Déterminer la position du patient envers les soins psychiatriques

L’Encéphale (2013) 39, 284—291
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
Déterminer la position du patient envers les soins
psychiatriques avec le questionnaire
Touriste-Plaignant-Client (TPC) : un outil simple pour
évaluer l’alliance et la motivation
Determine the patient’s position towards psychiatric care: a simple tool
to estimate the alliance and the motivation
C. Versaevel a,∗, D. Samama a, R. Jeanson a, C. Lajugie a,
L. Dufeutrel b, L. Defromont b, V. Lebouteiller b, T. Danel d,1,
A. Duhamel e, M. Genin e, J. Salleron e, O. Cottencin c
a
Secteur 59G07, établissement public de santé mentale Lille-Métropole, rue du Général-Leclerc, BP 10, 59487 Armentières
cedex, France
b
Département d’information et de recherche médicale (DIRM), EPSM Lille-Métropole, rue du général-Leclerc, BP 10, 59487
Armentières cedex, France
c
Service d’addictologie, CHRU de Lille, boulevard Jules-Leclercq, 59037 Lille, France
d
Fédération de recherche en santé mentale du Nord-Pas-de-Calais (F2RSM), 3, rue Malpart, Lille, France
e
Unité de biostatistiques, pôle de santé publique, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
Reçu le 9 mai 2011 ; accepté le 28 novembre 2012
Disponible sur Internet le 26 mars 2013
MOTS CLÉS
Psychothérapie ;
Alliance
thérapeutique ;
Motivation
∗
1
Résumé
Objectifs de l’étude. — Pour la thérapie brève systémique (TSB), l’évaluation de la position du
patient envers les soins est un préalable à la psychothérapie. Trois positions sont décrites. La
position de « touriste » est celle d’un patient qui allègue ne pas avoir de problème et ne pas
souffrir. Un tiers lui a demandé de venir, parfois avec menaces. La position de « plaignant »
est celle d’un patient qui allègue souffrir, mais attribue la responsabilité de cette souffrance à
autrui. Ces deux positions seraient des freins à l’efficacité de la thérapie. La position de « client »
se différencie des deux positions précédentes. La personne dans cette position considère qu’il
a un problème psychologique qui dépend de lui et est motivé à sa résolution. En théorie,
le « client » est davantage motivé et son alliance thérapeutique meilleure. C’est pour cette
raison que la TSB évalue la position du patient dans un premier temps, pour l’amener à se
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Versaevel).
http://www.santementale5962.com.
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.11.010
« Le patient est-il touriste, plaignant ou client ? »
285
positionner en position de « client » dans un second temps. L’objectif de cette étude est
d’évaluer le questionnaire Touriste-Plaignant-Client (TPC) identifiant la position du patient
envers les soins et les élaborations théoriques de la thérapie systémique brève.
Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective, d’un suivi de cohorte de patients venant consulter
un psychiatre pour la première fois. L’auto-évaluation des patients comprenait la position envers
les soins, leur souffrance, leur motivation et l’alliance (échelle Haq-2). L’hétéro-évaluation par
les psychiatres comprenait la souffrance perçue, la motivation perçue, la compliance et les
diagnostics selon le DSM.
Résultats. — La typologie de ces patients se compose d’une moitié de patients en position
« plaignant », d’un quart en position « touriste » et d’un quart en position « client ». Le profil
« client » bénéficie d’une l’alliance augmentée. Le profil « client » est perçu comme davantage
motivé par le psychiatre. La motivation perçue par le psychiatre est en lien avec l’alliance. Ces
résultats correspondent aux élaborations théoriques de la TSB.
Conclusion. — Les réponses au questionnaire d’évaluation de la position du patient envers les
soins (Questionnaire TPC) renseignent sur la motivation et l’alliance futures. Si le patient est
en position de « touriste » ou de « plaignant », nous conseillons au psychiatre de « travailler »
pour amener le patient en position de « client ». L’évaluation de la position du patient semble
utile dans la pratique quotidienne de la psychiatrie puisque 75 % des patients ne sont pas dans
une position favorisant un travail psychothérapeutique selon notre étude.
© L’Encéphale, Paris, 2013.
