LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES

Personnaliser les soins et services
en contexte interculturel: moins
d’accommodement et plus d’éthique
Marie-Eve Bouthillier, conseillère en éthique clinique au CSSS de
Laval
Delphine Roigt, conseillère en éthique clinique au CHUM
Elodie Petit, présidente du CER de l’ASSSM
Éthiquement vôtre
Septembre 2009
Plan de la présentation
• Introduction
• Exemples de situations en milieux de soins et en
santé publique
• Contexte social, politique et organisationnel
• Contexte juridique : l’accommodement
raisonnable
• Contexte des soins et services de la santé : la
personnalisation
• Propositions d’interventions
CONTEXTE SOCIAL, POLITIQUE ET
ORGANISATIONNEL
• En 2006, médiatisation de cas « d’accommodements » mais
problématiques «terrain» antérieures
• Sentiment d’augmentation des demandes particulières en milieux de
soins provenant de la clientèle issue de communautés culturelles
• Constat que certains services dont l’obstétrique et la gynécologie sont
souvent le premier contact des communautés culturelles avec le
milieu de soins québécois
• Questionnement fréquent des intervenants quant à la modification de
la relation intervenants-soignants, dans un contexte de revendication
des droits
• Questions interculturelles = usagers difficiles
• Commission Bouchard Taylor
EXEMPLES DE SITUATIONS EN MILIEUX DE SOINS
• Questions spécifiques:
• Devons-nous accepter le refus d’intervention possible
de professionnels masculins (médecins, préposés aux
bénéficiaires, entretien ménager, externe, étudiant en
soins infirmiers)?
• Impossibilité de faire des changements de pansement
pendant les fêtes juives. Patient a besoin de visites 3
fois par jour pendant deux semaines, mais il refuse
d’ouvrir. Résultat : ré-hospitalisation avec surfinfection
des plaies et plainte de la famille.
EXEMPLES DE SITUATIONS EN MILIEUX DE SOINS
• Questions spécifiques:
• Refus des services SIPPE par une patiente
hindoue car les intervenants n’acceptent pas
d’enlever leurs souliers à l’entrée.
• Pouvons-nous refuser que la prière soit
pratiquée dans les lieux communs (corridors,
cafétéria)?
• Campagnes de sensibilisation en santé
publique
EXEMPLES DE SITUATIONS EN MILIEUX DE SOINS
• Questions spécifiques:
• Demandes de la part d’immigrants qui ne
connaissent pas le système, ni la langue, d’être
accompagnés dans diverses instances, ce qui
dépasse le mandat et les responsabilités des
intervenants. Aussi, demande de traduction de
certains documents pour qu’ils puissent les
comprendre (certificat de mariage, diagnostic
médical).
EXEMPLES DE SITUATIONS EN MILIEUX DE SOINS
• Questions générales:
• Comment agir face au choc entre les valeurs
culturelles/religieuses et les valeurs et
obligations des intervenants?
• Devons-nous modifier, voire alléger nos
exigences en comparaison de ce que nous
attendons des usagers « québécois »?
• Jusqu’où aller lorsque cela a des conséquences
sur le fonctionnement de l’équipe de soins et
services ou bien sur l’organisation?
CONTEXTE SOCIAL, POLITIQUE ET
ORGANISATIONNEL
• Le Canada: un pays multiculturel
• Plusieurs siècles d’immigration
• La proportion de la population née à l’étranger
est la plus élevée en 75 ans
• Plus de 200 groupes ethniques
• Immigration plus diversifiée à partir des années ‘60
– Avant 1960, immigration essentiellement européenne
– Après : Asie, Afrique, Caraïbes, Amérique latine et Moyen-Orient
– La plupart de ces immigrants ont pris racine à Montréal
Sources: http://www12.statcan.ca/francais/census/index.cfm
CONTEXTE SOCIAL, POLITIQUE ET
ORGANISATIONNEL
Pluralisme religieux
Canada
Qc
Ont.
en milliers
Population totale
29 639 035
7 125 580
11 285 550
Catholique
12 936 905
5 939 715
3 911 760
8 654 850
335 590
3 935 745
Orthodoxe chrétienne
479 620
100 375
264 055
Chrétienne non incluse ailleurs
780 450
56 750
301 935
Musulmane
579 640
108 620
352 530
Juive
329 995
89 915
190 795
Bouddhiste
300 345
41 380
128 320
Hindoue
297 200
24 525
217 555
Sikh
278 410
8 225
104 785
Religions orientales
37 550
3 425
17 780
Autres religions
63 975
3 870
18 985
4 900 090
413 190
1 841 290
Protestante
Aucune appartenance religieuse
Source : Statistique Canada, Recensement de la population.
Dernières modifications apportées : 2005-01-28.
