Observation 7

PLAN
I-INTRODUCTION................................................................................................6
II-MATERIEL ET METHODE ...................................................................................6
III- OBSERVATIONS..............................................................................................7
IV-RESULTATS ................................................................................................... 22
1- DONNEES CLINIQUES ..................................................................................... 22
1-1 âge .................................................................................................... 22
1-2 taille de la tumeur.............................................................................. 22
1-3 siège ................................................................................................. 23
1-4 signes inflammatoires........................................................................ 23
2- DONNEES PARACLINIQUES ............................................................................. 23
2-1 Echographie-mammographie-cytologie ............................................. 23
3- DONEES ANATOMOPATHOLOGIQUES ............................................................. 24
3-1 types de prélèvement......................................................................... 24
3-2 types histologiques ............................................................................ 25
3-3 le score SBR ...................................................................................... 25
3-4 curages ganglionnaires ...................................................................... 25
3-5 classifications TNM ............................................................................ 26
3-6 emboles vasculaires ........................................................................... 26
3-7-immuno-histochimie ........................................................................ 27
4-Prise en charge thérapeutique .................................................................. 28
5- Evolution ................................................................................................. 28
1
DISSCUTION....................................................................................................... 29
V- RAPPELS ........................................................................................................ 30
1-classification des cancers du sein ............................................................. 30
1-1Classification histologique des cancers du sein (OMS 2002-2003) ....... 30
1-2 classifications moléculaires des cancers du sein ................................. 31
1-3 définition et Classification selon l’OMS des cancers métaplasiques
du sein ............................................................................................. 36
VI. CANCEROGENESE ET HISTOGENESE DES CANCERS METAPLASIQUES DU SEIN ... 42
1-CANCEROGENESE...................................................................................... 42
2- HISTOGENESE DES CANCERS DU SEIN ....................................................... 43
2-1 Facteurs génétiques ........................................................................... 43
2-2 Facteurs hormonaux .......................................................................... 43
2-3 Facteurs endogènes ........................................................................... 44
2-4 Facteurs exogènes ............................................................................. 45
3- HISTOGENESE DES CARCINOMES MAMMAIRES METAPLASIQUES ................. 45
VII- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ....................................................................... 47
VIII- ETUDE CLINIQUE......................................................................................... 48
1-MOTIF ET DELAI DE CONSULTATION.......................................................... 48
2- SIEGE ET TAILLE DE LA TUMEUR ............................................................... 48
3- CARACTERES DE LA TUMEUR .................................................................... 49
4- ADENOPATHIES ....................................................................................... 49
IX- ETUDE PARACLINIQUE .................................................................................. 50
1-MAMMOGRAPHIE ...................................................................................... 50
2- ECHOGRAPHIE MAMMAIRE ....................................................................... 50
3- CYTOLOGIE ............................................................................................. 50
4- BIOPSIE OU MICRO BIOPSIE ....................................................................... 51
2
5- EXAMEN EXTEMPORANE ........................................................................... 51
6-GANGLION SENTINELLE ............................................................................. 52
X- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE ................................................................. 53
1- PRISE EN CHARGE MACROSCOPIQUE DES PIECES DE RESECTION ................ 53
1-1 Micro biopsies et biopsies chirurgicales ............................................ 53
1-2 Tumorectomies ................................................................................. 53
1-3 mastectomies .................................................................................. 53
1-4 curages ............................................................................................. 54
2- LES DIFFERENTES CLASSIFICATION DES CARCINOMES MAMMAIRES
METAPLASIQUES ........................................................................................... 54
3- FORMES HISTOLOGIQUES ......................................................................... 56
3-1 Le carcinome à métaplasie épidermoïde ............................................ 56
3-2 L’adenocarcinome à différentiation fusiformes .................................. 58
3-3 le carcinome adénosquameux ........................................................... 60
3-4 Le carcinome métaplasigue mixte épithélial/mésenchymateux .......... 61
3-4-1 Le carcinome métplasique de type chondroïde: ........................... 63
3-4-2 Le carcinome métaphasique de type osseux............................... 64
3-5 Le carcinosarcome ........................................................................... 66
4- GRADING HISTO-PRONOSTIQUE ............................................................... 66
4-1 Grading du carcinome infiltrant ......................................................... 67
4-2 les grades des carcinomes infiltrant ................................................... 67
5-L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE .......................................................... 68
XI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ........................................................................... 69
1- CARCINOME ÉPIDERMOIDE ....................................................................... 69
2- CARCINOME METAPLASIQUE A CELLULES FUSIFORMES .............................. 69
3- CARCINOME AVEC METAPLASIE OSSEUSE ET CHONDROIDE ....................... 69
3
XII- BILAN D’EXTENSION..................................................................................... 70
XIII- TRAITEMENT .............................................................................................. 70
1- CHIRURGIE .............................................................................................. 70
2- RADIOTHERAP1E...................................................................................... 70
3- CHIMIOTHERAPIE ..................................................................................... 71
4-HORMONOTHERAPIE ................................................................................ 72
XIV- EVOLUTION ................................................................................................ 73
1- RECUL ET RECIDIVES ................................................................................ 73
2- METASTASES ........................................................................................... 73
XV- PRONOSTIC ................................................................................................. 74
XVI-CONCLUSION .............................................................................................. 75
RESUME ............................................................................................................ 77
BIBLIOGRAPHIE................................................................................................... 83
4
ABREVIATIONS
AML
: actine muscle lisse
HES
: hématdine eosine safran
HER2
: human epidermal growth factor receptor 2
NSE
: Enolase Neuronale Spécifique
OMS
: organisation mondiale de la santé
PS 100
: protéine S1OO
RH
: récepteurs hormonaux
RO
: récepteur oestrogenique
RP
: récepteur progesteronique
SBR
: scarf bloom richardson
5
I. Introduction
Les carcinomes métaplasiques du sein sont définis selon l’organisation
mondiale de la santé comme des carcinomes canalaires infiltrants, comportant des
zones de remaniements métaplasiques (de type épidermoïde, à cellules fusiformes,
chondroïdes et osseux ou mixtes). Ils constituent un groupe tumoral hautement
hétérogène, ils sont rares et peu documentés, leur fréquence est estimée à moins de
5% de l’ensemble de la pathologie tumorale maligne du sein.
L’histogenèse et la classification des carcinomes métaplasiques du sein sont
controversées et de nombreuses dénominations leur ont été données. Ils posent des
problèmes sur le plan clinique, thérapeutique et pronostique vu leur rareté, leur
hétérogénéité et l’absence de grandes séries.
Nous nous proposons de faire une mise au point concernant ces carcinomes
mammaires à travers la revue de la littérature et 9 cas colligés au Laboratoire
d’Anatomie
Pathologique
du
chu
Hassan
II
de
Fès
depuis
2004.
Ce travail va se focaliser sur le diagnostic anatomopathologique de ces tumeurs,
leurs caractères immunohistochimiques, leur histogénèse, et les différentes
conséquences thérapeutique qu’implique ce diagnostic.
II.MATERIEL ET METHODE:
Il s’agit d’une étude
rétrospective
portant sur 9 cas de carcinome
métaplasique colligé au laboratoire d’anatomie pathologie du CHU Hassan II de Fès,
entre 2004 et 2009.
L’étude
est
centrée
sur
l’examen
anatomo-pathologique
standard
l’immuno-histochimie.
6
et
III. OBSERVATIONS
OBSERVATION 1
Madame H., âgée de 49 ans, est hospitalisée en juin 2004 pour une tumeur
du sein droit. L’examen clinique a retrouvée une masse de9 × 7 cm intéressant les
deux quadrants supéro- et inféro-externes avec d’importants signes inflammatoires
locaux en regard. Une adénopathie axillaire homolatérale dure et adhérente au plan
profond a été retrouvée.
La mammographie et l’échographie ont mis en évidence une tumeur
hyperdense mal limitée de 8 cm de grand axe, centrée par une zone de nécrose,
sans calcifications et associée à une adénopathie du creux axillaire. Le bilan
d’extension était négatif.
Un examen extemporané a été réalisé, objectivant un carcinome indifférencié
infiltrant.
La malade a subi alors une mastectomie droite avec un curage axillaire
homolatéral associé à une chimiothérapie.
L’examen macroscopique de la pièce de résection retrouvait une volumineuse
tumeur, mal limitée, grisâtre et centrée par une zone de nécrose étendue. L’examen
microscopique retrouvait une tumeur faite d’un double contingent épithélial
représenté par un carcinome indifférencié et un contingent sarcomateux permettant
de retenir le diagnostic d’un carcinosarcome de grade III de SBR (architecture score
3, atypies Score 3, mitoses score 2) et de stade pT4N1M1 (Fig. 1). Les emboles
vasculaires étaient présents.
Une
métastase
ganglionnaire
homolatérale
était
retrouvée
comportant
uniquement la composante épithéliale.
La composante carcinomateuse était intensément
positive pour
la
cytokératine (Fig. 2) et l’EMA (épithélial membrane antigen), et négative pour la
7
vimentine. La composante sarcomateuse était fortement positive pour la vimentine
et focalement positive à la PS 100.
L’actine musculaire lisse, la desmine, la cytokératine étaient négatives.
Les récepteurs hormonaux n’étaient pas exprimés. L’Hercept test était négatif.
L’évolution a été fatale au bout de six mois par une dissémination métastatique
pulmonaire.
8
Sarcomateux
Carcinomateux
Fig. 1. Prolifération tumorale d’un double contingent carcinomateux et sarcomateux (HES × 400)
Fig. 2. flèche (Expression de la cytokératine au niveau des cellules carcinomateuses)
9
OBSERVATION 2
Une patiente, âgée de 54 ans, ménopausée, est hospitalisé
en aout
2006
pour une tuméfaction des deux quadrants supéro et inféro-internes droits.
L’examen clinique a objectivé une masse de 19 cm de l’hémi-sein droit avec des
signes inflammatoires en regard et une rétraction du mamelon, sans métastase
ganglionnaire. La mammographie et l’échographie mammaire ont trouvé une masse
hyperdense, bilobée de 18 cm, bien circonscrite, homogène à contours réguliers et
sans micro calcifications. Le bilan d’extension était négatif. La patiente a eu un
examen
extemporané,
qui
a
objectivé
un
processus
carcinomateux.
Une
mastectomie droite a été réalisé e avec un curage axillaire associé à une
chimiothérapie. L’examen macroscopique de la pièce opératoire retrouvait une
volumineuse masse blanc-grisâtre et ulcérant la peau en regard avec des
remaniements nécrotiques et hémorragiques.
L‘examen histologique retrouvait un carcinome épidermoide infiltrant et
mature de grade III de SBR (pT4N0M0), fait de larges lobules carcinomateux avec
une différenciation malpighienne nette (Fig. 4). Les emboles vasculaires étaient
présents.
Les ganglions étaient indemnes.
Un immunomarquage par la cytokératine CK5/6 était fortement exprimé .Les
récepteurs hormonaux et l’Hercept test étaient négatifs.
L’évolution avec un recul de neuf mois n’a pas révélé
de récidive ou de
métastases.
