Contraception orale d`urgence

Pour quel motif souhaitez-vous une contraception orale d’urgence (COU) ?
Échec de la contraception régulière Absence de contraception Autre :
Quelle est la date de vos dernières menstruations ?
Y a t-il eu retard dans le moment d’apparitions des menstruations ? Oui Non
Est-ce que les saignements de la dernière menstruation étaient différents ou anormaux ? Oui Non
Souffrez vous de symptômes de grossesse ? Oui Non Préciser :
Quelle est la contraception utilisée présentement ? Aucune Contraception hormonale
Condom Autre, préciser :
Quelles sont l’heure et la date du rapport sexuel non protégé ou pour lequel vous souhaitez une COU ?
Date : Heure :
Avez-vous eu d’autres rapports sexuels non protégés au cours des 7 derniers jours ?
Oui Non Date : Heure :
Avez-vous déjà pris la COU par le passé ? Oui (laquelle) :
Quand? Non
Avez-vous bien toléré la COU ? Oui Non (préciser) :
Avez-vous été victime d’un acte de violence ou avez-vous subi un ou des rapports sexuels non
désirés (viol, inceste, etc.) ? Oui Non
Avez-vous déjà pris ou prenez-vous une contraception hormonale ?
Oui à votre pharmacie Non Oui, dans une autres pharmacie (préciser où) :
Quelle contraception hormonale avez-vous déjà pris ?
Étiez-vous capable de la prendre régulièrement tel que prescrit sans oublis ou retards ?
Oui Non (expliquer) :
Souffriez-vous d’effets secondaires lors de la prise de la contraception hormonale ?
Oui Non Préciser :
Souhaitez-vous obtenir une prescription pour une contraception hormonale suite à la prise de la COU ?
Oui Non
Avez-vous une préférence sur le type de contraception hormonale ? (comprimés, timbres, anneau, autre)
Oui Non Préciser :
Cueillette de renseignements et prescription
Informations relatives
à la prescription par
le pharmacien
Contraception orale d’urgence (COU) et contraception hormonale
Identification du patient
Cueillette d’information contraception orale d’urgence
Nom de famille Médecin de famille
Téléphone
• Chez les moins de 14 ans, il est possible que le pharmacien
doive obtenir le consentement du parent ou du tuteur
légal.
Date de naissance Âge
Prénom
Téléphone maison
Téléphone cellulaire
JJ / MM / AA
JJ / MM / AA
JJ / MM / AA
JJ / MM / AA
JJ / MM / AA
N° de Rx
IMC (sera calculé par le pharmacien)
• La prescription d’une contraception
hormonalepar le pharmacien peut être faite
uniquement suite à une prescription d’une
contraception orale d’urgence, COU. Cette
prescription peut être d’une durée maximale
de 3 mois laquelle pourra être prolongée de
3 mois pour une seule fois. Vous devrez
prévoir de rencontrer un médecin afin
d’obtenir une prescription pour une plus
longue durée.
• La femme souhaitant une contraception
orale d’urgence (COU) et/ou une
contraception hormonale doit se présenter
elle-même pour rencontrer le pharmacien.
Cette consultation ne peut pas se faire par
téléphone ou par l’intermédiaire d’un tiers.
• La COU tout comme la contraception
hormonale, ne protège pas contre les
infections transmises sexuellement ou
contre le VIH. Vous devez consulter un
médecin pour un dépistage si vous avez des
comportements à risque. Si vous ne
connaissez pas les comportements à risque,
informez-vous auprès du pharmacien.
• Suite à une COU, il est recommandé de
passer un test de grossesse si vous n’avez
pas eu de menstruations dans les 21 jours
suivant la prise de la COU.
• Il est possible que le pharmacien doive vous
diriger vers un médecin pour la prescription
d’une contraception hormonale. S’il agit
ainsi, c’est pour assurer une prise en charge
optimale de votre santé.
Téléphone
Médecin(s) spécialiste(s)
1
Poids Taille
Lb Pi
Kg M
Adresse
Dates des derniers
rendez-vous médicaux
Date du prochain
rendez-vous médical

Section réservée au pharmacien
Informations générales
Cueillette d’information (antécédents médicaux)
Prenez-vous d’autres médicaments ou produits divers comme des produits naturels ?
(La prise de millepertuis peut nuire à la contraception, avisez le pharmacien si vous prenez du millepertuis)
Lors de grossesse récente ou d’allaitement, le pharmacien va peut-être préférer vous
diriger vers un médecin an d’obtenir le suivi requis à votre condition.
Avez-vous accouché récemment ? Allaitez-vous ?
Cueillette de renseignements et prescription (suite)
Oui Non
Oui, mon dossier est à votre pharmacie
Médicaments non prescrits
*Oui, mon dossier est dans une autre pharmacie
Produits naturels
Accouchement
Allaitement
Pas de grossesse ou d’allaitement
Non aucun
Autres
Souffrez-vous d’allergies médicamenteuses ou alimentaires ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d’un cancer du sein ? Oui Non Préciser
Avez-vous des menstruations ou saignements vaginaux inexpliqués ? Oui Non Préciser
Prenez-vous des médicaments contre l’épilepsie ? Oui Non Préciser
(carbamazépine, oxcarbamazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoine, etc.)
Prenez-vous des médicaments contre le VIH/SIDA ? Oui Non Lesquels ?
Prenez-vous présentement un antibiotique : rifampicine ou rifambutine ? Oui Non Préciser
Souffrez-vous d’hypertension ? Si oui, préciser vos derniers résultats de tension artérielle ? Oui Non Préciser
*Souffrez-vous de diabète ? Si oui, préciser depuis quand ? Oui Non Préciser
Souffrez-vous de l’un des problèmes de santé suivants : problème rénal, problème oculaire, problème cardiaque, fibrillation
auriculaire (FA), problème pulmonaire, problème hépatique, lupus ? Oui Non Préciser
Avez-vous déjà souffert d’un problème de coagulation (embolie pulmonaire, phlébite, facteur V de Leiden, AVC, ICT, infarctus) ou avez-vous déjà dû
prendre un médicament pour éclaircir le sang comme du coumadin (warfarine) ? Oui Non Préciser
Souffrez-vous de migraines ? Oui Non Préciser (avec ou sans aura)
Avez-vous subi une chirurgie ou une immobilisation dans la dernière année ? Oui Non Préciser
Souffrez-vous d’un cancer ou recevez-vous des traitements contre un cancer? Oui Non Préciser
Souffrez-vous d’une anomalie au niveau du vagin ? (sténose vaginale, prolapsus utéro-vaginal, anomalie structurelle du vagin)
Oui Non Préciser
Souffrez-vous d’un problème ou une maladie de peau ou présentez-vous des réactions cutanées à l’utilisation de certains
produits comme des timbres cutanés ou diachylons ? Oui Non Préciser
Fumez-vous ?
Prenez-vous des médicaments sur une base régulière ou
occasionnelle?
Préciser
Oui Non
Informations supplémentaires
Motifs
Signature
Pharmacien
Ordonnance Prescription contraception hormonale
N° de permis Date
Refus de prescrire
Ai dirigé patiente
vers un médecin
Nbre de cigarettes par jour
2
Date
Depuis quelle date
*Ce formulaire n’est fourni qu’à titre indicatif uniquement. Des questions additionnelles peuvent être nécessaires an de bien évaluer la situation d’un patient. Ce formulaire ne remplacera
jamais le jugement professionnel du pharmacien. Le pharmacien est le seul responsable de ses décisions qui doivent, par ailleurs, être justiées dans le dossier de chaque patient.