Lombalgie chronique commune: revue des

les pages
bleues
Texte rédigé par Noura A. Shahid, B. Pharm.,
Pharmacie Noura A. Shahid, tutrice pour les cours de
laboratoire de pratique professionnelle de Pharm. D.,
Université de Montréal, et responsable de la chronique
«Place aux questions» de la revue Québec Pharmacie.
Texte original soumis
le 31 janvier 2013.
Révisé par : John Zannis, B. Sc., B. Pharm.,
pharmacien-chef, Pharmacie Sylvain Gaudreault,
Laval, et Sarah Girard, Pharm. D. Pharmacie Morin.
Texte final remis
le 7 avril 2013.
L’auteure et les réviseurs scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Lombalgie chronique commune:
revue des approches de diagnostic et de traitement
objectifs d’aPPrentissage:
1. Connaître la physiopathologie et le diagnostic de la lombalgie chronique commune (LCC)
2. Connaître les différentes approches de traitement non pharmacologiques et pharmacologiques disponibles pour la LCC,
ainsi que les objectifs du traitement.
3. Connaître les différentes options de traitement invasives (deuxième ligne)
Présentation
de la patiente 1
Mme DD, 33 ans, travaille dans un CHSLD
comme préposée aux bénéficiaires. Elle s’est
blessée au bas du dos il y a six mois en soulevant une personne âgée. Depuis, elle éprouve
une douleur sourde au milieu du bas du dos,
qui irradie un peu dans la fesse gauche et
jusqu’à la jambe. Après l’incident, Mme DD s’est
absentée de son travail pendant quatre semaines au cours desquelles elle s’est reposée, a fait
des exercices d’étirement, a suivi quelques traitements de physiothérapie, mais les bienfaits
ont été limités. Le médecin lui a prescrit également du naproxène 375 mg bid, de la cyclobenzaprine 10 mg tid prn et de l’hydromorphone 2 mg toutes les quatre à six heures prn
durant deux semaines. Elle a fait une intolérance aux AINS (brûlures d’estomac extrêmes)
et assure que sa douleur n’a pas été soulagée
complètement à la fin de ce traitement. Cette
douleur nuit à son travail et l’empêche de pratiquer certains loisirs. Son sommeil est parfois
perturbé. Elle admet qu’elle se sent parfois
aussi un peu déprimée et découragée. Pourrait-on améliorer son traitement?
La lombalgie (low back pain) est le terme médical
qui désigne les douleurs dans le bas du dos. Si la
douleur persiste pendant plus de 12 semaines, on
posera souvent un diagnostic de lombalgie chronique. De façon générale, la lombalgie est le problème de santé chronique le plus fréquent au
Canada après les allergies alimentaires, suivi de
près par l’arthrite-rhumatisme1. Plus précisément,
de 25 % à 33 % des Canadiens souffriraient d’une
lombalgie modérée ou grave1. Si son évolution
vers la chronicité n’est observée que dans 6 % à 8 %
des cas, la lombalgie est à l’origine de plus de 85 %
des coûts médicaux directs ou indirects (coûts des
médicaments, examens de diagnostic, examens
requis par la CSST, perte de productivité au travail, etc.)1-3. Elle est également la principale cause
d’invalidité au travail chez les moins de 45 ans4. La
prise en charge de la lombalgie chronique est
complexe. Elle repose sur une approche multidisciplinaire et exige généralement de multiples
interventions pharmacologiques et non pharmacologiques et, par conséquent, un suivi régulier.
Définition et présentation clinique
La lombalgie est une douleur en bas du dos, au
niveau des vertèbres lombaires situées dans la
région de la charnière lombo-sacrée, soit en dessous de la dernière vertèbre qui porte une cote
s’étendant de la charnière dorso-lombaire (D12L1). Les vertèbres L4, L5 et S1 sont souvent concernées. Les douleurs portant sur les vertèbres situées
au-dessus de la D12 sont appelées « dorsalgies ».
Leurs causes, mécanismes et traitements diffèrent de ceux de la lombalgie et ne sont pas traités
dans cet article. On peut diviser la lombalgie en
trois catégories selon sa durée : aiguë (douleur
durant jusqu’à environ quatre semaines; on l’appelle alors « lumbago »); subaiguë (douleur persistant de 4 à 12 semaines); chronique (douleur
constante de plus de 12 semaines)5-7. Alors que la
majorité des cas aigus se guérissent en trois à quatre semaines, 10 % à 40 % de ces derniers se transforment en lombalgie chronique5. La douleur
associée à la lombalgie chronique commune
(LCC) est généralement décrite comme intense,
diffuse ou cuisante dans une région particulière
du dos et/ou des jambes (aussi appelée « douleur
radiculaire »). Le patient pourrait aussi éprouver
un engourdissement, un picotement, une sensation de brûlure ou des fourmillements dans les
jambes (aussi appelée « sciatique »)3,6,7. Les activités quotidiennes régulières peuvent devenir difficiles, voire impossibles.
Étiologie
La lombalgie est un symptôme, et non une maladie. Sur le plan étiologique, on distingue deux
types de lombalgie. D’abord, la lombalgie spécifique qui peut être due à un problème médical spécifique (tumeur cancéreuse, fracture vertébrale,
infection, affection rhumatismale inflammatoire, etc.)3,8,9. Toutefois, la plupart des cas d’adultes en âge de travailler sont associés à des changements dégénératifs dans les structures
anatomiques de la colonne vertébrale. Ils peuvent
alors être liés aux disques intervertébraux, aux
vertèbres, aux muscles et aux ligaments (p. ex.,
hernie discale, discopathies dégénératives, sténose spinale, arthrose); ils sont donc qualifiés de
« lombalgies communes » ou « lombalgies non
spécifiques »7,9. Dans cet article, nous traitons surtout de la LCC qui constitue plus de 85 % des cas
de lombalgie chronique7-9.
Pathophysiologie
La physiopathologie des lombalgies chroniques
est mal comprise. Le canal vertébral (aussi nommé
« rachidien » ou « lombaire ») est formé par l’empilement des vertèbres les unes sur les autres, séparées par des disques intervertébraux. Il constitue
l’étui osseux protégeant la moelle, les méninges et
les racines nerveuses rachidiennes. De nombreuses structures anatomiques peuvent être impliquées dans la douleur : les modifications dégénératives et les lésions des disques intervertébraux
sont souvent incriminées, mais il y a aussi les muscles et les ligaments4,10. Le processus normal du
vieillissement conduit à des changements dégénératifs de la colonne vertébrale. Aussi, à la suite d’un
traumatisme important (p. ex., fracture, chute ou
accident de voiture violent), des changements
importants pourront avoir lieu. Ces changements
comprennent la formation d’ostéophytes (ou
« éperon osseux », soit la prolifération de tissus
osseux immatures aux extrémités des os appelés
« ostéophytes »), la dégénérescence de disques
intervertébraux, la formation d’une hernie discale
(saillie d’un disque dans le canal vertébral), un
amincissement des disques10. La figure I illustre quelques-unes des discopathies dégénératives11. On pense que des altérations dans les
www.Professionsante.ca
|
juin 2013
|
Québec Pharmacie
|
15
les pages
bleues
Présentation
de la patiente 1 (suite)
D’abord, compte tenu de la durée de ses douleurs (six mois) et en l’absence de drapeaux
rouges, on peut affirmer que Mme DD souffre de LCC. Mme DD pourrait bénéficier d’un
traitement non pharmacologique qui pourrait comporter un programme d’exercices visant le renforcement musculaire et la perte
de poids. Aussi, dans le cadre d’une approche
multidisciplinaire, un psychologue pourrait
l’aider à accepter son état. Quant à la médication, l’usage d’un AINS devrait être évité (intolérance et manque d’efficacité dans le cas de
Mme DD). Son médecin pourrait alors envisager l’ajout d’un ATC, comme l’amitriptyline ou
la nortriptyline: la dose initiale est de 10 mg à
20 mg, que l’on augmente chaque semaine.
La dose maximale habituellement rapportée
est de 150 mg par jour20.
propriétés biochimiques de la structure du disque, la sensibilisation des terminaisons nerveuses
par la libération de médiateurs chimiques et la
croissance vasculo-nerveuse peuvent toutes
contribuer à l’apparition de la douleur dans le bas
du dos4,10. En outre, des cytokines, telles que les
métalloprotéases matricielles (MMP), la phospholipase A2, l’oxyde nitrique et le facteur de
nécrose tumorale-alpha (TNF-α) jouent un rôle
vital dans cette apparition4,10. Toutefois, des modifications qualitatives et fonctionnelles des muscles
paravertébraux, ainsi que des facteurs de risque de
chronicité d’ordre psychologique, socioprofessionnel et comportemental, sont actuellement
intégrés dans le modèle physiopathologique dit
« biopsychosocial de la lombalgie chronique4,7,10 ».
