Voir - Centre Hospitalier des Pays de Morlaix

OCTOBRE 2015 - N°46
Journal d’information
du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix
L’Unité
de chirurgie
ambulatoire

EDITO
En cet automne, l’actualité de notre établissement se
concentre autour de la mise en œuvre du plan triennal,
traduit dans notre feuille de route, et son cortège de
mesures et dossiers ouverts : maitrise de la masse salariale, plan
d’action achats, amplication du virage ambulatoire et impacts
capacitaires, pertinence des actes, travaux sur les médicaments
onéreux, prescriptions hospitalières exécutées en ville, trans-
ports sanitaires. Bref, toute l’organisation hospitalière est ques-
tionnée dans le cadre de cette feuille de route. Certains chantiers
ont débuté, d’autres à peine, mais nous sommes entrés dans la
préparation d’une feuille de route dite « opérationnelle » devant
prévoir des actions concrètes et des calendriers. Elle devra être
validée par l’Agence régionale de santé en début d’année, avant
de pouvoir être communiquée dans les diérentes instances et
lieux d’information de l’établissement.
Vous lirez dans les pages qui suivent tout ce que les profes-
sionnels médicaux et soignants ont mis en œuvre pour déve-
lopper, avec beaucoup de succès, la chirurgie ambulatoire.
Aujourd’hui les résultats sont là, et les patients expriment leur
satisfaction. Même si ce n’est pas comparable, ni en termes de
volume d’activité, de logique médicale, ou d’organisation, des
eorts de ce type sont attendus dans tous les établissements
pour l’activité de médecine, mais aussi pour la psychiatrie dont
la logique ambulatoire bien ancrée depuis de nombreuses
années doit encore se développer.
Avant les échéances de début d’année nous avons prévu un
point de rencontre important avec les pôles an d’évoquer
l’avancement des chantiers annoncés dès le printemps, et
notamment la contractualisation interne et la valorisation de
l’activité.
Dire que l’année prochaine sera plus facile serait mentir tant les
dossiers cités plus haut vont être exigeants, et dans un contexte
où l’on nous annonce une évolution des dépenses d’assurance
maladie de 1,75%, taux historiquement bas.
Malgré tout, l’établissement continue d’avancer et de se
moderniser avec l’installation dans les prochaines semaines de
l’IRM xe exploitée en groupement de coopération sanitaire
(GCS) avec les radiologues privés, la mise en œuvre du projet
de prise en charge des AVC en lien avec le CHRU de Brest grâce
à la télémédecine, ou l’installation du CMP de Lesneven dans
de nouveaux locaux.
Enn, je ne veux pas terminer cet éditorial sans rendre un
hommage appuyé au Docteur Le Rest, dont les fonctions de
Président de la Commission médicale d’Etablissement arrivent
à échéance début novembre, au terme de deux mandats. Je
salue son travail et son implication pour la défense de l’hôpital
public en général, et plus particulièrement pour celle de notre
établissement. De telles fonctions sont diciles, exposées, en
bute à la critique ; elles nécessitent sens des responsabilités et
attachement au bien commun. Qu’il en soit ici remercié.
A l’heure où j’écris ces lignes, le nom du ou de la successeur
n’est pas encore connu ; nous resterons donc sur cette attente…
Comité de rédaction
Directeur de la publication : Ariane BÉNARD, Directeur.
Rédacteur en chef : André-Dominique ZARRELLA, Directeur Adjoint.
Membres :
• Bernard BINAISSE, Psychologue, secteur 5
• Christine MOGUEN, Directrice IFSI
• Laurence CADIOU, Cadre supérieur de Santé, Direction des Soins.
• Hervé CARLUER, Contremaître P. Services Techniques.
• Michel LEMERCIER, Cadre Supérieur Coordonnateur du pôle
Psychiatrie Addictologie
• Mariannic LANDIÉ, Cadre Supérieur Coordonnateur des pôles
Médico-techniques et Chirurgie Mère-Enfant
• Rémi RIVOALEN, Cadre Supérieur Coordonnateur du pôle SSR Personnes Agées
• Brigitte ORY, Cadre Socio Educatif, Service Social
• Yannick LE GUEN, Responsable des services intérieurs
• Albert ADENET, Responsable Cuisine Centrale
Conception et réalisation : Florence MAUSSION, Graphiste, Brest.
Impression : Cloitre Imprimerie - Tirage : 1 000 exemplaires.
