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Santé Éducation
L’ÉCHO DES COLLOQUES
29 et 30 novembre 2012, Montpellier
Écho des 12es Journées régionales d’échanges
sur l’éducation du patient
Éducation thérapeutique du patient, psychothérapie,
thérapie cognitivo-comportementale (TCC), psychoéducation :
quels équilibres ?
Marie-Pierre Pancrazi*, Esperanza Ortuno**, Christiane Delbosc***, Xavier de la Tribonnière****
Cela fait 12 années que des journées régionales d’échanges autour de la pratique sur l’éducation du patient ont lieu tous les 18 mois à Montpellier. Le thème choisi en 2012 portait
sur les bénéfices, au sens large, de l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Une exploration des liens existant entre, d’une part, les pratiques d’accompagnement et de thérapie
psychologique et, d’autre part, celles de l’éducation thérapeutique, a fait l’objet d’une rencontre au cours d’un atelier. Nous en retranscrivons les grandes lignes.
Contexte
* Psychiatre, chargée
de mission à l’Agence
régionale de santé
(ARS) Île-de-France.
** Psychologue
clinicienne, service de
dermatologie, CHRU
de Montpellier.
*** Correspondante
en ETP, service de
gastro-entérologie,
CHRU de Montpellier.
**** Coordonnateur
de l’unité transversale
d’éducation du
patient (UTEP), CHRU
de Montpellier.
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L’accompagnement psychosocial dans la pratique de
l’ETP implique une réflexion sur la façon de prendre en
compte l’état psychique du patient. Différents référentiels théoriques se côtoient dans le quotidien du soin, et
pas seulement dans les services de psychiatrie. La place
de ces référentiels dans un cadre d’éducation du patient
soulève quelques questions et nécessite une réflexion.
Quelles sont leurs spécificités ? Leurs différences ? Où
se situent leurs frontières ? Y a-t-il des intersections ?
Quelles indications sont possibles ?
Un questionnement auquel ont tenté de répondre 2 intervenantes invitées dans l’atelier sur ce thème, ainsi que le
public constitué d’une quarantaine de professionnels de
santé et acteurs sociaux impliqués dans l’ETP. Le choix des
2 oratrices s’est fait en fonction des pratiques de chacune
et de leur complémentarité. Le Dr Marie-Pierre Pancrazi
est psychiatre et psychothérapeute avec une approche
intégrative. Elle a travaillé dans des philosophies de soins
psychiatriques très différentes. Elle a porté plusieurs
programmes d’éducation pour des patients souffrant
de dépression, d’addiction ou des aidants de personnes
atteintes de la maladie d’Alzheimer. Elle a récemment
complété sa formation en ETP par un diplôme universitaire
(DU) puis un Master. Elle travaille actuellement à l’ARS
d’Île-de-France. Mme Esperanza Ortuno est psychologue
clinicienne et psychothérapeute de formation psychanalytique. Elle pratique la psychothérapie individuelle, de
groupe, ainsi que la relaxation psychanalytique à inductions variables. Elle a travaillé à l’hôpital de Ville-Évrard,
secteur 13 de psychiatrie, et exerce maintenant au CHRU
de Montpellier, dans les services de pédopsychiatrie et
de dermatologie. Elle fait partie de l’équipe d’ETP sur la
dermatite atopique, où elle anime des ateliers auprès d’enfants, d’adolescents et d’adultes, et reçoit des patients
en entretien et en psychothérapie.
Santé Éducation - 01 - Octobre-Novembre-Décembre 2013
Les différences et similitudes des approches psychologiques ont été présentées par le Dr Pancrazi, tandis
que les bénéfices psychologiques ont été davantage
abordés par Mme Ortuno par le biais du référentiel
psychanalytique.
Quelques définitions et différences
entre les référentiels théoriques
Nous ne reviendrons pas sur la définition de l’ETP, si ce
n’est pour insister sur la nécessité du soutien psychosocial à apporter au patient et à son entourage afin qu’il
soit en capacité de gérer sa maladie et de vivre au mieux
avec elle.
Psychothérapie psychanalytique
Elle s’intéresse au vécu de la personne, à l’expression de
son/ses traumatismes, à la recherche de liens entre son
état actuel et son histoire de vie. En utilisant la parole, l’analyse des associations libres, du transfert et du contre-transfert, elle tente d’offrir au patient la possibilité de trouver
un dénouement de ses conflits internes, un appui sur ses
propres ressources, une analyse de sa vie, sa façon de
fonctionner, ses désirs, son inconscient, sa place de sujet…
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Elle repose sur le postulat que le comportement de
santé peut être modifié en agissant sur les déterminants
cognitifs (connaissances, représentations), émotionnels et physiques. Dans la maladie chronique, l’objectif
est d’amener le patient à réussir des changements de
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comportement afin de mieux vivre au quotidien. Le patient
peut apprendre à mieux gérer sa maladie et à en rendre
les conséquences moins négatives. L’approche est fondée
sur une norme intérieure au sujet.