Diagnostic
L’évaluation de la lombalgie chronique consiste
à réaliser une anamnèse complète, comprenant
les antécédents médicaux du patient, et à faire un
examen physique6,7,9. Les signaux d’alarme («red
flags » ou « drapeaux rouges ») sont des facteurs
physiques, dont le but est de repérer les lombalgies spécifiques d’origine néoplasique, infectieuse, inflammatoire ou fracturaire7,9. Leur présence suggère une pathologie sous-jacente et
nécessite une approche spécifique selon le diagnostic suspecté. Les facteurs de risque psychosociaux (« yellow flags » ou « drapeaux jaunes »),
eux, sont des facteurs de passage à la chronicité,
leur présence étant liée à un risque plus élevé
16
|
Québec Pharmacie
|
juin 2013
|
d’atteinte ou de maintien d’une lombalgie chronique et d’une invalidité de longue durée6,7,9. Les
deux types de drapeaux sont présentés au
tableau I 2,6,7,9. Une anamnèse et un examen
physique qui ne révèlent pas de drapeaux rouges
permettent de poser un diagnostic clinique fiable, sans recours nécessaire à des techniques
d’imagerie médicale7. Quant au recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou à la
tomodensitométrie (TDM) pour établir le diagnostic, selon les recommandations fondées sur
les preuves de l’American College of Physicians
(ACP) et l’American Pain Society (APS), l’imagerie de routine, ou basée sur des tests de diagnostic, ne doit pas être faite chez les patients
souffrant de LCC ou non spécifique4. En effet,
chez les patients souffrant de lombalgie commune, les résultats des tests radiologiques, tomodensitométriques ou d’IRM ne sont pas associés
aux symptômes exprimés par le patient ni à sa
capacité fonctionnelle 6,7,12. Les médecins ne doivent effectuer des tests de diagnostic et d’imagerie que dans certains cas : chez ceux qui présentent une douleur depuis plus de 12 semaines et
qui sont à haut risque de graves déficits neurologiques; lors de la présence d’une affection sousjacente spécifique (voir drapeaux rouges); ou
chez les candidats à des interventions invasives
(p. ex., chirurgie)6,7,12. Il n’existe pas suffisamment de données probantes pour recommander
des examens complémentaires spécifiques
(p. ex., techniques d’imagerie, techniques interventionnelles, électromyographie) chez les
patients souffrant de LCC6,7,12.
Traitements
Le traitement de la LCC devrait se concentrer sur
l’atténuation des symptômes, comme l’intensité
de la douleur, la restauration de la capacité fonctionnelle et la qualité de vie. Il devrait permettre
au patient de reprendre ses tâches complètes au
travail et de pratiquer les activités sociales et les
loisirs qu’il aime4,5. Il est également important de
fixer des objectifs de traitement réalistes avec lui,
en lui mentionnant qu’il est difficile de supprimer totalement la douleur et que la persistance
d’un fond douloureux (gêne) n’est pas nécessairement synonyme d’échec thérapeutique. Notons
que le repos est inutile et pourrait même être nuisible en abaissant le seuil de la douleur7,8. Ainsi, le
repos ne doit jamais être prescrit, mais seulement
autorisé si l’intensité des douleurs l’exige, et il doit
être le plus court possible.
options non pharmacologiques
Tout d’abord, la lombalgie chronique est souvent
associée au « syndrome de déconditionnement »
en raison de l’inactivité physique13,14. Parce qu’il
ressent des douleurs, le patient lombalgique évite
des activités physiques et sociales par peur de
souffrir ou d’aggraver ses lésions. Le patient se
trouve ainsi enfermé dans un cercle vicieux dont
il lui devient de plus en plus difficile de sortir :
douleur - inactivité - déconditionnement. D’où
www.Professionsante.ca
l’importance de briser ce cycle en s’aidant des
méthodes non pharmacologiques, telles qu’un
programme intensif de réadaptation, de la rééducation, un programme d’exercices physiques,
etc.8,13,14 Les thérapies non pharmacologiques
peuvent être utilisées seules ou en association
avec les traitements pharmacologiques.
Les traitements qui bénéficient des niveaux de
données probantes les plus élevés sont les programmes d’exercices physiques, les prises en
charge comportementales et les approches multidisciplinaires3,7,8,14. En effet, les prises en charge
comportant plusieurs interventions (p. ex., éducation, programmes d’exercices, approche comportementale et relaxation) sont plus efficaces qu’une
prise en charge isolée ou classique7,8,14. Quant aux
massages et à l’acupuncture, ils sont légèrement
utiles pour réduire la douleur chronique dans le
bas du dos7,8,14. D’ailleurs, le massage semble plus
efficace lorsque combiné à l’exercice physique, aux
étirements et à l’éducation7,8,14. Enfin, la thérapie
par laser de faible niveau, les supports lombaires,
la traction, la stimulation nerveuse électrique
transcutanée (TENS) et les ultrasons offrent des
preuves très limitées, voire contradictoires, en
matière d’efficacité7,8,14. Le tableau II résume les
principales options non pharmacologiques et leur
place dans la prise en charge de la LCC3,7,8,14.
traitements pharmacologiques
Le traitement médicamenteux de la LCC est
symptomatique. Le choix d’un médicament doit
reposer sur des preuves et être adapté autant que
possible à chaque patient. Il devrait aussi s’appuyer
sur des données pharmacologiques, sur les antécédents du patient et l’expérience clinique8,15-17.
Les médicaments couramment prescrits pour les
douleurs lombaires chroniques comprennent en
première ligne l’acétaminophène et les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS)8,15-17. En
deuxième ligne, on trouve les opioïdes, les myorelaxants, les anticonvulsivants et les antidépresseurs tricycliques (ATC)8,15-17. L’Organisation
mondiale de la santé (OMS) a instauré l’« échelle
analgésique », une approche par étapes pour gérer
la douleur8,17. Cette échelle fournit une ligne
directrice générale pour la sélection des médicaments contre la douleur d’intensité variable. Les
directives de l’OMS ont été mises au point pour le
traitement de la douleur cancéreuse, mais elles
peuvent être appliquées à d’autres types de douleur8. Par exemple, la douleur d’intensité faible à
modérée est souvent gérée par des analgésiques
tels que l’acétaminophène et les AINS non sélectifs, ou par les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2
(COX-2)8,18. Les opioïdes peuvent être utilisés
pour traiter la douleur faible à modérée persistante ou qui augmente malgré l’usage des traitements non opioïdes8,15-18. Toutefois, les opioïdes
restent le pilier du traitement pour les patients
ayant des douleurs invalidantes ou d’intensité
modérée à sévère8,15-20. Les traitements par association, habituellement des opioïdes avec acétaminophène et/ou un AINS, sont réservés aux
patients ayant une douleur modérée à sévère8,15-20.
Le tableau III résume les principaux traitements
pharmacologiques, leurs doses de départ, leurs
principaux effets secondaires et interactions, ainsi
que leur place dans la prise en charge pharmacologique de la lombalgie chronique.
