Contraception orale d`urgence

Cueillette de renseignements et prescription
Contraception orale d’urgence (COU) et contraception hormonale
Identification du patient
Nom de famille
Médecin de famille
Adresse
Prénom
JJ
Téléphone maison
Téléphone
Téléphone cellulaire
Médecin(s) spécialiste(s)
N° de Rx
Téléphone
/ MM / AA
Date de naissance
Âge
• C
hez les moins de 14 ans, il est possible que le pharmacien
doive obtenir le consentement du parent ou du tuteur
légal.
Kg
Lb
Poids
M
Pi
Dates des derniers
rendez-vous médicaux
Date du prochain
rendez-vous médical
Taille
IMC (sera calculé par le pharmacien)
Cueillette d’information contraception orale d’urgence
Pour quel motif souhaitez-vous une contraception orale d’urgence (COU) ?
Échec de la contraception régulière
Absence de contraception
Autre :
JJ
Quelle est la date de vos dernières menstruations ?
/ MM / AA
Y a t-il eu retard dans le moment d’apparitions des menstruations ? OuiNon
Est-ce que les saignements de la dernière menstruation étaient différents ou anormaux ? OuiNon
Souffrez vous de symptômes de grossesse ? Oui
Non
Quelle est la contraception utilisée présentement ? Aucune
Condom
Préciser :
Contraception hormonale
Autre, préciser :
Quelles sont l’heure et la date du rapport sexuel non protégé ou pour lequel vous souhaitez une COU ?
Date : JJ / MM / AA
Heure :
Avez-vous eu d’autres rapports sexuels non protégés au cours des 7 derniers jours ?
Oui
Non
Date : JJ / MM / AA
Heure :
Avez-vous déjà pris la COU par le passé ? Oui (laquelle) :
JJ / MM / AA
Quand?
Non
Avez-vous bien toléré la COU ? Oui
Non (préciser) :
Avez-vous été victime d’un acte de violence ou avez-vous subi un ou des rapports sexuels non
désirés (viol, inceste, etc.) ? Oui
Non Avez-vous déjà pris ou prenez-vous une contraception hormonale ?
Oui à votre pharmacie
Non
Oui, dans une autres pharmacie (préciser où) :
Quelle contraception hormonale avez-vous déjà pris ?
Étiez-vous capable de la prendre régulièrement tel que prescrit sans oublis ou retards ?
Oui
Non
(expliquer) :
Souffriez-vous d’effets secondaires lors de la prise de la contraception hormonale ?
Oui
Non
Préciser :
Souhaitez-vous obtenir une prescription pour une contraception hormonale suite à la prise de la COU ?
OuiNon
Avez-vous une préférence sur le type de contraception hormonale ? (comprimés, timbres, anneau, autre)
Oui
Non
Préciser :
Informations relatives
à la prescription par
le pharmacien
•La prescription d’une contraception
hormonalepar le pharmacien peut être faite
uniquement suite à une prescription d’une
contraception orale d’urgence, COU. Cette
prescription peut être d’une durée maximale
de 3 mois laquelle pourra être prolongée de
3 mois pour une seule fois. Vous devrez
prévoir de rencontrer un médecin afin
d’obtenir une prescription pour une plus
longue durée.
•La femme souhaitant une contraception
orale d’urgence (COU) et/ou une
contraception hormonale doit se présenter
elle-même pour rencontrer le pharmacien.
Cette consultation ne peut pas se faire par
téléphone ou par l’intermédiaire d’un tiers.
•La COU tout comme la contraception
hormonale, ne protège pas contre les
infections transmises sexuellement ou
contre le VIH. Vous devez consulter un
médecin pour un dépistage si vous avez des
comportements à risque. Si vous ne
connaissez pas les comportements à risque,
informez-vous auprès du pharmacien.
• S uite à une COU, il est recommandé de
passer un test de grossesse si vous n’avez
pas eu de menstruations dans les 21 jours
suivant la prise de la COU.