SOMMAIRE
Le Directeur,
Ariane Bénard
FOCUS
Sur les traces de MADDOX
8
ACTUALITÉS DES PÔLES
11
BRÈVES-ACTUALITÉS
14
Docteur Jacques-Alexandre
Le Jumeau de Kergaradec
HISTOIRE
14
EN DIRECT DE LA DRH
13
L’Unité de chirurgie ambulatoire
DOSSIER
3
12
IFSI
15, rue de Kersaint Gilly - BP 97237 - 29672 Morlaix Cedex
Tél. [phone] - Fax [phone]
www.ch-morlaix.fr
UN MÉTIER AU CHPM
Les agents de la chambre mortuaire
10
C
GRAND ANGLE N°46 - OCTOBRE 2015
3
2
Bien cordialement,
LA SPÉCIFICITÉ DE LA PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE
LES EFFECTIFS EN CHIRURGIE AMBULATOIRE
L’AMBULATOIRE : POUR QUI ? COMMENT ?
La chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète permettant le retour à domicile du patient le jour même de
son intervention. Le décret n° 2012-969 du 20 août 2012 précise que « les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires
dispensent les prises en charge… d’une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d’hébergement, au bénéce de patients
dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge. Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la sur-
veillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement eectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet. » (1) Il
s’agit d’un concept organisationnel centré sur le patient, qui repose sur un processus de coordination des acteurs hospitaliers et de ville,
de gestion des ux et d’harmonisation des pratiques (2). La décision de cette modalité de prise en charge relève du médecin réalisant
l’acte et validé par l’anesthésiste en fonction de la condition physique et des conditions de vie du patient . L’hospitalisation en chirurgie
ambulatoire est possible si le patient est accompagné pour les trajets et pour la nuit suivant l’intervention.
L’unité de chirurgie ambulatoire compte depuis le 1er avril 2015
dix places, ce qui en pratique doit permettre, au vu des durées
d’hospitalisation constatées pour certaines chirurgies, d’accueil-
lir une quinzaine de patients par jour. Le service est ouvert du
lundi au vendredi de 7h à 21h30. Un salon dit « de l’UCA » permet
de faire attendre les patients avant leur admission ou leur sortie
de l’unité.
Depuis le 1er avril 2015, le travail en binôme a été renforcé au sein
de l’UCA. L’inrmier et l’aide-soignant travaillent en lien direct
avec une répartition claire des tâches. Ce mode de fonctionne-
ment a permis de gagner en temps et en ecacité. Le travail en
binôme inrmier /aide-soignante suppose une organisation dif-
férente des soins avec une bonne connaissance des compétences
de chacun. Cette prise en charge plus globale valorise la fonction
d’aide-soignante. Quant aux patients, ils bénécient de soins de
meilleure qualité et se sentent plus entourés.
LE TRAVAIL EN BINÔME
CADRE
DE SANTÉ
1 ETP 2,8 ETP4,6 ETP 4 ETP 1 ETP
ASSISTANTE
MÉDICOADMINISTRATIVE
ISG AS ASH
LES LOCAUX DÉDIÉS À L’ACTIVITÉ DE CHIRURGIE
AMBULATOIRE
Les eectifs décrits ci-dessous englobent la totalité des agents
présents pour assurer le fonctionnement du service complet. Le
cadre de santé de l’unité assure en complément le fonctionne-
ment du service des consultations externes, la coordination et la
référence des AMA de chirurgie. L’eectif ASH assure l’entretien de
l’ensemble des consultations externes de chirurgie, de médecine,
de gynécologie, d’anesthésie et du planning familial. Depuis le 7
avril 2015, les inrmiers assistent également 2 fois par semaine les
chirurgiens lors des actes externes de chirurgie sous anesthésie locale.
PRÉSENTATION DU SERVICE
DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
(1) - Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modiant certaines conditions techniques
de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation
(2) - « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire - Recomman-
dations organisationnelles ». HAS-ANAP, mai 2013
L’UNITÉ DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
10 CHAMBRES - 10 LITS

GRAND ANGLE N°39 - OCTOBRE 2013
PASSEPORT
AMBULATOIRE
CONSULTATION
L’INFIRMIER DE COORDINATION
LA CONSULTATION EN CHIRURGIE
LE JOUR DE LA CONSULTATION D’ANESTHÉSIE
LA VEILLE DE L’HOSPITALISATION
L’ARRIVÉE EN UCA L’AUTORISATION DE SORTIE
VISITE POSTOPÉRATOIRE ET PRÉPARATION À LA SORTIE
L’OPÉRATION
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
On dort beaucoup mieux à la maison qu’à l’hôpital. La ré-
cupération est plus rapide (amélioration des techniques
d’anesthésie) tant sur la douleur, la fatigue que sur le mo-
ral (on se sent moins malade à la maison qu’à l’hôpital).