KEYWORDS
Psychotherapy;
Therapeutic alliance;
Motivation
Summary
Objectives. — For the brief systemic therapy (BST), the evaluation of the patient’s position
towards the care is a prerequisite to psychotherapy. Three positions of the patient are described.
The ‘‘tourist’s’’ position: the patient claims to have no problem and doesn’t suffer. Someone
asks him to make an appointment, sometimes with threats. The ‘‘complaint’s’’ position: the
patient claims to suffer, but attributes the responsibility of this suffering to others. These
two positions are not good for beginning a therapy. The ‘‘customer’s’’ position differs from
both previous positions. The ‘‘customer’’ considers that he has a psychological problem which
depends on him and he is motivated in the resolution of it. In theory, the ‘‘customer’’ is more
motivated and the therapeutic alliance is better. It is for this reason that the BST estimates the
position of the patient at first, to bring the patient to the ‘‘customer’s’’ position. The objective
of this study is to assess an interview which identifies the patient’s position towards the care,
and to validate the theoretical elaborations of the brief systemic therapy.
Method. — The study concerns the follow-up of outpatients who consult a psychiatrist for the
first time. The evaluation of the patients checks their position towards care using the TouristComplaint-Customer (TCC) inventory, how they suffer, the therapeutic alliance (scale Haq2) and the compliance during care. The evaluation by the psychiatrists checks the suffering
perceived, the motivation perceived and the diagnoses according to the DSM.
Results. — The typology of these patients is made up of one half ‘‘complaint’’, a quarter of
‘‘tourist’’ and a quarter of ‘‘customer’’. The ‘‘customer’s’’ position is correlated with the
therapeutic alliance and the motivation perceived by the psychiatrist. The motivation perceived
by the psychiatrist is correlated with the therapeutic alliance. These results correspond to the
theoretical elaborations of the BST.
Conclusion. — the TCC inventory provides information on the motivation and the therapeutic
alliance. If the patient is in ‘‘tourist’’ or ‘‘complaint’’ position, we recommend that the psychiatrist ‘‘work’’ to bring the patient to ‘‘customer’’ position. The evaluation of the position
of the patient is simple and rich in information. We recommend that it be given a place in the
daily practice of psychiatry.
© L’Encéphale, Paris, 2013.
Préalables théoriques
L’évaluation des psychothérapies : importance de
la motivation et de l’alliance
Luborsky et al. ont démontré que toute psychothérapie
bien menée, peu importe la technique utilisée, a de fortes
chances de donner de bons résultats [1]. A alors été
émise l’hypothèse que des « facteurs communs » d’efficacité
étaient présents dans la majorité des psychothérapies. La
plupart des experts s’entendent sur l’importance de la motivation et de l’alliance thérapeutique en tant que facteurs
communs d’efficacité [2,3].
La motivation propre ou intrinsèque se traduit en
termes d’implication, de détermination et d’engagement du
patient. Le travail de synthèse de Norcross [4] et différentes
méta-analyses [5—7] révèlent que l’alliance thérapeutique
précoce évaluée par le patient est la variable la plus prédictive du devenir clinique des patients. Bordin [8] puis
286
Luborsky [9] ont proposé une définition « transthéorique »
de l’alliance. Par la suite, Luborsky et al. ont développé des
échelles pour mesurer l’ « alliance aidante » qui comprend
deux axes [10] : le premier axe est caractérisé par le fait que
le patient voit son thérapeute comme lui apportant aide et
soutien. Basé sur le lien affectif, cet axe est nommé alliance
de type I ou relationnelle. Le second axe est basé sur le fait
que le patient a le sentiment d’un travail en commun, d’une
coopération avec son psychothérapeute avec l’impression
de partager la responsabilité de sa propre évolution et les
mêmes objectifs. Basé sur des éléments cognitifs (pensées,
croyances) et motivationnels, cet axe est nommé alliance
de type II ou de travail.
Prise en compte des facteurs communs d’efficacité
dans la façon d’appréhender la psychothérapie
Intuitivement, certains courants de psychothérapie ont intégré les « facteurs communs d’efficacité » décrits ci-dessus.
Décrivons les développements de différents courants.
