Ulcère de Buruli et chirurgie plastique, au dispensaire (PDF

Ulcère de Buruli et chirurgie plastique,
au dispensaire
Buruli disease and plastic surgery
P. Knipper
a,
*, R. Zilliox
b
, C. Johnson
c
, P. Antoine
d
a
25, rue de Bourgogne, 75007 Paris, France
b
1, rue Laborde, 69500 Bron, France
c
MSP/PNLUB 06, BP 2572, Cotonou, Benin
d
93, boulevard du Colonel-Baillet, 17200 Royan, France
Reçu le 27 février 2004 ; accepté le 10 mars 2004
MOTS CLÉS
Ulcère de Buruli ;
Chirurgie plastique ;
Mission humanitaire ;
Mycobaterium
ulcerans
KEYWORDS
Buruli ulcer;
Plastic surgery;
Humanitarian mission;
Mycobacterium
ulcerans
Résumé L’ulcère de Buruli est une infection sous-cutanée à Mycobacterium ulcerans qui
évolue à bas bruit et quasiment sans cri. Cette affection touche surtout les membres des
femmes et enfants qui vivent à proximité des points d’eau stagnante. Cette affection
détruit progressivement les tissus et engendre des séquelles cicatricielles très invalidan-
tes. Il n’existe pas de traitement médical efficace. Cette présentation propose une prise
en charge efficace de l’ulcère de Buruli par des techniques simples de chirurgie plastique.
Nous relatons notre expérience d’une mission, au Bénin, dans le cadre du programme
national de lutte contre l’ulcère de Buruli.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
Abstract The Buruli ulcer is a skin infection with Mycobacterium ulcerans which progres-
ses silently. This infection affects mostly women and children who live near stagnant
waters. Buruli ulcer is disease that has terrible consequences if not promptly diagnosed
and treated. It destroys progressively skin tissues and consequently leaves very important
scars. There is no efficient medical treatment. This presentation proposes to take care
efficiently of the Buruli ulcer by simple plastic surgery techniques. We relate our
experience of a mission in Benin, in the context of the national programme of struggle
against the Buruli ulcer.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
Introduction
L’ulcère de Buruli est une maladie infectieuse en-
démique due à une mycobactérie appelée Mycobac-
terium ulcerans. En 1897, Sir Albert Cook a décrit
en Ouganda des ulcères cutanés correspondant à
l’ulcère de Buruli, mais il n’a pas fait de publication
scientifique. En 1948, Mac Callum et ses collabora-
teurs ont publié les premiers cas confirmés en
Australie où la maladie a reçu le nom d’ulcère de
Bairnsdale [1]. En Afrique, on nomme cette maladie
« ulcère de Buruli » du nom du district ougandais où
l’on a notifié un grand nombre de cas dans les
années 1950.
* Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected] (P. Knipper),
[email protected] (R. Zilliox), [email protected]
(C. Johnson).
Annales de chirurgie plastique esthétique 49 (2004) 265–272
www.elsevier.com/locate/annpla
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.anplas.2004.03.010

Cette pathologie se présente, aujourd’hui et
dans sa version la plus spectaculaire, sous la forme
d’une grande ulcération cutanée qui aboutit à des
séquelles très invalidantes. Cette maladie s’ob-
serve surtout en zone intertropicale et existe sous
forme de foyers endémiques en Afrique, en Améri-
que, en Asie et en Océanie. Elle touche notamment
les membres des femmes et des enfants qui vivent
près des zones d’eaux stagnantes. Le mode de
transmission n’est pas vraiment élucidé et il
n’existe pas de traitement médical très efficace. Il
existe quelques publications sur cette maladie qui
reste peu connue mais l’Organisation mondiale de
la santé vient de créer un programme de sensibili-
sation au niveau mondial. Il s’agit de la troisième
infection à mycobactérie, chez l’homme, après la
tuberculose et la lèpre.