Thérapie rogérienne
Elle est fondée sur l’empathie qui sous-tend la communication entre le thérapeute et le patient, le thérapeute
étant considéré comme un miroir. La thérapie rogérienne
se veut centrée sur la personne dans sa globalité et non
pas sur le problème. Il s’agit d’une approche non directive,
située dans le présent, qui vise à aider le sujet à mettre
en œuvre ses ressources personnelles pour s’ajuster à la
situation et faire face à ses difficultés. Elle s’adapte aux
capacités de changement de la personne pour l’aider à
aller vers son mieux-être et son développement personnel.
Ces principes de communication et d’ajustement de la
relation sont largement utilisés en ETP.
Psychoéducation
La psychoéducation est utilisée dans les domaines des
pathologies mentales et comportementales. L’objectif est
d’acquérir des compétences pour faire face à la maladie :
mieux connaître la maladie et les traitements, ainsi que
les signes d’alerte. La démarche est voisine de celle de
l’ETP, mais il n’y a ici pas de bilan d’éducation personnalisé. La psychoéducation relève d’une norme extérieure.
Le tableau ci-dessous présente les principales différences
entre l’éducation thérapeutique, la TCC et la psychoéducation. Le référentiel psychanalytique est davantage abordé
dans le paragraphe suivant.
Approche clinique du patient souffrant
d’une maladie chronique au regard
du référentiel psychanalytique
Le patient se présente au soignant dans toute sa complexité.
Atteint d’une maladie chronique, il fait part non seulement
des souffrances liées à ses symptômes mais aussi de la
façon dont il vit sa maladie, du sens qu’il lui donne, de
ses interrogations, de ses croyances… La maladie marque
un temps : celui d’avant la maladie et celui d’après. Avec
la survenue de la maladie, la personne est confrontée à
une réorganisation de sa vie, tant physique que psychique.
Pour elle, le vécu émotionnel de la maladie chronique et
celui de sa douleur physique ne font qu’un. Elle ne sépare
pas son corps de son esprit.
Tableau. Différences entre ETP, TCC et psychoéducation.
ETP
TCC
Psychoéducation
Domaine d’intervention
Maladies chroniques
Conduites addictives
(alcool, tabac, toxicomanies),
troubles du comportement
alimentaire, dépression, anxiété
sociale, phobies, obésité…
Pathologies comportementales
(jeunes et adolescents)
Conduites addictives,
schizophrénie, troubles
bipolaires…
Équipe
Multidisciplinaire
Médecin, psychologue
Psychiatre, psychologue
± infirmière
Formation
Formation spécifique
(> 40 h)
Diplôme universitaire
Formation spécifique
Incluse dans le processus du soin
Oui
Pas toujours
Oui
Processus d’analyse
Bilan d’éducation partagé
(ou diagnostic éducatif)
Analyse fonctionnelle
0
Projet
Éducatif et thérapeutique
Thérapeutique
Thérapeutique
Norme
Intérieure
Intérieure
Extérieure
Coconstruction
+++++
+++
+
Évaluation initiale
Ligne de base*
Ligne de base*
(+ humeur et anxiété)
Ligne de base*
(+ humeur et anxiété)
Intervention
Individuelle et collective
Individuelle ++ ou collective
Collective
Entourage
Patient et entourage
Pairs
Patient
Patient et/ou entourage
Pairs
Partage de l’information
++++
+
+
Évaluation finale
Objectifs atteints,
empowerment,
suivi au long cours
Objectifs atteints, empowerment,
Objectifs atteints,
arrêt de prise en charge (fin de cycle) empowerment, arrêt de prise
en charge (fin de cycle)
Si objectifs non ou partiellement
atteints, nouvelle analyse
Si objectifs non ou partiellement
fonctionnelle
atteints, nouveau cycle
* La ligne de base (ou de référence) apprécie l’état d’être ou de comportement avant tout traitement.
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Tout symptôme peut être accompagné d’un sentiment ou
d’une émotion qui envahit tout le champ de la pensée,
réduisant le patient à la seule expression de sa maladie.
Face à cela, la personne montre sa souffrance et l’impuissance à laquelle elle est confrontée. Les équipes
soignantes sont parfois démunies face à un tel envahissement et ont besoin de mieux comprendre le vécu
émotionnel du patient afin de pouvoir lui apporter le
soutien nécessaire.
La question de l’origine psychologique d’une maladie chronique est évoquée. Elle est facilement mise en avant par
l’entourage du patient, le patient lui-même, et parfois le
corps soignant (stress, difficulté à gérer les problèmes, etc.).
