 mois né depuis 1992 • 1 dose RRO pour toute personne née entre 1980 et 1991 En collectivité : 1ère dose RRO à 9 mois, 2ème dose à 12-15 mois Professionnels de santé nés avant 1980 : 1 dose RRO si pas d’antécédent de rougeole ou sérologie négative La vaccination réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter la survenue de la maladie • Dès l’âge de 6 mois si cas confirmé (vaccin monovalent à 6-8 mois suivi des 2 doses RRO) • Si épidémie : rattrapage 2 doses pour toute personne née entre 1980 et 1991; 1 dose pour toute personne née entre 1965 et 1979 non vaccinée et sans antécédent de rougeole Les immunoglobulines polyvalentes peuvent être efficaces en post-exposition au cours des 6 jours qui suivent le contage Conclusion • Résurgence de la maladie en France depuis le printemps 2008, plus marquée depuis octobre, se poursuit en 2009 • Augmentation notable des cas déclarés chez <2 ans en 2009 • Liée à l’accumulation de sujets réceptifs au virus liée à une CV insuffisante et à l’existence de groupes d’enfants et adolescents insuffisamment vaccinés • Retard et/ou sous-déclaration des cas contrôle des foyers épidémiques difficile • 95% de couverture vaccinale avec 2 doses nécessaire pour éliminer la maladie • Nécessité de continuer à informer et convaincre de l’utilité, sureté et efficacité de la vaccination RRO – Bénéfice individuel – Bénéfice collectif : jeunes nourrissons, sujets immunodéficients à risque de rougeole grave Survenue de cas groupés de rougeole, Reims, janvier-mars 2008 Signalement et investigation • Contact et alerte de l’InVS suite à la réception de 3 DO à Reims – Le 11/02 à la Ddass 51 – Le 13/02 à la Cire Est • Recherche active de cas – Étendue – Identification chaîne de transmission – Prévention • Entre le 21 janvier et le 25 mars, 19 cas recensés à Reims – 15 cas confirmés et épidémiologiquement liés – 2 cas confirmés isolés – 2 cas suspects liés entre eux Transmission nosocomiale de la rougeole, Reims, 2008 Adulte (20 a) Adulte (19 a) Adulte (21 a) Enfant(<1 a) Enfant (1 a) Professionnel de santé (25 a) Professionnel de santé (22 a) Enfant (4 a) Enfant (7a) Enfant (<1 a) Adulte (27a) Adulte (45 a) Transmission familiale Transmission hospitalière Professionnel de santé (24 a) Enfant (14 a) Enfant (7 a) Transmission cabinet médical Autres cas • 2 cas confirmés isolés – Interne du CHU – Homme de 27 ans Pas de voyage, ni de contact avec un cas connu de rougeole • 2 cas suspects reliés entre eux – Enfant de 1 an : vacciné 5j avant l’éruption – Sa mère : a présenté une éruption 9j auparavant Courbe épidémique, Reims, 2008 1ère génération de cas 25 Janvier 1 5 2ème génération 17 20 3ème génération 4ème génération 5ème 3 Février Cas index Cas familiaux Cas hospitaliers Cas reliés au cluster 5 7 15 25 Mars Cas suspects reliés entre eux Cas isolés Caractéristiques des cas (1) Enfants (n=8) Adultes (n=11) 6 4 4,6 26 7 mois – 14 ans 19 – 46 ans NV (évitables) 6 (3) 10 (7) 1 ROR (évitables) 2 (2) 1 (0) 0 - Sexe masculin Age Age moyen (ans) Etendue Vaccination 2 ROR Caractéristiques des cas (2) • Description clinique: exanthème, fièvre, toux, coryza, conjonctivite, köplick • Complications : pneumopathies, kératites, otite • Hospitalisations et consultations aux urgences – 7 hospitalisations – 3 consultations aux urgences Confirmations biologiques • 17 cas confirmés biologiquement (IgM, IgG) – 15 prélèvements sériques – 8 prélèvements salivaires • PCR et génotypage (CNR) – 10 D4 (cas reliés) – 1 D5 (cas isolé) Particularités de ce cluster Transmission liée aux soins: • Hôpital – 4 membres du personnel • 3 contaminés au sein de l’hôpital et 1 cas non relié • 2 en activité pendant leur phase de contagiosité – 3 enfants contaminés au cours d’un séjour • Cabinet libéral 3 personnes contaminées en salles d’attente Les différents acteurs Hygiène Famille & amis Direction Médecine du travail Hospitalier Laboratoires Médecine Communautaire libérale Services hospitaliers Ecoles Paramédical Ddass Cire InVS CNR Experts Collectif Crèches Milieu professionnel Rôle des acteurs hospitaliers Hospitalier Médecine du travail – Recherche personnels contacts – Vérification statut