Aujourd’hui et de manière plus réelle, cette
pathologie s’observe le plus souvent en dispensaire
et, seule, la chirurgie plastique peut proposer une
solution thérapeutique efficace. Cette publication
présente l’expérience d’une mission de chirurgie
plastique dans un dispensaire du Bénin et dans le
cadre d’un programme national de lutte contre
l’ulcère de Buruli. Pendant cette mission nous
avons travaillé en parfaite collaboration avec le
personnel médical et paramédical béninois pour
essayer d’établir un consensus de prise en charge
de cette pathologie. Nous vous proposons un proto-
cole simple, et pratique, mais adapté à cette mala-
die.
Matériel et méthode
Une équipe de chirurgie plastique
d’Interplast-France
Comprenant un anesthésiste, deux infirmières et
deux chirurgiens plasticiens, elle est intervenue en
mars 2003 dans un dispensaire d’Allada au Bénin.
Cette mission s’est déroulée dans le cadre d’un
programme national de lutte contre l’ulcère de
Buruli et comprenait, par conséquent, une forma-
tion théorique et pratique pour le personnel soi-
gnant local. Quarante-cinq patients ont été opérés
(Tableau 1). L’ulcère de Buruli a été observé en
phase évolutive et au stade de séquelles. Nous
avons opéré les patients dans des conditions correc-
tes compte tenu du contexte. L’indication théra-
peutique a été posée collégialement avant l’inter-
vention. Tous les patients ont été revus en
postopératoire et les suites à distance ont été
prises en charge par l’équipe médicale locale.
Différents groupes de travail
Ils ont regroupé des infirmiers, des médecins et des
chirurgiens. Ces groupes ont travaillé sur l’ulcère
de Buruli et ont permis l’échange de différentes
expériences. Le but de notre action était d’opérer
des patients, de mieux connaître les différents
aspects cliniques de la maladie, de définir un pro-
tocole thérapeutique plus adapté à l’activité en
dispensaire et d’enseigner des techniques simples
de chirurgie réparatrice.
Résultats
La présentation de ces résultats ne veut, en aucun
cas, venir s’opposer aux différents travaux de la
littérature. La casuistique n’a, par ailleurs, aucune
prétention puisque la mission n’a opéré que 45 cas.
Le fait intéressant réside dans la présentation de
résultats concrets sur des cas observés en dispen-
saire et sur la réflexion des équipes locales et
étrangères sur cette même pathologie. Les résul-
tats présentés se veulent être pratiques et corres-
pondre à la réalité du quotidien. Nous renvoyons les
lecteurs pour des résultats plus exhaustifs sur l’ex-
cellent rapport fait par l’OMS sur l’ulcère de Buruli
(WHO/CDS/CPE/GBUI/2000.1) [2].
Résultats des interventions chirurgicales
Nous avons opéré 45 patients. Dans notre série,
nous avons 70 % de garçons et 30 % de filles. L’âge
moyen est de 20 ans, pour un minimum de quatre
ans et un maximum de 42 ans. Nous avons traité
25 ulcères en phase d’état et 16 ulcères au stade de
séquelles. Nous avons fait, également, quatre in-
terventions diverses de chirurgie plastique.
Sur les 25 ulcères de Buruli en phase d’état, nous
avons pratiqué 80 % de greffes de peau.
Sur les 16 ulcères de Buruli au stade de séquelles,
nous avons pratiqué 25 % de greffe de peau et 75 %
de lambeaux (locaux et à distance).
Nous avons eu à déplorer une nécrose partielle
sur un lambeau et deux infections postopératoires.
Résultats des groupes de travail
Sur le plan épidémiologique
L’ulcère de Buruli constitue la troisième infection à
mycobactérie couramment rencontrée chez
l’homme. Il sévit dans la zone intertropicale entre
les tropiques du cancer et du capricorne. Quatre
continents sur cinq sont touchés par la maladie :
l’Afrique, l’Amérique, l’Asie et l’Océanie. L’am-
pleur de l’ulcère de Buruli n’est pas vraiment
connue avec précision au Bénin et dans le monde.
Au Bénin de 1988 à 1997, il a été détecté 2300 cas.
Au Ghana, le taux de morbidité est estimé à 3,19 %
266 P. Knipper et al.

de la population. En Côte-d’Ivoire de 1995 à 1997,
5000 cas ont été recensés.
L’ulcère de Buruli s’observe dans les zones peu
drainées, marécageuses, inondables ou irriguées.