10
OBSERVATION 3
Une patiente, âgée de 35 ans en période d’activité génitale, est hospitalisé en
aout 2005 pour un nodule du sein gauche. L’échographie et la mammographie ont
mis en évidence deux nodules des quadrants supéro externe et inféro interne de 4
et 2,5 cm. Le bilan d’extension était négatif. La patiente a subi une tumorectomie
initiale révélant un processus tumoral malin. Ainsi, une mastectomie avec curage
axillaire a été proposée, suivis d’une chimiothérapie. L’examen macroscopique a
trouvé deux nodules de 3,5 et 1,4 cm durs et blanchâtres à distance des limites de
résections chirurgicales. L’examen microscopique a objectivé une prolifération
tumorale bi phasique faite d’un carcinome canalaire infiltrant
avec des foyers
pseudosarcomateux de grade III de SBR et de stade pT4N0M0. Une étude
immunohistochimique
a
été
réalisée,
le
contingent
épithélial
exprimait
la
cytokératine et faiblement les récepteurs hormonaux, alors que le contingent
sarcomateux exprimait le CD68 et la vimentine sans expression de la cytokératine.
Les autres marqueurs (protéine PS100, actine muscle lisse, NSE, CD34, RO, RP)
étaient négatifs. L’Hercept test était négatif sur les deux composantes.
La patiente a été perdue de vue.
11
OBSERVATION 4
Une patiente, âgée de 40 ans, est hospitalisée en avril 2006 pour une tumeur
ulcéro-bourgeonnante des deux quadrants internes du sein gauche évoluant depuis
trois mois et associé à une galactorragie.
L’échographie et la mammographie ont mis en évidence une masse,
hyperdense de 4 cm des deux quadrants inféro et supéro internes du sein gauche,
sans microcalcifications. Le bilan d’extension était négatif.
L’examen extemporané a objectivé un carcinome canalaire infiltrant.
La patiente a subi une mastectomie de type Patey. L’examen macroscopique a
montré une tumeur de 3,5 cm, blanchâtre et friable. L’examen microscopique a
révélé un carcinome adénosquameux fait de deux contingents épitheliaux malins,
glandulaire et malpighien (Fig. 5) de grade III de SBR (17 mitoses/10 champs au fort
grossissement) stade pT4N0M0.
Des emboles vasculaires
étaient
notés. Le curage ganglionnaire n’a pas
trouvé de métastase.
Vingt pour cent des cellules tumorales exprimaient les récepteurs progestatifs
avec une intensité modérée, alors que les récepteurs oestrogéniques et l’Hercept
test étaient négatifs.
L’évolution avec un recul de 13 mois était sans récidive ni métastase.
12
Fig. 3. Mammographie (médiolatérale oblique). Masse, hyperdense, bilobée, circonscrite, homogéne
et à contours réguliers
Fig. 4. Prolifération tumorale faite de massifs de cellules malpighiennes (HES × 200)
13
OBSERVATION 5
Une patiente, âgée de 45 ans, est hospitalisée e en octobre 2007 pour un
nodule du sein droit évoluant depuis deux ans.
L’examen clinique a trouvé une tuméfaction dure, mal limitée, indolore,
siégeant au niveau du quadrant supéro-interne droit, mesurant 5 cm de grand axe
sans signes inflammatoires en regard. La mammographie et l’échographie
mammaire ont mis en évidence une masse de 3 cm de diamètre, du quadrant supéro
interne droit, spéculée et de contours irréguliers sans microcalcifications.
Une cytoponction mammaire a mis en évidence la présence de cellules
carcinomateuses.
La patiente a bénéficié d’un traitement conservateur sous sa demande. Une
tumorectomie a été alors réalisée.
L’examen macroscopique a révélé un nodule de 3,5 cm de grand axe, mal
limité blanchâtre et dur à la coupe avec des remaniements nécrotiques.
L’examen histologique a objectivé un carcinome épidermoide de grade III de
SBR, stade pT2N0M0, limites d’exérèse imprécis.
Des foyers de dyskératose sous forme de globes cornés étaient associés. Il s’y
associait des emboles vasculaires.
La cytoératine CK 5/6 était fortement positive. Les récepteurs hormonaux et
l’Hercept test étaient négatifs. La patiente fut adressée au service d’oncologie pour
des séances de chimiothérapie.la patiente a été ensuite perdu de vu.
14
Fig. 5. Prolifération tumorale faite de tubes (flèche) avec des foyers malpighiens (HES × 200)
15
Observation 6
Il s’agit d’une patiente reçue en 2008
âgée de 47 en pré ménopause
présentant un nodule dure indolore et mal limité faisant 16 cm de diamètre
occupant le cadrant supéro et inféro interne et
du sein droit , avec présence de
signes inflammatoires en regard et de multiples adénopathies à la palpation
(nombre et siège imprécis).
Une cytoponction à montré la présence de cellule carcinomateuses et une
mastectomie de type halshted avait été réalisée.
L’examen histologique a objectivé un carcinome épidermoide de grade III de
SBR, stade pT4N1M0, limites d’exérèse s’avèrent toujours tumorales.
On note la présence d’emboles vasculaires, et le curage ganglionnaire a trouvé
12 ganglion dont 3 sont métastatiques.
La cytoératine CK 5/6 était fortement positive. Les récepteurs à l’œstrogène et
à la progestérone étaient négatifs, l’Hercept test était négatifs.
La patiente a ensuite été perdue de vu.
16
Fig. 6 : Carcinome épidermoide mammaire (faible grossissement x5).
Fig. 7 : Carcinome épidermoide mammaire (fort grossissement x20).
17
Fig. 8 : Carcinome métaplasique épidermoide- RE négatifs
Fig. 9 : Carcinome métaplasique épidermoide-RP négatifs
18
Observation 7
Il s’agit d’une patiente reçue en 2008 âgée de 36 ans en période d’activité
génitale présentant un nodules au niveau du sein droit , mal limité ,fixe, avec signes
inflammatoires en regard ,mesurant 17 cm de diamètre .Pas d’adénopathies
palpables à l’examen clinique.
Une cytoponction avait montré la présence de cellules carcinomateuses
ensuite une biopsie avait été réalisée suite à la demande de la patiente.
L’examen histologique a objectivé un carcinome épidermoide grade III de SBR,
stade pT4N2M0, les limites d’exérèse sont imprécises et les embole vasculaire sont
absents.
Une mastectomie type patey a été réalisée.
Le curage ganglionnaire a trouvé
un seul ganglion qui s’est avéré
métastatique.
La cytoératine CK 5/6 était fortement positive. Les récepteurs hormonaux
entaient négatifs, l’Hercept test étaient négatifs.
La patiente a été perdue de vue.
19
Observation 8
Il s’agit d’une patiente reçue en 2008 âgée de 45 ans présentant un nodules
au niveau du sein gauche, mal limité ,fixe, avec signes inflammatoires en regard
,mesurant 4cm de diamètre .on note présence d’adénopathies palpable à l’examen
clinique(nombre et siège imprécis).
Une cytoponction
avait montré la présence de cellules carcinomateuses
ensuite une mastectomie de type patey avait été réalisée.
L’examen histologique a objectivé un carcinome épidermoide grade III de SBR,
stade pT2N2M0, l’examen des limites d’exérèse trouve des foyers tumoraux et des
emboles vasculaires sont présents. La cytoératine CK 5/6 était fortement positive.
Les récepteurs hormonaux étaient relativement négatifs, l’Hercept test était négatif.
Le curage ganglionnaire a trouvé 8 ganglions, ils étaient tous métastatiques la
patiente a reçu ensuite des cures de chimiothérapie.
La patiente a été perdue de vue.
20
Observation 9
Il s’agit d’une patiente reçu en 2009 âgée de 53 ans ménopausée il y’a 10ans
consultant pour une masse au niveau du sein gauche.
L’histoire de sa maladie remonte à 8 mois par la découverte à l’autopalpation
d’un nodule de 1 cm qui a augmenté progressivement de taille.
L’examen des seins note une masse bien limité du sein gauche de 14cm de
grand axe, ferme, polylobée, mobile par rapport au 2 plans, sans signes
inflammatoires en regard ni écoulement mamelonnaire avec présence d’une
adénopathie homolatérale de 0.5cm.
Le couple écho-mammographie retrouvait des macrocalcifications orientant
soit vers un adénofibrome calcifié soit vers une tumeur phyllode calcifiée.
L’aspect cytologique était en faveur d’un adénofibrome.
La patiente avait bénéficiée d’une biopsie chirurgicale.
L’étude histologique de la biopsie mammaire a retrouvée une prolifération
fuso-cellulaire atypique associée à des ostéoclastes et à une ostéogénèse manifeste.
Un complément immunohistochimique a été réalisé pour trancher entre un
ostéosarcome
primitif
du
sein,
un
sarcome
phyllode
avec
composante
ostéoblastique, une métastase du sein d’un ostéosarcome et un carcinome
métaplasique avec différenciation osseuse prédominante.
La tumeur exprimait un phénotype basal : les récepteurs à l’œstrogène étaient
négatifs, les récepteurs à la progestérone étaient négatifs, et l’anticorps anti CK5/6
était positif.
La patiente a été perdue de vu.
21
IV-RESULTAT
1- DONNEES CLINIQUES
1-1 âge
L’âge moyen de nos patientes a été de 44,8 ans avec des extrémités d’âge
allant de 35 ans à 54 ans.
1-2 taille de la tumeur
La taille moyenne des tumeurs a été de 8,3 cm avec des extrémités de taille
allant de 1,4 à 18 cm.
taille en( cm )des tumeurs en fonction de
l'aspect histologique
16
14
12
10
8
6
4
2
0
C.epidermoide
Carcinosarcome
C.adéno-squameux
c.avec metaplasie
osseuse
Fig. 16 : taille en (cm) des tumeurs en fonction de l’aspect histologique
22
1-3 siège
Dans 4 cas la tumeur se localisait au niveau du sein gauche alors qu’elle se
localisait au niveau du sein droit dans 5 cas
1-4 signes inflammatoires
4 patientes sur 9 pressentaient des signes inflammatoires en regard de la
tumeur soit 44٪.
singes inflamatoires en regard de la tumeur
abscence signe
inflamatoire
56%
presence signe
inflamatoire
44%
Fig. 17 : signes inflammatoires en regard de la tumeur.
2- DONNEES PARACLINIQUES
2-1 Echographie-mammographie-cytologie
Nous avons pu recueillir les données échographiques et mammographiques
dans 5 cas.
23
Taille
Structure
Limite
cas1
8cm
hyperdense mal limité
cas2
18cm
hyperdense bien limité
cas3
4cm et 2,5
cas4
4cm
cas5
3cm
Nécrose
adénopathie
micro-calcification
+
+
absente
absente
absente
hyperdense
absente
mal limité
Absente
Tableau 1: données échographique et mammographique.
La cytologie a été réalisée dans 5 cas. Dans 4 cas elle a révélé des cellules
carcinomateuses sans préciser le type histologique.
Dans un cas la cytologie a conclu à un adénofibrome et l’examen définitif à un
carcinome
métaplasique
à
différentiation
osseuse,
les
cellules
entaient
essentiellement fusiformes.
3- DONEES ANATOMOPATHOLOGIES
3-1 types de prélèvement
5 prélèvements étaient des pièces de mastectomie de type patey, 1 pièce de
mastectomie type halshted, 2 biopsie tumorales, et une tumorectomie.