Apparaît alors la prééminence du psychique (réduit à son
expression comportementale) sur le somatique (expression de la douleur) mettant en avant des liens de causalité
fort réducteurs, qui contribuent à l’augmentation du sentiment de culpabilité, car le patient ne saurait pas “gérer”
son psychisme.
L’approche psychosomatique ne fait pas prévaloir le
psychique sur le somatique, mais nous apporte une autre
explication sur la façon de comprendre certaines maladies somatiques où la “conflictualisation” psychique utilise
davantage le corps comme lieu d’expression. C’est une
question complexe qu’il importe de traiter en respectant
le mode de fonctionnement et l’organisation psychique du
patient. Que l’origine de la maladie soit génétique, environnementale et/ou psychique, il importe de prendre soin
du patient dans son unité constitutionnelle, dans sa façon
de fonctionner, dans ce qui lui est propre.
La théorie psychanalytique reconnaît à l’individu sa place
de sujet unique, avec une organisation psychique singulière et complexe. Elle peut aider le patient, son entourage
et les équipes soignantes à une meilleure compréhension
des problématiques auxquelles la maladie les confronte.
Elle porte un éclairage qui permet une analyse plus fine
des difficultés.
Le psychiatre ou le psychologue peut participer, avec son
savoir-faire, à un programme d’ETP et contribuer à une
meilleure prise en charge.
Rôles et compétences des différents
professionnels intervenant
en ETP dans la prise en charge
psychologique du patient
Face à la complexité de l’être humain, la prise en soins
en général, et éducative en particulier, doit prendre en
considération plusieurs dimensions. La complexité en
miroir devient alors celle de l’équipe soignante. Celle-ci
en tant qu’entité recèle nombre de compétences, biomédicales, psychologiques et sociales, qui sont nécessaires
pour répondre aux besoins du patient. L’interdisciplinarité
qui prévaut alors dans l’équipe, qui se définit par le fait
de travailler ensemble en échangeant de façon intense
dans un but commun, devient un principe fondateur de
l’équipe.
Dans ce cadre, on perçoit la complémentarité qui existe
entre tous les professionnels de santé, intégrant le
psychiatre et/ou le psychologue.
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Le psychologue, ou le psychiatre, accueille au travers des
consultations, ponctuelles ou régulières, l’expression du
patient, de sa souffrance, de ses représentations... Il tente
de lui offrir un étayage relationnel servant d’assise à l’expression de son vécu et de ses difficultés. Une attitude
bienveillante et soignante permet de renforcer l’alliance
thérapeutique et offre au patient une contenance rassurante, sur laquelle il peut prendre appui. Si la maladie
tend à l’isoler et à le réduire à son unique expression, le
suivi psychologique s’orientera vers une ouverture, un
élargissement perceptif et une prise de conscience de sa
place de sujet. Un travail d’élaboration psychique se met
à l’œuvre et permet une dynamique psychique davantage
porteuse d’actions et de perspectives. Le psychologue ou
le psychiatre participe au travail de l’équipe, par la mise
en commun de sa spécificité (éclairage sur les aspects
psychologiques) mais aussi par sa capacité à soutenir
et à prendre en compte la parole de chacun, à “prendre
soin” de l’équipe dans son ensemble…
Par ailleurs, il peut être utile de mettre en place une
supervision avec un intervenant extérieur différent qui
consiste en une analyse des pratiques et un soutien des
équipes afin, entre autres, de repérer un risque de burnout.
L’abord psychologique du patient relève également des
autres professionnels de l’équipe. Dans l’ETP, les intervenants sont majoritairement des paramédicaux (infirmier,
aide-soignant, diététicien, masseur-kinésithérapeute,
etc.). Leurs compétences professionnelles, issues de leur
formation (professions réglementées), leur donnent une
légitimité pour participer à la prise en charge psychologique du patient. Tous, à des degrés divers, ont des compétences en soin et/ou en accompagnement psychosocial.
Plusieurs sont ainsi nécessaires :
• construire une relation, une alliance thérapeutique ;
• pratiquer une écoute active ;
• favoriser l’émergence d’une demande de la part du
patient et/ou de l’entourage ;
• repérer et respecter la temporalité du patient ;
• chercher les complémentarités en équipe ;
• rester ouvert ;
• gérer ses propres émotions ;
• recourir à plusieurs outils (ETP, approches psychosociales, autres…) ;
• assurer une continuité dans l’accompagnement ;
• garder une position d’humilité : on n’est pas là pour
trop faire et faire trop vite.
L’un des indicateurs permettant de savoir si l’on est juste
face au patient en ETP consiste à sentir si l’on est en résonance avec lui.
