Accroître la sécurité du système - The Royal College of Physicians

Une stratégie intégrée
pour améliorer la sécurité des patients
dans le système de santé canadien
Comité directeur national sur la sécurité des patients
National Steering Committee on Patient Safety
Accroître la
sécurité du système

Accroître la sécurité du système
A
Ac cc cr ro oî ît tr re e l la a s sé éc cu ur ri it té é d du u s sy ys st tè èm me e : :
Une stratégie intégrée pour améliorer la sécurité des patients dans le
système de santé canadien
Président
Dr John Wade, FRCPC
Membres
G. Ross Baker, Ph.D.
M. John Bulman, C.M.
Dr Peter Fraser
Dr John Millar, FRCPC
Mme Wendy Nicklin
Dr Walter Rosser, FCFP
Dr Denis Roy, FRCPC
Mme Bonnie Salsman
Secrétariat
774, promenade Echo Drive
Ottawa, ON KIS 5N8
Tel:[phone]
Fax: [phone]
Courriel: [email protected]
Site web: http://rcpcs.medical.org

Accroître la sécurité du système
- 2 -
Remerciements
Le Comité directeur national sur la sécurité des patients aimerait souligner l’expertise et la
contribution des membres des organisations suivantes :
Le groupe de travail sur les problèmes systémiques
Le groupe de travail sur les questions de réglementation et de législation
Le groupe de travail sur la mesure et l’évaluation
Le groupe de travail sur la formation et le développement professionnel
Le groupe de travail sur l’information et la communication
Le groupe de l’administration – Sécurité des patients
(Veuillez consulter les annexes A et B pour obtenir les noms et les affiliations.)
Le Comité directeur national sur la sécurité des patients aimerait également remercier les
personnes suivantes :
Pierrette Leonard ARP, chargée de projet, pour son rôle clé dans la coordination
et la documentation du travail du Comité directeur national sur la sécurité des patients et les
groupes de travail, ainsi que dans la préparation du rapport;
Carolyn Hoffman, infirmière conseillère principale, Saskatchewan Health,
pour son rôle de rédactrice consultante et de réviseure du rapport;
et enfin, pour leur participation et leur soutien exceptionnels durant
la rédaction de ce rapport,
Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
et
Saskatchewan Health
Accroître la Sécurité du Système :
Une stratégie intégrée pour améliorer la sécurité des patients
dans le système de santé canadien
Septembre 2002
ISBN 0-9692155-4-1

Accroître la sécurité du système
- 3 -
Table des matières
Sommaire.................................................................................................................5
Introduction .......................................................................................................... 10
Contexte de la mise sur pied du Comité directeur national sur la sécurité des patients..14
Comprendre le système......................................................................................... 17
Un environnement à risque élevé ............................................................................ 18
Un système complexe ............................................................................................ 20
Améliorer le système............................................................................................. 25
Accroître la sécurité du système: principes d'action................................................... 26
Accroître la sécurité du système: Une stratégie intégrée pour améliorer la sécurité des
patients dans le système de santé canadien………………………………………………………….. 27
Institut canadien pour la sécurité des patients.......................................................... 30
Processus juridique et processus de réglementation.................................................. 32
Mesure et évaluation.............................................................................................. 36
Éducation et perfectionnement professionnel ........................................................... 39
Favoriser le savoir par l'information et la communication........................................... 42
Gouvernance......................................................................................................... 43
Financement ......................................................................................................... 44
Références............................................................................................................. 47
Annexes A à G........................................................................................................ 49

Accroître la sécurité du système
- 4 -
Sommaire
« Nous souhaitons un système de soins qui permette à ceux qui
prodiguent les soins d’être fiers de leur travail et à ceux qui en
bénéficient, d’avoir une totale confiance dans les soins qu’ils reçoivent. »
Donald M. Berwick, MD, MPP
Président-directeur général, Institute for Healthcare Improvement