Type de prélèvements
nombre
Mastectomie (patey)
5
Mastectomie (halshted)
1
Biopsie tumorale
2
Tumorectomie
1
Tableau 2 : type de prélèvements
24
3-2 types histologiques
Dans 5 cas l’étude anatomo-pathologique a montré un carcinome
épidermoide soit 56٪. Dans 2cas il s’agissait d’un carcinosarcome soit 22٪, puis on
a retrouvé 1 cas de carcinome adenosquameux soit 11٪et 1 cas de carcinome à
différentiation osseuse soit 11٪.
sous types histologiques des tumeurs
Carcinome epidermoide
Carcinosarcome
carcinome adeno-squameux
carcinome avec metaplasie osseuse
11%
11%
56%
22%
Fig. 18 : sous type histologiques des tumeurs
3-3 le score SBR
Toutes les tumeurs étaient grade III du SBR.
3-4 curages ganglionnaires
Dans 5 cas le curage ganglionnaire n’a rien trouvé, alors que dans les 4
cas restant le curage a trouvé des foyers ganglionnaires métastatiques soit 40٪ de
métastases ganglionnaires dans notre série.
25
3-5 classifications TNM
Cas
Stade TNM
1
T4N1M1
2
T4N0M0
3
T4N0M0
4
T4N0M0
5
T2N0M0
6
T4N1M0
7
T4N2M0
8
T2N2M0
9
TxNxM0
Tableau 3 : classification TNM
3-6 emboles vasculaires
Sur 8 cas, 5 cas présentaient des emboles vasculaires soit
60٪.
les emboles vasculaires
abscence
d'emboles
vasculaires
40%
presence
d'emboles
vasculaires
60%
Fig. 19 : les emboles vasculaires
26
3-7-immuno-histochimie
Tableau 4 : les différents marqueurs himmunohistochimique.
Marqueurs
Cellules marquées
AML
Cellules musculaire lisse/cellule myoépithéliales
Cytokératine
Cellule épithéliale
PS 100
Cellule mélanique /cellule nerveuse
CK 5/6
Cellule basale
CD 168
Macrophage
Dans notre série toutes les tumeurs étaient négatives au RE, RO et à l’hercept
test par contre 8 sur 9 étaient positives à la cytokeratine 5/6.
Le marquage à la cytokératine a été réalisée dans 8 cas ou il a été positif, de
ce fait on a eu 100٪ de positivité a la cytokeratine 5/6.
Le marquage à la CD68 a été réalisé dans un seul cas de carcinosarcome et a
été positive.
Le marquage à la vimentine a été réalisé dans 2 cas de carcinosarcome et a été
positive dans les 2 cas.
Le marquage a la PS100 a été réalisé dans 2 cas de carcinosarcome pour
suspicion de mélanome malin et a été positif dans un cas et négative dans l’autre.
Le marquage à l’AML a été réalisé dans un seul cas de carcinosarcome pour
suspicion de leiomyosarcome et a été négative.
27
Tableau 5 : Marqueurs immuno-histochimique des 9 cas
Cas
diagnostic
RE
RO
HER2
CK 5/6
CD68
VIM
PS100
AML
1
Carcinosarcome
-
-
-
NF
NF
+
+
NF
2
C.épidermoide
-
-
-
+
NF
NF
NF
NF
3
Carcinosarcome
-
-
NF
+
+
+
-
-
4
C.adeno-squameux
-
-
NF
+
NF
NF
NF
NF
5
C.épidermoide
-
-
-
+
NF
NF
NF
NF
6
C.épidermoide
-
-
-
+
NF
NF
NF
NF
7
C.épidermoide
-
-
NF
+
NF
NF
NF
NF
8
C.épidermoide
-
-
-
+
NF
NF
NF
NF
9
C. ousseux
-
-
NF
+
NF
NF
NF
NF
4-Prise en charge thérapeutique
4 patientes ont bénéficié d’une mastectomie plus curage ganglionnaire suivis
de chimiothérapie.
Dans 2 cas il y a eu juste une mastectomie plus curage ganglionnaire.
Dans 1 cas la patiente a eu une tumorectomie suivie de chimiothérapie suite à sa
demande.
Dans 2 cas les patientes ont été perdues de vu juste après le diagnostique.
5- Evolution
Dans 1 cas l’évolution a été fatal au bout de 6mois par une dissémination
métastatique pulmonaire alors que dans 2 cas l’évolution avec des reculs de 9 et 13
mois était sans récidive ni métastases.
Dans les 6 cas restants les patientes ont été perdues de vu.
28
Discussion
29
V- RAPPELS:
1-Classification des cancers du sein
1-1Classification histologique des cancers du sein selon l’OMS 2002-2003
•
Tumeurs épithéliales non infiltrantes
o
Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
o
Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
•
Tumeurs épithéliales infiltrantes
•
Carcinome infiltrant de type non spécifique (canalaire TNS)
o
Carcinome de type mixte
o
Carcinome pléomorphe
o
Carcinome avec cellules géantes ostéoclastiques
o
Carcinome avec aspects choriocarcinomateux
o
Carcinome avec aspects mélanocytaires
Carcinome lobulaire infiltrant
•
•
Carcinome tubuleux
•
Carcinome cribriforme infiltrant
•
Carcinome médullaire
•
Carcinome produisant de la mucine
•
o
Carcinome mucineux
o
Cystadénocarcinome et carcinome à cellules cylindriques sécrétantes
o
Carcinome à cellules en bague à chaton
Tumeurs neuroendocrines du sein
o
Carcinome neuroendocrine de type solide
o
Carcinoïde atypique
o
Carcinome à petites cellules
o
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules
30
•
Carcinome papillaire infiltrant
•
Carcinome micropapillaire infiltrant
•
Carcinome apocrine
•
Carcinome métaplasique
o
Carcinome métaplasique de type épithélial pur
o
Carcinome épidermoïde
o
Adénocarcinome avec métaplasie à cellules fusiformes
o
Carcinome adénosquameux
o
Carcinome mucoépidermoïde
o
Carcinome métaplasique mixte à composante épithéliale et conjonctive
•
Carcinome à cellules riches en lipides
•
Carcinome sécrétant
•
Carcinome oncocytique
•
Carcinome adénoïde kystique
•
Carcinome à cellules acineuses
•
Carcinome à cellules claires (riches en glycogène)
•
Carcinome sébacé
•
Carcinome inflammatoire
•
Maladie de Paget du mamelon
1-2 classifications moléculaires des cancers du sein
Concernant
la
classification
des
cancers
mammaires,
l’approche
morphologique est actuellement remise en question par des données issues
d’études de micro-arrays sur puces ADN et confirmées par des études sur le profil
protéique par immunohistochimie sur tissu micro-arrays (TMA). Les études
31
fondatrices proviennent des travaux de Sorlie et Perou : utilisant un panel de 534
gènes, Sorlie et al ont analyse les profils d’expression de 115 tumeurs
indépendantes du sein et ont classé les tumeurs mammaires en cinq groupes. (2)
-Les tumeurs luminales A et B (2categorie différentes) :(profil luminal)
Le type le plus fréquent et représente 60 à 70% des carcinome.il correspond à
des tumeurs exprimant les récepteurs hormonaux (estrogènes et GATA 3) et dont le
phénotype est celui des cellules normalement présentes à la superficie du
revêtement canalaire. Elles expriment comme ces dernières la cytokeratine 8 ,18 et
14 alors que les réactions à la CK 5/6 et l’HER2 sont négatives.
- Des tumeurs dites normal-like :
Représentent 5 à 10% des carcinomes dont le phénotype et est proche de celui
du tissu normal et dont le pronostic est intermédiaire
-Les tumeurs surexprimant Her2 (profil Her2)
Représentent 7 à 15% des carcinomes. Il s’agit de tumeurs surexprimant l’HER 2
mais n’exprimant pas les récepteurs hormonaux.
Leur pronostic est favorable, mais elles sont susceptible de répondre à la fois aux
chimiothérapies à base d’anthracycline et de trastuzumab.
-Des tumeurs de phénotype basal (profil basal)
Cette catégorie est caractérisée par un phénotype dit triple négatif,
n’exprimant ni les récepteurs hormonaux, ni le Her2. Ce phénotype est par ailleurs
proche de celui des cellules situées à la base du revêtement canalaire exprimant la
cytokeratine 5/6 et la cytokeratine 17. Il exprime également fréquemment l’EGFR et
32
le c Kit. C’est le groupe dont le pronostique est le plus défavorable, et qui de plus ne
répond pas au deux principales thérapeutiques ciblées actuellement disponible (les
traitements hormonaux et le trastuzumab), en revanche ces tumeurs sont
susceptibles de répondre aux chimiothérapies à base d’anthracycline et de atxane.
Plusieurs études ont montré que cette catégorie tumorale englobait la plupart
des tumeurs mammaires liées à des mutations de BRCA1: les carcinomes
médullaires et les carcinomes métaplasiques du sein (anciens carcinosarcomes)
La catégorie normal-like se répartit dans les trois autres catégories.
Les différents profils de tumeurs mammaires apparaissent des le stade des
carcinomes in situ et sont retrouvés dans les tumeurs infra cliniques. Cette
classification des tumeurs mammaires est stable dans le temps et se retrouve
également dans les métastases.
Il s’agit donc d’un phénomène biologique fort, significatif et stable.
Il reste cependant des tumeurs ne correspondant à aucunes de ces catégories,
en particulier les tumeurs triples négatives non basales, pour lesquelles les
ressources thérapeutiques sont limitées. Par ailleurs, parmi les tumeurs de
phénotype basal, il en existe de bon pronostic reconnu comme les carcinomes
médullaires. La classification en luminal A et B ne tient pas compte des récepteurs
progesteroniques dont l’importance clinique et probablement thérapeutique est
incontestable. (2)
Cette classification se basant sur des analyses non supervisées, clustering ou
classification hiérarchique, défini des classes de tumeurs sur la base de la similitude
des profils d’expression, indépendamment de toute donnée histologique ou clinique
a priori.
Une fois les classes définies, des corrélations ont été recherchées entre classes
de tumeurs et paramètres histo-cliniques (survie par exemple).
33
Pour cela on a utilisé une approche visant à définir un modèle multigénique
qui prédira de façon correcte l’appartenance d’un échantillon à l’une des classes, et
on à a réussi à trouver des signatures moléculaires pouvant prédire la survie et la
réponse au traitement.
Deux équipes hollandaises ont abordé la question du sur-traitement par
chimiothérapie adjuvante des tumeurs localisées sans envahissement ganglionnaire
(N-) en se basant sur la technique de signature moléculaire et ont trouvé que la
majorité des patientes reçoit une chimiothérapie adjuvante, alors qu’elle ne serait en
réalité nécessaire que chez 20 % d’entre elles. Quatre-vingt pour cent des patientes
sont donc sur-traitées, prouvant ainsi démontrer que la signature permettra de
traiter par chimiothérapie moins de patientes qu’un critère histo-clinique classique
avec une survie pourtant similaire. (3)
La survie avec chimiothérapie semble avoir des liens avec les signatures
moléculaires sachant que ces derniers permettraient un choix rationnel entre ces
différents régimes, évitant l’escalade thérapeutique parfois inutile, mais toujours
coûteuse, notamment des profils d’expression ont été associés à la survie après
chimiothérapie adjuvante avec anthracycline.
La signature moléculaire semble prédire la survie avec de l’hormonothérapie,
des tests sont actuellement incorporés dans un essai clinique prospectif lancé par le
NIH, TAILORx (Trial assigning individualized options for treatment) chez les
patientes N- RE+. (3)
Concernant la prédiction de la réponse aux traitements systémiques les
signatures moléculaires
ont prouvé une sensibilité supérieure à celle des
prédicateurs cliniques en matière de chimiothérapie, le prédicteur optimal contenant
30 gènes, et étant validé sur 51 tumeurs indépendant.