CONTEXTE JURIDIQUE : L’ACCOMMODEMENT
RAISONNABLE
• Politique canadienne du multiculturalisme
• Notion inhérente au droit à l’égalité et à l’interdiction de la
discrimination (Chartes québécoise et canadienne)
• Fonction sociale visant à pallier les effets d’exclusion de
normes générales: discrimination indirecte
• Corollaire de l’interdiction de discrimination indirecte:
– Obligation d’accommodement raisonnable: devoir de prendre tous
les moyens raisonnables pour soustraire les victimes des effets
de cette discrimination
ÉTENDUE DE L’OBLIGATION D’ACCOMMODEMENT
RAISONNABLE
• Ne se limite pas à la discrimination pour motifs
religieux
• Motifs de discrimination prohibés par la Charte
québécoise (art 10):
La race, la couleur, le sexe, la grossesse, l'orientation sexuelle,
l'état civil, l'âge, la religion, les convictions politiques, la langue,
l'origine ethnique ou nationale, la condition sociale et le handicap.
• La notion s’applique à tous, même aux membres
majoritaires démographiques
QUAND DOIT-ON LÉGALEMENT ACCOMMODER?
• Trois conditions doivent être présentes :
– La norme, la règle est à la base d’une
distinction, exclusion ou préférence +
– motif prohibé par la Charte (art 10) +
– situation portant préjudice à la personne
(détruit ou compromet son droit à l’égalité)
À QUOI ENGAGE L’OBLIGATION
D’ACCOMMODEMENT ?
• Obligation de s’efforcer de s’entendre afin de
trouver un arrangement
• Obligation de moyen et non de résultat (devoir de
négocier)
• Négociation de bonne foi des parties invitant à
chercher une solution raisonnable
LIMITES À L’OBLIGATION D’ACCOMMODEMENT : LES
CONTRAINTES EXCESSIVES
• Notion de contrainte excessive (accommodement
déraisonnable)
• Nécessité d’évaluer les contraintes en présence:
question de fait:
– coûts de l’accommodement réclamé
– atteinte de l’accommodement aux droits d’autrui
– impact sur le bon fonctionnement de l’institution
• Certaines institutions publiques ont une clientèle
captive ou vulnérable dont les pratiques
religieuses exigent un effort d’adaptation
supplémentaire
DÉMYSTIFIER L’ACCOMMODEMENT
RAISONNABLE
• Ne signifie pas « se plier inconditionnellement » à
toutes les demandes, à tous les particularismes
individuels ou collectifs
• Réflexion inséparable de l’exercice des droits et
libertés d’autrui et du bien-être collectif
• Caractère déraisonnable d’un accommodement
demandé ne signifie pas la fin du dialogue
• Invite plutôt, dans la mesure du possible, à poursuivre
la réflexion et les échanges pour trouver des
adaptations satisfaisantes pour les personnes
impliquées
« De moyen visant à rétablir l’égalité dans une
situation concrète et individualisée de
discrimination, l’accommodement raisonnable
semble être devenu un terme générique désignant
l’ensemble des arrangements auxquels aboutit la
« gestion » des conflits de valeurs ou de droits,
particulièrement dans les rapports interculturels »
Pierre Bosset, « Les fondements juridiques et l’évolution de l’obligation d’accommodement
raisonnable » dans Myriam Jézéquel, Les accommodements raisonnables : quoi,
comment, jusqu’où? Des outils pour tous, Cowansville, Éditions Yvon Blais, 2007, p.3, à la
page 6.
CONTEXTE DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ : LA
PERSONNALISATION
Accommoder ou personnaliser?
• S’il y a une obligation juridique
d’accommoder: obligation pour les deux
parties de rechercher une solution
raisonnable
• S’il n’y a pas d’obligation juridique
d’accommoder : la recherche d’une
entente relève davantage de la bonne
volonté et de la nécessité de personnaliser
la solution et les soins et services…
CONTEXTE DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ : LA
PERSONNALISATION
• La personnalisation : pratique
quotidienne
– Caractère unique des individus, pas
juste une pathologie (Balint, 1970)
– Réaction au paternalisme
– Distinction du modèle biomédical
PERSONNALISATION ET INTERCULTUREL
– 5 dimensions associées
(Mead&Bower, 2000)
1- perspective biopsychosociale
2- patient en tant que personne
3- pouvoir et responsabilités partagés
4- alliance thérapeutique
5- médecin en tant que personne
Teintées par
la dimension
interculturelle
PERSONNALISATION ET INTERCULTUREL
• Facteurs qui influencent :
– Culture
– Expérience des individus (intervenants et
usagers)
– Attributs des individus
– Contexte
– Temps
– Processus
PERSONNALISATION ET INTERCULTUREL
• Difficulté à mesurer ce concept et ses
dimensions
• Peu de recherches ont réussi à prouver
que cela donne de bons résultats pour les
patients et les soignants
• Satisfaction et qualité
Pourquoi personnaliser?