Acétaminophène
L’acétaminophèneadespropriétésanalgésiqueset
antipyrétiques et, contrairement aux AINS, a peu
ou pas d’effets anti-inflammatoires. Son mécanisme d’action consiste à inhiber la synthèse des
prostaglandines dans le système nerveux central
(SNC)8. Largement utilisé pour gérer les douleurs
d’intensité légère à modérée, il est recommandé
par l’ACP et l’APS comme agent de première ligne
pour l’arthrose et les maux de dos aigus et chroniques de faible intensité3,8,15,21. La dose recommandée serait de 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures
(maximum de 4000 mg/jour). En raison de son
potentiel d’hépatotoxicité, à des doses élevées, il
doit être évité chez les patients présentant une
maladie hépatique préexistante et chez ceux
consommant beaucoup d’alcool. De plus, chez le
patient prenant de la warfarine, il faudrait surveiller plus fréquemment le rapport international
normalisé (RIN) dans le cas d’une prise de plus de
2000 mg/jour d’acétaminophène. Aucune interaction médicamenteuse clinique n’est associée à
son usage. Malheureusement, l’acétaminophène
a fait l’objet de peu d’études contrôlées randomisées (ECR) pour la LCC. Aucune conclusion ne
peut donc être formellement tirée au sujet de ses
risques et bénéfices dans le cadre de la lombalgie
chronique, en comparaison avec les autres traitements cités ci-dessous3,8,15. Toutefois, son profil
favorable d’effets indésirables permet de le considérer comme un très bon choix pour le patient qui
répond cliniquement au traitement.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS ont des propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Leur mécanisme
d’action est lié en grande partie à l’inhibition de la
synthèse des prostaglandines E2, bloquant les
cyclo-oxygénases de type 1 et 2 (COX)3,8,15. Peu de
données permettent d’affirmer qu’un AINS est
supérieur à un autre ou que les AINS sont supérieurs aux autres traitements, comme les opiacés
ou les médicaments de la catégorie des ATC, pour
la lombalgie chronique3,8,15,20. En outre, une
récente revue de la littérature médicale a trouvé
peu de données sur l’innocuité à long terme des
AINS pour cette indication3,8,15,20. Les AINS et les
inhibiteurs de la COX-2 sont associés à une toxicité gastro-intestinale (GI) et rénale, ainsi qu’à un
risque accru de complications cardiovasculaires
(CV)5. L’aspirine, l’inhibiteur le plus puissant de la
COX-1, est associée au risque d’effets gastro-intestinaux le plus élevé4. Chez les patients qui ont
besoin d’utiliser des AINS de façon chronique, on
pourrait envisager l’ajout d’un inhibiteur de la
pompe à protons (IPP), un antagoniste-H2, du
misoprostol ou le passage à un inhibiteur de la
COX-2, tel que le célécoxib, pour réduire le risque
d’effets indésirables GI associés3,4,15. Quant à
l’A merican Heart Association (AHA), elle ne
recommande pas leur utilisation en traitement de
première intention chez les patients atteints de
maladie cardiovasculaire connue ou présentant
des facteurs de risque de cardiopathie ischémique5,22. En fait, l’Agence européenne des médicaments et Santé Canada recommandent pour tous
les patients, sans égard au risque CV/GI, la plus
faible dose d’AINS/inhibiteurs de la COX-2
durant la plus courte période nécessaire pour
maîtriser efficacement les symptômes5. Les données sur les avantages à long terme et sur les inconvénients liés à l’utilisation des AINS pour la douleur au bas du dos sont particulièrement
rares3,8,15,20. Toutefois, utilisés à bon escient et chez
les patients appropriés, ces analgésiques sont
généralement sûrs et efficaces4,5,8.
Suivi du pharmacien
n
n
n
Opioïdes
L’utilisation d’opioïdes pour soulager la douleur
dans le bas du dos est controversée. Sur la base de
l’échelle analgésique de l’OMS, les opioïdes sont
la pierre angulaire du traitement de la douleur
modérée à sévère3,4,15,16,20. Leur mode d’action
repose sur leur liaison aux récepteurs opiacés,
imitant ainsi l’action des endorphines endogènes en stimulant les voies descendantes inhibitrices, ce qui entraîne une action analgésique3,4,15,20. Les opioïdes à durée d’action rapide
sont recommandés initialement pour traiter la
lombalgie aiguë4,16,20. Il s’agit notamment de la
codéine, de la morphine, de l’hydrocodone et de
l’oxycodone4,16,20. Toutefois, si le traitement
opioïde est nécessaire pendant une plus longue
période, le patient doit opter pour une préparation à libération contrôlée ou prolongée4,16,20.
Quelques ECR de haute qualité ont permis
d’évaluer l’efficacité et les risques potentiels de
ces médicaments dans la lombalgie chronique3,4,15. Dans les études randomisées, 40 % à
50 % des patients cessent le traitement opiacé en
I
Rassurer la patiente sur le fait que son ATC
devrait l’aider à soulager ses douleurs
lombaires au bout de deux à trois
semaines (au fur et à mesure que la dose
augmente) et que la qualité de son
sommeil devrait s’améliorer en même
temps20.
Faire un suivi téléphonique toutes les
semaines pendant quatre semaines,
concernant les effets secondaires (p. ex.,
somnolence diurne, sécheresse buccale);
suivre la hausse hebdomadaire de la dose
jusqu’à l’atteinte d’une dose efficace
diminuant la douleur. Faire un suivi à
chaque renouvellement de médicament
par la suite.
Si la patiente ne rapporte aucune
amélioration des symptômes, qu’elle note
une aggravation ou que la douleur
continue à être intense pendant plus d’une
semaine, le pharmacien devrait lui
recommander un autre rendez-vous avec
son médecin20.
raison d’effets secondaires3,4,15. Par ailleurs, selon
l’ACP et l’APS, les opioïdes sont un choix judicieux lorsqu’utilisés par des patients souffrant de
douleurs lombalgiques aiguës ou chroniques et
qui ont une douleur invalidante non contrôlée
(ou peu susceptible d’être contrôlée) avec de
l’acétaminophène et des AINS3,4,15,16,19. Outre les
effets indésirables qui leur sont attribués (nausées, constipation, sédation, prurit, etc.), le
potentiel de dépendance et d’abus a été associé à
l’utilisation prolongée des opioïdes 4,5,15. C’est
pourquoi la sélection des opioïdes doit être spécifique au patient et guidée par l’intensité et la
durée de la douleur, ainsi que par des considérations de tolérance et de sécurité4,16.
Présentation visuelle des discopathies
a) Disque normal
b) Disque dégénéré
c) Disque bombé
d) Hernie discale
e) Disque avec amincissement
f) Dégénération de disque
avec formation d’ostéophytes
Source : University of Virginia Health System. www.uvaspine.
com/lumbar-degenerative-disc-disease.php
www.Professionsante.ca
|
juin 2013
|
Québec Pharmacie
|
17
les pages
bleues
Tramadol
Cet agent est considéré comme un analgésique
opiacé « atypique » à action centrale, en raison de
son double mode d’action unique qui agit à la fois
comme un inhibiteur des récepteurs de la noradrénaline et de la sérotonine, et comme un faible
substrat du récepteur opioïde μ4,5. En fait, les deux
tiers de l’effet analgésique du tramadol sont obtenus par l’entremise des voies noradrénergique et
sérotoninergique, alors que l’effet opiacé repose
sur sa transformation, par le CYP2D6, en un
métabolite actif (M1) qui se lie avec une plus forte
affinité au récepteur μ que le composé parent4,5.La
puissance du métabolite M1 équivaut à peine à
celle de la codéine, elle-même correspondant
environ à un dixième de la puissance de la morphine5. Chez les patients souffrant de LCC, le tramadol à administration uniquotidienne peut être
utilisé à long terme sans la toxicité gastro-intestinale, cardiovasculaire ou rénale associée aux
AINS4,5. Il constitue également une solution de
rechange sûre et efficace aux opioïdes traditionnels et présente, à des doses équianalgésiques,
moins de risques de dépression respiratoire, de
constipation et d’abus5,20,21. Toutefois, la formulation à usage uniquotidien serait contre-indiquée
chez les patients hypersensibles aux opiacés, ainsi
que dans toute situation où les opiacés sont
contre-indiqués5. Quant à la formulation à libération immédiate, elle serait également contre-indiquée en cas d’allergie sévère aux opiacés. Un
I
aspect intéressant serait son effet positif sur la
qualité du sommeil chez certains patients : lors des
ECR, les patients atteints de lombalgie chronique
et ayant reçu le tramadol ER (200 et 300 mg) ont
observé une amélioration importante de la qualité globale de leur sommeil, comparativement
aux patients recevant un placebo (p = 0,001;
p = 0,008)5,24. En raison du manque de preuve, cet
agent n’est cependant pas recommandé comme
traitement de première ligne chez les patients
souffrant de LCC3,4,15. Notons qu’aucun essai n’a
comparé le tramadol à l’acétaminophène ou à la
monothérapie par opioïdes, ou par d’autres
AINS3,4,15. D’ailleurs, il doit être utilisé avec prudence chez les patients prenant certains antidépresseurs, en raison du risque de syndrome sérotoninergique associé3,4,15.