34
De même L’analyse de 112 tumeurs RE+ issues de patientes présentant une
rechute métastatique traitée par tamoxifène (52 sensibles, 60 résistantes) a identifié
une signature de 44 gènes qui prédisait mieux que les RH la survie sans
progression.
Dernièrement une approche, plus récente, est fondée sur une hypothèse
biologique. Elle consiste à identifier de manière supervisée à partir d’un modèle
expérimental ou d’échantillons tumoraux cliniques, une signature moléculaire
associée à un processus biologique ou à un paramètre histologique ayant un sens
dans l’évolution métastatique, puis a évaluer son impact pronostique sur des
tumeurs en se fondant sur les similitudes existant entre cicatrisation et métastase
(deux processus impliquant angiogenèse, prolifération, migration), Chang et al ont
identifié à partir de fibroblastes stimulés par du sérum, une signature « de
cicatrisation » ayant un impact pronostique dans plusieurs séries de cancers du sein.
Les patients dont les tumeurs expriment la signature de cicatrisation ont une survie
défavorable. La même approche a été réalisée avec des signatures de réponse à
l’hypoxie cellulaire épithéliale, de cellules souches cancéreuses mammaires, ou de
l’activation de voies oncogéniques.
Des signatures moléculaires associées à des facteurs pronostiques connus tels
que le grade histologique, ou suspectés, comme le statut des mutations de P53,
présentent un impact pronostic. Sotiriou et al ont identifié une signature de 97
gènes différentiellement exprimés entre tumeurs de grade I et de grade III. La
majorité des gènes surexprimés dans les tumeurs de haut grade sont impliqués
dans la progression du cycle cellulaire et la prolifération. Cette signature sépare les
tumeurs de grade intermédiaire II en deux groupes de survie différente. (4)
35
1-3 définition et Classification selon l’OMS des cancers métaplasiques du
sein(5)
Définition :
Selon l’OMS, c’est un carcinome identifiable comme carcinome canalaire infiltrant
mais comportant des zones de remaniements métaplasiques (de type épidermoïde, à
cellules fusiformes, chondroïde et osseux ou mixte), qui varient de quelques foyers
microscopiques à un remplacement glandulaire complet.
Cette définition est basée sur la métaplasie possible d’une cellule d’origine
controversée, épithéliale, myoépithéliale ou de réserve totipotente en un autre type
de cellule épithéliale ou mésenchymateuse. (5,6)
Classification selon l’OMS
ü
Purement épithélial
1- Épidermoide
• Grande cellule kératinisante
• Cellule fusiforme
• Acanthlytique
2- Adénocarcinome avec différenciation fusiforme
3-Carcinome adenosquameux incluant une composante mucoépidermoide.
ü
Mixte épithélial et mésenchymateux
1- Carcinome à métaplasie chondroide
2 -Carcinome à métaplasie osseuse
3-Carcinosarcome.
36
Fig. 10 : Carcinome mammaire métaplasique de type épidermoïde
37
Fig. 11 : Carcinome mammaire métaplasique de type épidermoïde et à cellules
fusiformes
Fig. 12: Carcinoma adenosquameux (Digital Atlas of Breast Pathology by Meenakshi Singh,
Department of Pathology, Stony Brook University Medical Center)
38
Fig. 13 : Carcinome métaplasique avec différenciation chondroide
(Digital Atlas of Breast Pathology by Meenakshi Singh, Department of Pathology, Stony Brook
University Medical Center)
39
Figure 14: Carcinome métaplasique avec différentiation osseuse (Digital Atlas of Breast
Pathology by Meenakshi Singh, Department of Pathology, Stony Brook University Medical Center)
40
Fig. 15 : Carcinome métaplasique avec différentiation osseuse.
(Digital Atlas of Breast Pathology by Meenakshi Singh, Department of Pathology, Stony Brook
University Medical Center)
41
VI. CANCEROGENESE ET HISTOGENESE DES CANCERS
METAPLASIQUES DU SEIN
1-CANCEROGENESE:
Les cancers du sein se développent à partir de l’épithélium du canal
galactophore terminal précédent le lobule ou unité ductolobulaire.
Schématiquement, on peut distinguer trois étapes dans la genèse d’un cancer:
initiation, promotion et progression. Ces étapes sont espacées par des intervalles de
temps
variables,
chacune
d’elles
étant
caractérisée
par
des
modifications
génétiques. La cellule cancéreuse est une “cellule transformée” qui se dote d’un
phénotype cancéreux. Par divisions successives, il se constitue un clone cancéreux
dont toutes les cellules ont au début le même phénotype. Ultérieurement, tout se
passe comme s’il existait une instabilité génétique. Les mutations s’accumulent,
expliquant l’hétérogénéité des cancers du sein et la variabilité de leur
évolution
et
c’est
ainsi
qu’on
explique
le
cancer
métaplasique.
(6)
Sous l’effet d’un facteur cancérogène, il se produit la transformation d’un
proto-oncogène en oncogène ou la délétion d’un gène suppresseur de
tumeur. Le clone de cellules initiées acquiert, par des mutations génétiques
successives,
les
caractères
des
cellules
cancéreuses.
Cependant
la
progression des cellules mutées vers un cancer n’est pas inéluctable, des
cellules dysplasiques pourraient régresser et des cellules transformées
pourraient rester quiescentes. L’activation et la coopération de plusieurs
oncogènes, de même que l’application multiple d’agents de promotion, sont
le plus souvent nécessaires à l’expression complète du phénotype cancéreux.
42
2- HISTOGENESE DES CANCERS DU SEIN:
L’étiologie du cancer du sein reste inconnue, il n’y a pas un facteur
cancérigène principal, mais plusieurs facteurs favorisants la genèse des
cancers du sein(7) :
2-1 Facteurs génétiques
Les cancers héréditaires représentent un pourcentage d’environ 5 à 10%
de l’ensemble(8) des cancers du sein.
• Une histoire familiale de cancer du sein est un facteur de risque dont
l’importance est variable:
o risque relatif (RR) supérieur à 4 en cas d’existence chez une
femme de la famille d’un cancer du sein bilatéral;
o risque relatif de 2 à 3 en cas d’existence d’un cancer chez une
parente au premier degré (mère, sœur, fille)
o risque relatif de 1.5 en cas de lien de parenté au second degré
(cousine, grand—mère, tante).
Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie s’est déclarée
de façon plus précoce chez la parente. Si la femme est porteuse d’un ou
plusieurs gènes de prédisposition familiale au cancer du sein (type BRCA1 :
breast cancer gène 1) ; le risque relatif est de 10
2-2 Facteurs hormonaux:
L’agent principal est le taux d’œstrogènes circulants. Les œstrogènes
ont un pouvoir mutagène pour l’épithélium normal du sein(6). Ils stimulent la
prolifération des cellules des canalicules et favorisent l’apparition de kystes.
Les enquêtes épidémiologiques ont montré que plus la puberté est précoce et
43
plus la ménopause est tardive, plus le risque de cancer est grand. Cette durée
d’exposition à la sécrétion ou fenêtre oestrogénique montre le rôle de la
durée d’exposition de la glande mammaire. Ainsi, une ovariectomie effectuée
avant 40 ans réduit de moitié la fréquence des cancers du sein. Ainsi
s’explique également le rôle de l’âge au premier enfant. Tous les autres
facteurs étant constants, le risque d’avoir un cancer du sein est deux fois plus
grand si l’âge de la naissance du premier enfant est postérieur à 35 ans.
La fréquence des mastopathies dans la période pré ménopausique s’explique
par l’hyperoestrogénie relative de cette période de la vie féminine. Le
déséquilibre entre les œstrogènes et la progestérone est dû à la fréquence
des cycles anovulatoires et au déficit sécrétoire de progestérone. Les
mastopathies atypiques constituent un précurseur des cancers du sein, mais
on ne sait pas si les œstrogènes agissent en tant que facteur initiateur ou
agent de la promotion tumorale.
La pilule oestro-progestative a fait l’objet de nombreuses études et son
rôle en tant que facteur de risque est largement controversé (6) –
2-3 Facteurs endogènes: (7)
Les maladies bénignes du sein les plus fréquentes (adénofibrome, kyste.
maladie fibrokystique, ectasie canalaire) n’entraînent pas un risque accru du
cancer. Le caractère prolifératif d’une mastopathie augmente le risque
faiblement avec un risque relatif (RR) multiplié par 1,4 et plus nettement
quand la prolifération s’accompagne d’atypie (RR x 4).
44
2-4 Facteurs exogènes: (7)
De nombreux facteurs ont été incriminés comme associés à la survenue
d’un cancer du sein, mais il n’y a pas de lien clairement établi de cause à
effet:
alimentation
riche
en
graisse
d’origine
animale,
alcool,
tabac,
irradiation, etc.
...
3-HISTOGENESE DES CARCINOMES MAMMAIRES METAPLASIQUES
Le carcinome mammaire métaplasique doit par définition contenir deux
composantes carcinomateuse et sarcomateuse et montrer une transition entre
elles. Pour expliquer la coexistence des deux composantes, plusieurs
hypothèses ont été proposées(8,9) :
• Théorie de la collision ou la convergence : la collision de deux
tumeurs différentes paraît très importante ou exceptionnelle car les
deux
composantes
carcinomateuse
et
sarcomateuse
sont
très
intriquées. En outre des études récentes ont montré que les cellules
des deux composantes appartenaient au même clone(10).
• Théorie de l’interaction entre cellules épithéliales et stroma :
c’est l’interaction entre les cellules carcinomateuses et les cellules
bénignes du stroma qui serait responsable de l’apparition de la
composante sarcomateuse soit par induction néoplasique réciproque,
les cellules carcinomateuses transformant les cellules bénignes du
stroma en cellules sarcomateuses, soit par fusion des cellules
carcinomateuses
avec
les
cellules
stromales.
Là
encore,
45
les
hypothèses n’expliqueraient pas les phénomènes de transition qui
existent entre les deux composantes, ni le caractère monoclonale de
prolifération.
•
Théorie monoclonale : on sait actuellement que la double
composante carcinomateuse et sarcomatoïde est monoclonale et
provient donc du même clone néoplasique. Deux théories ont été
proposées:
•
Théorie de la divergence : une cellule souche totipotente, capable
de se différencier dans les deux sens épithélial et conjonctif.
• Théorie de la conversion : la composante sarcomatoïde dériverait
du carcinome par conversion phénotypique. C’est actuellement cette
hypothèse qui est unanimement retenue (11). TAVASSOLI (12) a
suggéré que l’origine des cellules peut être myoépithéliale dans
certains
cas,
particulièrement
dans
les
carcinomes
à
cellules
fusiformes donnant une expression biphasique des tumeurs et
montrant une forte positivité à l’actine.
46
VII- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES:
Le cancer du sein est fait surtout de carcinomes 90% et beaucoup plus
rarement de sarcomes ou de lymphomes. Le carcinome canalaire infiltrant est
le plus fréquent des cancers mammaires, il représente 70 à 80%, suivi du
carcinome lobulaire infiltrant 4% à 10٪, du carcinome métaplasique qui
représente moins de 5%, et du carcinome colloïde 2,5%.
Les carcinomes métaplasiques semblent alors rares et peu documentés.
L’âge d’apparition ne semble pas différé de celui des carcinomes
mammaires habituels(13).