Quelles sont les chirurgies que vous pratiquez en am-
bulatoire ?
Les chirurgies à urgence relative peuvent être diérées
au lendemain ce qui permet aux blessés de dormir à la
maison avec des prescriptions adaptées (antalgiques et
anti infectieux). Toutes les chirurgies du membre supé-
rieur et celles dont le contexte médico-social est adapté.
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à
modier vos pratiques ?
Il faut s’assurer que le retour rapide à domicile ne po-
sera pas de souci. Les comptes-rendus opératoires,
comptes rendus d’hospitalisation, ordonnances délivrés
au patient le jour même : grande réactivité du personnel
médico-administratif. Faire plusieurs fois plus de gestes
médicaux et paramédicaux sur une journée que sur
plusieurs jours nécessite plusieurs fois plus de moyens
humains, ce qui est dicile à faire ou prendre.
La nouvelle organisation de la chirurgie ambulatoire, qui
a fait suite à la fermeture de la chirurgie semaine a amé-
lioré la prise en charge globale des patients ainsi que la
qualité de vie au travail. Une meilleure répartition des
tâches pluridisciplinaires s’est mise en place au sein du
service améliorant la qualité des soins dans une unité où
l’activité est en pleine croissance !
Le travail en binôme avec les inrmiers est valorisant pour
notre fonction et à renforcé les liens dans l’équipe ! Il y a
beaucoup de mouvements dans le service puisque nous
pouvons avoir jusqu’à 15 entrées et sorties par jour.
Nous assurons l’accueil des patients, l’entrée sur Conver-
gence, la vérication du champ opératoire, la surveillance
des constantes…
J’ai pris mes fonctions en septembre 2014. La fermeture
de la chirurgie semaine a été annoncée très rapidement
après cette prise de fonction. Il a fallu faire très vite an
de réorganiser le service sans la chirurgie hebdomadaire
et appréhender au mieux ce virage de l’ambulatoire.
Nous avons travaillé en sous-groupe an de réussir cette
réorganisation sur diérentes thématiques : l’ore ali-
mentaire, l’amélioration de la tenue du dossier patient,
l’accueil des patients via les urgences, la préparation de
l’opéré… Ce travail en mode projet a fédéré l’équipe au-
tour de l’enjeu du développement de l’ambulatoire.
Nous avons aujourd’hui un mode de fonctionnement
adapté où nous avons rééchi et sécurisé chaque étape
de la prise en charge du patient.
La secrétaire de Chirurgie ambulatoire veille au bon
déroulement « administratif » de la venue du patient
hospitalisé ; sa tâche va de la récupération et de la prépa-
ration des dossiers pour le sta du bloc (vérication de la
présence des courriers de consultation annonçant l’hos-
pitalisation) en passant par l’établissement des papiers
de sortie (CRO, CRH, ordonnances, arrêts de travail, ren-
dez-vous ultérieurs) jusqu’à la vérication du bon codage
des séjours pour une facturation réactive. Avec l’accrois-
sement du nombre de séjours, ce poste demande encore
plus de réactivité et d’organisation : il faut s’occuper de
la journée en cours, préparer les dossiers à venir, véri-
er les dossiers passés. Les venues des patients externes
sont gérées au niveau du secrétariat également : récu-
pération des DP, vérication de la présence des courriers
de consultation, venues externes sur Facdis générant la
venue externe sur Médis, frappe des compte-rendus. La
secrétaire est en lien permanent avec l’équipe de soins :
être à proximité est un atout même si cela veut dire
qu’elle est souvent interrompue dans son travail pour
donner des renseignements divers à l’équipe de soins.
DR CONTIOS, MME HIRRIEN, MME L’AZOU,
M. RAOUL DES ESSARTS,
MME HELLO, MME SIMON
MME RICHARD,
MME BODENES,
CHIRURGIEN ORTHOPÉDIQUE, COORDONNATEUR
DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE INFIRMIÈRES EN UCA
AIDESSOIGNANTES
CADRE DE SANTÉ
ASSISTANTE MÉDICOADMINISTRATIVE
L’ORGANISATION DES SOINS
LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE
LA PHASE PEROPÉRATOIRE
L’hospitalisation du patient en chirurgie ambulatoire est précisée dès la
consultation de chirurgie. L’intervention est programmée par l’assistante
médico administrative sur le logiciel (safran) du bloc opératoire. Une place
en chirurgie ambulatoire est réservée sur le logiciel de gestion et réserva-
tion des ressources (GRR). La date de convocation est conrmée au patient
et le « passeport ambulatoire » lui est remis. Dans ce passeport, sont ran-
gés le livret de l’opéré et la check-list de préparation cutanée. Avant la
consultation d’anesthésie, il est demandé au patient de se rendre au bu-
reau des entrées an de valider son dossier administratif. Un courrier est
adressé au médecin traitant an de l’informer de la programmation de l’in-
tervention chirurgicale en ambulatoire.