Antidépresseurs
Les antidépresseurs, en particulier les antidépresseurs tricycliques (ATC), ont été utilisés pendant
des années pour traiter les douleurs associées à
divers états de santé, surtout ceux d’origine neuropathique4,15. Les ATC fonctionnent en inhibant
le recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, leur permettant ainsi d’agir sur les voies inhibitrices descendantes de la douleur, ainsi que sur
la sensibilisation périphérique4,15. Toutefois, le
mécanisme d’action de ces agents dans la LCC
n’est pas complètement élucidé. Une revue systématique portant sur toutes sortes d’indications
rhumatologiques, entre autres la lombalgie chronique, a permis de constater un faible effet de la
nortryptiline et de l’amitriptyline sur la douleur,
mais pas d’effets sur les résultats fonctionnels (i.e
les activités quotidiennes restent inchangées)15,25-27.Pourlalombalgiechronique,deuxétudes systématiques de meilleure qualité (une quali-
Diagnostic différentiel (A) et facteurs de risque de la chronicité (B)3,4,6-8
A) Drapeaux rouges (« Red flags » ou signaux d’alarme)
n
n
n
n
n
n
n
Âge de début des symptômes : avant 20 ans ou après 50 ans (ou 55 ans selon la source)
Antécédents ou suspicion de néoplasie, VIH ou toxicomanie avec drogues IV
Histoire de traumatisme violent (p. ex., accident de la route ou chute importante)
Douleurs lombaires nocturnes et/ou au repos
Signes d’atteinte neurologique (p. ex., troubles sphinctériens [vessie, anale], atteinte motrice
au niveau des jambes)
Traitement prolongé par corticothérapie systémique
Perte de poids et/ou présence de fièvre inexpliquée
B) Drapeaux jaunes («Yellow flags » ou facteurs de risque de passage à la chronicité)
n
n
n
n
n
n
18
|
Difficultés émotionnelles (p. ex., stress, dépression, anxiété et/ou tendance à s’isoler)
Insatisfaction professionnelle (p. ex., face au travail)
Épisodes antérieurs de lombalgie, antécédents de chirurgie lombaire, intensité de la douleur
et/ou impact fonctionnel important de cette douleur
Attentes irréalistes du patient face au traitement et à sa maladie; expression excessive
des symptômes
Période prolongée d’inactivité physique et/ou de repos au lit (p. ex., plus de 4 semaines)
Peurs et croyances du patient (p. ex., face au pronostic, à l’incapacité et aux traitements)
Québec Pharmacie
|
juin 2013
|
www.Professionsante.ca
tative et une quantitative) ont révélé que les ATC
étaient légèrement à modérément plus efficaces
que le placebo pour soulager la douleur15,25-27.
D’autres classes d’antidépresseurs, telles que les
inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN) de type venlafaxine ou
duloxétine, sont devenues tout aussi populaires
pour soulager les douleurs chroniques avec ou
sans composante de dépression, car elles ont
moins d’effets secondaires4. En 2011, le CymbaltaMD (chlorhydrate de duloxétine) a reçu l’approbation de Santé Canada pour la prise en charge de
la lombalgie chronique28. La dose recommandée
est de 60 mg une fois par jour28. Puisqu’en matière
d’interactions, la duloxétine est un inhibiteur
modéré du CYP2D6, il faut être prudent quand
on l’administre avec un médicament principalement métabolisé par le CYP2D6 et dont l’index
thérapeutique est étroit28. Aussi, la duloxétine ne
doit pas être administrée en association avec un
inhibiteur puissant du CYP1A2 (p. ex., fluvoxamine) ou avec certains antibiotiques de la famille
des quinolones (p. ex., ciprofloxacine). Elle est également contre-indiquée en présence d’insuffisance rénale grave (c’est-à-dire si la clairance de la
créatinine est inférieure à 30 mL/min) ou d’insuffisance rénale terminale28. Une revue systématique a révélé que les antidépresseurs, surtout les
ATC, ont été associés à un risque significativement plus élevé d’événement indésirable quel qu’il
soit, par rapport au placebo (22 % vs 14 %), soit
somnolence et sécheresse de la bouche; les étourdissements et la constipation ont été les effets
indésirables les plus fréquents15,27. Les essais n’ont
pas été conçus pour évaluer les risques d’efets
indésirables graves, tels que le risque suicidaire
accru, le surdosage ou les arythmies15.
Myorelaxants
Ces agents réduisent les spasmes musculaires
paravertébraux pouvant contribuer aux symptômes de la lombalgie. Ils sont utilisés comme des
agents d’appoint, surtout dans la phase aiguë de la
douleur, en association avec des analgésiques
opioïdes et non opioïdes pour la lombalgie3,4,15,29.
Les ECR ont démontré leur efficacité pour soulager la douleur et réduire les symptômes par rapport au placebo, mais pas plus que les analgésiques
de première ligne3,4,15,29. Ils sont mieux utilisé sà
court terme16. Ceux qui sont approuvés aux ÉtatsUnis pour le traitement des troubles musculosquelettiques sont le carisoprodol, la cyclobenzaprine et le méthocarbamol3,4,15. Toutefois, les
relaxants musculaires couramment utilisés pour
traiter la douleur dans le bas du dos sont le
baclofène et la cyclobenzaprine4. La posologie
recommandée pour le baclofène est de 5 mg trois
fois par jour au début, puis elle est augmentée progressivement jusqu’à une dose quotidienne maximale de 80 mg, fractionnée en trois ou quatre prises quotidiennes 3,4,15,29. Dans les études, la
cyclobenzaprine est généralement administrée à
raison de 5 mg trois fois par jour3,4,15,29.Notonsque
l’incidence des effets indésirables des relaxants
musculaires est assez élevée et qu’ils affectent surtout le SNC. Ils peuvent entraîner, entre autres,
une sédation, des maux de tête, de la somnolence,
des étourdissements, des nausées, des vomissements et des troubles de la vision3,4,15,29. Tous le s
relaxants musculaires fournissent les mêmes
améliorations, à court terme, de la douleur et du
fonctionnement, mais il n’existe aucune preuve à
l’appui quant à leur utilisation à long terme pour
la lombalgie chronique3,4,15.
Antiépileptiques
Les antiépileptiques, tels que la gabapentine et la
prégabaline, sont souvent utilisés pour traiter la
douleur neuropathique. En agissant sur la sensibilisation centrale, ils offrent un mécanisme d’action complémentaire aux antidépresseurs. Bien
qu’il existe peu de données probantes sur l’usage
de la gabapentine dans les cas de lombalgie chronique, il a été démontré qu’elle soulage activement
la douleur15,20. Les effets indésirables les plus fréquents associés à cette classe de médicaments sont
la sédation, la confusion mentale, des vertiges, des
nausées et l’œdème périphérique (gabapentine et
prégabaline)4,15. Toutefois, il manque encore des
ECR et des examens systématiques pour justifier
l’usage des antiépileptiques dans la LCC4,15. Par
conséquent, ils pourraient et devraient être considérés comme un traitement d’appoint chez les
patients dont la douleur comporte une composante neuropathique et qui ne répondent pas à la
II
première ligne de traitement ou à d’autres agents
recommandés pour prendre en charge de la LCC.
Options de traitement invasives
(deuxième ligne)
Chirurgie
La plupart des patients atteints de LCC ne bénéficieront pas de la chirurgie. Une évaluation chirurgicale peut être envisagée pour des patients sélectionnés ayant des limitations fonctionnelles
importantes et présentant des déficits neurologiques confirmés par les examens d’imagerie ou des
douleurs réfractaires, en particulier des douleurs
qui durent depuis plus de 12 mois, et ce, malgré
l’usage de multiples traitements non chirurgicaux, pharmacologiques ou non pharmacologiques8,31. Les affections les plus courantes pour lesquelles la chirurgie est recommandée sont, entre
autres, l’hernie discale, la rupture du disque vertébral, la sténose spinale et la spondylose31. Il existe
plusieurs techniques chirurgicales.
D’abord, la discectomie est l’une des façons les
plus courantes d’enlever de la pression sur une
racine nerveuse à partir d’un disque hernié ou
d’un éperon osseux. Au cours de l’intervention,
le chirurgien prélève un petit morceau de la lame
(voûte osseuse du canal rachidien) pour éliminer
l’obstruction en cause30.