Dans notre série l’âge moyen des patientes était de 44,8 ans avec des
extrémités d’âge allant de 35 à 54 ans.
47
VIII- ETUDE CLINIQUE:
1-MOTIF ET DELAI DE CONSULTATION:
La forme de révélation du carcinome mammaire métaplasique la plus souvent
rapportée
dans
la
littérature
est
l’apparition
d’une
masse.
Des
signes
accompagnateurs ont été retrouvés tel que des signes inflammatoires, une douleur
ou un écoulement (14,15, 16, 17).
2- SIEGE ET TAILLE DE LA TUMEUR:
Les carcinomes mammaires métaplasiques ne semblent pas avoir de
prédilection pour le sein droit ou le sein gauche. Dans plusieurs séries, on retrouve
une prédominance de l’atteinte du sein droit( 16,17,18 19) dans d’autres, mais
moins nombreuses, on retrouve surtout une atteinte du sein gauche( 20,21,22,23) ,
et enfin dans deux séries, il y a autant de localisation du côté droit que du côté
gauche (17,24) .
Dans notre série 4 tumeurs se localisaient au niveau du sein gauche alors que
les 5 restants entaient au niveau du sein droit, soit 55٪ de localisation au niveau du
sein droit.
Les dimensions tumorales selon la bibliographie varient entre 1,6 à 8 cm avec
une moyenne de 4,6 cm.
Dans notre série une moyenne de taille de 8,3 cm a été notée avec des
extrémités allant de 1,4 cm et 18 cm.
48
3- CARACTERES DE LA TUMEUR:
Le plus souvent les carcinomes mammaires métaplasiques sont décrits comme
des tumeurs bien circonscrites, prises pour des tumeurs bénignes ou phyllodes,
mobiles par rapport aux plans profond et superficie, fermes à la palpation (14, 25,
26, 27,28) . Les signes inflammatoires sont peu décrits, ils sont retrouvés dans 44٪
des cas de notre série.
4- ADENOPATHIES:
La présence d’adénopathies homolatérales est le facteur pronostic le plus
connu et le plus important (29,30). La survie sans rechute, la survie sans métastase
et la survie globale sont inversement proportionnelles au nombre de ganglions
atteints (31).
De nombreuses études (18, 25, 32), attestent la rareté de l’atteinte
ganglionnaire dans ce type de tumeurs vu la composante métaplasique qui favorise
les métastase par voies hématogènes(33).
Dans notre série on a retrouvé à travers l’examen clinique l’échographie et le
curage ganglionnaire, des adénopathies dans 5 cas parmi 9 soit 55٪.
49
IX- ETUDE PARACLINIQUE:
1-MAMMOGRAPHIE:
L’aspect
mammographique
du
carcinome
mammaire
métaplasique
est
rarement décrit(28). Il apparaît fréquemment comme une opacité régulière, dense,
lobulaire, calcifiée, et des fois il peut apparaître mal limité (34, 28, 35, 36). La
composante métaplasique a un aspect bien limité ou lobulaire à la mammographie,
tandis que le carcinome canalaire infiltrant montre des marges spéculées (28).
2- ECHOGRAPHIE MAMMAIRE:
Dans deux séries (17,37) , l’aspect échographique et mammographique du
carcinome mammaire métaplasique sont identiques: il paraît dans l’étude de
MAINGUENE(37) mal limité, centré par une zone de nécrose et associé à des
microcalcifications, et dans d’autres séries(17,23 ,38), le carcinome métaplasique
apparaît hétérogène, d’échostructure mixte correspondant à la nécrose et à
l’hémorragie à l’examen anatomo-pathologique(17) . Cependant, aucune relation
n’a été faite entre l’aspect échographique et la composante métaplasique(17). Dans
notre série l’échographie et mammographie ont été réalisé dans 5 cas montrant des
nodules hyperdense de différent taille sans micro calcification et avec, dans un seul
cas, des zones de remaniement nécrotique.
3- CYTOLOGIE:
La cytologie mammaire est plus particulièrement la cytoponction, fait partie
intégrante du bilan sénologique avec l’examen clinique et la mammographie dans le
cadre d’un triplet diagnostique(39). La cytoponction n’a de valeur que si elle est
correctement réalisée, mais elle ne peut pas dispenser de l’histologie(40).
50
Le diagnostic cytologique du carcinome mammaire métaplasique est difficile,
cependant JOHNSON et GUPTA ont suggéré que le diagnostic de ces carcinomes peut
être possible si le produit ramené contient deux ou plusieurs éléments néoplasiques
distincts (41, 42, 16), car le critère d’identification du carcinome mammaire
métaplasique est la présence des deux composantes malignes, une épithéliale et
l’autre mésenchymateuse (43).
Dans une série de STANLEY, la cytoponction a montré dans 57% des cas le
carcinome canalaire avec une composante métaplasique, et dans la moitié des cas,
le diagnostic par la cytoponction n’a pas été possible(25).
Actuellement la biopsie exérèse et les microbiopsies sont préférées par
rapport a la cytoponction car elles évitent les erreurs diagnostiques résultant d’un
échantillon inadéquat surtout en cas de nécrose, d’hémorragie ou de présence de
foyers de métaplasie chondroïde ou osseuse. Dans notre série la cytologie a été
réalisée dans 4 cas révélant la présence de cellules carcinomateuses.
4- BIOPSIE OU MICRO BIOPSIE:
La biopsie chirurgicale permet de faire le diagnostic, le grade histopronostic et
les récepteurs hormonaux de la tumeur(44).
5- EXAMEN EXTEMPORANE:
Constitue dans certaines conditions l’un des piliers du bilan diagnostic
notamment lorsqu’il y a une discordance entre la clinique, la radiologie et la
cytologie. Son intérêt est de confirmer ou infirmer la malignité et de guider l’étendu
du geste chirurgical. La concordance du diagnostic préopératoire avec celui porté
sur les coupes en paraffine est globalement de 90% pour les tumeurs malignes
infiltrantes(1).
51
Les faux diagnostics positifs sont exceptionnels et les faux négatifs ont pour
seule conséquence d’entraîner un deuxième temps opératoire.
Si le prélèvement ne porte pas sur les foyers métaplasiques, l’examen extemporané
donnera le diagnostic de malignité, et le diagnostic de métaplasie ne sera fait que
sur la pièce de mastectomie.
6-GANGLION SENTINELLE
Le ganglion sentinelle (GS) est le premier ganglion recevant le drainage
lymphatique d’une tumeur. La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a
pour objectif l'identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou
d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomopathologique. Dans la
prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (CA)
chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire. Ceci pourrait concerner
jusqu’à 70 % des patientes présentant une tumeur de moins de 3 cm. Cette
technique permet de focaliser l’analyse histopathologique sur un petit nombre de
ganglions(45). Dans notre série la technique du ganglion sentinelle n’a été réalisée
chez aucune patiente.
52
X- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1- PRISE EN CHARGE MACROSCOPIQUE DES PIECES DE RESECTION (46, 47,48
,49)
1-1 Micro biopsie et biopsie chirurgicales :
Tous les fragments sont inclus et examinés sur plusieurs niveaux de coupe,
l’étude des RH et des HER2 doit être faite.
1-2 Tumorectomie :
•
La pièce doit être orientée par le chirurgien.
•
La palpation est obligatoire à la recherche d’une lésion qu’il faut décrire et
mesurer.
•
Encrage : plusieurs protocole sont utilisés, et il est préconisé d’utiliser
plusieurs couleurs pour les différents limites de mastectomie
•
Faire des coupes parallèles au niveau de la tumorectomie
•
fixation au formol 10٪
•
Apres fixation, faire des prélèvements multiples ou inclusion en totalité en
fonction de la taille.
1-3 mastectomie :
•
orientation et mesure.
•
prédécoupe sur la face postérieure.
•
description et repérage des lésions principales et des lésions associées.
•
faire des prélèvements au niveau du mamelon et sa base, au niveau de la
tumeur et des quadrants.
•
si tumorectomie déjà faite prélever le lit tumoral.
53
1-4 curage :
Au moins 10 ganglions doivent être retrouvés pour avoir
une bonne
estimation du pronostic. Ils doivent tous être prélevés et examinés.
2- LES DIFFERENTES CLASSIFICATION DES CARCINOMES MAMMAIRES
METAPLASIQUES:
Les carcinomes mammaires métaplasiques constituent un groupe de tumeur
hautement hétérogène pour lesquels plusieurs classifications ont été proposées
(50,51, 52, 53,54).
La classification proposée par TAVASSOLI (51) distingue:
• le carcinome épiderrnoïde.
• le carcinome adénosquameux.
• les adénocarcinomes avec métaplasie à cellules fusiformes.
• les carcinomes avec différenciation chondroïde.
• les carcinomes avec différenciation osseuse.
L’utilisation pratique de cette classification n’est pas toujours facile. Les
tumeurs à cellules fusiformes sans contingent carcinomateux évident ne peuvent
être classées ni dans les carcinomes épidermoïdes, ni dans les adénocarcinomes,
leur “nature épithéliale” n’étant attestée que par la positivité des marqueurs
épithéliaux(23).
L’immuno-histochimie est obligatoire.
FOSHINI a récemment proposé une classification qui semble circonvenir ces
difficultés (55), elle s’applique aux tumeurs d’aspect “ sarcomatoïde “. Elle a
54
l’avantage de la simplicité, tout en tenant compte des données fournies par
l’immunohistochimie. Cette classification distingue deux groupes:
• les carcinomes sarcomatoïdes biphasiques sont caractérisés par une
composante épithéliale clairement reconnaissable et une composante de
type sarcome.
• les carcinomes sarcomatoïdes monophasiques ne comportent pas de
contingent
carcinomateux
reconnaissable
mais
sont
positif
à
la
cytokeratine.
Quant à la classification de l’OMS, classification la plus utilisée (5), elle
distingue le carcinome mammaire métaplasique:
ü Purement épithélial
1- Épidermoide
Grande cellule kératinisante
Cellule fusiforme
Acantholytique
2- Adénocarcinome avec différenciation fusiforme
3- Carcinome adenosquameux incluant une composante mucoépidermoide.
ü Mixte épithelial et mesenchymateux
1- Carcinome à métaplasie chondroide
2 -Carcinome à métaplasie osseuse
3-Carcinosarcome.
Nous allons adopter la classification proposée par l’OMS.
55
3-FORMES HISTOLOGIQUES:
3-1 Le carcinome à métaplasie épidermoïde:
C’est un carcinome infiltrant entièrement épidermoïde, sans aucun lien avec la
peau sus-jacente(56).
Son incidence n’est pas connu, il est rare et représente moins de 1% de tous
les carcinomes mammaires (51).
Aspect clinique:
Pour WARGOTZ et NORRIS(56), l’âge moyen des femmes avec le carcinome à
métaplasie épidermoïde est de 53 ans.
Toutes les patientes présentaient une masse palpable, ferme, sans ulcération
cutanée. La rétraction cutanée était retrouvée chez 3 patientes dans la série de
WARGOTZ et NORRIS.
Dans notre série l’âge moyen des patientes ayant un carcinome épidermoide
est de 45,4 ans
Aspect macroscopique:
La seule caractéristique macroscopique distincte est la présence de kystes
dans plusieurs tumeurs rapportées (5,51).
La taille des tumeurs varie de 1.5 â 12 cm avec une moyenne prés de 4 cm,
plus petite que la taille moyenne 8.5 cm du carcinome épidermoïde de nos
observations.