Le médecin prend connaissance des antécédents du patient et de
son traitement. Ces éléments sont notés dans le dossier de soins.
Il prescrit la prémédication et le traitement devant être pris lors
de son hospitalisation. Les bilans sanguins et arrêts de certaines
médications sont aussi précisés sur ce support informatisé. Une or-
donnance anticipée d’antalgiques est rédigée et remise au patient.
L’hospitalisation de jour sera alors conrmée par le médecin anes-
thésiste qui dans le cas contraire contactera l’opérateur ayant posé
l’indication opératoire an de trouver la solution la plus adaptée.
Les éléments du dossier sont contrôlés par l’inrmier(ère) de coordi-
nation du service d’hospitalisation. Cette préparation de dossier en
vue de l’intervention se fait au plus tard la veille de l’admission. Le
patient est appelé à J-1 (ou les jours précédents) de sa venue pour vé-
rier les paramètres importants : heure de convocation, préparation
cutanée au domicile, arrêt de traitement anticoagulant, autorisation
d’opérer si nécessaire, disponibilité de l’accompagnant pour le re-
tour à domicile, état clinique de la personne… Toute modication de
l’état de santé sera transmise au médecin anesthésiste.
Le patient est accueilli par l’aide-
soignant à son entrée dans le
service. L’arrivée des patients est
échelonnée dans le temps en
fonction de l’heure d’intervention.
L’horaire peut être revu la veille se-
lon les indications de l’inrmier de
régulation du bloc opératoire. C’est
l’inrmier(ère) de coordination du
service qui se charge alors de prévenir le patient lors de
l’appel à J-1 ou des jours précédents.
An d’évaluer l’aptitude du patient à
rejoindre son domicile, l’IDE réalise
une évaluation (« épreuve de mise à
la rue » ou « score de Chung ») et la
trace dans le dossier du patient. Une
collation (composée de sandwich)
est servie à la sortie du patient.
Avant la sortie du service, les patients
sont revus par un médecin (l’opéra-
teur ou l’anesthésiste) qui autorise sa
sortie. L’inrmier remet au patient les
documents de sortie inclus dans le
passeport ambulatoire.
Celle-ci comprend :
les ordonnances de sortie, arrêt de travail et bon de transport
éventuel,
une lettre d’informations signiant les précautions à prendre
au domicile,
un double du courrier pour le médecin traitant, du compte-
rendu opératoire et du compte-rendu d’hospitalisation
le rendez-vous de consultation,
le n° de téléphone à joindre pour toutes questions en lien
avec les suites de l’acte chirurgical (douleur, saignement…).
Un courrier sera envoyé au médecin traitant dans les 24 heures.
Le questionnaire de satisfaction est demandé à chaque sortie de
patient. L’exploitation de ce document est faite par la cellule quali-
té ainsi que par le cadre de l’unité. Il participe à l’amélioration de la
prise en charge du patient.
Elle a lieu au bloc opératoire. Au terme du geste chirurgical,
le praticien transmet :
son compte-rendu opératoire,
la lettre au médecin traitant (cour-
rier type et/ou personnalisé),
les ordonnances (médicaments,
soins inrmiers, kinésithérapie),
les certicats (arrêts de travail, dé-
lai du rendez-vous postopératoire
en consultation),
la lettre d’information (préétablie)
destinée au patient, précisant les
éventuelles précautions à prendre
dans les jours suivant l’intervention.
L’inrmier(ère) accueille le patient dès son retour de la SS-
PI, prend connaissance des prescriptions médicales faites
par le médecin anesthésiste et poursuit la surveillance.
La douleur est évaluée et tracée dans le dossier de soins
informatisé mais aussi sur la feuille spécique où sont no-
tés les éléments des appels J-1 et J+1.
Des missions spéciques sont dédiées à un inrmier dit de « coordina-
tion » présent de 9h30 à 20h30.