• Il est possible que le pharmacien doive vous
diriger vers un médecin pour la prescription
d’une contraception hormonale. S’il agit
ainsi, c’est pour assurer une prise en charge
optimale de votre santé.
1
Cueillette de renseignements et prescription (suite)
Informations générales
Avez-vous accouché récemment ? Allaitez-vous ?
Souffrez-vous d’allergies médicamenteuses ou alimentaires ?
Oui
Non
Lors de grossesse récente ou d’allaitement, le pharmacien va peut-être préférer vous
diriger vers un médecin afin d’obtenir le suivi requis à votre condition.
Préciser
Accouchement
Prenez-vous des médicaments sur une base régulière ou
occasionnelle?
Date
Allaitement
Depuis quelle date
Oui, mon dossier est à votre pharmacie
Pas de grossesse ou d’allaitement
*Oui, mon dossier est dans une autre pharmacie
Fumez-vous ?
Non aucun
Oui
Non Nbre de cigarettes par jour
Prenez-vous d’autres médicaments ou produits divers comme des produits naturels ?
(La prise de millepertuis peut nuire à la contraception, avisez le pharmacien si vous prenez du millepertuis)
Médicaments non prescrits
Produits naturels
Autres
Cueillette d’information (antécédents médicaux)
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d’un cancer du sein ?
Oui NonPréciser
Avez-vous des menstruations ou saignements vaginaux inexpliqués ?
Oui NonPréciser
Prenez-vous des médicaments contre l’épilepsie ?
Oui NonPréciser
(carbamazépine, oxcarbamazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoine, etc.)
Oui
Prenez-vous des médicaments contre le VIH/SIDA ?
Non
Lesquels ?
Prenez-vous présentement un antibiotique : rifampicine ou rifambutine ?Oui NonPréciser
Souffrez-vous d’hypertension ? Si oui, préciser vos derniers résultats de tension artérielle ?Oui
Non
Préciser
Oui NonPréciser
Souffrez-vous de diabète ? Si oui, préciser depuis quand ?
*
Souffrez-vous de l’un des problèmes de santé suivants : problème rénal, problème oculaire, problème cardiaque, fibrillation
auriculaire (FA), problème pulmonaire, problème hépatique, lupus ? Oui NonPréciser
Avez-vous déjà souffert d’un problème de coagulation (embolie pulmonaire, phlébite, facteur V de Leiden, AVC, ICT, infarctus) ou avez-vous déjà dû
prendre un médicament pour éclaircir le sang comme du coumadin (warfarine) ?Oui
Non Préciser
Oui NonPréciser (avec ou sans aura)
Souffrez-vous de migraines ?
Avez-vous subi une chirurgie ou une immobilisation dans la dernière année ?Oui
Non
Préciser
Souffrez-vous d’un cancer ou recevez-vous des traitements contre un cancer?Oui Non
Préciser
Souffrez-vous d’une anomalie au niveau du vagin ? (sténose vaginale, prolapsus utéro-vaginal, anomalie structurelle du vagin) Oui Non
Préciser
Souffrez-vous d’un problème ou une maladie de peau ou présentez-vous des réactions cutanées à l’utilisation de certains
produits comme des timbres cutanés ou diachylons ?
Oui NonPréciser
Section réservée au pharmacien
Refus de prescrire Ordonnance
Prescription contraception hormonale
Ai dirigé patiente
vers un médecin
Motifs
Pharmacien
Signature
N° de permis
Date
Informations supplémentaires
*Ce formulaire n’est fourni qu’à titre indicatif uniquement. Des questions additionnelles peuvent être nécessaires afin de bien évaluer la situation d’un patient. Ce formulaire ne remplacera
jamais le jugement professionnel du pharmacien. Le pharmacien est le seul responsable de ses décisions qui doivent, par ailleurs, être justifiées dans le dossier de chaque patient.
2