L`infection nosocomiale

L’infection nosocomiale
Une approche complexe
B Lejeune - CHU Brest
ENSP 24 juin 2007
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L’infection nosocomiale
• Événements indésirables
– 10 à 15,4 %
– 3,9 à 6,4 % seraient évitables
• IN: 5.38 % (ENP 2006)
6,62 % si ≥ 65 ans
• ISO: 0,76% (14,2% des IN)
• Réanimation: 27,2%
• Évitabilité: 20 à 30 % (dires d’experts)
• Mortalité rapportée: 4 à 5 000 décès par an
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Beaucoup de questions
•
•
•
•
Un problème de santé,
Une perception particulière,
En vertu du principe de précaution,
La transparence vis-à-vis des patients, des
familles,
• Le choix des actes médicaux
• Le niveau de connaissance et de la
possibilité d’accepter l’information,
• Risque de plaintes
…/…
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La perception de l’infection nosocomiale
• Un problème de définition
– Plusieurs définitions ou une seule ?
• Perception variable
– Le malade et sa famille
– Le médecin , l’infirmier ou l’infirmière, l’aide soignante
– L’épidémiologiste – hygiéniste
– Le qualiticien hospitalier
– L’avocat
– Le juge
– L’assureur
– La tutelle
– Prévert (?)
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La perception de l’infection nosocomiale
•
Le malade et sa famille {V Merle et C° 2007}
– 26% connaissent la définition du terme <infection nosocomiale>
Fréquence
Gravité
Risque personnel
Evitable
Acceptabilité
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Très rares ou rares
Fréquentes
63%
37 %
Plutôt non
Oui
44%
56%
0 ou faible
Moyen et plus
78%
22%
Toujours, souvent
Rarement, jamais
63%
37%
Jamais rarement
Souvent, toujours
57%
43%
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La perception de l’infection nosocomiale
• Les professionnels {V Merle et C° 2007}
– Largement favorables à l’information des
patients
– Méconnaissance relative des obligations
réglementaires d’information des patients
– Crainte de « judiciarisation »
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Le corpus des soignants
• Chacun a des infections nosocomiales une
approche différente
[C CLIN Sud Ouest, représentation des infections nosocomiales chez les professionnels
en établissements de santé, 2003]
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Le corpus des soignants
Relation avec la mise en cause des pratiques
Mise en
cause
Pas de mise
en cause
Θ
ASH
AS
Médecins
IDE
­
Suspicion vis-à-vis des ES
Relation médecins IDE
Manque de prise de conscience
Habitudes
Manque de rigueur
....../……
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Le corpus des soignants
Perception de la prévention
Perception
efficace
Prévention:
inefficace
Θ
Médecins
ASH
IDE
Manque de données, de connaissance
Pas de prise de conscience des
soignants
Protocoles mal adaptés,
Manque d’informations
....../……
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AS
­
Les actions de lutte sont efficaces
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Le corpus des soignants
Sentiment de culpabilité
Culpabilité
« culpabilité du
soignant »
Absence
Θ
Médecins
IDE
AS
ASH
­
Manque de données, de connaissance
Problème de formation, risque 0 n’existe
pas, médiatisation du problème des IN
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Nosocomial - Iatrogène
Noso: maladie
Comeïn: soigner
Nosocomial: en rapport avec les soins donnés à un
malade sans préjuger de la qualité du soignant,
ni de l’endroit où ils sont prodigués.
Par essence le lieu « l’hôpital »
Iatrogène: tout ce qui résulte de l’action (dont la
prescription) d’un médecin.
Nosocomial et Iatrogène peuvent suggérer un lien
causal entre les conséquences et l’auteur d’un
acte
[la lettre de l’Académie Nationale de Médecine; n° 18, Sept. 2004]
Austin Bradford Hill
Lien de causalité:
si la cause doit précéder l’effet, le lien entre une cause et
un effet n’est pas obligatoire constant
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Vers un nouveau concept
• Infection associée aux soins
– Exclu le rapport au lieu
– Sous entend un lien avec l’acte de soins
• « une infection est dite associée aux soins si elle survient au
cours ou au décours d’une prise en charge ( diagnostique,
thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un
patient, et si elle n’était ni présente ni en incubation au
début de la prise en charge »
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Une nouvelle approchePlace des IAS dans les risques médicaux
•
•
•
•
•
Evénement indésirable
Complication
Accident
Erreur médicale
Risque médical
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Événement indésirable
• L’événement indésirable – atteinte causée par la
prise en charge plus que par la maladie du patient
( Cantor, 2002)
• Situation qui s’écarte de procédures ou de
résultats escomptés dans une situation habituelle
et qui est ou serait potentiellement source de
dommages (dysfonctionnement, incident, accident)
{principes méthodologiques pour la gestion des risques en
établissement de santé, Anaes, Janvier 2003}
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Événement indésirable
• L’événement indésirable n’est pas
inéluctablement lié à la prise en charge
médicale
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Schiowitz - 2004
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Complication
• Conséquence prévisible de la maladie et/ou
de sa prise en charge
• Mais aussi événement inattendu
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Accident & Erreur médicale
• Événement préjudiciable inattendu, sans
préjuger de son origine
• Résultat d’une erreur
– L’erreur
• Erreur de diagnostic
• Erreur de prescription
• ≠ pratique déviante en relation avec
– Défaut de connaissance - ignorance
– Défaut dans la réalisation d’un soin
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Risque médical
• En relation avec l’évolution, prévisible ou
non du traitement
– Quelle est la latitude, le choix du médecin,
du malade devant certaine situation?
– Courir le risque!
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Un autre aspect du problème
• Évitabilité
– Un EI est considéré comme évitable lorsque les enquêteurs
ont jugé qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été
conformes à la prise en charge considérée comme
satisfaisante au moment de l’événement {Etude ENEIS
2004/Drees/ CCECQA}
• Inévitabilité
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Devoir d’information et nécessité de déclaration
• Loi du 13 août 2004
– L.1111-2 : toute personne a le droit d’être informée sur son état de
santé
• Loi du 9 août 2004
– L.1314-14: tout professionnel ou établissement de santé
ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre
événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors
d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention
doit en faire la déclaration auprès de l’autorité sanitaire
compétente.
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L’hygiéniste - épidémiologiste
L’approche normative des infections
nosocomiales ne peut que décrire le symptôme
révélateur d’un problème, non la réalité de
terrain
La lutte contre les infections nosocomiales ne
peut pas que se nourrir d’alertes
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L’hygiéniste - épidémiologiste
• L’épidémiologie décrit des phénomènes qui concernent
le groupe, non l’individu
• Les définitions épidémiologiques des IN approchent une
réalité parfois « en miroir »
• MAIS son travail est une aide à la décision en santé
• Un des objectifs: identifier les facteurs de risque.
• Sa tâche est souvent ingrate:
« il faut convaincre »
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Les autres
• L’avocat
• Le juge
• L’assureur
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La tutelle
• Du CTIN, elle a fait le CTIN ILS
– Objectif
– Information
– Qualité, transparence
• Programme 2005-2008
• Tableau de bord, surveillance,
prévention, information, signalement
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En guise de conclusion
Le malade et sa famille
• Le risque est vécu par l’usager comme de plus en
plus évitable
• Ne pas confondre les victimes et les plaignants
• La transparence lève certains doutes, mais ne les
élimine pas tous
• Être au courrant c’est une chose, comprendre que
cela peut vous arriver, c’en est une autre
• Les équipes de soins – médecins, infirmières…doivent informer, expliquer, aider les malades
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