AUPRÈS DES USAGERS ET LEURS FAMILLES, PAR COMMUNICATION
DIRECTE OU TÉLÉPHONIQUE :
accueil et information avant, pendant l’hospitalisation et en prévision
de la sortie (= appel de la veille et du lendemain)
vérication des conditions indispensables à l’intervention chirurgi-
cale : soins et démarches administratives
organisation de l’entrée
organisation de la sortie
AUPRÈS DES PRATICIENS
Interlocutrice du médecin, elle peut l’assister à la visite des patients en
fonction des besoins ; elle assure la liaison entre :
médecins et inrmières du service
médecins hospitaliers et médecins traitants
Elle s’assure de la disponibilité des ordonnances de sortie et de tous do-
cuments nécessaires.
AUPRÈS DES ASSISTANTES MÉDICOADMINISTRATIVES DE CHIRURGIE
En liaison avec les assistantes médico-administratives, elle gère les dos-
siers des patients, avant, pendant et après l’hospitalisation. Elle vérie
la programmation informatisée des hospitalisations renseignée par les
assistantes médico-administratives lors des consultations et la réajuste
pour qu’il y ait adéquation entre le prévisionnel et le réel.
AUPRÈS DU SERVICE DE CONSULTATIONS ET DU BLOC OPÉRATOIRE
Elle s’assure de la continuité des soins en donnant les informations né-
cessaires à ses pairs et aux cadres de ces services. Elle assiste au sta du
bloc lors des absences du cadre de santé de l’UCA.
AUPRÈS DU CADRE DE SANTÉ
Elle rend compte de ses démarches, de ses observations au cadre de san-
té. Elle participe aux mesures correctives nécessaires. Plus globalement, elle
s’assure de la coopération entre les acteurs du système, an de garantir la
continuité de la prise en charge tout au long du parcours de soins du pa-
tient. Toutes les inrmières sont formées à ce poste de travail.
GRAND ANGLE N°46 - OCTOBRE 2015
5
4
DOSSIER
PATIENT
PASSEPORT
AMBULATOIRE
1 3
4
2

CONSULTATION
DOSSIER
PATIENT
LA CONSULTATION POSTOPÉRATOIRE
LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
LA PHASE POSTOPÉRATOIRE
Durant les semaines suivant l’opération, le patient devra retourner à
l’hôpital an d’y suivre une consultation post-opératoire avec le chirur-
gien et/ou l’équipe médicale. La date de cette consultation lui sera
communiquée avant son départ de l’unité.
La douleur postopératoire a longtemps été un facteur limitant de la prise
en charge en chirurgie ambulatoire. Avec les nausées-vomissements, la
douleur est la principale crainte exprimée par les patients.
L’évolution des techniques chirurgicales, de moins en moins invasives, et
Chaque patient est rappelé à son domicile à J+1 pour prise de connais-
sance et vérication du bon déroulement des suites opératoires. A
cette occasion, un ensemble d’indicateurs est évalué et tracé : douleur,
saignement, vomissements....
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
Outre l’aspect économique pour l’établissement et l’assu-
rance maladie, l’avantage pour les patients est le retour
à domicile rapide où la récupération post-opératoire est
meilleure et permet une reprise plus rapide des activités
notamment professionnelles.
Quelles sont les chirurgies que vous pratiquez en ambu-
latoire ? La plupart des interventions de paroi, la chirurgie
proctologique, la chirurgie cutanée, les poses de chambres
implantables et souvent l’ablation de la vésicule biliaire. Dans
l’avenir, on peut envisager d’y inclure, sous certaines condi-
tions, le sleeve gastrectomy et les colectomies simples.
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à mo-
dier vos pratiques ?
La pratique chirurgicale n’est pas modiée car c’est la dou-
leur post-opératoire qui est souvent le facteur limitant.
C’est la collaboration entre chirurgiens et anesthésistes
qui a été modiée pour optimiser l’antalgie.
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
Pour la chirurgie « lourde » aucun, en revanche une hospi-
talisation courte est utile et nécessaire. Le principal étant
l’aspect économique pour l’Etat.
Quelles sont les chirurgies que vous pratiquez en ambu-
latoire ? Toutes ou presque.
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à
modier vos pratiques ? Oui mais pas seulement les
miennes. Il faut changer la mentalité des patients et de
leur famille, organiser les soins à l’extérieur et sécuriser la
nuit, former les équipes et ne pas diminuer les eectifs car
le travail du quotidien est beaucoup plus lourd.
Le poste d’ASH en chirurgie ambulatoire demande
beaucoup de rigueur, d’organisation, de réactivité et d’an-
ticipation. Nous organisons notre journée en y incluant les
diérentes consultations. Nous aidons également à la distri-
bution des collations aux patients. Nous travaillons en étroite
collaboration avec les aides-soignants et les inrmiers.