Les thérapies d’orientation psychanalytique
Psychanalyse et motivation. La psychanalyse a décrit les
mécanismes de défense comme des processus psychiques
permettant de protéger le narcissisme de l’individu [11].
Quand le patient dit ne pas être en souffrance, le refoulement, le déni (refus inconscient de reconnaître une vérité)
ou la dénégation (refus conscient d’admettre une vérité)
sont évoqués. Quand il dit que son mal-être provient des
autres, on parle de projection. Si ces mécanismes sont trop
envahissants, le travail psychanalytique ne peut s’envisager.
La psychanalyse nécessite un patient « en demande », c’està-dire motivé d’emblée au travail d’introspection.
Psychanalyse et alliance. L’alliance est au départ un
concept défini par le courant psychanalytique par Zetzel
en 1956 [12]. Il existerait une part de l’alliance qui serait
spécifiquement issue de l’application adéquate de la technique analytique, mais aussi une part non spécifique issue
de la qualité des échanges intersubjectifs [13—15]. La part
d’alliance non spécifique fait appel à la qualité du partage
des émotions de base et à la communication de l’empathie.
L’entretien motivationnel (L’EM)
Entretien Motivationnel et motivation. L’EM est un développement théorique et un type d’intervention brève développé par Miller et Rollnick [16]. Ce courant postule qu’il
existe une ambivalence normale et légitime dans chaque
changement. L’aidant qui rencontre un patient ambivalent
va alors souvent conseiller, persuader ou argumenter en
direction d’une normativité (arrêter de boire, de fumer
par exemple). L’ambivalence va donc prendre forme sur le
plan relationnel : le patient va alors soutenir des arguments
contraires, dénier, banaliser sa consommation, trouver des
boucs émissaires. Miller et Rollnick évoquent le travail de
Chamberlain et al. [17] qui ont détaillé les comportements
signifiant une résistance des patients dans ces conditions :
« ils contestent l’exactitude de l’expertise et prétendent ne
courir aucun danger. Ils reportent la cause de leurs comportements sur les autres ». On évoque le concept de dissonance
relationnelle dans ces cas. Plus l’entretien est une confrontation et plus le patient est résistant et moins il change.
C. Versaevel et al.
Plus l’intervenant est souple et plus l’alliance est bonne
et le changement a des chances de se produire [18]. De
cette façon, l’intervenant augmente la motivation propre
au client, d’où le nom d’entretien motivationnel.
Entretien motivationnel et alliance. L’EM prône le style
relationnel de l’entretien centré sur la personne développé
par Rogers dans le but de tisser une alliance solide [19].
Dans ce sens, l’aidant doit communiquer son empathie en
reformulant les propos et les ressentis du patient.
La thérapie systémique brève (TSB)
Thérapie systémique brève et motivation. Cottencin et
Doutrelugne identifient trois types de positionnement du
patient envers les soins : le touriste, le plaignant et le client
[20] :
• le « touriste » (ou le « non-concerné » pour employer un
terme moins péjoratif) dit qu’il n’a pas de problème
et ne souffre pas. Il consulte parce que quelqu’un l’a
envoyé, souvent avec des menaces (séparation, injonction de soins. . .). Comment envisager la thérapie avec
un « touriste » qui n’a pas de réelle motivation aux soins
a priori ? La TSB préconise soit de réaliser un entretien
avec le patient et la personne qui lui a demandé de venir
consulter pour éclaircir la demande, soit de travailler
avec le patient en lui proposant des tâches d’observation
ou définir des objectifs de vie future. . .
• le « plaignant » (ou le projectif) dit souffrir, mais attribue
la responsabilité de cette souffrance à autrui. Il se dit victime de sa femme, de son chef. . . Il tente de sauver une
personne qui va mal et qui lui « résiste ». Dans tous les cas,
c’est l’autre qui devrait consulter. De son point de vue,
pourquoi le plaignant serait-il motivé à changer, puisque
ce n’est pas « sa faute ». La TSB préconise par exemple de
faire prendre conscience au plaignant de l’aspect interactionnel de sa souffrance et que de ce fait, s’il change,
l’autre changera également ;
• le « client » se différencie de ces deux positionnements
précédents. Ce dernier considère qu’il a un problème
psychologique qui dépend de lui et il est motivé à la résolution de ce dernier. Les stratégies qui sont employées et
décrites ci-dessus face au « touriste » et au « plaignant »
(non exhaustives) visent à les amener progressivement en
position de « client ». Pour la TSB, la souffrance est un
moteur du changement.