Le germe pathogène de cet ulcère est M. ulcerans.
Son mode de transmission est encore au stade d’hy-
pothèse. Une inoculation directe par contact entre
l’homme et le milieu infectant, suite à un trauma-
tisme cutané ou par l’intermédiaire d’un vecteur,
reste l’hypothèse la plus probable actuellement.
L’ulcère de Buruli atteint les sujets quel que soit
l’âge, leur sexe, leur race, leur condition socioéco-
nomique. Cependant, il a été remarqué une préva-
lence élevée aux âges extrêmes : les enfants de
moins de 15 ans et les sujets de plus de 60 ans. Le
sex-ratio est en faveur des garçons chez l’enfant et
le sex-ratio est en faveur de la femme chez
l’adulte.
Ces séances de travail ont permis de mettre
l’accent sur l’ampleur et la gravité de cette mala-
Tableau 1 Casuistique des patients opérés par l’équipe d’Interplast-France, en mars 2003, dans un dispensaire d’Allada au Bénin.
(UB, ulcère de Buruli ; GPT, greffe de peau totale).
Patient Clinique Traitement
1Bride rétractile coude droit Ténolyse + arthrolyse + GPT
2Bride rétractile membre supérieur Libération + lambeau inguinal
3Bride coude droit Arthrolyse + lambeau grand droit
4Chéloïde nuque Excision + suture
5UB membre inférieur droit Exérèse + greffe en filet
6UB genou droit Exérèse + pansement
7Séquelle brûlure thorax Plastie mammaire + GPT
8UB membre supérieur droit Parage coude droit
9Bride coude G + poignet droit Arthrolyses + GPT
10 Bride rétractile coude G Arthrolyse + GPT
11 UB œil droit Blépharoplastie + GPT
12 Bride creux poplité Arthrolyse + plastie Z
13 UB + ostéite Exérèse + curetage osseux
14 Fente labiale, UB membre supérieur Plastie labiale + exérèse
15 UB œil droit Blépharoplastie + GPT
16 Bride poignet droit Arthrolyse + GPT
17 UB membre supérieur gauche Exérèse + GPT
18 Brides membre supérieur droit Lambeau inguinal + GPT
19 UB membre inférieur gauche Nodulectomie + greffe
20 Bride creux poplité Arthrolyse + lambeau
21 UB membre supérieur droit Exérèse
22 Chéloïde nuque Exérèse + suture
23 UB avant-bras gauche Exérèse + greffe en filet
24 UB jambe droite Lambeau + greffe en filet
25 UB membre inférieur droit Exérèse + greffe en filet
26 UB membre supérieur droit Exérèse + greffe en filet
27 Bride creux poplité Arthrolyse + GPT + greffe en filet
28 UB membre supérieur droit Exérèse + greffe en filet
29 UB membre inférieur droit Exérèse + greffe en filet
30 UB membre supérieur gauche Exérèse + greffe en filet
31 UB membre supérieur gauche Exérèse + greffe en filet
32 UB membre inférieur droit Exérèse + greffe en filet
33 UB membre inférieur droit Exérèse + greffe en filet
34 UB membre supérieur gauche Exérèse + greffe en filet
35 Bride poignet droit Arthrolyse + plastie en Z
36 UB membre supérieur gauche Exérèse + greffe en filet
37 Bride membre supérieur droit Lambeau inguinal + GPT
38 Bride coude droit Arthrolyse + GPT
39 Bride membre supérieur droit Arthrolyse + lambeau inguinal
40 Bride coude droit Arthrolyse + GPT
41 Chéloïde Exérèse + suture
42 UB membre inférieur gauche Exérèse + greffe en filet
43 UB membre supérieur gauche Exérèse + greffe en filet
44 UB membre supérieur gauche Exérèse + greffe en filet
45 UB membre inférieur droit Exérèse + greffe en filet
267Ulcère de Buruli et chirurgie plastique, au dispensaire

die et le lien étroit entre l’ulcère et son biotope
hydrotellurique particulier. Il existe de nombreuses
inconnues sur l’épidémiologie de cette affection :
sa prévalence réelle est sous-estimée, le réservoir
de germe pourrait être environnemental, son mode
de transmission est encore au stade d’hypothèse et
les facteurs de risque sont encore mal connus.