Ensuite,l’arthrodèse(oufusionvertébrale),permet d’éliminer le disque vertébral entre deux ou
plusieurs vertèbres et de « fusionner » les vertèbres
Présentation
du patient 2
M. LC, 45 ans, vous consulte, car il souffre depuis cinq jours d’une douleur lombaire basse
apparue sans facteur déclenchant net, douleur qui, 48 heures plus tard, s’est intensifiée,
jusqu’au bord externe des pieds, le réveillant
la nuit. Il vous mentionne que, depuis ce matin, la douleur est sourde, il a de la difficulté à
uriner et il ne sent plus ses pieds (engourdissements dans les extrémités). Il n’y a ni altération de l’état général, ni perte de poids, ni
fièvre. Enfin, vous apprenez que ce patient a
une histoire d’hernie discale au niveau de la
L5, diagnostiquée depuis juin 2012. Il prend
du Lyrica 75 mg bid et de l’acétaminophène
500 mg au besoin. Il n’a pas d’autres antécédents médicaux ni chirurgicaux. Que pensezvous de son état?
adjacentes au moyen de greffes osseuses et/ou de
dispositifs métalliques fixés par des vis30. C’est une
chirurgie majeure qui dure habituellement plusieurs heures. Cette technique utilisée pour traiter
les lombalgies causées par des fractures, des infections, une déformation progressive s’appuie sur
des données solides8,32. Elle est surtout proposée
aux patients souffrant de LCC et dont les disques
Méthodes non pharmacologiques3,4,6-8,14
Méthode
Efficacité dans la prise en charge de la lombalgie chronique
Exercices
■
■
Physiothérapie
■
■
■
Manipulations
vertébrales
Massage
■
■
■
■
Acupuncture
■
■
Approche
multidisciplinaire
Thérapie
comportementale
■
■
■
■
■
Niveau de preuve scientifique élevé (preuve de grade B); recommandée
Aucune indication sur un type ou un autre; programme individualisé, de préférence
Niveau de preuve scientifique faible (preuve de grade C)
Très peu de données comparatives fondées sur des données probantes
Une physiothérapie efficace doit mettre l’accent sur un programme d’exercices progressifs
Niveau de preuve scientifique faible (preuve de grade B et C)
Manque de preuves scientifiques quant à leur efficacité pour la LCC
Niveau de preuve scientifique faible; l’efficacité n’a pas été évaluée ni démontrée dans la LCC
Meilleur si combiné à des exercices et à de l’éducation, et plus efficace que pas de traitement du tout
Niveau de preuve scientifique faible : preuves de son efficacité dans le cadre du traitement de la LCC non concluantes
Si prescrite, doit être combinée à un programme actif d’exercices
Niveau de preuve scientifique élevé (preuve de grade B); recommandée
L’équipe assurant la prise en charge multidisciplinaire devrait idéalement être constituée d’un médecin et d’au moins
un intervenant supplémentaire (pour intervention psychologique, sociale et/ou professionnelle)
Niveau de preuve scientifique élevé (preuve de grade B)
Association d’une thérapie cognitive à la relaxation efficace comparée à l’absence de traitement
Est aussi efficace que la thérapie à court terme de la lombalgie chronique par des exercices
Gradation des recommandations : A : Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé (preuves scientifiques établies); B : Données disponibles justifiant une recommandation
de niveau intermédiaire (présomptions scientifiques); C : Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation (faible niveau de preuves)
WWW.PROFESSIONSANTE.CA
|
JUIN 2013
|
QUÉBEC PHARMACIE
|
19
sont très abîmés. Toutefois, ses conséquences à
long terme préoccupent de plus en plus les cliniciens. Plusieurs changements ont été observés
après la pratique de cette technique, dont la formation d’ostéophytes et une déformation progressive
dans des régions adjacentes au site de la chirurgie31.
Étant donné la controverse soulevée par l’arthrodèse, d’autres techniques ont été mises au point31.
les pages
bleues
L’arthroplastie de disque (remplacement du
disque intervertébral d’origine par une valvule
artificielle) semble être aussi efficace que la fusion
lombaire pour soulager à court terme la lombalgie
chronique, causée par une dégénérescence discale. Toutefois, aucune preuve de soulagement à
long terme n’existe et les préoccupations portent
sur la durabilité des disques artificiels8,31. Les can-
III Principaux traitements pharmacologiques de la douleur dans la lombalgie chronique commune4,8,15,16,21,39,40
Médicament
Posologie
Effets indésirables (EI)*
et interactions médicamenteuses (IM)*
Suivi du pharmacien
AINS
AAS: 500 mg-1000 mg po q4-6 h
(max: 4 g/jour)
Ibuprofène: 200-400 mg po q 6-8 h
(max: 1,2 g/jour)
Naproxène: 250 à 500 mg po q8-12 h
(max: 1,5 g/jour)
EI: dyspepsie, nausées, vomissements,
diarrhée, céphalées, effet antiplaquettaire
IM: warfarine, diurétiques, bêtabloquants,
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (ECA), alphabloquants, lithium
Cas d’insuffisance rénale: ajustement de la dose
et suivi de la créatinine sérique de façon périodique
Opioïdes à action immédiate:
Codéine: 15-60 mg po q4-6 h q4-6 h prn
Oxycodone: 5-10 mg po q4-6 h prn
Hydromorphone: 2-4 mg po q4-6 h prn
Opioïdes à LA : morphine LA,
oxycodone LA, hydromorphone LA
EI: nausées et vomissements, sédation,
constipation, etc.
IM: tous les opioïdes sont des
dépresseurs du SNC; la codéine et
l’oxycodone sont métabolisés en partie
par le CYP2D6
Précautions dans les cas
antécédents de toxicomanie, MPOC, insuffisance
rénale (principalement pour la morphine)
Action rapide
500 mg : 1-2 co q4-6 h
ad 8 co/jour maximum
EI: sédation, constipation, risque accru
de convulsions
IM:
■ dépresseurs du SNC et carbamazépine
(ne pas administrer ensemble)
■ IMAO (faire très attention)
■ ISRS (attention) – risque accru de
syndrome sérotoninergique et de
convulsions, crises épileptiques
■ warfarine: rares interactions
(surveiller régulièrement)
ISRS et certains antidépresseurs:
suivi des signes et symptômes de syndrome
sérotoninergique
Opioïdes
Tramadol
Titration sur 10 jours ad 4 co/jour,
puis envisager le tramadol à LA
Teneurs de tramadol à administration
uniquotidienne : 100 mg, 150 mg,
200 mg, 300 mg et 400 mg
ATC
(p. ex.,
nortriptyline,
amitriptyline)
Dose de départ: 10 mg à 20 mg,
que l’on augmente chaque semaine
Dose efficace minimale :
40 mg à 50 mg/jour
EI: surtout des effets anticholinergiques
sédation, etc.
IM: épival, lithium et ISRS : abaissent
le seuil de convulsions
Prégabaline
Dose de départ: 100-300 mg
tid, hausse de 100-300 mg tid
toutes les 1 à 4 semaines ad
dose efficace entre
1200-2400 mg en 3 prises
Effet maximal atteint entre 2 et 4 semaines39
Cas d’insuffisance rénale:
ClCr < 30 mL/min: ajustement posologique requis.
Maximum 2 co d’action rapide q 12 h :
Effet maximal atteint entre 2 et 4 semaines39
Suivi de l’efficacité et des effets indésirables lors
du titrage de la dose aux semaines jusqu’à
l’atteinte de la dose efficace
Suivi annuel des électrolytes
Dose maximale: 150 mg/jour
Gabapentine
Cas d’usage chronique:
suivi des électrolytes, FSC, fonction hépatique (ALT),
signes et symptômes de saignements, etc.
Effet maximal atteint entre 3 et 8 semaines39
EI: étourdissements, somnolence, œdèmes
périphériques, confusion, bouche sèche,
vision trouble, ataxie, céphalée, nausées,
gain pondéral, etc.
IM: les solutions antiacides nuisent à
l’absorption de la gabapentine
Dose de départ: 25-50 mg hs,
bid ou tid ad 150 mg/jour, hausse
de 50 à 150 mg/sem ad dose
efficace entre 300-600 mg en 2-3 prises
Suivi de l’efficacité et des effets indésirables lors
du titrage de la dose aux semaines jusqu’à
l’atteinte de la dose efficace
Gabapentine:
Effet maximal atteint entre 3 et 8 semaines39
Prégabaline:
Effet maximal atteint entre 3 et 4 semaines39
*Pour une description plus détaillée des EI et des IM, consulter les monographies de produits; AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens; ATC: antidépresseurs tricycliques; SNC: système nerveux central; ad: jusqu’à;
FSC : formule sanguine complète; MPOC : maladie pulmonaire obstructive chronique; LA : longue action; co : comprimé
20
|
QUÉBEC PHARMACIE
|
JUIN 2013
|
WWW.PROFESSIONSANTE.CA
didats idéaux pour cette technique sont âgées
entre 20 et 60 ans, ont un seul disque dégénéré, ne
souffrent pas d’une maladie osseuse systémique
comme l’ostéoporose, n’ont pas été opérées au dos
et n’ont pas répondu à des traitements non invasifs30,31. Parmi les contre-indications, notons la
présence de sténose spinale, des antécédents de
fractures lombaires et une infection31.