L’accompagnement réalisé par les associations de
patients est un complément important à cette prise en
soins psychologique du patient. Il aide aussi à faire le lien
entre l’hôpital et la ville.
Même si les compétences psychologiques des professionnels de santé et acteurs sociaux sont réelles, ceux-ci
doivent pour autant connaître leurs limites. Il s’agit
d’écouter l’autre de sa place et de ne pas traiter autre
chose que ce pourquoi on est là. Parfois, il convient de
passer la main au psychologue ou au psychiatre lorsque
émergent des ressentis tels qu’un sentiment d’impuissance face au patient, l’impression de ne plus être assez
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compétent, le manque de disponibilité, une distance qui
ne paraît plus adéquate ou, chez le patient, un deuil pathologique, une pathologie psychiatrique…
Passer la main n’est pas toujours possible, notamment
dans le cadre des soins à domicile : certaines infirmières
pratiquant l’ETP seules en libéral, font état de difficultés
fréquentes pour gérer des problèmes d’ordre psychologique survenus dans le déroulement d’une séance, et
d’un sentiment d’isolement.
Parallèlement aux formations spécifiques en ETP, les
professionnels de santé pourraient tirer profit de formations pour augmenter leur niveau de compétence dans
l’accompagnement psychologique. Acquérir une posture
éducative et soutenante s’apprend. Des formations
d’équipe autour de l’ETP permettent également à ses
membres de mieux se connaître, se comprendre, s’accepter dans le champs de ses compétences respectives
et de reconnaître ses limites.
Synthèse et perspectives
Nous avons tenté de dessiner en quelques traits les différences et les complémentarités entre l’ETP et différentes
approches psychologiques de la personne malade, comme
l’approche psychanalytique, la TCC et la psychoéducation.
En tant que professionnel, il convient donc de savoir où l’on
se situe et de faire évoluer le curseur de sa position face au
patient, en fonction de ce qu’il demande ou de ce qu’exige
la situation, mais aussi en fonction de ses propres compétences issues de l’expérience et de formations. Il n’en reste
pas moins que la place du psychologue ou du psychiatre est
essentielle, tant pour le patient que pour l’équipe.
Si les pratiques psychanalytiques et psychothérapeutiques s’appliquent à soulager la souffrance des
personnes, l’ETP a pour objectif de soutenir le patient
dans sa quête d’un mieux-être avec la maladie, suivant
ses propres critères.
Pour en savoir plus
• Site de l’Association française des thérapies cognitivo-comportementales (AFTCC), ainsi que lien vers le rapport INSERM sur les psychothérapies et leur efficacité : www.aftcc.org
• Site de la fondation FondaMental (psychoéducation) :
http://www.fondation-fondamental.org
• Authier J. The psychoeducation model: Definition, contemporary roots
and content. Canadian Counsellor 1977;12(1):15-22.
• Balint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot, 2003.
• Célerier MC. Psychothérapie des troubles somatiques. Paris : Dunod,
1998.
• Chambon O, Marie-Cardine M. Les bases de la psychothérapie. Approche
intégrative et éclectique. Paris : Dunod, 3e édition, 2010.
• Colom F, Vieta E. Manuel de psychoéducation pour les troubles
bipolaires. Marseille : Solal, 2006.
• Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in
bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry
2003;60(4):402-7.
• Cottraux J. Les thérapies comportementales et cognitives. Paris :
Elsevier-Masson, 4e édition, 2004.
• Lacroix A. Quels fondements théoriques pour l’éducation thérapeutique. Santé Publique 2007;19(4):271-81.
• Léger P, Garnier PH, Bauer D et al. Expériences de psychologues cliniciens en éducation thérapeutique. Educ Ther Patient/Ther Patient Educ
2012;4(1):23-8.
• Rogers C. Le développement de la personne. Paris : Dunod, 2005.
• Rogers C. La relation d’aide et la psychothérapie. Paris : ESF, 1994.
• Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia.
Cochrane Database of System Rev 2011 CD002831.
Bourse de recherche Afdet
Pour une éducation thérapeutique du patient intégrée aux soins
et fondée sur la qualité de la relation
L’Afdet organise le présent concours afin de favoriser le développement de la recherche
sur l’éducation thérapeutique du patient (ETP), dans le but d’approfondir les connaissances
existantes sur les questions ayant trait à l’éducation thérapeutique du patient, à l’intégration
de la démarche éducative aux soins et à la qualité de la relation soignant-soigné.
Cette bourse, d’un montant de 10 000 €, pourra être accordée à des projets de recherche
s’intéressant à tous les types de maladie chronique, éventuellement à plusieurs maladies
concomitamment.
La date limite de réception des dossiers est le 16 décembre 2013.
Règlement disponible en ligne : http://www.afdet.net/AFDET_fichup/afdet-congres-611.pdf
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