DR RODAT
DR LACROIX
DR MULLER
MME SCARSINI, MR RIDELLER,
MME LE ROUX, MME COSQUER
CHIRURGIEN VISCÉRAL
CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE
CHIRURGIEN GYNÉCOLOGUE
ASH
En tant que jeune diplômée, le service de chirurgie ambu-
latoire est à mon sens, un service très formateur du fait de la
multitude de pathologies rencontrées car il englobe toutes les
spécialités chirurgicales. L’unité de chirurgie ambulatoire per-
met de développer mes compétences acquises lors de mes
études mais également de les approfondir au contact d’une
équipe pluridisciplinaire. La chirurgie ambulatoire est amenée
à se développer dans les prochaines années !
MME MORVAN
INFIRMIÈRE
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
Satisfaction du patient car limitation de la lourdeur de
l’hospitalisation en chirurgie traditionnelle. L’ambulatoire
permet d’éviter une nuit d’hospitalisation. Optimisation
du temps opératoire et du temps préopératoire. Service
adapté à des actes chirurgicaux considérés comme non
lourds. Réactivité du secrétariat et du personnel. Réduc-
tion des coûts et limitation du risque infectieux.
Quelles sont les chirurgies que vous pratiquez en am-
bulatoire ?
Adénoïdectomie, pose d’aérateurs trans-tympaniques,
méatotomie moyenne, septoplastie, réduction de frac-
ture des OPN, chirurgie onco-dermatologique, réduction
orthopédique d’une fracture de l’arcade.
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à mo-
dier vos pratiques ?
Oui, meilleure information du patient notamment pour la
surveillance post-opératoire et les soins post-opératoire.
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
Pour le patient, l’ambulatoire permet de revenir au plus
vite dans son milieu habituel et de récupérer dans de
meilleures conditions (éviter les infections nosocomiales).
Quelles sont les chirurgies que vous pratiquez en am-
bulatoire ?
L’Urologie se prête bien à l’ambulatoire. On peut pratiquer
toutes les endoscopies : Résection laser de prostate, ureté-
roscopie + fragmentation des calculs, montée de sonde et
changement de JJ. Mais aussi des chirurgies voie basse : TOT
(Trans-Obturator-tape) bandelettes contre l’incontinence
urinaire d’eort, certaines cures de prolapsus voie basse.
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à mo-
dier vos pratiques ?
Il s’agit surtout d’adapter les pratiques anesthésiques.
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
Déambulation rapide • Moins de complications throm-
boemboliques • Moins de confusions surtout chez les
sujets âgés • Meilleures prises en charge sous traitements
antalgiques • Meilleure gestion du ux à l’hôpital
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à mo-
dier vos pratiques ?
Oui. Favoriser l’anesthésie locale et l’hypnose chaque
fois que possible. Analgésie multi-modale. Envisager la
prévention contre les nausées-vomissements post-opé-
ratoire. Des cours spéciques à la prise en charge en
ambulatoire vont être proposés aux inrmiers.
DR GLIKPO
DR ROUSSEAU
DR ATTI
CHIRURGIEN ORL
CHIRURGIEN UROLOGUE
MÉDECIN ANESTHÉSISTE
DES RÉSULTATS QUANTITATIFS
CONFORMES AUX OBJECTIFS
FIXÉS PAR L’AGENCE RÉGIONALE
DE SANTÉ
Quels sont selon vous les avantages que présente la
prise en charge en Ambulatoire ?
Economie de santé. Peut convenir à certains malades
Quelles sont les chirurgies que vous pratiquez en am-
bulatoire ? Les IVG • Les hystéroscopies diagnostiques et
opératoires • Les stérilisations tubaires • Les Ligatures des
trompes • Les kystes de l’ovaire • Certains cancers du sein
comme les tumorectomies et la recherche de ganglion
sentinelle • Conisations.
Ce mode de prise en charge vous a-t-il contraint à mo-
dier vos pratiques ?
Oui ! Pas techniquement mais en terme d’organisation pé-
ri-opératoire. En amont : obligation d’avoir un secrétariat
performant, prévenir des possibilités de réaliser l’acte en
chirurgie ambulatoire. Patientes le plus souvent satisfaites
mais certaines souhaitent une hospitalisation classique.
l’utilisation de l’analgésie locorégionale ont largement contribué
au développement de la chirurgie ambulatoire. Comme le patient, la
prise en charge de la douleur doit être au centre de l’organisation
du parcours de soins en chirurgie ambulatoire et associe :
Anticipation
Rigueur de la prescription
Observation par le patient.