Thérapie systémique brève et alliance. Tout comme la
souffrance, l’alliance est également considérée comme un
moteur du changement. En théorie, l’alliance est aussi fonction de la position envers la thérapie, c’est-à-dire que
l’alliance sera meilleure a priori si le patient est en position de « client ». Diverses stratégies, issues de l’hypnose
ericksonnienne, sont utilisées pour tisser une alliance de
bonne qualité : approche souple et indirecte, envisager le
problème sous le même angle que le patient et parler son
langage.
En résumé
Que l’on parle de dénégation ou de projection (psychanalyse), de dissonance en contestant le problème ou en
« Le patient est-il touriste, plaignant ou client ? »
reportant sa cause sur autrui (EM), de position « touriste » ou
« plaignant » (TSB), ces appellations différentes recouvrent
deux phénomènes synonymes de freins au processus thérapeutique. L’hypothèse théorique est donc que la position du
patient envers son problème et les soins influence l’alliance
et les résultats de la psychothérapie.
Étude des liens entre la position envers les
soins, la souffrance, la motivation et l’alliance
chez une population de patients venant
consulter pour la première fois un psychiatre
dans un centre médico-psychologique (CMP)
Objectifs de l’étude
Cette étude a la volonté d’évaluer un questionnaire permettant d’identifier la position du patient envers les
soins et de valider en partie les élaborations théoriques
décrites ci-dessus. Cette étude a obtenu l’autorisation
du CCP Nord-Ouest IV le 10 novembre 2010 et un numéro
d’enregistrement à la CNIL.
Méthodologie
Échantillon
L’étude porte sur une population de patients venant consulter dans un CMP. Les critères d’inclusion des patients sont
les suivants : être majeur, consulter au CMP pour la première fois, ne pas consulter dans un contexte d’urgence,
ne pas avoir bénéficié d’un entretien infirmier d’accueil
en urgence avant la consultation, ne pas consulter en vue
d’une démarche auprès de la Maison départementale des
personnes handicapées (MDPH) et ne pas être sous mesure
de protection des biens.
Sur une période de six mois, 150 patients ayant demandé
un rendez-vous correspondaient aux critères d’inclusion. Sur
les 113 patients ayant effectivement honoré leur rendezvous, 104 ont accepté de participer à l’étude. L’âge moyen
est de 42,6 ans. Il y a 63 % de femmes. 62 % vivent en couple.
soixante-deux pour cent ont un emploi. Soixante-cinq pour
cent ont un ou des enfants. Cela correspond aux caractéristiques des patients suivis en ambulatoires selon Anguis
et al. [21]. Concernant les diagnostics (établis par les psychiatres suivants les critères du DSM IV [22]), ces patients
présentent les troubles suivants : 46 % de troubles anxieux
(dont 10 % de troubles paniques, 22 % de troubles anxieux
généralisés, 10 % de troubles phobiques et 4 % de troubles
obsessionnels et compulsifs), 41 % de troubles dépressifs,
16 % d’addiction ou abus (dont 10,5 % vis-à-vis de l’alcool et
4,5 % vis-à-vis du cannabis), 24 % de troubles de la personnalité (dont 8 % de troubles borderline et 10 % de personnalité
dépendante), 2 % de troubles du comportement alimentaire
et 1 % de troubles psychotiques. Les psychiatres participant
à l’étude ont estimé que pour 84 % des patients, une psychothérapie était indiquée. Il est donc pertinent d’évaluer
la position envers les soins (ou la thérapie) et l’alliance
thérapeutique qui ont été modélisées dans ce contexte.
Procédure
Les patients devaient remplir des autoquestionnaires. Avant
leur première consultation, la position envers les soins, leur
287
motivation et leur souffrance alléguées étaient évaluées.
Après leur première consultation, l’alliance était évaluée.
Avant leur quatrième consultation, leur souffrance était
réévaluée.