Quant à la décompression vertébrale et à la
décompression de la racine nerveuse, elles ont
été largement évaluées pour traiter les maladies
dégénératives de la colonne vertébrale, incluant
la sténose spinale, secondaire ou pas à une hernie
discale. Bien que la chirurgie dans les cas de sténose spinale soit fréquemment réalisée, son efficacité en comparaison avec un traitement non
chirurgical n’a pas été démontrée dans des études contrôlées8,30,31.
syndrome d’échec du traitement chirurgical
Chez la plupart des patients, bien que la douleur
soit soulagée immédiatement après la chirurgie,
la sténose peut revenir au même endroit, ou se
manifester ailleurs (p. ex., au niveau d’une nouvelle vertèbre), causant ainsi des maux de dos ou
des douleurs dans les jambes, par exemple. Cette
douleur est souvent due à une hernie discale lombaire récurrente. Les hernies discales lombaires
récurrentes surviennent chez environ 5 % à 10 %
des patients opérés et elles sont plus susceptibles
de se produire au cours des trois premiers mois
après la chirurgie du dos33,34. Ce problème de
santé porte le nom de « Failed Back Surgery Syndrome » en anglais. Il concernerait 20 % à 40 % des
patients opérés, toutes techniques confondues33,34.
Bien que les essais randomisés aient démontré
des bénéfices à court terme en faveur de la chirurgie, les résultats à long terme comparant le traitement chirurgical à un traitement non chirurgical
restent controversés8,30,31. De plus, il faut tenir
compte des complications potentielles à court et à
long terme de la chirurgie. Le guide de pratique
européen propose de n’envisager la chirurgie que
chez des patients soigneusement sélectionnés, qui
ont préalablement utilisé toutes les méthodes thérapeutiques conventionnelles durant deux ans, et
chez les patients présentant une forte douleur avec
une atteinte limitée à deux espaces vertébraux35,36.
syndrome de la queue de cheval (en
anglais « cauda equina syndrome »)
Cetteurgence médicale grave nécessite des tests et
éventuellement une intervention chirurgicale
urgente. C’est une maladie relativement rare causée par la compression des nerfs de la colonne vertébrale lombaire (p. ex., une hernie discale) et par
un rétrécissement du canal rachidien8,33. Ses
symptômes typiques sont variables en intensité et
peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants : faiblesse grave ou évolutive, perte de sensibilité ou présence d’engourdissements dans les
extrémités inférieures, sciatique bilatérale ou faiblesse des jambes; anesthésie de selles, difficulté à
uriner, incontinence fécale; forte douleur pouvant
Présentation
du patient 2 (suite)
D’après la présentation de ses symptômes
(douleur sciatique sourde, difficulté à uriner,
engourdissements dans les extrémités) et son
antécédent de hernie discale, cette patiente
pourrait souffrir du «syndrome de la queue
de cheval». Cet état étant une urgence médicale grave qui nécessite des tests et, éventuellement, une intervention chirurgicale urgente, le patient devrait être dirigé sans tarder vers
l’urgence de l’hôpital le plus proche.
être décrite comme une douleur sourde dans une
zone en particulier ou en bas du dos, etc.8,33 Des
dommages neurologiques permanents peuvent
survenir si ce syndrome n’est pas traité8,33.
injections rachidiennes
Les infiltrations rachidiennes (p. ex., épidurales et
périradiculaires) font actuellement l’objet de
nombreuses discussions8,37. Ellespeuvent améliorer la douleur à court terme uniquement8,37,38.
Parmi les médicaments utilisés dans les injections, notons des agents contre l’inflammation,
comme les corticostéroïdes et des AINS, et
d’autres contre la douleur, comme la morphine et
les anesthésiques37. Des études ont montré des
résultats contradictoires, mais la tendance est une
références : 1. Schultz SE, Kopec JA. Impact of chronic conditions. Health Reports. 2003; 14(4): 41-53. 2. Nguyen C, Poiraudeau S, et coll. Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité.
Revue du rhumatisme, vol. 76, no 6, juin 2009; 537-42. 3. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, et coll. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline
from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann intern Med. 2007 Oct 2; 147(7): 478-91. 4. Witte AP, Pharm. D. Treatment Options in Managing
Chronic Low Back Pain. u.S Pharmacist (C.E). May 2011. [En ligne. Page consultée le 5 janvier 2013.] www.uspharmacist.com/continuing_education/ceviewtest/
lessonid/107595/ 5. Baer PA, Bissonnette A, Peck J. Une nouvelle option dans le traitement de la lombalgie chronique. Le clinicien, octobre 2010; 33-40. [En ligne. Page consultée le 27 décembre
2012.] www.stacommunications.com/journals/leclinicien/2010/10-oct-2010/10cli_033.pdf 6. Rossignol M, Poitras S, et coll. Prévenir l’incapacité prolongée chez votre patient souffrant de mal de
dos. Le Médecin du Québec, vol. 43, no 11, novembre 2008; 35-41. 7. Rossignol M, Arsenault B. Clinique des lombalgies interdisciplinaires en première ligne (clip). Guide de pratique. Montréal,
Québec, Canada : Réseau provincial de recherche en adaptation et en réadaptation du Québec (REPR/FRSQ), 2006. 8. Last AR, Hulbert K, et coll. Chronic Low Back Pain: Evaluation and
Management. Am Fam Physician. 2009 jun 15; 79(12): 1067-74. 9. Horsley L. ACP Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. Am Fam Physician 2008 Jun 1; 77(11): 160710. 10. Biyani A, Andersson GB. Low back pain: Pathophysiology and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12:106-15. 11. Spinal Disorders: Lumbar Degenerative Disc Disease. Spine Centre.
University of Virginia. [En ligne. Page consultée le 27 janvier 2013.] www.uvaspine.com/lumbar-degenerative-disc-disease.php 12. Chou R, Qaseem A, et coll. Clinical Guidelines Committee of the
American College of Physicians. Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011; 154: 181-9. 13. Dupeyron
A, Fougeroux M. Lombalgie et Kinésithérapie. La douleur, des recommandations à la pratique, n°3, décembre 2006. [En ligne. Page consultée le 27 janvier 2013.] www.institut-upsa-douleur.org/
Protected/UserFiles/IgwsIudV5/Resources/Document/Periodiques/la_douleur_des_recommandations_a_la_pratique/instut-upsa-douleur-recommandations-pratique-03.pdf 14. Chou R,
Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline
[published correction appears in Ann Intern Med. 2008; 148: 247-8]. Ann Intern Med. 2007; 147: 492-504. 15. Chou R, Huffman LH, et coll. Medications for acute and chronic low back pain: A review
of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147: 505-14. 16. Smiley T. Enjeux et perspectives pour le traitement
de la douleur chronique par les opioïdes : le timbre transdermique, une nouvelle option. 2011. (Leçon de formation continue) [En ligne. Page consultée le 27 décembre 2012.] http://pharma-com.
sitepreview.ca/lessons/cccep%201065-2010-094-F-I-P.pdf 17. McPherson ML, Canaday BR, Heit HA, Rospond RM. A Pharmacist’s Guide to the Clinical Assessment and Management of Pain.
Washington, DC: American Pharmacists Association 2004. 18. Wilson JF. In the clinic: low back pain. Ann Intern Med. 2008; 148: ITC5-1-ITC5-16. 19. Chou R. Pharmacological management of low
back pain. Drugs 2010;70: 387-402. 20. Mcintosh D. Rôle des pharmaciens communautaires dans la prise en charge de la douleur chronique. 2008. (Leçon de formation continue)
[En ligne. Page consultée le 20 décembre 2012.] www.professionsante.ca/files/2009/10/ce_Biovail_fr_aug08.pdf 21. Smiley T. La prise en charge de la douleur aiguë – Mise à jour
pratique à l’intention des pharmaciens communautaires. Janessen-Ortho Inc. 2006; 1-7. (Leçon de formation continue) 22. Antman EM, et coll. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An
Update for Clinicians: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2007; 115: 1634-42. 23. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et coll. Systematic review: Opioid
treatment for chronic back pain: Prevalence, efficacy and association with addiction. Ann Intern Med 2007; 146: 116-27. 24. Vorsanger GJ, et coll. Extended-release tramadol (tramadolER) in the
treatment of chronic low back pain. Journal of Opioid Management 2008; 4(2): 87-97. 25. Perrot S, Javier RM, et coll. Is there any evidence to support the use of antidepressants in painful
rheumatological conditions? Systematic review of pharmacological and clinical studies. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1117-23. 26. Urquhart DM, Hoving JL, van Tulder MW, et coll.
Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD001703. 27. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain:
A meta-analysis. Arch Intern Med. 2002; 162: 19-24 28. Monographie de Cymbalta. Eli Lilly Canada, 2011 www.lilly.ca 29. Van Tulder MW, Touray T, et coll. Muscle relaxants for non-specific low back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2): CD004252. 30. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Chronic Pain: Hope Through Research. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke. Sept 2012. [En ligne. Page consultée le 5 janvier 2013.] www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm 31. Schizas C, Kulik G, et coll. Disc degeneration: Current
surgical options. European Cells and Materials 2010; 20: 306-15. [En ligne. Page consultée le 5 janvier 2013.] www.ecmjournal.org/journal/papers/vol020/pdf/v020a25.pdf 32. Don AS, Carragee E.
A brief overview of evidence-informed management of chronic low back pain with surgery. Spine J. 2008; 8(1): 258-65. 33. Peter F, Ullrich Jr MD. Lumbar Decompression Back Surgery Considerations.
Spine-Health. [En ligne. Page consultée le 5 janvier 2013.] www.spine-health.com/treatment/back-surgery/lumbar-decompression-back-surgery-considerations 34. Gatchel RJ, Miller B. Failed Back
Surgery Syndrome. Manuscripts\miller-brandy-rjg-fbss.403\ June 22, 2010; 1-16. [En ligne. Page consultée le 5 janvier 2013.] http://dspace.uta.edu/bitstream/handle/10106/5009/Gatchel%20
article%20millerb-failed%20back%20surgery%20syndrome-final.405.pdf?sequence=1 35. Airaksinen O, Brox JL, Cedrasch C, et coll. European Guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. On behalf of the COST B13 Working Group on guidelines for chronic low back pain. November 2004. 36. Fairbank J, Frost HJ, et coll. Randomised controlled trial to compare
surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: The MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005; 330: 1233-9. 37. Staal JB,
de Bie R, de Vet HCW, et coll. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain (Review). Publié par Cochrane Summariesbeta. [En ligne. Page consultée le 5 janvier 2013.] http://summaries.
cochrane.org/fr/CD001824/la-therapie-par-injection-pour-la-lombalgie-subaigue-ou-chronique 38. DePalma MJ, Slipman CW. Evidence-informed management of chronic low back pain with
epidural steroid injections. Spine J. 2008; 8(1): 45-55. 39. Boulanger A, Arsenault P, Béland A, et coll. Algorithme de traitement de la douleur neuropathique. Recommandations
d’un forum québécois sur la douleur neuropathique. L’actualité médicale. Les cahiers de MedActuel. 2008; 1-15. [En ligne. Page consultée le 19 mars 2013.]
www.professionsante.ca/medecins/formation/medactuel/medactuel-dpc-algorithme-de-traitement-de-la-douleur-neuropathique-recommandations-dun-forumquebecois-sur-la-douleur-neuropathique-1014 40. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2010; 26(260704); 1-19.
www.Professionsante.ca
|
juin 2013
|
Québec Pharmacie
|
21
les pages
bleues
légère amélioration pendant trois mois maximun
après l’injection8. Aucune preuve ne permet d’appuyer l’utilisation des injections épidurales de stéroïdes chez les patients sans symptômes radiculaires8,38. Lorsque des infiltrations sont envisagées,
il faut s’assurer qu’elles sont réalisées par des
médecins expérimentés et que le patient est bien
informé de la procédure et des risques. Des effets
secondaires tels que maux de tête, vertiges, douleurs éphémères localisées, picotements ou
engourdissements et nausées avaient été signalés
chez un petit nombre de patients37. Des complications rares mais plus graves de la thérapie par
injection ont été mentionnées dans la littérature
médicale, comme le syndrome de la queue de
cheval, la paraplégie37. Il existe deux types de risques : ceux liés à la technique et ceux liés aux produits injectés. Le médecin devrait expliquer la
nature de chacun et les risques inhérents au
patient avant de procéder à l’intervention, et obtenir son consentement. Les conclusions sont identiques pour les techniques d’injection et pour la
chirurgie : peu d’études montrent leur valeur
ajoutée et aucune publication n’analyse les effets
secondaires plus spécifiquement à long terme8,38.
Conclusion
La LCC est un problème de santé complexe et
multifactoriel. Contrairement au traitement de la
douleur de la lombalgie aiguë, celui de la lombalgie chronique implique une approche multidisciplinaire; il devrait comprendre le traitement de
problèmes physiques, psychologiques et comportementaux, associé à un traitement pharmacologique contre la douleur. Quant aux médicaments,
les plus couramment prescrits sont les AINS et les
analgésiques opioïdes. Les antidépresseurs, des
FC
myorelaxants et les antiépileptiques sont également prescrits comme médicaments d’appoint.
Toutefois, il reste un besoin non comblé en
matière d’analgésiques efficaces et sûrs pouvant
être utilisés dans le traitement à long terme de la
lombalgie chronique d’intensité modérée à
moyennement grave5. D’ailleurs, la sélection
d’une thérapie pour la LCC pourrait représenter
un défi important pour tout clinicien, car chacune est associée à un ensemble unique d’avantages et d’inconvénients. D’autres options plus invasives, comme la chirurgie et les injections
rachidiennes, pourraient être envisagées pour des
patients sélectionnés, avec des limitations fonctionnelles importantes, des atteintes neurologiques ou des douleurs réfractaires, malgré de multiples traitements non effractifs. ■
Prenez note qu’un erratum concernant
«les pages bleues» de novembre 2012
se trouve en page 35.
Questions de
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, juin 2013.
Date limite : 17 juin 2014. Donne 4 UFC.
3. Parmi les affirmations suivantes,
laquelle est fausse ?
A Alors que la majorité des cas de lombalgie
aiguë se guérissent en trois à quatre
semaines, 10 % à 40 % se transforment
en cas de lombalgie chronique.
B On pense que des altérations dans les
propriétés biochimiques de la structure du
disque et la sensibilisation des terminaisons
nerveuses par la libération de médiateurs
chimiques peuvent contribuer au développement de la douleur dans le bas du dos.
C D’un point de vue physique, la lombalgie
chronique aboutit fréquemment à un
syndrome de déconditionnement.
D Dans un cas de LCC, le repos ne doit jamais
être prescrit, mais seulement autorisé si
l’intensité des douleurs l’exige, et il doit
être le plus court possible.
E Le recours à l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) permet de poser un
diagnostic fiable de LCC.
4. Laquelle des affirmations suivantes ne
fait pas partie des signaux d’alarme
suggérant la présence d’une lombalgie
spécifique ?
A Présence de douleurs lombaires nocturnes
et/ou au repos.
B Perte de poids et/ou présence de fièvre
inexpliquée.
C Épisodes antérieurs de lombalgie,
antécédents de chirurgie lombaire.
D Antécédents ou suspicion de néoplasie.
E Traitement prolongé par corticothérapie
systémique.
22
|
Québec Pharmacie
|
juin 2013
|
5. Concernant le traitement pharmaco­
logique de la LCC, laquelle des
affirmations suivantes est vraie ?
A Sur la base de l’échelle analgésique de l’OMS,
les opioïdes sont la pierre angulaire du
traitement de la douleur faible à modérée.
B Les traitements par association, habituellement constitués des opioïdes, avec
acétaminophène et/ou AINS, sont réservés
aux patients ayant une douleur modérée
à sévère.
C Dans les essais cliniques, les myorelaxants se
sont révélés moins efficaces pour soulager
la douleur et réduire les symptômes, par
rapport au placebo, mais plus efficaces que
les analgésiques de première ligne.
D Une revue systématique a trouvé un effet
modéré à la nortryptiline et à l’amitriptyline
sur la douleur et sur les résultats fonctionnels
chez les patients souffrant de lombalgie.
E Le tramadol, considéré comme un
analgésique opiacé « atypique » à action
centrale, est recommandé comme
traitement de première ligne chez les
patients souffrant de LCC.
6. Parmi les affirmations suivantes,
laquelle est fausse ?
A Les traitements non pharmacologiques qui
bénéficient des niveaux de preuve les plus
élevés sont les programmes d’exercices
physiques, les prises en charge comportementales et les approches multidisciplinaires.
B Les médicaments couramment prescrits
pour les douleurs lombaires chroniques
comprennent, en première ligne, l’acétaminophène et les AINS.
www.Professionsante.ca
C Bien qu’il existe peu de données probantes
sur l’usage de la gabapentine dans les cas
de lombalgie chronique, il a été démontré
qu’elle soulage activement la douleur.
D L’arthrodèse est une technique chirurgicale
fiable et sûre pour traiter les lombalgies
causées par des fractures, les infections,
la déformation progressive, et qui serait
sans conséquence à long terme.