Lors de la consultation préopératoire, une information détaillée sur
la prise en charge de la douleur est donnée au patient avec l’évalua-
tion, en amont, des éléments de la douleur post-opératoire et de la
tolérance aux analgésiques ; la prescription post-opératoire des an-
talgiques est anticipée à ce stade. Il est aujourd’hui recommandé de
mettre en place une stratégie multimodale d’analgésie en associant
des antalgiques par voie orale et des techniques locorégionales (inl-
trations, blocs nerveux périphériques…).
L’utilisation optimale de ces moyens permet de contrôler une majori-
té de patients tout en limitant la prescription et les eets secondaires
des analgésiques morphiniques.
Auteurs : Équipe de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
A l’issue d’une concertation nationale associant l’ensemble des par-
ties concernées, la cible d’une activité de chirurgie ambulatoire
supérieure à 50 % à horizon 2016 a été retenue à l’échelle du ter-
ritoire. Cette cible a été inscrite dans la contractualisation de l’Etat
avec les ARS pour la période 2012-16, en fonction de la situation de
départ des régions et dans une perspective de réduction des écarts
entre les régions. La cible xée pour la région Bretagne étant pour
2016 de 48,2 %.
Ce dispositif s’est traduit, à l’échelon régional, depuis 2011, par une
politique incitative de la part de l’Agence Régionale de Santé Bre-
tagne. Dans ce contexte, le CHPM a répondu à son premier appel à
projet concernant la chirurgie ambulatoire en 2011 et des objectifs
de performance, propres à cette thématique, ont alors été inscrits
dans le Contrat Pluri annuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM).
Dès lors, sous l’impulsion conjointe du coordonnateur médical de
l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) et de la direction du CHPM,
un travail global visant à développer la chirurgie ambulatoire sur
l’établissement a été engagé. Ce travail, auquel ont été associés l’en-
semble des spécialités chirurgicales, les représentants de l’équipe
d’anesthésie, le Département d’Information Médicale (DIM), sans
oublier l’ensemble des personnels paramédicaux concernés, a per-
mis de faire progresser de manière signicative les résultats.
La constitution en janvier 2014 du conseil de l’ambulatoire, par les pro-
fondes réorganisations qu’il a initié, a renforcé la dynamique engagée
tout en améliorant la qualité et la sécurité des soins. Ainsi, le taux de
pratique chirurgicale ambulatoire globale est passé de 22 % en 2013 à
près de 37 % à la n du premier semestre 2015, permettant au passage
d’atteindre la cible prévue au CPOM, soit 36 % pour 2016.
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GRAND ANGLE N°46 - OCTOBRE 2015
CONSULTATION PRÉPARATOIRE
À L’AMBULATOIRE
Validation de l’indication
Information patient
Education patient
Remise ordonnance d’antalgiques
et modalités de prises
remise du passeport
Conrmation accord patient
Vérication de l’information
Evaluation de la douleur
Lever
Collation
CR opératoire et
CR d’hospitalisation
Lettre au médecin traitant
Numéro de téléphone
CONSULTATION
PRÉANESTHÉSIE
INTERVENTION
SALLE DE SOINS
POSTINTERVENTIONNELS
CONSULTATION
OPÉRATEUR ET ANESTHÉSISTE
SORTIE SI ACCORD

Standardiser la surveillance quotidienne incluse dans chaque groupe de
soin sur SILLAGE ;
Rappeler la conduite à tenir en fonction de l’indice relevé
Aider, au quotidien, les équipes à mieux communiquer autour du risque
infectieux lié aux dispositifs invasifs vasculaires pour mieux le prévenir.
Tube en matière plastique, introduit par eraction dans le système vasculaire pour une durée limitée dans
le temps, composé d’un élément souple ou rigide introduit dans la veine et d’une embase sur laquelle se
connecte le dispositif de perfusion ou “ligne veineuse”.
Cathéter court implanté dans l’espace sous cutané, il permet l’administration de soluté en volume
important et/ou de certains médicaments ; Il est souvent utilisé pour la réhydratation.
55 139 cathéter courts (soit 98.7 %) posés sur l’établissement en 2014*
Risque infectieux = 0,5 bactériémie / 1000 journée cathéter**
Cathéter long mis en place dans le système veineux profond dont l’extrémité interne est placée dans
la veine cave par voie sous-clavière le plus souvent, voire jugulaire ou fémorale.
Durée : Courte.