Les sept psychiatres du centre devaient remplir des
questionnaires évaluant les diagnostics, la souffrance et la
motivation perçue chez le patient après la première consultation.
Outils
Concernant les questionnaires patients : La souffrance alléguée était évaluée par une échelle analogique de 0 (sans
souffrance) à 10 (la pire imaginable). Une variable amélioration a été créee en soustrayant la souffrance à la quatrième
consultation de celle à la première. La motivation alléguée
était évaluée par une échelle analogique de 0 à 5. Nous avons
créé un questionnaire évaluant le positionnement envers
les soins psychiatriques en se référant à la typologie touriste/plaignant/client (se conférer à l’Annexe A). L’alliance
était évaluée avec l’échelle Haq-2 (Validation française par
le Bloc’h et al. [23]).
Concernant les questionnaires psychiatres : l’évaluation
de la souffrance et de la motivation perçues se faisait par
une échelle analogique de 0 à 5. Il était notifié si les patients
présentaient une lettre de liaison de leur médecin traitant
et honoraient leur rendez-vous ou pas (compliance).
Pour les études statistiques, différents outils ont été utilisés suivants les variables à analyser.
Résultats
Positionnement envers les soins : typologie
Appelons « touristes globaux » (TG), les patients qui
répondent positivement (oui ou plutôt oui) à la question :
« Êtes-vous venus parce que quelqu’un vous l’a demandé ? »
et dont la souffrance < ou = à 4/10. Ils sont 25 %.
Appelons « plaignants globaux » (PG), ceux qui répondent
positivement à la question : « Pensez-vous être victime du
comportement d’une autre personne ? ». Ils sont 55 %.
Appelons « clients » (C), ceux qui répondent oui ou fortement oui à la question : « Venez-vous consulter parce que
vous voulez changer des choses en vous ou dans votre comportement ? » et qui ne sont ni TG, ni PG. Ils sont 24 %.
Notons qu’il n’y a pas de distribution différente entre les
différents profils et le sexe. Il est intéressant de regarder
le profil de la position des patients (C, TG ou PG) suivant
leur diagnostic (Fig. 1). Le patient « anxieux » est davantage
dans la peau d’un « client » et projette peu sa souffrance sur
autrui. Le patient « dépressif » est celui qui semble le plus
avoir conscience de souffrir (très peu « touriste »). Cependant, il attribue souvent à autrui la cause de sa souffrance
(aspect « plaignant »). Concernant les patients qui souffrent
d’addictions et de troubles de la personnalité, ils semblent
les moins aptes à prendre conscience de leurs problèmes et
à considérer que la solution à leur problème dépend d’eux.
Afin de mieux évaluer les différences entre ces typologies, il a été défini deux variables sensées être davantage
discriminantes sur le plan statistique : les touristes purs (TP)
sont les TG qui ne sont ni PG, ni C. Ils sont 12 %. Les plaignants purs (PP) sont les PG qui ne sont ni TG, ni C. Ils sont
41 %.
288
C. Versaevel et al.
Figure 1
Répartition des différentes positions (TG, PG et C) suivant les diagnostics.
Concernant la compliance
Parmi les 104 patients acceptant de participer à l’étude,
il ne reste que 50 patients compliants jusque la quatrième
consultation (soit 47,5 %). Avant la quatrième consultation
ou au cours de cette dernière, il y a 14 patients qui ont
arrêté le suivi en accord avec le médecin psychiatre (ils
étaient « en rémission » ou il n’y avait plus nécessité de
suivi). Il y a donc 40 (38,5 %) patients non compliants (ne
sont pas venus alors qu’une consultation était prévue). Pour
la compliance, il n’y a pas de distribution significativement
différente dans les deux catégories (compliant ou pas) suivant l’appartenance à un profil (C [p = 0,79], TP [p = 0,5],
PP [p = 0,47]) (test du Chi2 ). Il n’y a pas non plus de corrélation entre l’observance et l’alliance (p = 0,14), ni avec la
souffrance alléguée avant la première consultation (p = 0,31)
(test de Student). En revanche, il y a une corrélation avec
le fait que le patient transmette une lettre de liaison de son
médecin traitant (p = 0,0013) (Chi2 ).