Éthique
Dignité
Autonomie
Liberté
Confiance
Reconnaissance
Clinique
Soins adaptés
Appropriés
Globaux
Satisfaction
Qualité
Meilleur résultat
Le fondement juridique
• Loi (LSSSS)
• Codes de déontologie
• Textes internationaux
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES:
UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
3 niveaux
1. Organisations/institutions
Dispenser des services qui soient :
–
–
–
–
–
Efficaces
Continus
Accessibles
Sécuritaires
Respectueux des droits des personnes et de leurs
besoins biopsychosociaux et spirituels - adapter
Soutenir les intervenants dans la personnalisation
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES :
UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
1. Organisations/institutions
Limites des responsabilités des institutions:
− Dispositions législatives et règlementaires
− Relatives à l'organisation et au fonctionnement
−
de l’établissement.
− Ressources humaines, matérielles et financière
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES :
UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
2. Intervenants
Responsabilités des intervenants d’agir avec:
– Compétence
– Courtoisie, civilité, équité et compréhension,
dans le respect de la dignité, de l’autonomie,
de la sécurité et des besoins des usagers;
De respecter la liberté de conscience ou de religion
de l’usager
De respecter les collègues
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES :
UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
2. Intervenants
Limites des responsabilités des intervenants:
– Déontologie-standards de pratique
– Sécurité, hygiène, contrôle des infections
– Coûts indus
– Ne pas nuire aux droits et libertés des autres
– Incompréhensions
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES :
UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
3. Usagers
Responsabilités des usagers:
– Participer et collaborer
– Respecter les intervenants
– Respecter l’institution
– Utilisation judicieuse des soins et services
– Respecter la sécurité
– Respecter les lieux
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET SERVICES :
UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
3. Usagers
Limites des responsabilités des usagers:
– Inaptitudes
– Incapacités
– Incompréhensions
PROPOSITIONS D’INTERVENTIONS
• En milieux de soins:
– Personnalisation des soins et services =
principe
– Accommodement = exception
• Souvent, le seuil entre la personnalisation et
l’accommodement est atteint lorsqu’il y a
confrontation avec nos valeurs ou lorsque la
demande particulière apparaît excessive
• Importance du dialogue et d’une procédure de
prise de décision en contexte interculturel
PRISE DE DÉCISION EN CONTEXTE
INTERCULTUREL
1. Établissement d’une communication
interculturelle
2. Analyse de la demande
3. Prise de décision et justification
4. Communication de la décision
5. Mise en œuvre et évaluation de la décision
PRISE DE DÉCISION EN CONTEXTE
INTERCULTUREL - ATTITUDES
• Ne pas se déresponsabiliser
• Favoriser la concertation avec ses
collègues
• Aller chercher les appuis nécessaires
• Se référer aux instances appropriées
PROPOSITIONS D’INTERVENTIONS
PENSER GLOBALEMENT, AGIR LOCALEMENT!
• Nécessité de « penser » des solutions locales
– Caractère inapproprié de normes et solutions qui
seraient applicables à l’ensemble du réseau de la
santé au Québec
– Immigration surtout dans les grands centres urbains
– Répartition géographique inégale au sein même des
villes
– Difficulté d’avoir des données utiles permettant de
mieux connaître la clientèle
PROPOSITIONS D’INTERVENTIONS
PENSER GLOBALEMENT, AGIR LOCALEMENT!
Actions locales
• Avenues d’intervention
– Laisser une latitude organisationnelle,
promouvoir et soutenir les initiatives locales,
approche au cas par cas
– Reconnaissance accrue et création de
partenariats avec les organismes
communautaires locaux
Cf. Rapport Bouchard-Taylor, chapitre 8
PROPOSITIONS D’INTERVENTIONS
PENSER GLOBALEMENT, AGIR LOCALEMENT!
Actions locales (suite)
– Soutien organisationnel primordial
• Formation en interculturel pour les intervenants de
la santé
• Responsabilisation de l’ensemble des acteurs
• Mise en place d’un service dans l’organisation
(consultation-liaison) qui soit responsable du
dialogue interculturel spécifique au milieu de la
santé et des services sociaux. (connaissance
pratique à la fois du milieu de la santé, du contexte
organisationnel et de la culture impliquée)
PROPOSITIONS D’INTERVENTIONS
PENSER GLOBALEMENT, AGIR LOCALEMENT!
Actions globales
• Réflexion sur l’impact du multiculturalisme dans les
organisations publiques
• Augmentation et répartition différentielle des
ressources humaines
• Nécessité de formation pour les acteurs impliqués :
milieu politique, milieu scolaire et milieu juridique
L’INTERCULTUREL
Une rencontre entre aveugles (D. Gratton)