Ganglion sentinelle et cancer du sein

Ganglion sentinelle et cancer
du sein
Dr Michy- HCE
historique

1985: Ganglion sentinelle + mélanome

1994: giulano: application au cancer du
sein

2002: validation du GAS par l’ANAES
Morton, arch Surg, 1992
Giuliano, AnnSurg , 1994
Principe GAS
•
Le GS est le 1er
relais du territoire de
drainage lymphatique.
Le GS joue le rôle de
filtre des cellules
cancéreuses. Si le GS
est indemne de cellules
cancéreuses, le risque
d’atteinte d’un autre
ganglion est quasiment
nulle.
Pourquoi du GAS?
Diagnostiquer les patientes N- afin d’éviter le curage
axillaire source de morbidité :
Lymphoedéme (5%/13%)
Lymphocèle  par 3
Douleurs  par 3 (11%/31%)
Web syndrome  par 3
Rietman J and al, Cancer, 2003
Leidenius M and al, Am J Surg, 2003
Clarke D,and al, Ann Surg Oncol, 2004
GAS
2 postulats:
1.
GAS toujours présent
2.
Le premier ganglion envahi est le GAS
Pour qui?

Cancer du sein infiltrant
 Cancer du sein in situ extensif
 T1<2cm
 Unifocale
 Aisselle libre
Conditions ANAES 2002





Diagnostic préopératoire +++
Pas de chirurgie mammaire initiale
Méthode combinée, palpation peropératoire
Après phase d’apprentissage, nombre
minimal de K sein/an
Curage complémentaire si N+, ganglions
suspects en peropératoire, pas
d’identification
Méthodologie GAS 1
Méthode combinée:
1. Détection scintigraphique la veille ou
le matin de l’intervention
2. Détection colorimétrique en
peropératoire
Méthodologie GAS 2
Injection du radiocolloïde
lymphoscintigraphie
Méthodologie GAS 3
Injection du bleu patente
Repérage à l’aide de la
sonde gamma
Méthodologie GAS 4
Détection du GS bleu
Détection du GS isotopique
Résultats

Taux d’identification >95%
 Faux négatifs <5%
 8 curages axillaires/10 évités
Interêt de la double détection
Kim, Cancer, 2006
Metaanalyse: 18 études utilisant le bleu
seul, 16 le radiocolloide seul et 34 une
combinaison.
=> FN 10,9%/8,8%/7%
=> Identification GAS 80,3%/88,6%/95,7%
Questions d’actualités

GAS et CT néoadjuvante (CNA)
 Faut il réopérer les GAS +?
 GAS et CCIS
 Nouveaux outils statistiques
GAS et chimiothérapie
néoadjuvante

The ACOSOG Z1071 trial will evaluate core biopsy-proven nodepositive patients treated with preoperative chemotherapy; all will
receive a SLNB with completion ALND.

T0-4, N1-2 M0 Chirurgie, GS, suivi de curage axillaire Taux de faux négatif après N1 et au minimum 2 GS
retirés Envahissement > 0,2mm HES 756 patientes dans 136 institutions de juillet 2009-2011

=> taux identification du GAS:91,2%

=> FN pour N1avec plus de 2 GAS examinés: 12,6%. 31% si 1 seul examiné

=>This
study will hopefully further substantiate the previous studies on
neoadjuvant chemotherapy effects on SLNB accuracy.

Taux de détection acceptable pour GAS
avant CNA
 Répétition du GAS (avant et après CN)
est inacceptable
 L’envahissement ganglionnaire
n’influence pas le taux de détection du
GAS
GAS et CNA



Indication du GAS avant CNA: la biopsie du GAS
doit être validée en RCP pré‐thérapeutique. Elle
devrait être réservée aux patientes N0 (vérifiée en
échographie + cytoponction négative).
Si le GAS n’est pas détecté ou est le siège de
métastase, un curage axillaire doit être réalisé après
la CNA.
La technique de la double détection du GAS avant
puis après la CNA n’est pas recommandée.
Faut il réopérer les patientes
ayant un GAS metastatique?

ACOSOG Z011: essai prospectif randomisé
CA/Abstention si GAS+.
N 891. 446 (A)/445(CA); 115 centres. T1-T2. 96% ont eu un ttt
adjuvant.89% de la Rt. Après 6,3 ans de suivi=> NS en terme de OS et
DFS. Non infériorité après ajustement age, taille, RH, grade
Quid des micrometastases? IBCSG 23-01 N=934 de
2001à 2010. évènements insuffisants.
Attente AMAROS (CA/RT si N+)
=> Actuellement…… pas de réponse
GAS et CCIS

CINNAMOME= étude prospective
francaise

N 162 avec CCIS étendu=> mastectomie+ GAS.76 avaient contingent
infiltrant , 51 (67,1%)avaient un GAS – et ont pu éviter un CA
=>curage évité dans 67% des patientes ayant un
cancer infitrant(27% au total)

En Fr , CCIS étendu+ GAS = admis
Tunon-de Lara, San Antonio Breast Cancer Symposium, 2011
Nouveaux outils statistiques

Nomogramme prédictif d’atteinte
ganglionnaire en fonction de l’âge, T,
emboles, statut RO/HER2
 Ou prédictif de l’atteinte ganglionnaire
résiduelle en cas de GAS métastatique

=> A l’étude …. Pas utilisés en pratique
CONCLUSION

GAS= standard en cancérologie
mammaire
 Indications du GAS: cancer invasif T1
et CCIS en l’absence de traitement
néoadjuvant
Perspectives et questions GAS

Après chimioT néoadjuvante(GANEA 2)
 Multifocalité
 Attitude vis à vis des sites extraaxillaires
 Incidence pronostique des
micrométastases
 Extemporané sur le GAS
 Place des nomogrammes
Recent Randomized Clinical
Trials of SLNB

NSABP B32
ALND vs. no ALND after negative SLNB
Endpoints Overall survival, Disease-free survival, Local regional control, Morbidity
Eligible pts T1-3, N0 Start 3/1999 Close 2/2004 No. of pts 5,611

ACOSOG Z0010
No ALND after negative SLNB
Endpoints Micrometastasis in SLN and bone marrow,Local regional control
Eligible pts BCS, T1-2, N0 Start 4/1999 Close 5/2003 No. of pts 5,539

ACOSOG Z0011
ALND vs. no ALND after positive SLNB
Endpoints Overall survival, Disease-free survival, Localregional control, Morbidity
Eligible pts BCS, T1-2, N0, and 1 or 2 positive SLNs Start 5/1999 Close 12/2004 No. of pts 891

AMAROS
ALND vs. RT after positive SLNB
No ALND after negative SLNB
Endpoints Local regional control, Morbidity Eligible pts 0.5-3.0 cm, N0 Start 2/2001 Close Ongoing No. of pts 2,868 (3,485
planned)
IBCSG 23-01
ALND vs. no ALND after SLN micrometastasis (<=2mm) Endpoints Disease-free survival Eligible pts T1-2, N0
Start 12/2001 Close Ongoing No. of pts 1,960 (Planned)