E Le syndrome d’échec de traitement
chirurgical de la lombalgie concernerait
20 % à 40 % des patients opérés,
toutes techniques confondues.
7. Concernant les options de traitement
invasives de LCC, laquelle des affirma­
tions suivantes est fausse ?
A Les affections les plus courantes pour
lesquelles la chirurgie est recommandée sont
l’hernie discale, la rupture du disque et la
sténose spinale.
B Les hernies discales lombaires récurrentes
surviennent chez environ 5 % à 10 % des
patients opérés.
C Aucune preuve ne permet d’appuyer
l’utilisation des injections épidurales de
stéroïdes chez les patients sans symptômes
radiculaires.
D Les candidats idéaux pour la chirurgie de
remplacement de disque sont des
personnes âgées entre 45 et 60 ans, qui ont
un seul disque dégénéré et ne disposent pas
d’une maladie osseuse systémique.
E Le syndrome de la queue de cheval est
une urgence médicale grave qui nécessite
éventuellement une intervention
chirurgicale urgente.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Des études spécifiques démontrent qu’il n’y a pas d’interactions pharmacocinétiques lorsque
l’ondansétron est administré avec de l’alcool, du témazépam, du furosémide, du tramadol ou du propofol.
L’ondansétron est métabolisé par plusieurs isoenzymes hépatiques du cytochrome P450 : CYP 3A4,
CYP 2D6 et CYP 1A2. Malgré la multiplicité des enzymes qui concourent au métabolisme de l’ondansétron
pouvant pallier à une hausse ou à une baisse de l’activité enzymatique, on a constaté que les patients
traités par des inducteurs de CYP 3A4 (c.-à-d. phénytoïne, carbamazépine et rifampicine) présentaient
une augmentation de la clairance de l’ondansétron administré par voie orale et une baisse des
concentrations sanguines de l’ondansétron. Aucun effet sur la clairance de l’ondansétron n’a encore
été observé à la suite de l’inhibition d’une enzyme ou du ralentissement de l’activité enzymatique (par
ex., dans le cas d’une déficience génétique en CYP 2D6). Des études menées auprès d’un nombre
limité de sujets indiquent que l’ondansétron peut réduire l’effet analgésique du tramadol.
Compte tenu des cas rapportés d’hypotension profonde et de perte de conscience lorsque l’ondansétron
a été administré avec du chlorhydrate d’apomorphine, l’emploi concomitant de ces médicaments est
contre-indiqué (voir la section CONTRE-INDICATIONS).
ENTREPOSAGE ET STABILITÉ
ONDISSOLVEMC ODF (ondansétron) doit être conservé entre 15 °C et 30 °C.
INSTRUCTIONS DE MANUTENTION PARTICULIÈRES
Gardez l’emballage en papier d’aluminium fermé hermétiquement pour protéger le produit contre
l’humidité. Voir également POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.
SURDOSAGE
Pour la prise en charge d’une surdose soupçonnée, communiquez immédiatement avec le centre
antipoison de votre région.
À ce jour, il existe peu de données sur le surdosage d’ondansétron. Des doses uniques de 84 mg et de
145 mg, et même des doses quotidiennes aussi importantes que 252 mg, n’ont causé que des effets
indésirables légers. Il n’existe pas d’antidote spécifique de l’ondansétron; par conséquent, quand un
surdosage est soupçonné, on doit administrer un traitement symptomatique et d’appoint au besoin.
L’emploi d’ipéca dans les cas de surdose d’ondansétron n’est pas recommandé, car la réponse du
patient sera probablement neutralisée par l’effet antiémétique de l’ondansétron.
La « cécité soudaine » (amaurose) pendant 2 ou 3 minutes, accompagnée de constipation sévère, s’est
produite chez un patient ayant reçu 72 mg d’ondansétron i.v. en une seule dose.
L’hypotension (et l’évanouissement) s’est produite chez un autre patient qui a pris 48 mg d’ondansétron
par voie orale. Après perfusion de 32 mg du médicament en 4 minutes seulement, un épisode vasovagal avec bloc cardiaque transitoire du second degré a été observé. Dans tous les cas, la résolution
a été totale.
erratum
Les Pages bleues - novembre 2012
Dans l’article intitulé Traitements anticancéreux oraux des tumeurs solides
(1re partie) paru dans le numéro de novembre 2012, on peut lire, dans la section traitant du témozolomide, que la nourriture affecte peu la cinétique du
témozolomide, si bien qu’il peut être pris avec ou sans nourriture. Il y a une
correction à apporter. En effet, une diminution non significative de 9 % a
été observée lorsque le témozolomide est pris avec de la nourriture. L’impact clinique de cette réduction n’étant pas connu, il serait préférable de
prendre le témozolomide à jeun.
Un peu plus loin, lorsqu’il est question de la prophylaxie de Pneumocystis
jirovecii, il est mentionné qu’en clinique, le sulfaméthoxazole/trimétoprime (Bactrim DSMD) 800/160, à raison d’un comprimé trois fois par
semaine, ou la dapsone 1500 mg DIE (en cas de rupture de stock ou d’allergie) sont généralement employés. Prenez note qu’il ne s’agit pas de la dapsone mais bien de l’atovaquone à une dose de 1500 mg DIE. ■
Québec
Pharmacie
Québec
Pharmacie
Lire son
exemplaire
de Québec
Pharmacie …
Juin 2013 vol. 60 n˚ 3
toujours clairement établi. Le tableau des effets indésirables chez les enfants et les adolescents a été
comparable à celui qui a été observé chez les adultes.
Troubles généraux : Des cas rares de réactions d’hypersensibilité par exemple, oedème de la glotte,
stridor, laryngospasme et arrêt cardiorespiratoire, ont également été signalés.
Troubles cardiovasculaires : Il y a eu de rares cas (< 0,01 %) d’infarctus du myocarde, d’ischémie
myocardique, d’angor, de douleur thoracique avec ou sans sous-décalage du segment S-T, d’arythmies
(y compris la tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire, les extrasystoles ventriculaires et la
fibrillation auriculaire), d’altérations de l’ECG (y compris le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième
degré), de palpitations et de syncope.
Rarement et principalement lors de l’administration intraveineuse d’ondansétron, des altérations
transitoires de l’ECG incluant un allongement de l’intervalle QTc (y compris des torsades de pointes) ont
été signalées (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).
Troubles oculaires : Il y a eu des cas très rares de cécité transitoire à la suite du traitement par
l’ondansétron, généralement avec le schéma posologique recommandé et principalement durant
l’administration intraveineuse. Dans la majorité des cas signalés, la cécité n’a pas duré plus de
20 minutes. Si la plupart des patients avaient reçu des agents chimiothérapeutiques, dont le cisplatine,
quelques cas de cécité transitoire sont survenus après l’administration d’ondansétron pour le traitement
des nausées ou vomissements postopératoires et en l’absence de cisplatine. Quelques cas de cécité
transitoire ont été déclarés comme étant d’origine corticale.
Troubles hépatobiliaires : On a parfois signalé des augmentations asymptomatiques des valeurs
de la fonction hépatique.
Troubles du système nerveux : Des épisodes transitoires d’étourdissements (< 0,1 %) ont été
signalés pendant ou après la perfusion i.v. d’ondansétron. Des cas peu fréquents (< 1 %) évoquant des
réactions extrapyramidales y compris des crises oculogyres ou des réactions dystoniques (dyskinésie
oro-faciale, opisthotonos, tremblements, etc.), des troubles du mouvement et des dyskinésies ont été
signalés sans séquelles cliniques persistantes probantes.
Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : De rares cas de hoquet ont aussi été signalés.
On fait état de très rares rapports de réactions bulleuses touchant la peau et les muqueuses (y compris
le syndrome de Stevens-Johnson et l’épidermolyse bulleuse toxique). Ces cas sont survenus chez des
patients qui prenaient d’autres médicaments pouvant être associés à ces réactions bulleuses.
La référence en
formation continue
Lombalgie
chronique
commune
15
Pneumonie à Pneumocystis jirovecii
chez le patient séropositif
6
Syndrome de l’intestin irritable
11
4 UFC DE L’OPQ
PP 40070230
1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7
QP03_001_ƒ.indd 1
13-06-06 13:02
… et faire
sa formation
continue
en ligne
© 2013 Takeda Canada Inc. Tous droits réservés.
MC
Marque de commerce de Takeda GmbH utilisée avec autorisation.
Takeda Canada Inc. Oakville (Ontario) L6M 4X8
WWW.PROFESSIONSANTE.CA
|
JUIN 2013
|
QUÉBEC PHARMACIE
|
35