Sur le plan clinique
Il se dégage quelques points plus précis. Cette
pathologie cutanée se présente, initialement, sous
une forme non ulcérée. Il apparaît, ensuite, une
ulcération qui présente quelques caractéristiques.
Tardivement, nous l’observons au stade des séquel-
les.
Stade non ulcéré
Le nodule. Lésion sous-cutanée, ferme, palpable,
indolore ou très peu douloureuse, adhérente à la
peau mais non au plan profond, de la taille infé-
rieure ou égale à trois centimètres de diamètre.
La plaque. Lésion indurée, surélevée, à limites
plus ou moins nettes, sèche, indolore, recouverte
d’une peau d’aspect cartonné gris–violacé ou déco-
loré.
L’œdème. Tuméfaction plus diffuse, ferme, ne
prenant pas le godet, aux limites mal définies,
indolore ou peu douloureuse et non inflammatoire.
Stade ulcéré
L’ulcération. Elle est plus ou moins étendue,
unique ou multiple, indolore ou peu douloureuse, à
fond tapissé par une nécrose graisseuse d’aspect
blanc-jaunâtre, à bords décolorés et dévitalisés
parfois noirâtres. Les berges semblent surélevées.
L’étendue de l’ulcère est souvent plus grande
que ne laisse croire l’inspection clinique.
Stade cicatriciel
Ce stade est représenté par une cicatrice atrophi-
que, étoilée, affaissée, rétractée avec ou sans sé-
quelles. Les séquelles sont secondaires à la rétrac-
tion engendrée par le processus de cicatrisation
(déformation d’un orifice naturel, flessum des
membres, etc.).
Formes cliniques
L’ulcère peut se présenter sous d’autres formes
cliniques :
•la forme disséminée : elle se manifeste par la
présence des formes cliniques similaires ou non
et situées sur différents sites anatomiques ;
•la forme mixte : il s’agit de la présence conco-
mitante de différentes formes d’ulcère de Bu-
ruli ;
•la forme osseuse : elle constitue une ostéomyé-
lite à M. ulcerans.
Sur le plan paraclinique
Le médecin local accorde une grande importance à
la clinique puisque l’ulcère de Buruli se présente
souvent en dispensaire où les examens de labora-
toire sont plus difficiles à obtenir. Cependant, la
confirmation du diagnostic peut être obtenue par :
•l’examen direct qui identifie le BAAR (bacille
acido-alcoolorésistant sur la coloration de
Ziehl-Neelsen) ;
•la culture, sur le milieu de Löwenstein-Jensen,
qui est lente et exigeante. Elle identifie le
M. ulcerans après un minimum de six à huit
semaines ;
•l’histologie qui montre des lésions de nécrose
contenant des BAAR ;
•la PCR plus récemment. Il s’agit d’une mé-
thode qui permet d’amplifier artificiellement
des quantités infimes d’ADN pour qu’elles at-
teignent une concentration facilement décela-
ble par le laboratoire. Cette technique est
rapide mais coûteuse.
Sur le plan du diagnostic différentiel
Nous avons eu beaucoup de difficultés. Nous par-
lons évidemment de la difficulté de faire un dia-
gnostic clinique précis de la part de l’équipe de
médecins étrangers. En effet, il existe beaucoup de
pathologies qui engendrent des ulcères plus ou
moins similaires. Seuls les médecins locaux ont
l’habitude et, donc, l’expérience pour évoquer le
diagnostic différentiel. La difficulté est d’autant
plus importante que les lésions sont observées à des
stades différents ou compliquées par des infections
diverses, etc. L’appréciation clinique nécessite
donc un apprentissage. En pratique, devant un ul-
cère de Buruli, nous devons éliminer d’autres étio-
logies :
•devant un nodule :
Cun lipome ;
Cun kyste ;
Cune onchocerchose ;
Cun furoncle ;
Cune adénite ;
Cune mycose ;
•devant une plaque :
Cun phlegmon ;
Cla lèpre ;
Cune mycose ;
Cun psoriasis ;
Cun hématome « vieilli » ;
Cune piqûre venimeuse ;
•devant un œdème :
Cun phlegmon ;
Cun éléphantiasis ;
Cun œdème d’origine rénal, cardiaque, etc. ;
Cun œdème dû à une malnutrition ;