Elles peuvent paraître bien circonscrites ou hautement irrégulières. Les zones de
nécrose peuvent être présentes dans une petite proportion de cas(51).
Dans notre série la taille moyenne des carcinomes épidermoide est de 11,2 cm
avec des extrêmes de taille variant entre 3,5 cm et 18 cm
56
Aspect microscopique:
MO:
Microscopiquement, le carcinome épidermoïde peut être une grande cellule
kératinisée, acantholytique et/ou fusiforme, caractérisée par la présence des
jonctions
intercellulaires,
des
granules
du
kératohyalin(5,51).
La
variante
acantholytique décrite par EUSEBI et Al(57), est caractérisée par l’association de
cellules fusiformes et d’un foyer spongieux, œdémateux dont lequel il y a des divers
canaux de taille variable qui peuvent être vides ou remplis par du matériel amorphe
et mucoïde.
IHC:
Dans la série de WARGOTZ et NORRIS(56), l’étude immunohistochimique de la
protéine S-100 identifie une composante cellulaire réactive dans 5 des 7 marquages
effectués. Les deux cas non réactifs ont une réactivité à l’actine dans de rares
cellules,
La majorité des cellules S 100 positives n’étaient pas typiquement des cellules
épidermoïdes constituant la plupart du tissu cancéreux mais étaient des cellules
vacuolées à noyau ovalaire ressemblant à des cellules myoépithéliales dispersées
entre les cellules épidermoïdes polyclonales.
Le marquage à la mucine était négatif, ce qui les différencie des carcinomes
muco-épidermoïdes (5,56).
Les cellules épidermoïdes, d’après les résultats de l’immuno-marquage
semblent en fait soit dériver de cellules épithéliales luminales, soit de cellules
myoépithéliales suggérant une différenciation ou une origine myoépithèliale à ce
type de carcinome métaplasique. Dans notre série
les carcinomes épidermoide
étaient tous réactifs à la cytokératine 5/6 et aréactifs à la CD 168, vimentine, PS100
et à l’AML
57
Récepteurs hormonaux:
Les récepteurs oestrogéniques sont positif dans 50٪ des cas.
Dans notre série, récepteurs oestrogenique et récepteurs progesteronique ont
été tous négatifs(5,51).
Pronostic:
Les
opinions
varient
en
ce
qui
concerne
le
pronostic
des
carcinomes
épiderrnoïdes(51). WARGOTZ et NORRIS ont noté une survie de 63 % à 5 ans (56).
Une seul patiente de notre série a pu être suivi, l’évolution avec recul de 9
mois n’a révélé ni récidive ni métastases.
3-2 L’adénocarcinome à différentiation fusiformes:
Cette tumeur correspond à l’association d’un carcinome in situ ou infiltrant et
d’une prolifération de cellules fusiformes prédominantes, les cellules comportant
peu d’atypies, peu de mitoses et un aspect storiform fréquent(5).
Aspect clinique:
L’âge moyen des patientes est de 63 ans(58). Le comportement clinique de
cette variante du carcinome métaplasique n’est pas encore claire (51).
Aspect macroscopique:
Dans la série de WARGOTZ et NORRIS(59), la taille de la tumeur varie de 0.6 à
21 cm (en moyenne 4,4 cm). 45 tumeurs étaient nodulaires apparemment bien
circonscrites, 20 présentaient des bordures irrégulières et 35 n’étaient pas décrites.
Dans aucune tumeur on ne retrouverait de nécrose centrale ou d’hémorragie
évidente(59).
58
Aspect microscopique:
MO:
On note dans ces tumeurs, une prédominance de cellules fusiformes, la
composante intracanalaire était le plus souvent retrouvée en périphérie et l’on n’y
retrouverait pas de cellules fusiformes. Alors que lorsqu’il s’agissait du carcinome
infiltrant, il était mélangé aux cellules fusiformes et était moyennement à peu
différencié. La composante de cellules fusiformes forme un véritable complexe
fibrocollagénique avec des régions myxoïdes, angoïdes. Storiformes ou spumeuses.
A certains endroits, l’épithélium fusionne avec les cellules fusiformes.
Certaines tumeurs ressemblent à des fibrosarcomes ou à des histiofibromes malins.
Aucune ne présentait des cellules géantes. Un infiltrat inflammatoire est souvent
décrit(59,60).
IHC:
Le diagnostic de ces tumeurs repose sur la confirmation de l’IHC et/ou du
microscope électronique de la nature épithéliale de cellules fusiformes. . Si les
cellules fusiformes présentent une réaction positive à la cytokératine plus
précisément la CK7 et non la CK5 ou 6, la nature épithéliale de la lésion est
confirmée. Cette réaction positive n’est pas établie si la cellule fusiforme est
transformée
en
cellule
glandulaire
ou
squameuse;
cependant,
les
AC
anticytokératine ne font pas la différence entre l’épithélium squameux et le
carcinome glandulaire. Donc l’analyse ultra structurale est nécessaire pour
déterminer si les cellules fusiformes représentent un adénocarcinome ou un
carcinome squameux(5).
Pronostic:
La survie à 5 ans est de 64% constatant avec le taux bas 44 à 55% de survie
des autres formes du carcinome métaplasique (59).
59
3-3 le carcinome adénosquameux
Définition
Carcinome envahissant avec des secteurs tubulo-glandulaire bien développés
souvent intimement mêlé
à des nids solides de différenciation squameuse
largement dispersés(5).
Histopathologie
Tandis que la différenciation épidermoide focale a été observée dans 3.7٪ des
carcinomes canalaires infiltrants, l’association de carcinome canalaire invasif
carcinome à cellule épidermoide est rarement observée. La composante épidermoide
est souvent kératinisée, mais s'étend sur des secteurs plus ou moins différenciées
allant de tissu kératinisé très bien différenciés à mal différencié jusqu’à des foyers
non
kératinisés.
8
tumeurs
décrites
comme
catégorie
de
carcinome
mucoépidermoide de bas grade, comparable avec celle touchant les glandes
salivaires, ont été décrite également au niveau du sein, ceux-ci se comportent
également comme de carcinomes de bas grade(5).
Aspect clinique
Dans une série de 32 cas réalisé par le
Memorial Sloan Kettering Cancer
center of New York, toutes les patientes ont présenté des tumeurs palpables aux
limites de 0.6 à 8.6 cm (moyenne, 4.6 cm).
Dans notre série on a eu 1 seul cas de carcinome adenosquameux chez une
patiente de 40 ans, sa taille était se 5cm (5,61).
60
Aspect macroscopique
D’après la même étude, l'origine papillaire intra canalaire de la tumeur a été
trouvée
dans
12
cas,
y
compris
trois
avec
des
caractéristiques
adenomyoepithéliale(5).
Aspect microscopique
La microscopie électronique a révélé la différenciation glandulaire et
épithéliale.
Profile immunologique
Le composant épidermoide est négative
tant
pour les RE que pour les RP
tandis que la positivité du carcinome canalaire pour RE et RP dépend de son degré
de différenciation(5,61).
Dans notre série les récepteurs oestrogéniques, progesteroniques, et l’Hercept
test étaient nettement négatifs.
Pronostic
Après le suivi de 12 à 124 mois (61), 20 de 25 patients n'avaient aucune
récidive. Cinq femmes traitées par la biopsie excisionelle
avaient des récidives
locales dans le même sein. Dans un seul cas, la récidive locale était en fin de compte
fatale en raison de l'invasion métastatique de l’hemithorax homolatéral(61).
Dans le cas de notre série L’évolution avec un recul de 13 mois était sans
récidive ni métastase.
61
3-4 Le carcinome métaplasigue mixte épithélial/mésenchymateux
C’est une tumeur biphasique qui constitue une association intime d’éléments
épithéliaux et mésenchymateux malins (5).
Histopathologie
Ce sont des tumeurs, considérées comme carcinome infiltrant mélangé avec
des éléments mésenchymateux souvent hétérologues à savoir chondroide, osseux
ou
sarcomateux
(chondrosarcome,
osteosarcome,
rhabdomyosarcome,
fibrosarcome) avec possibilité de différentiation d’un élément à l’autre(5).
Le terme carcinosarcome est utilisé quand le composant mésenchymateux est
malin, des cellules fusiformes indifférenciées peuvent exister.
La classification est basée sur des éléments à savoir, les caractéristiques nucléaires,
et la différenciation cytoplasmique(5).
Profil immunologique
Bien que focalisés les éléments cellulaires fusiforme montre une réactivité
positive a la cytokeratine .les éléments chondroides sont fréquemment positifs à la
PS 100 et peuvent coéxprimer la cytokeratine mais sont négatifs a l’actine.
Un nombre considérable de ces tumeurs sont négatives au RE et RP aussi bien
dans le secteur adenocarcinomateux que le secteur mésenchymateux, mais les
éléments adénocarcinomateux peuvent être positifs au RE et RP même avec un
dégrée de différentiation modéré (5).
62
3-4-1 Le carcinome métaplasique de type chondroïde:
Ces tumeurs sont caractérisées par une différenciation chondroïde partielle ou
complète (51,53). OBERMAN avait inclut ces tumeurs dans la catégorie des
carcinomes invasifs avec métaplasie chondroïde comme un élément hétérogène
commun dans ce groupe.
Aspect clinique:
Ces tumeurs surviennent sur une large fourchette d’âge (30 à 80 ans) et
peuvent avoir une taille massive (20 cm) avec ulcération de la peau(51).
Aspect macroscopique:
Dépend de la proportion de la différenciation chondroïde, ces tumeurs
peuvent apparaître soit comme le carcinome infiltrant avec des petits endroits du
tissu ferme, soit comme une masse chondroïde, bien limitée, ferme et lisse(51) .
Aspect microscopique:
Quand il est facilement reconnaissable, le carcinome dans ce groupe est plus
fréquemment un carcinome canalaire infiltrant avec absence des autres types du
carcinome (51).
Il est nécessaire de séparer les chondrosarcomes montrant les caractéristiques
épithéliales
des
carcinomes
canalaires
infiltrants
typiques
à
différenciation
chondroïde bénigne. Le terme du carcinome à métaplasie chondroïde doit être
utilisé quand l’élément chondroïde est intimement associé à un carcinome
facilement reconnaissable avec des chondrocytes bénignes et/ou une positivité à la
cytokératine (51).
63
Récepteurs hormonaux:
D’après WARGOTZ et NORRIS seulement 1/8 des tumeurs soit 12٪ présentent
une positivité des récepteurs à œstrogènes (56).
Pronostic:
OBERMAN a conclu qu’il y a une corrélation entre la taille de la tumeur au
moment du diagnostic et son pronostic. La majorité des patientes qui avaient un
carcinome moins de 4 cm de diamètre avaient une évolution clinique favorable (62).
3-4-2 Le carcinome métaplasigue de type osseux:
La métaplasie osseuse constitue une entité rare voire exceptionnelle du
carcinome mammaire métaplasique.
Son incidence est évaluée à 0,2% de l’ensemble des cancers du sein (14).
Aspect clinique
Dans la série d’EVANS HA(14), l’âge de la patiente était de 47 ans, la tumeur
était mobile, ferme, bien limitée, de 5 cm de diamètre. Dans notre série on a eu 1
cas de carcinome métaplasique osseux l’âge de la patiente était de 53 ans et la
taille de la tumeur était de 14 cm.
