DIU Douleur aiguë, l`intégral

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DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
AIGUË
UNIVERSITÉ VERSAILLES- SAINT
QUENTIN-EN-YVELINES
ANNÉE 2005-2006
HÔPITAL RAYMOND POINCARÉ
ARNAUD BASSEZ
Infirmier anesthésiste diplômé d’État

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SOMMAIRE
 Conséquences de la douleur page 3
 Bases anatomiques de la douleur page 5
 Épidémiologie de la douleur page 8
 Analyse electrophysiologique des processus nociceptifs chez l’homme page 10
 Évaluation de la douleur page 11
 Morphiniques et PCA page 15
 Les antalgiques non morphiniques page 18
 Les antalgiques (classification) page 21
 Analgésie péridurale post op page 35
 Les différents produits en ALR page 38
 Prévention de la douleur page 41
 La réanimation et la prise en charge de la douleur aiguë page 45
 Analgésie chez le toxicomane page 47
 Modalités de sédation et / ou analgésie en extrahospitalier page 79
 Prise en charge de la douleur post op page 82
 Organisation de la douleur post op page 94
 Le rôle de l’ide en CLUD page 96
 Assurance qualité page 99
 Analgésie obstétricale au cours du travail page 101
 Douleur aiguë chez l’enfant page 103
 Douleur du sujet âgé page 105
 Douleur aiguë en médecine page 108
 Analgésie en thoracotomie page 110
 Douleur du cancer page 111
 Incidence de la douleur chronique post-chirurgie page 143
 Les douleurs neuropathiques page 149
 Douleur et personnes handicapées page 154
DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE
TRAITEMENT DE LA DOULEUR AIGUË
UNIVERSITÉ VERSAILLES SAINT QUENTIN EN YVELINES
Année universitaire 2005-2006

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CONSÉQUENCES DE LA DOULEUR
(Pr Dominique FLETCHER)
Conséquences immédiates en post-op
Facteurs prédictifs
Pré-op : terrain, maladies associées, malnutrition, alcoolisme
Per-op : type de chir, transfusion, hypot°
Post-op : -douleur, immobilisation
-hypoxie, sommeil, catabolisme
-alimentation, transit modifié
-fatigue, faiblesse musculaire
S’adapter à la variabilité du patient
Stress chirurgical
-stress
-mobilité post-op
Stress :
Signification biologique :
-inflammatoire, hormonal, nerveuse
Les cytokines : médiateur de l’inflammation
Activation du complément, radicaux libres
Cortisolémie augmentée, hyperglycémie, rétention hydro sodée.
Signification clinique
Iléus, nausées, vomissements
Hyper catabolisme : dénutrition, augmentation MVO2
Retentissement cardio vasculaire, pulmonaire
Troubles de la coag, immuno suppression
Prévention
L’analgésie ne suffit pas
L’interruption des influx nociceptifs est nécessaire
Péridurale pour chir sous ombilicale + post-op.
CONSÉQUENCES CARDIAQUES
Lésion tissulaire
Décharge Σ → ↑Π
HTA
Inotropisme + (↑ force de contraction)
Sur patient à risque cardio-vasc : 2 à 15 %
sans 1à 3 %
mécanisme nombreux :
- augmentation de la Mvo2, augmentation du pouls
- diminution de l’oxygénation
prévention :
péridurale n’a aucun impact sur les causes cardio vasc.

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CONSÉQUENCES RESPIRATOIRES
Inhibition diaphragmatique
Hypertonie muscles intercostaux et abdominaux
Douleur
Diminution de la CRF et CV
Atélectasie, encombrement, infection.
PRÉVENTION
Péridurale : efficace
Permet la mobilisation précoce
CONSÉQUENCES DIGESTIVES
Sympathomimétique : baisse du transit
Parasympathomimétique : augmentation du transit
Entraîne : nausées vomisst, iléus
Problème de la morphine
Solution :- chir coelio
- ablation précoce de la SG
- péridurale
- alimentation précoce, per os
+ reprise du transit permettant alimentation, lutte contre la dénutrition.
MOBILISATION PRECOCE
Objectifs :
-retour précoce à l’autonomie
-lever marche
-limite la maladie thromboembolique
-limite la fatigue post-op
Moyens
-personnels soignants ++
On associe les molécules différentes
Troubles cognitifs
25% des troubles précoces (âge, durée de l’anesth, complic infectieuses et resp)
10% de troubles précoces à 3 mois.
SOMMEIL POST-OP
Modification du sommeil lent
CONCLUSION
La douleur a des conséquences multiples, immédiates ou retardées.
Le symptôme douleur en peut être isolé.
Réaction inflammatoire, hormonale.
+ on est actif, + on est efficace
§§§

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BASES ANATOMIQUES DE LA DOULEUR
(Dr Frédéric GUIRIMAND)
PHYSIOLOGIE
Définition de la douleur (OMS)
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire
réelle ou potentielle ou décrites en ces termes
Différentes composantes
- aspect sensori-discriminatif
Décodage de la qualité (brûlure, piqûre…)
Intensité durée, localisation
- aspect affectif ou émotionnel
Tonalité désagréable, pénible, peu supportable
- aspect cognitif et comportemental
Réaction de défense, anticipation, interprétation
-mémorisation
NOCICEPTION
Ensemble des mécanismes mis en jeu en réponse à une stimulation menaçant l’intégrité
de l’organisme
SENSIBILISATION
Distorsion entre le stimulus et la perception engendrée
ALODYNIE
Douleur provoquée par une stimulation non douloureuse
HYPERLAGESIE
Exacerbation de la sensation douloureuse, en réponse à une stimulation nociceptive.
TRANSDUCTION
Transformation d’une énergie (thermique, mécanique, chimique, électrique) en un
potentiel au niveau d’un récepteur sensoriel (nocicepteur)
MECANISME PERIPHERIQUE
Les terminaisons nerveuses libres cutanées sont responsables de la transduction. Environ
200/cm
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LES FIBRES
Elles sont afférentes (périph vers la moelle)
10 m/sec : Aδ : faiblement myélinisées (douleur rapide : piqûre)
1 m/sec : C : non myélinisées (douleur tardive (brûlure))
Aβ Aα proprioceptive et tactile, polymodaux (mécanique, thermique, chimique)
Les anesthésiques locaux bloquent la conduction.