Relations entre les différentes variables
Il existe un lien statistique entre la souffrance alléguée
par les patients et la souffrance perçue par le psychiatre
(p < 0,001). Le coefficient de corrélation est de 0,43. Il
existe également un lien entre la souffrance alléguée par les
patients et la motivation perçue par le psychiatre (p = 0,03).
Le coefficient de corrélation est de 0,21. La motivation
aux soins perçue par le psychiatre est moindre pour les
« touristes globaux » (TG) (p = 0,006). La motivation aux
soins perçue par le psychiatre est plus élevée chez les
« clients » (C) (p = 0,0099). Il existe un lien statistique entre
le profil « client » et l’alliance (p = 0,048). Il existe un lien
entre l’alliance et la motivation perçue par le psychiatre
(p < 0,0001). Le coefficient de corrélation est de 0,38.
Discussion
L’hypothèse est-elle validée ? La position du client
influence-t-elle l’alliance et les résultats de la
psychothérapie ?
Même si certains tests ne sont pas significatifs et notamment ceux avec la variable « amélioration », les résultats
tendent globalement à asseoir cette hypothèse. Les patients
en position de « clients » ont une meilleure alliance précoce et une motivation aux soins perçue par le psychiatre
plus forte, elle-même étant corrélée à la souffrance alléguée par le patient. Ces résultats valident les élaborations
théoriques de la thérapie systémique brève : plus le patient
perçoit sa souffrance et sa responsabilité dans cette dernière, plus il est motivé aux soins, plus l’alliance est bonne
et plus il s’améliore (c’est ce dernier élément que nous
n’avons pas démontré, mais toutes les études lient alliance
et amélioration).
Le profil « client » démontre une meilleure alliance
« très » précoce dans notre étude (après une rencontre).
Cette alliance qui se tisse lors de la première consultation est fragile et partielle comme le constatent Perono et
Grabot [24]. Il aurait été intéressant d’établir une corrélation à la troisième ou quatrième consultation, moment
où l’alliance est plus stabilisée selon Despland et al. [13]
et Horvath et al. [6]. Cependant, Luborsky et Morgan [25]
suggèrent que beaucoup de patients forment une alliance
forte immédiatement à la première consultation, notamment dans les entretiens de conseil psychologique. De plus,
évaluer l’alliance après la première consultation limite
le facteur de confusion résultant de l’amélioration de
l’alliance par l’amélioration clinique [26,27].
Que peut apporter l’évaluation de la position
envers les soins ?
Dans ces positions vis-à-vis des soins apparaît à la fois
l’importance du milieu dans l’orientation vers les soins psychiatriques et la problématique relationnelle qui domine
les consultations. En effet, 25 % des patients (position TG)
déclarent être venus parce qu’un tiers le leur a demandé,
voire même menacé pour la moitié d’entre eux (réponse à
la question 3 du questionnaire TPC). 55 % des patients (position PG) incriminent un tiers comme étant la cause de leur
souffrance. Ce qui amène ce résultat interpellant : la majorité des patients ne sont pas dans une position favorisant la
psychothérapie (entre 53 % [TP + PP] et 80 % [TG et PG]).
Globalement, la somme des TG (25 %) + PG (55 %) + C
(24 %) avoisine 100 (104 %). Le même phénomène se reproduit dans les typologies par diagnostic (Fig. 1). Même si l’on
se souvient que le profil « client » se définit en excluant les
« Le patient est-il touriste, plaignant ou client ? »
289
profils « touristes » et « plaignants », ces faits démontrent
une certaine adéquation du modèle théorique à la clinique.
Cependant, en poussant plus loin l’exploration, on retrouve
un certain chevauchement dans la typologie des profils. Il
n’existe que 46 % de touristes purs chez les touristes globaux
et 75 % de plaignants purs chez les plaignants globaux. Cela
doit nous inciter à la prudence. Bien sûr, aucun questionnaire
ne pourra résumer la complexité de la souffrance humaine
et le rapport à la thérapie. Ce questionnaire permet simplement de repérer grossièrement certains obstacles à la
thérapie. Est-ce utile ? Nous pensons que oui. En quatre
questions en début de thérapie (en effet, la question 3 est
facultative), il est possible de déterminer ces obstacles.