Aspect macroscopique:
La masse était bien circonscrite, dure et avec à la surface des coupes, des
spécules osseux (14).
Dans notre série l’aspect macroscopique était en faveur d’un adénofibrome.
64
Aspect microscopique:
Ces tumeurs contenaient des formations osseuses bénignes dans un
carcinome typique, et une transition du carcinome aux éléments osseux avec des
cellules intermédiaires non évidentes (51).
Le carcinome est fréquemment un carcinome canalaire infiltrant, mais d’autres
types de carcinomes ont été observés comme le carcinome colloïde (51,56)
Le carcinome peut être séparé du tissu osseux par les cellules du stroma. Les
ostéoblastes sont abondants alors que les ostéoclastes sont rarement observées(51).
Des exemples rares de ces tumeurs ont été étudiés en détail ou avec analyse
ultrastructurale qui confirme l’origine osseuse des cellules du stroma (63).
Les
ostéoblastes
et
les
ostéoclastes de
ces
tumeurs
n’expriment
pas
la
cytokératine(63).
Dans notre série L’étude histologique de la biopsie mammaire a retrouvée une
prolifération fuso-cellulaire atypiques associée à des ostéoclastes et à une
ostéogénèse manifeste.
L’étude immunohistochimique
a montré que la
tumeur exprimait un
phénotype basal : les récepteurs à l’œstrogène étaient négatifs, les récepteurs à la
progestérone étaient négatifs, l’HER2 négatif et l’anticorps anti CK5/6 était positif.
Pronostic:
Le pronostic de ces tumeurs n’est pas bien connu, ces tumeurs sont
généralement rassemblées avec les carcinomes à différenciation chondroïde bénigne
ou maligne(51,63).
65
3-5 Le carcinosarcome
Ce terme est utilisé quand la composante mésenchymateuse du carcinome
métaplasique mixte est maligne.
C’est
une
entité
rare
par
rapport
aux
autres
types
de
carcinomes
métaplasiques du sein.
Pour les composants mésenchymateux du carcinosarcome, l’immunoréaction
est négative avec n'importe quel marqueur épithélial(64).
C’est une tumeur très agressive qui
peut être à l’origine de métastases
épithéliales et mésenchymateuses alors que dans les autres types de carcinomes
métaplasiques seul des métastases d’origine épithéliales ou sarcomateuses peuvent
exister(64).
Dans notre série on a eu 2 cas de carcinosarcome dont l’âge moyen des
patientes était 42 ans, la taille moyenne des tumeurs était de 4,5cm.
On n’a pas eu de signes inflammatoires en rapport avec les tumeurs et on a eu
50٪ d’atteinte ganglionnaire.
L’étude immunohistochimique a montré une négativité
des récepteurs
hormonaux, une positivité à la CD68 et à la vimentine dans 1cas et une positivité à
la vimentine et à la PS100 dans l’autre cas.
4- GRADING HISTO-PRONOSTIQUE(1):
Le grade histo-pronostique a pour rôle de déterminer le degré de malignité de
la tumeur. Il se base sur l’évaluation de plusieurs paramètres histologiques tels que
le degré de cellularité, la différenciation cellulaire, l’activité mitotique et les atypies
cyto-nucléaires.
L’intérêt du grading histo-pronostique est tout d’abord de préciser le
pronostic, planifier la conduite thérapeutique et enfin d’unifier les résultats.
66
4-1 Grading du carcinome infiltrant
Le score de scarf bloom richardson modifié par ellis et elston (grade de
nottingham) est le plus utilisé et comprend l’appréciation de 3 facteurs :
ü la formation glandulaire :
o score1 : plus de 75 pour cent de la tumeur
o score2 : entre 10et75
o score3 : moins de 10
ü le pléomorphisme nucléaire :
o score1 : petit noyau régulier
o score2 : légère augmentation de taille
o scre3 : augmentation marqué atypies majeures
ü l’index mitotique :
Il s’analyse dans les secteurs tumoraux les plus mitotiques, sur 10 champs
consécutifs(40). Il se distribue en 3 scores croissant selon le nombre de
mitoses établi pour chaque microscope.
Les scores sont calculés, ensuite additionnés
Grade I
:3a5
Grade II
: 6 et7
Grade III
: 8 et 9
4-2 les grades du carcinome infiltrant
• Grade I: est corrélé avec les tumeurs peu évolutives et de pronostic
favorable. Les métastases secondaires sont rares et tardives.
• Grade II: plus nombreux, a un pronostic intermédiaire.
67
• Garde III: est corrélé avec un diamètre tumoral élevé, des métastases
fréquentes et précoces dans un délai inférieur à 2 ans.
Dans notre série 100٪ des tumeurs entaient grade III du SBR.
5-L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE
L’extension d’un néoplasme malin du sein aux adénopathies homolatérales
est le facteur pronostic le mieux connu et le plus important. La survie sans rechute,
la survie sans métastase et la survie globale sont inversement proportionnelles au
nombre de ganglions atteints.
Différentes
séries
consultées
concernant
le
carcinome
mammaire
métaplasique, ne retrouvent pas d’adénopathies axillaires à l’examen clinique,
cependant JEBSEN PW et YEN H (21) attestent leur présence. La rareté des métastases
ganglionnaires vient de la présence de la composante métaplasique qui donne des
métastases par voie hématogène. Dans notre série on a eu 40٪ d’envahissement
ganglionnaire métastatique.
68
XI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Le diagnostic différentiel du carcinome mammaire métaplasique dépend de la
composante tumorale(42).
1- CARCINOME ÉPIDERMOIDE
Il se confond avec une tumeur d’origine cutanée, des métastases d’un
carcinome épidermoïde(35).
2- CARCINOME METAPLASIQUE A CELLULES FUSIFORMES:
Il doit être différencié de l’histiocytome fibreux malin, du sarcome mammaire
de bas grade (65,66).
3- CARCINOME AVEC METAPLASIE OSSEUSE ET CHONDROIDE
On doit éliminer les fibroadénomes, l’ostéosarcome, le chondrosarcome, les
tumeurs phyllodes (63,68).
L’immunohistochimie permet de faire le diagnostique.
69
XII- BILAN D’EXTENSION:
Le bilan d’extension est d’abord clinique et puis paraclinique. Il a pour but
d’apprécier l’étendue de la maladie cancéreuse et donc de guider la conduite
thérapeutique et d’évaluer le pronostic.
On demande une radiographie thoracique, une échographie abdominale, une
radiographie osseuse au moins du bassin et du rachis lombaire, éventuellement une
scintigraphie osseuse(69).
XIII- TRAITEMENT:
1- CHIRURGIE:
Plusieurs auteurs sont unanimes sur la nécessité d’une mastectomie simple
avec une exérèse passant par des marges suffisantes autour de la tumeur dans les
cas non métastatiques Cependant, ROSEN et EMSBERGER ont suggéré que les
patientes peuvent avoir un traitement conservateur si la radiothérapie est associée à
une large excision locale ou une quadrantectomie(70).
2- RADIOTHERAP1E:
C’est un complément indispensable à la chirurgie limitée. Après mastectomie,
la radiothérapie réduit le risque de rechute locale, elle n’a pas d’effet marqué sur la
survie globale.
Le rôle de la radiothérapie dans le traitement adjuvant du carcinome
mammaire métaplasique est difficile à préciser(71).
70
3- CHIMIOTHERAPIE:
Parmi les médicaments de chimiothérapie les plus utilisés en matière de
cancers du sein on note :
•
Anthracyclines:
Cette
classe
de
médicaments
comprend
la
doxorubicine
(Adriamycin), épirubicine (Ellence), et la doxorubicine liposomale (Doxil)
•
Les taxanes: Cette classe de médicaments comprend le docétaxel (Taxotere), le
paclitaxel (Taxol), et la protéine liée paclitaxel (ABRAXANE)
•
Cyclophosphamide (Cytoxan)
•
Capécitabine (Xeloda) et 5-fluoro-uracile (5 FU)
•
Vinorelbine (Navelbine)
•
Gemcitabine (Gemzar)
•
Le trastuzumab (Herceptin): Ce médicament est utilisé uniquement chez les
femmes ayant un profil HER 2 positif.
La chimiothérapie dans le cancer du sein peut être :
• à titre adjuvante après traitement locorégional de la tumeur.
• à titre néo-adjuvante avant tout autre traitement, dans les
formes en poussées évolutives, le cancer inflammatoire et avant
une chirurgie conservatrice rendue possible pour la réduction
tumorale.
• à titre palliatif pour la maladie métastatique. En matière du
carcinome mammaire métaplasique, les données sur l’utilité de
la
chimiothérapie
sont
limitées.
Le
régime
standard
de
chimiothérapie utilisé dans l’adénocarcinome du sein est
relativement
inefficace
pour
le
carcinome
mammaire
métaplasique(72).
71
4- HORMONOTHERAPIE:
L’hormonothérapie peut être proposée dans trois situations:
• adjuvante
• situations métastatiques
• traitement de première intention chez la femme âgée.
Elle est faite seulement si les récepteurs hormonaux RE et RP sont présents (=
RH positifs).
En général le carcinome métaplasique du sein est négatif pour les récepteurs
hormonaux(72).
Dans notre série 44٪ des cas ont bénéficié d’une mastectomie plus curage
ganglionnaire suivis de chimiothérapie.
Dans 22٪ les patientes ont bénéficié d’une mastectomie plus curage
ganglionnaire sans chimiothérapie.
Dans 11٪ de cas les patientes ont eu une tumorectomie suivie de
chimiothérapie.
Dans 22٪ des cas les patientes ont été perdues de vu juste après le diagnostic.
Dans notre série, il s’agit de tumeurs négatives à l’HER2, le traitement par
l’herceptine n’est pas indiqué.
72
XIV- EVOLUTION:
1-
RECUL ET RECIDIVES:
GUTMAN et al ont trouvé une différence non significative dans le risque de
récidive locale du carcinome mammaire métaplasique avec et sans radiothérapie
adjuvante(73).
2- METASTASES:
Plus de 50% des cas du carcinome mammaire métaplasique sont associés à
des métastases locales et/ou à distance dans les 5 ans qui suivent le traitement
initial.
Le carcinome mammaire métaplasique donne des métastases axillaires dans
25 à 30% des cas (32). La dissémination est essentiellement hématogène, elle se fait
surtout au niveau du poumon dans 50% des cas(23). Une étude compare les
carcinomes avec métaplasie osseuse et chondroïde avec ceux à cellules fusiformes
ou épidermoïde, le résultat montre que seulement 19% des carcinomes avec
métaplasie chondroïde et osseuse donnent des métastases au niveau des ganglions
régionaux de type épithélial, comparé avec 54% des carcinomes à cellules fusiformes
ou épidermoides (43).
KAUFMAN et al, rapportent une série de 26 carcinomes mammaires
métaplasiques, dont 20 cas avec métastases ganglionnaires, mais faites d’une
composante métastatique de type épithéliale. Alors que les métastases systémiques,
peuvent indifféremment comporter les deux composantes tumorales(64).
73
XV- PRONOSTIC:
Aucune série n’est suffisamment large pour déterminer le pronostic du
carcinome mammaire métaplasique. Certains auteurs suggèrent que le carcinome
métaplasique du sein peut avoir un pronostic favorable(75,76), d’autres estiment
que le pronostic de ces tumeurs est similaire aux autres cancers du sein(74).
Le taux de survie à 5 ans est de 60%, et la survie dépend de plusieurs
paramètres :
• La taille générale de la tumeur, son type histologique et son grade.