vaccinal – Sérologie de contrôle Service d’hygiène – Recherche patients contacts – Vérification statut vaccinal – Définition patient contact? • d’un patient immobilisé porte ouverte • d’un personnel malade Bilan des actions hospitalières Hospitalier Points faibles Points forts • Enquête de la médecine du travail – Services de soin - EOHH • Réactivité du service de – Turn-over aux urgences virologie • Pas de définition cas contact • Création d’une alerte sur • Vaccination personnel logiciel des urgences • Diffusion de l’info au CHU Recommandations Communautaire • Amélioration du signalement (rapidité,…) • Information à tous les personnels prenant en charge le cas Hospitalier • • • • Amélioration du signalement (rapidité,…) Alerte de la communauté médicale Amélioration de la CV pour professionnels de santé Gestion et coordination hospitalière (protocole, ¢ de crise) Collectif • Protocole de CAT pour médecins scolaires et de PMI Epidémie de rougeole avec transmission nosocomiale , PACA et Monaco, mars-mai 2008 Alerte et investigation • Alerte Fin avril 2008, signalement à la Ddass des Alpes-Maritimes de 9 cas de rougeole hospitalisés au CHU de Nice au sein du service d’infectiologie entre début mars et fin avril • Objectifs – Documenter la circulation du virus – Décrire les regroupements de cas identifiés • Recherche active des cas Résultats (I) Distribution des cas recensés selon la date d'éruption, Région PACA et Principauté de Monaco, mars à mai 2008 Nombre de cas 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Signalement 1 cas 1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 29 30 mars avril mai 36 cas : 33 biologiques (7 génotypés), 2 cliniques, 1 épidémiologique* *Cas épidémiologique : cas contact avec cas biologique dans les 7 à 18 jours avant début d’éruption Résultats (II) Nombre de cas par département ou pays de résidence, mars à mai 2008 Département / Etat Alpes-Maritimes Bouches du Rhône Var Hautes-Alpes Paris Monaco Italie Total Nombre de cas % 26 2 3 2 1 72 6 8 6 3 1 1 3 3 36 100 Résultats (II) Répartition des cas par classe d’âge nombre de cas • Sexe ratio H/F = 1,6 • Age moyen 19 ans [10 mois - 45 ans] 12 cas 10 8 6 4 2 0 0-1 2-9 • Hospitalisation : 20 cas • Complications : 3 cytolyses hépatiques, 0 décès • Statut vaccinal (n= 29) : 10-19 20-29 Classe d'âge en année – non vaccinés : 18 – une dose : 10 – deux doses : 1 30-45 Résultats (IV) Regroupement de cas : – CHU de Nice (n = 12) : 7 hospitalisés, 2 urgences et 3 soignants (NV) – CH de Monaco (n = 5) : 5 hospitalisés dont 2 soignants (1 V) CHU de Nice J0 : Cas index de retour de Thaïlande, hospitalisé pour dengue sans isolement De J0 à J30 : frère contaminé lors de visites, hospitalisé pour mononucléose 2 autres cas diagnostiqués par un autre médecin, non signalés De J31 à J45 : 4 cas (3 hospitalisés et 1 urgence), confirmés rétrospectivement De J46 à J60 : 3 cas dont l’interne de garde après examen d’un cas, signalés à la Ddass J75 : 1 cas, le médecin infectiologue après examen de l’interne, signalement d’infections nosocomiales Discussion Facteurs ayant favorisé la diffusion au sein des structures hospitalières : – Retard du diagnostic (maladie assez rare en France, touchant plutôt l’adulte jeune), diagnostic par défaut (dengue, mononucléose…) – Retard de signalement de cas (signalement au 9ème cas) – Soignants non vaccinés (5 cas professionnels de santé, 1 seul vacciné) – Mesures de contrôle non réalisées (isolement septique : cas index non isolé, visites autorisées…) Recommandations pour la prise en charge de la rougeole en milieu de soins • Rappels des caractéristiques cliniques aux praticiens • Possibilité de formes graves suite à une transmission nosocomiale • Dès la survenue d’un cas • Mise en place des mesures de contrôle (articulation entre services) • Prise en charge rapide • Identification des sujets contacts dans l’ES ( parcours du cas) • Vérification du statut vaccinal des contacts / vaccination • Pour les cas hospitalisés • Personnel dédié immunisé • Isolement respiratoire + précautions type « air » • Sensibilisation rapide tous personnels de l’ES • Promptitude du signalement + DO