L’objectif n’est pas de sélectionner les patients les plus
aptes à bénéficier de thérapies. Il est de repérer les freins
à la thérapie de façon à les lever pour amener le patient en
position de « client », de collaborateur actif, de telle sorte
que la psychothérapie soit la plus aidante possible. En évaluant la position du patient et en l’amenant à être davantage
« client » de sa thérapie, nous abordons explicitement et
modifions les attentes du patient, en sachant que ces dernières influencent l’alliance [27,28]. Pour Frieswyck et al.
[29], l’activité du thérapeute est un facteur influençant le
développement de l’alliance, mais n’en constitue pas une
composante même. Il estime que la tâche du thérapeute
serait d’amener le patient à collaborer. L’alliance n’est que
la conséquence de cette collaboration effective.
Cette modélisation permettrait peut-être de sortir du
paradoxe de la détérioration de la relation thérapeutique
en voulant l’améliorer. En effet, partant des études ayant
démontré que l’alliance était liée à l’empathie du thérapeute, des expériences de formation des thérapeutes à
l’empathie ont été réalisées pour vérifier si l’alliance était
de meilleure qualité après cette formation. Malheureusement, Henry et al. [30] ont constaté une détérioration de la
relation après cette formation.
Pré-déterminants de l’alliance
côté patient :
-1 Représentations de sa
souffrance et de ses difficultés
(ce qui détermine sa position
envers la thérapie évaluée par le
questionnaire TPC+++)
-2 Représentations de l’aide du
thérapeute (attentes relationnelles)
-3 Représentation des objectifs
(attentes de résultats)
-4 Motivation propre
-5 Style d’attachement
-6 Capacités d’accès à
l’intersubjectivité
Pré-déterminants de l’alliance
côté thérapeute :
-Représentations des troubles
psychiques, des modalités et des
objectifs thérapeutiques.
-Styles d'attachement
-Capacités d’accès à
l’intersubjectivité
-Expérience de la thérapie
Schéma 1
Tout comme le psychanalyste favorise l’alliance en adaptant ses interventions aux mécanismes de défense du
patient, nous pensons qu’il est également possible de favoriser l’alliance en adaptant les interventions du psychiatre
à la position du patient. L’avantage du modèle de la position du patient issu de la TSB est qu’il est probablement plus
simple et plus rapidement assimilable que l’art de l’analyse
psychique. Seulement, s’il est vrai que les patients ayant
un profil « client » démontrent une meilleure alliance thérapeutique, il n’est pas prouvé qu’amener un « plaignant » ou
un « touriste » en position de « client », par le biais des interventions décrites en TSB, favorise l’alliance, la motivation
et l’amélioration.
Vers une redéfinition des déterminants de
l’alliance
Ce qui est mis en évidence dans ces résultats est l’impact
des représentations préexistantes du patient identifiées
dans le questionnaire TPC sur l’alliance. Ce résultat n’était
pas ou très peu retrouvé dans les travaux préexistant
à ce travail. L’alliance était considérée comme résultant de l’interaction seule. Cela précise les déterminants
de l’alliance (se conférer au Schéma 1) : on peut dire
aujourd’hui qu’il existe clairement des facteurs qui interviennent avant l’interaction (le diagnostic, la sévérité
symptomatique [souffrance], ses capacités relationnelles
(style d’attachement), ses attentes, sa motivation et surtout sa position envers les soins [6,31]) et des facteurs qui
interviennent durant l’interaction. Dans la relation, si le
thérapeute interagit avec le patient sans faire référence à
une théorie, l’alliance qui se tisse est dite non spécifique. Si
au contraire il interagit sur la base d’une théorie, l’alliance
qui s’en dégage est dite spécifique. Comme il existe différentes théories, il existe donc différents types d’alliances
spécifiques.
Déterminants de l’alliance dans le contexte
de l’interaction :
Patient
Alliance non
spécifique :
-adéquation de
l’attachement des
protagonistes
-Qualité des
échanges
intersubjectifs
(empathie,
souffrance et
motivation)
-Adéquation non
consciente des
représentations et
des attentes des
protagonistes
Alliances
spécifiques :
-adéquation des
interventions du
thérapeute aux
conflits,
problématiques,
défenses et
positions du
patient.