• L’atteinte ganglionnaire.
• Le type et le grade de la composante mésenchymateuse.
Ainsi, la survie à 5 ans pour les différents types du carcinome mammaire
métaplasique est la suivante:
• carcinome à métaplasie osseuse et cartilagineuse : 68%
• carcinome métaplasique à cellules fusiformes : 64%
• carcinome à métaplasie épidermoïde : 63%
• carcinome à métaplasie de type mixte : 50%
Dans notre série Dans 1 cas l’évolution a été fatal au bout de 6mois par une
dissémination métastatique pulmonaire alors que dans 2 cas l’évolution avec des
reculs de 9 et 13 mois était sans récidive ni métastases.
Dans les 6 cas restants les patientes ont été perdues de vu.
74
CONCLUSION
75
Les carcinomes métaplasiques du sein sont définis selon l’organisation
mondiale de la santé comme des carcinomes canalaires infiltrants, comportant des
zones de remaniements métaplasiques (de type épidermoïde, à cellules fusiformes,
chondroïde et osseux ou mixte). Ils constituent un groupe tumoral hautement
hétérogène, ils sont rares et peu documentés, leur fréquence est estimée à moins de
5% de l’ensemble de la pathologie tumorale maligne du sein.
Le diagnostic de ces tumeurs repose sur plusieurs critères plus ou moins
spécifiques.
L’échographie et la mammographie sont malheureusement peu sensibles, et
la cytologie reste non spécifique.
Le
diagnostique
morphologie
montrant
demeure
2
donc
anatomopathologique
composantes
histologiques
reposant
sur
carcinomateuse
la
et
sarcomateuse, et sur l’immunohistochimie avec dans la plupart des cas une
positivité à la cytokératine et à la cytokératine 5/6, et une négativité des récepteurs
aux œstrogènes, aux progestérones, et à l’herceptine, chose qui limite les ressource
thérapeutiques de manière considérable.
Il est important d’identifier les carcinomes métaplasiques parmi les autres
types du cancer du sein étant donné que la prise en charge thérapeutique est
différente et plus lourde.
Le traitement de choix de cette famille de tumeur maligne reste la chirurgie.
La radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie n’ont pas jusqu’à
présent fait leurs preuve de façon certaine.
Une nouvelle approche moléculaire des tumeurs du sein en général pourrait
modifier cette contribution maigre et mal cernée des traitements systémiques.
76
RESUME
77
Les carcinomes métaplasiques du sein est une tumeur maligne qui contient deux
composantes malignes épithéliale et mésenchymateuse.
Notre travail consiste en une étude rétrospective menée au laboratoire central
d’anatomie pathologique du CHU HASSAN II de FES et qui concerne 9 cas de carcinomes
mammaires métaplasiques colligés depuis 2004.
Dans notre contexte, l’âge moyen des patientes était de 44,8 ans avec des
extrémités d’âge allant de 35 ans à 54 ans.
La forme de présentation la plus fréquemment retrouvé est un nodule dont la
taille moyenne été de 8,3 cm avec des extrémités de taille allant de 1,4 à 18 cm au
niveau des 2 seins (droit et gauche) avec une incidence quasi identique.
Les signes cliniques et paracliniques n’orientaient pas, le plus souvent, vers le
diagnostic positif.
Le traitement avait consisté en une mastectomie dans 7 cas, dont 3 associés à
une chimiothérapie, alors que dans un cas il s’agissait d’une tumorectomie.des
métastases ganglionnaires ont été retrouvées dans 40٪ des cas.
A travers cette étude nous avons voulu mettre l’accent sur cette famille
hétérogène de tumeurs malignes du sein, dont l’origine et la classification sont
restées conflictuelles pendant plusieurs années. Le diagnostique positif et le
pronostic des carcinomes mammaires métaplasiques reposent en premier lieu sur
l’étude anatomo-pathologique.
78
Summary
79
Metaplasic carcinoma of the breast is a malignant tumor which contains two
malignant components, epithelial and mesenchymal.
Our work consists of a retrospective study led to the central laboratory of
pathological anatomy of the CHU HASSAN II of FES, and who concerns 9 cases of
mammary metaplasic carcinoma brought together since 2004.
In our context, the average age of the patients was of 44, 8 years with
extremities of age going from 35 years to 54 years. The shape of presentation the
most frequently found is a nodule, the size of which averages be of 8, 3 cms with
extremities of size going from 1, 4 to 18 cms at the level of 2 breasts (right and left)
with an almost identical incidence. The clinical and paraclinical signs did not direct,
mostly, to the positive diagnosis.
The treatment had consisted of a mastectomy in 7 cases, among which 3
partners with chemotherapy, while in one case it was about a tumorectomy.
Ganglionic metastases were found in 40 % of the cases. Through this study we
wanted to emphasize this heterogeneous family of cunning tumors of the breast,
among which the origin and the classification remained conflicting during several
years. Diagnostic positive and the prognosis of the metaplasic carcinoma of breast
rest first on the anatomo-pathological study.
80
‫ﺧﻼﺻﺔ‬
‫‪81‬‬
‫ﺇﻥ ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺜﺩﻱ ﺍﻟﺤﺎﺌل ﻴﺘﻜﻭﻥ ﻤﻥ ﻤﺭﻜﺒﻴﻥ ﻅﻬﺎﺭﻱ ﻭﻟﺤﻤﻲ ﻤﺘﻭﺴﻁﻲ‪.‬‬
‫ﺇﻥ ﺩﺭﺍﺴﺘﻨﺎ ﺍﻻﺴﺘﺭﺠﺎﻋﻴﺔ ﺘﻤﺕ ﺒﺎﻟﻤﺨﺘﺒﺭ ﺍﻟﻤﺭﻜﺯﻱ ﻟﻠﺘﺸﺭﻴﺢ ﺍﻟﻤﺭﻀﻲ‬
‫ﻟﻠﻤﺭﻜﺯ ﺍﻻﺴﺘﺸﻔﺎﺌﻲ ﺍﻟﺠﺎﻤﻌﻲ ﺍﻟﺤﺴﻥ ﺍﻟﺜﺎﻨﻲ ﺒﻔﺎﺱ ﻭﺍﻟﺘﻲ ﺘﺨﺹ ﺘﺴﻊ ﺤﺎﻻﺕ ﺴﺭﻁﺎﻥ‬
‫ﺍﻟﺜﺩﻱ ﺍﻟﺤﺎﺌل ﺤﺼﺭﺕ ﺍﺒﺘﺩﺍﺀﺍ ﻤﻥ ‪.2004‬‬
‫ﻓﻲ ﻤﺠﻤﻭﻋﺘﻨﺎ‪ ،‬ﻤﻌﺩل ﺴﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺍﻟﻤﺼﺎﺒﺔ ﺒﻠﻎ ‪ 44.8‬ﺴﻨﺔ ﻤﻊ ﺤﺩﻴﻥ‬
‫ﺃﺩﻨﺎﻫﻤﺎ ‪ 35‬ﺴﻨﺔ ﻭﺃﻗﺼﺎﻫﻤﺎ ‪ 52‬ﺴﻨﺔ‪.‬‬
‫ﺇﻥ ﺍﻟﺩﺍﻓﻊ ﺍﻷﻜﺜﺭ ﺘﺭﺩﺩﺍ ﻟﻼﺴﺘﺸﺎﺭﺓ ﺍﻟﻁﺒﻴﺔ ﻴﺘﻤﺜل ﻓﻲ ﻤﻌﺎﻴﻨﺔ ﻋﻘﻴﺩﺓ ﺒﺎﻟﺜﺩﻱ‪،‬‬
‫ﻭﺍﻟﺘﻲ ﻤﻌﺩل ﻗﻁﺭﻫﺎ ﻫﻭ ‪ 8.3‬ﺴﻨﺘﻴﻤﺘﺭ ﻤﻊ ﺤﺩﻴﻥ ﺃﺩﻨﺎﻫﻤﺎ ‪ 1.4‬ﺴﻨﺘﻴﻤﺘﺭ ﻭﺃﻗﺼﺎﻫﻤﺎ‬
‫‪ 18‬ﺴﻨﺘﻴﻤﺘﺭ ﻭﺍﻟﻤﺘﻤﺭﻜﺯﺓ ﺒﻜﻼ ﺍﻟﺜﺩﻴﻴﻥ ﺒﺤﺩﺓ ﺸﺒﻪ ﻤﺘﻁﺎﺒﻘﺔ‪.‬‬
‫ﺍﻟﻌﻼﻤﺎﺕ ﺍﻟﺴﺭﻴﺭﻴﺔ ﻭﺍﻟﻔﺤﺹ ﺍﻟﺸﺒﻪ ﺴﺭﻴﺭﻱ ﺍﻟﻜﺎﻤل ﻻ ﺘﻭﺠﻪ ﻓﻲ ﺍﻟﻐﺎﻟﺏ ﺇﻟﻰ‬
‫ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺹ ﺍﻟﻤﻭﺠﺏ‪.‬‬
‫ﻭﻗﺩ ﺘﻤﺜل ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻓﻲ ﺍﺴﺘﺌﺼﺎل ﺍﻟﺜﺩﻱ ﻓﻲ ‪ 7‬ﺤﺎﻻﺕ ﻤﻨﻬﺎ ﺜﻼﺙ ﻤﺸﺘﺭﻜﺔ ﻤﻊ‬
‫ﻋﻼﺝ ﻜﻴﻤﻴﺎﺌﻲ‪ ،‬ﻓﻲ ﺤﻴﻥ ﺘﻤﺜل ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻓﻲ ﺍﺴﺘﺌﺼﺎل ﺍﻟﻭﺭﻡ ﻓﻲ ﺤﺎﻟﺔ ﻭﺍﺤﺩﺓ‪ ،‬ﻭﻟﻘﺩ‬
‫ﻟﻭﺤﻅﺕ ﺍﻨﺒﺜﺎﺜﺎﺕ ﻋﻘﺩﻴﺔ ﻓﻲ ‪ 40‬ﺒﺎﻟﻤﺎﺌﺔ ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‪.‬‬
‫ﻤﻥ ﺨﻼل ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ‪ ،‬ﺤﺎﻭﻟﻨﺎ ﺘﺤﺩﻴﺩ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻔﺼﻴﻠﺔ ﺍﻟﻤﺘﻐﺎﻴﺭﺓ ﻤﻥ ﺃﻭﺭﺍﻡ‬
‫ﺍﻟﺜﺩﻱ ﺍﻟﺨﺒﻴﺜﺔ‪ ،‬ﺤﻴﺙ ﺍﻷﺼل ﻭﺍﻟﺘﺼﻨﻴﻑ ﺒﻘﻴﺎ ﻤﻭﻀﻭﻉ ﺨﻼﻑ ﻟﺴﻨﻭﺍﺕ ﻋﺩﻴﺩﺓ‪ ،‬ﺇﻥ‬
‫ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺹ ﺍﻹﻴﺠﺎﺒﻲ ﻭﻤﺂل ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﺜﺩﻱ ﺍﻟﺤﺎﺌل ﺘﺴﺘﻨﺩ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻟﺘﺸﺭﻴﺤﻴﺔ‬
‫ﺍﻟﻤﺭﻀﻴﺔ ﺒﺎﻟﺩﺭﺠﺔ ﺍﻷﻭﻟﻰ‪.‬‬
‫‪82‬‬
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