demande d`inscription au guichet d`accès pour la clientèle sans

DEMANDE D’INSCRIPTION AU GUICHET D’ACCÈS
POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE
* : Champs obligatoires Est-ce qu’il s’agit d’une modification
à une première demande d’inscription?  OUI (si oui, remplir la section A)
NON (si non, remplir la section B)
PROCÉDURES
 Pour vous inscrire, vous devez remplir en totalité la section B du formulaire et annexer la liste de vos médicaments, si pertinent.
 Votre inscription se fera dès la réception de votre demande. Vous recevrez un accusé de réception par courriel ou par la poste,
selon les modalités du guichet de votre territoire de résidence.
 Par la suite, votre demande sera évaluée et une priorité sera attribuée à votre dossier.
 Si nécessaire, une infirmière vous contactera dans les prochaines semaines afin d’obtenir des informations supplémentaires
concernant votre état de santé.
À NOTER
 Pour être admissible, vous ne devez pas avoir de médecin de famille. Cette information sera vérifiée auprès de la Régie de
l’assurance maladie du Québec.
 Il y a un délai d’attente pour l’assignation d’un médecin de famille, nous vous invitons donc à poursuivre également des
recherches de votre côté.
VEUILLEZ TRANSMETTRE VOTRE DEMANDE AU GUICHET D’ACCÈS DE VOTRE TERRITOIRE DE RÉSIDENCE
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE LA VIEILLE-CAPITALE
1, avenue du Sacré-Cœur
Québec (Québec) G1N 2W1
Télécopieur : 418 577-8907
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE QUÉBEC-NORD
3333, rue du Carrefour, C. P. 68567
Québec (Québec) G1C 0G7
G1A
G1J
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G1N
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G1Y
G2C
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G3N
G0A
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE PORTNEUF
Hôpital régional de Portneuf / CLSC de Saint-Raymond
700, rue Saint-Cyrille
Saint-Raymond (Québec) G3L 1W1
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE CHARLEVOIX
Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille
a/s Direction des soins et des services clientèles
74, rue Ambroise-Fafard
Baie-Saint-Paul (Québec) G3Z 2J6
G0A G3H G3L G3M G0A G0V G0T G3Z G4A G5A
SECTION A MODIFICATION D’UNE DEMANDE D’INSCRIPTION
N
o
RAMQ * Nom de famille * Prénom * Date de naissance (aaaa-mm-
j
j) *
1 MODIFICATION DES COORDONNÉES (si vos coordonnées n’ont pas changé, passez à la question 2)
N
o
civique Rue
A
pp. Ville Code postal *
Téléphone (domicile) * Cellulaire Travail Courriel
2 MODIFICATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ (inscrivez ici les modifications à apporter à votre dossier de santé)
3 CONSENTEMENT
J’autorise le personnel du guichet d’accès à mettre mon dossier à jour en
fonction des informations fournies.
 Signature * ________________________ Date ______________
Formulaire rempli par :  Demandeur  Membre de la famille, précisez : ________________________  Autre, précisez : __________________________

SECTION B DEMANDE D’INSCRIPTION
1 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE *
No RAMQ Nom de famille Prénom
Date de naissance (aaaa-mm-
j
j)
Â
ge
Téléphone (domicile)
(travail)
(cellulaire)
No civique
Rue
A
pp. Ville Code postal
Courriel
Personne-ressource
Précisez
Téléphone
Nom de votre ancien médecin de famille :
2 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES * (Cochez toutes les options s’appliquant à votre état de santé)
2.1 Avez-vous un ou plusieurs des problèmes de santé suivants? *  oui  non (si non, passez à la question 3)
PROBLÈMES DE
SANTÉ MENTALE
 Maladie bipolaire  Troubles psychotiques  Anxiété généralisée  Schizophrénie
Intervenant au dossier :
Spécialiste au dossier :
MALADIES PULMONAIRES  Maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC)  Asthme sévère  Autres : ___________
Spécialiste au dossier :
MALADIES CARDIO-
VASCULAIRES
 Angine  Insuffisance cardiaque  Pontage  Infarctus
Spécialiste au dossier :
CANCER Précisez lequel : _______________________________________________________________________
Spécialiste au dossier : __________________________________________________________________
DIABÈTE (excluant celui de grossesse)  Spécialiste au dossier :
TOXICOMANIE OU ALCOOLISME  Toxicomanie  Alcoolisme  Cure, en quelle année :
Intervenant au dossier :
VIH / SIDA  HÉPATITE C  VIH / SIDA  Hépatite C Intervenant au dossier :
Spécialiste au dossier :
MALADIES DU SYSTÈME
NERVEUX
 Alzheimer  Sclérose en plaques  Sclérose latérale amyotrophique  Parkinson
Spécialiste au dossier :
MALADIES INFLAMMATOIRES
CHRONIQUES
 Maladie de Crohn  Colite ulcéreuse  Arthrite rhumatoïde
Spécialiste au dossier :
TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR  Actif  Récidivant
 Spécialiste au dossier : _______________________ Intervenant au dossier : ___________________
MALADIES NÉCESSITANT UNE
ANTICOAGULOTHÉRAPIE À VIE
 Fibrillation auriculaire  Maladie thrombo-embolique
Spécialiste au dossier :
AUTRES MALADIES
 Insuffisance rénale chronique / insuffisance hépatique  Accident vasculaire cérébral (AVC avec séquelle)
 Douleur chronique (nécessitant une médication)  Déficience auditive / visuelle sévère
 Déficience intellectuelle modérée à sévère  Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
Spécialiste au dossier : ____________________________  Autres : ________________________________________
2.2 Avez-vous d’autres problèmes de santé ou conditions que ceux énumérés ci-dessus? Lesquels : _____________________________
3 LISTE DE MÉDICAMENTS (Veuillez joindre votre liste de médicaments) *
 Pas de médicament  Liste des médicaments joints Nom de la pharmacie
Téléphone
4 CONSENTEMENT *
 J’autorise le personnel du guichet d’accès du Centre de santé et de
services sociaux à transmettre toute information au médecin qui me
sera désigné *
Formulaire rempli par :  Demandeur  Membre de la famille, précisez :
______________________________
Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription
 Autre, précisez : ______________________________
 J’atteste que les informations inscrites sur le formulaire sont vraies *  Signature * ____________________________________ Date : ____________