-Adaptation
consciente des
interventions du
psychiatre pour
amener le patient
en position de
client
-…
Thérapeute
Déterminants et prédéterminants de l’alliance.
290
La compliance (ou observance) est-elle un bon
reflet de l’alliance ?
Taube et al. [32] ont montré que 42,7 % des patients consultant en ambulatoire venaient à moins de cinq séances. Cela
se rapproche de nos constatations (38,5 %). Bordin suggère
qu’une des causes de ces ruptures de la part du patient est
une alliance thérapeutique faible [8]. On pourrait s’attendre
à ce que les « clients » soient davantage compliants, du
fait d’une motivation et d’une alliance meilleure et que la
compliance soit corrélée à l’alliance. Mais ce n’est pas
ce que montrent nos résultats. En effet, il faut se rendre
compte que les autres profils ont d’autres motifs pour
honorer leurs rendez-vous. Le « plaignant », tout d’abord,
consulte non pas pour changer, mais pour se faire plaindre,
se sentir compris et recevoir un soutien affectif. Ensuite,
le « touriste » se rend aux consultations parce qu’il a reçu
des menaces dans la moitié des cas. Au final, la compliance
n’est pas donc pas que le reflet de l’engagement authentique dans les soins. Ce qui corrobore cette affirmation est
la constatation que la seule variable qui est corrélée à la
compliance est le fait que le patient transmette une lettre
de liaison de son médecin traitant. Il sait que son médecin va
lui « demander des comptes ». En fait, les contextes relationnels, institutionnels et parfois médico-légaux entourant les
consultations au CMP influencent également la compliance.
L’alliance comme reflet d’une intersubjectivité
partagée
C. Versaevel et al.
Remerciements
À Marie-France Danckaert et Delphine Huchette, secrétaires
au CMP Erasme, pour leur investissement dans ce travail.
Annexe 1. Questionnaire
Touriste-Plaignant-Client (TPC) évaluant la
position du patient envers les soins
psychiatriques
1. Quel est votre état de souffrance psychologique actuelle
(ces derniers jours), entre 0 et 10 ? (0 représente un état
de bien-être et 10 représente la pire souffrance que vous
pouvez imaginer) Entourez ce chiffre : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 /
5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10.
2. Êtes-vous venu parce que quelqu’un vous l’a demandé ?
Entourez votre réponse : Oui / plutôt oui / plutôt non /
non.
3. Si vous avez répondu oui à la question no 2, avez-vous
reçu des menaces si vous ne veniez pas consulter ? Entourez votre réponse : Oui / plutôt oui / plutôt non / non.
4. Pensez-vous être victime du comportement d’une autre
personne ? Entourez votre réponse : Oui / plutôt oui /
plutôt non / non.
5. Venez-vous consulter parce que vous voulez changer des
choses en vous ou dans votre comportement ? Entourez
votre réponse : Fortement oui / oui / plutôt oui / plutôt
non / non / fortement non.
Références
La souffrance alléguée par le patient est en lien avec la souffrance perçue par le psychiatre. Aussi, la position du patient
en « client » est en lien avec la perception de la motivation
du patient par le psychiatre. Ces résultats mettent encore
une fois en évidence l’importance de la mutualité, notamment concernant les émotions de base (dont la souffrance)
et l’engagement dans la relation (aspect motivationnel),
dans la création d’une alliance non spécifique. Ces éléments
apparaissent dans le Schéma 1.
Conclusion
Il serait intéressant en pratique clinique quotidienne de
s’inspirer du questionnaire TPC puisque d’après notre étude
75 % des patients ne sont pas dans une position favorisant
un travail psychothérapeutique. Cependant, il ne faudrait
surtout pas tomber dans le piège de coller une étiquette de
« touriste » ou de « plaignant » en début de thérapie entraînant des « prédictions » autoréalisantes par effet Pygmalion.
Au contraire, cela doit permettre d’identifier et de contourner les freins à la thérapie, de façon à optimiser les soins.
Amener le patient en position de client à la psychothérapie,
n’est-ce pas déjà de la psychothérapie ?
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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