453 cathéter centraux (soit 0.81%) posés sur l’établissement en 2014*
Risque infectieux = 1 à 2 bactériémie / 1000 journée cathéter**
POURQUOI
INDICE SIGNES CLINIQUES
LES INCONTOURNABLES DE LA PRÉVENTION*
LES CATHÉTERS EN BREF AU CHPM
CONDUITE À TENIR EN FONCTION DE L’INDICE
0pas de signe suivi quotidien
1rougeur suivi pluri-quotidien
2léger gonement suivi pluri-quotidien
31+ (2 OU induration) info médecin+ retrait +/-culture
41 + (2 ET induration) info médecin+retrait+/-culture
54+ (pus ou èvre) 4 + antibiothérapie en fonction ATBG
6extravasation info médecin+retrait
7non perméabilité ou fuite info médecin+retrait
8arrachement info médecin + pst adapté
9mauvais capital veineux KTP : changement des 96h non systématique
FOCUS
Sur les traces de
MADDOX
L’échelle de MADDOX est un codage chiré assorti de mots clés
décrivant l’état du Dispositif invasif vasculaire.
Le point d’interrogation donne accès à la signication détaillée des
indices possibles selon une gradation croissante du risque infec-
tieux de 0 à 5 et des autres risques en 6, 7,8, 9. L’indice sélectionné apparaît dans le plan de soins. Les
indices de 3 à 8 impliquent d’ouvrir dans les transmissions une cible correspondant au risque identié.
Pose aseptique avec un antiseptique alcoolique
Ré-évaluation quotidienne de la pertinence du maintien par le médecin et suivi paramédical
Manipulations avec des mains désinfectées à l’aide d’une compresse imprégnée d’antiseptique alcoolique
Rinçage pulsé après chaque utilisation
Changement du cathéter, de ligne, pansement selon la fréquence recommandée
Depuis le 12 octobre 2015
Un outil d’aide à l’observance de mesures préventives du risque
infectieux pour les dispositifs invasifs vasculaires dans SILLAGE.
Plus précisément : une échelle de cotation des signes précur-
seurs d’infection des dispositifs invasifs vasculaires proposée
par le Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections nosocomiales de l’EST de la France et
adaptée au CHPM, an de n’utiliser que des mots clés et de pouvoir l’informatiser.
A l’initiative du groupe de travail pluridisciplinaire constitué de
M. K TOUENTY (Cadre coordonateur de pôle et pilote du MA-
CODS), Mme N. LE GOFF (Cadre de santé), Mme V. KERMEUR
(informaticien), Mme S. LE TREIS (IDE hygiéniste) Validé au
niveau du MACODS.
A destination des personnels soignants : médecins, IDE, etc
Dans Sillage au niveau des « groupes de soins cathéters » qui
sont prescrits par les médecins ou les IDE.
Un groupe de soins a été créé pour chaque type de cathéter :
sous-cutané, périphérique, central, Picc line, chambre à cathéter
implantable. Chaque groupe de soins reprend les recommandations et permet de programmer au-
tomatiquement sur le plan de soin des actions de prévention: suivi quotidien, changement de ligne,
changement de cathéter, pansement, etc
QUOI
QUI
COMMENT
QUAND
OÙ
Cathéter veineux CENTRAL de moyenne durée inséré par une veine périphérique profonde du bras xé par
un pansement auto-adhésif spécifique. L’extrémité se situe à la jonction de la veine cave supérieure et
de l’oreillette droite.
Durée : de 7 jours à 3 mois.
46 Picc Line (soit 0.08%) posés sur l’établissement en 2014*
Risque infectieux = 1 à 2 bactériémie / 1000 journée cathéter**
Chambre d’injection implantée en sous cutanée reliée à un cathéter central pour permettre des accès
répétés au système vasculaire veineux, de manière continue ou intermittente
Durée > 3 mois.
196 Chambre à cathéter implantable (soit 0.35%) posés sur l’établissement en 2014*
Risque infectieux = 0,2 bactériémie / 1000 journée cathéter**
CATHÉTER
SOUS-CUTANÉ
CATHÉTER VEINEUX
PÉRIPHÉRIQUE
CATHÉTER VEINEUX
PÉRIPHÉRIQUE
PICC LINE
CHAMBRE À CATHÉTER
IMPLANTABLE
(CCI)
GRAND ANGLE N°46 - OCTOBRE 2015
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* Données issues de la pharmacie - ** Maki DG et al Mayo Clin Proc 2006
* cf protocoles Ennov et lm sur intranet
Auteur : Équipe Opérationnelle d’Hygiène