268 P. Knipper et al.

Cun traumatisme ;
Cune ostéomyélite ;
Cune cellulite cutanée infectieuse ;
•devant un ulcère :
Cune fasciite nécrosante ;
Cun ulcère phagédénique ;
Cla leishmaniose ;
Cun pian ;
Cun ulcère d’origine vasculaire ;
Cune tuberculose cutanée ;
Cun ulcère drépanocytaire ;
•devant une cicatrice :
Cune séquelle de brûlure ;
Cune ankylose secondaire à une tuberculose
cutanée ou osseuse ;
•devant une forme osseuse :
Cles ostéomyélites d’étiologies diverses
Discussion
L’ulcère de Buruli représente pour
le plasticien l’association de différentes
pathologies qu’il connaît mieux
Devant la lésion initiale, nous percevons un air de
fasciite nécrosante mais dans une version plus
« soft », plus chronique. Nous retrouvons, égale-
ment, le terrain de l’escarre qui évolue sur un
paysage de dénutrition. Au stade des séquelles,
nous observons des rétractions qui nous rappellent
étrangement les séquelles de brûlure. Le chirurgien
plasticien va retrouver ces trois types de patholo-
gies dans l’ulcère de Buruli. Il va donc appliquer les
différents principes de chirurgie réparatrice sur
une même pathologie. L’ulcère de Buruli est une
pathologie pour la chirurgie plastique.
Au stade initial
Nous proposons de raisonner comme dans la fasciite
nécrosante. Il est bon de rappeler que les mycobac-
téries produisent une toxine qui a une affinité pour
les adipocytes et des effets cytotoxiques sur ces
cellules. La nécrose qui en résulte installe un milieu
favorable à la prolifération rapide des mycobacté-
ries dans l’espace sous-cutané. L’atteinte est donc,
initialement, sous-cutanée mais la rapidité de dif-
fusion nous évoque celle rencontrée dans la fasciite
nécrosante (Fig. 1). Nous proposons, donc, d’em-
blée une exérèse large au-delà de ce que l’on voit.
Nous aspirons, avec probablement un peu d’excès,
au parage de l’unité anatomique voire de l’unité
esthétique (parage de l’unité jambe pour un ulcère
du quart inférieur de jambe, parage de l’unité
avant-bras pour un ulcère de l’extrémité inférieure
de l’avant-bras, etc.). En effet, les « emboles »
septiques sont parfois très distants de la lésion
initiale et ils sont invisibles sur le plan clinique.
Source de récidives fréquentes, ils obligent le plus
souvent les médecins locaux à faire des exérèses
itératives. Ces exérèses sont rassurantes mais elles
sont une source de nombreuses souffrances, de
traumatismes complémentaires, de risques supplé-
mentaires, etc. Nous n’accablons pas le médecin
qui travaille au dispensaire et qui, finalement,
adapte parfaitement son geste aux conditions loca-
les. Nous comprenons la résistance du chirurgien
sur place à faire un large parage puisqu’il ne
connaît pas bien les possibilités de couverture
qu’offre la chirurgie plastique. Généralement, il
n’a pas de bloc opératoire et il ne possède pas une
bonne hémostase. En revanche, le chirurgien plas-
ticien qui sait couvrir immédiatement une perte de
substance pourra se permettre un parage plus
large. Finalement, c’est la non possibilité de fer-
mer une perte de substance qui « interdit », en
quelque sorte, au chirurgien local de faire un grand
parage. La chirurgie plastique, permettant une
couverture plus étendue, autorisera un parage
d’emblée plus large.
La deuxième réticence à une couverture immé-
diate que nos collègues béninois nous ont évoquée
est la notion de récidive. Il est vrai que la récidive
Figure 1 Ulcère de Buruli du genou gauche se présentant sous la
forme d’une grande ulcération.
269Ulcère de Buruli et chirurgie plastique, au dispensaire