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32 Santé Éducation - 01 - Octobre-Novembre-Décembre 2013
Santé Éducation
L’ÉCHO DES COLLOQUES
29 et 30 novembre 2012, Montpellier
Écho des 12es Journées régionales d’échanges
surl’éducation du patient
Éducation thérapeutique dupatient, psychothérapie,
thérapie cognitivo-comportementale (TCC), psychoéducation :
quels équilibres ?
Marie-Pierre Pancrazi*, Esperanza Ortuno**, Christiane Delbosc***, Xavier de la Tribonnière****
* Psychiatre, chargée
de mission à l’Agence
régionale de santé
(ARS) Île-de-France.
** Psychologue
clinicienne, service de
dermatologie, CHRU
de Montpellier.
*** Correspondante
en ETP, service de
gastro-entérologie,
CHRU de Montpellier.
**** Coordonnateur
de l’unité transversale
d’éducation du
patient (UTEP), CHRU
de Montpellier.
Cela fait 12années que des journées régionales d’échanges autour de la pratique sur l’édu-
cation du patient ont lieu tous les 18mois à Montpellier. Le thème choisi en 2012 portait
sur les bénéfi ces, au sens large, de l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Une explo-
ration des liens existant entre, d’une part, les pratiques d’accompagnement et de thérapie
psychologique et, d’autre part, celles de l’éducation thérapeutique, a fait l’objet d’une ren-
contre au cours d’un atelier. Nous en retranscrivons les grandes lignes.
Contexte
L’accompagnement psychosocial dans la pratique de
l’ETP implique une réfl exion sur la façon de prendre en
compte l’état psychique du patient. Différents référen-
tiels théoriques se côtoient dans le quotidien du soin, et
pas seulement dans les services de psychiatrie. La place
de ces référentiels dans un cadre d’éducation du patient
soulève quelques questions et nécessite une réfl exion.
Quelles sont leurs spécifi cités ? Leurs différences ? Où
se situent leurs frontières ? Y a-t-il des intersections ?
Quelles indications sont possibles ?
Un questionnement auquel ont tenté de répondre 2inter-
venantes invitées dans l’atelier sur ce thème, ainsi que le
public constitué d’une quarantaine de professionnels de
santé et acteurs sociaux impliqués dans l’ETP. Le choix des
2oratrices s’est fait en fonction des pratiques de chacune
et de leur complémentarité. Le Dr Marie-Pierre Pancrazi
est psychiatre et psychothérapeute avec une approche
intégrative. Elle a travaillé dans des philosophies de soins
psychiatriques très différentes. Elle a porté plusieurs
programmes d’éducation pour des patients souffrant
de dépression, d’addiction ou des aidants de personnes
atteintes de la maladie d’Alzheimer. Elle a récemment
complété sa formation en ETP par un diplôme universitaire
(DU) puis un Master. Elle travaille actuellement à l’ARS
d’Île-de-France. Mme Esperanza Ortuno est psychologue
clinicienne et psychothérapeute de formation psychana-
lytique. Elle pratique la psychothérapie individuelle, de
groupe, ainsi que la relaxation psychanalytique à induc-
tions variables. Elle a travaillé à l’hôpital de Ville-Évrard,
secteur13 de psychiatrie, et exerce maintenant au CHRU
de Montpellier, dans les services de pédopsychiatrie et
de dermatologie. Elle fait partie de l’équipe d’ETP sur la
dermatite atopique, où elle anime des ateliers auprès d’en-
fants, d’adolescents et d’adultes, et reçoit des patients
en entretien et en psychothérapie.
Les différences et similitudes des approches psycho-
logiques ont été présentées par le Dr Pancrazi, tandis
que les bénéfi ces psychologiques ont été davantage
abordés par Mme Ortuno par le biais du référentiel
psychanalytique.
Quelques défi nitions et différences
entre les référentiels théoriques
Nous ne reviendrons pas sur la défi nition de l’ETP, si ce
n’est pour insister sur la nécessité du soutien psycho-
social à apporter au patient et à son entourage afi n qu’il
soit en capacité de gérer sa maladie et de vivre au mieux
avec elle.
Psychothérapie psychanalytique
Elle s’intéresse au vécu de la personne, à l’expression de
son/ses traumatismes, à la recherche de liens entre son
état actuel et son histoire de vie. En utilisant la parole, l’ana-
lyse des associations libres, du transfert et du contre-trans-
fert, elle tente d’offrir au patient la possibilité de trouver
un dénouement de ses confl its internes, un appui sur ses
propres ressources, une analyse de sa vie, sa façon de
fonctionner, ses désirs, son inconscient, sa place de sujet…
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Elle repose sur le postulat que le comportement de
santé peut être modifi é en agissant sur les déterminants
cognitifs (connaissances, représentations), émotion-
nels et physiques. Dans la maladie chronique, l’objectif
est d’amener le patient à réussir des changements de

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Santé Éducation
comportement afi n de mieux vivre au quotidien. Le patient
peut apprendre à mieux gérer sa maladie et à en rendre
les conséquences moins négatives. L’approche est fondée
sur une norme intérieure au sujet.
Thérapie rogérienne
Elle est fondée sur l’empathie qui sous-tend la commu-
nication entre le thérapeute et le patient, le thérapeute
étant considéré comme un miroir. La thérapie rogérienne
se veut centrée sur la personne dans sa globalité et non
pas sur le problème. Il s’agit d’une approche non directive,
située dans le présent, qui vise à aider le sujet à mettre
en œuvre ses ressources personnelles pour s’ajuster à la
situation et faire face à ses diffi cultés. Elle s’adapte aux
capacités de changement de la personne pour l’aider à
aller vers son mieux-être et son développement personnel.
Ces principes de communication et d’ajustement de la
relation sont largement utilisés en ETP.
Psychoéducation
La psychoéducation est utilisée dans les domaines des
pathologies mentales et comportementales. L’objectif est
d’acquérir des compétences pour faire face à la maladie :
mieux connaître la maladie et les traitements, ainsi que
les signes d’alerte. La démarche est voisine de celle de
l’ETP, mais il n’y a ici pas de bilan d’éducation personna-
lisé. La psychoéducation relève d’une norme extérieure.
Le tableau ci-dessous présente les principales différences
entre l’éducation thérapeutique, la TCC et la psychoéduca-
tion. Le référentiel psychanalytique est davantage abordé
dans le paragraphe suivant.
Approche clinique du patient souffrant
d’une maladie chronique au regard
du référentiel psychanalytique
Le patient se présente au soignant dans toute sa complexité.
Atteint d’une maladie chronique, il fait part non seulement
des souffrances liées à ses symptômes mais aussi de la
façon dont il vit sa maladie, du sens qu’il lui donne, de
ses interrogations, de ses croyances… La maladie marque
un temps : celui d’avant la maladie et celui d’après. Avec
la survenue de la maladie, la personne est confrontée à
une réorganisation de sa vie, tant physique que psychique.
Pour elle, le vécu émotionnel de la maladie chronique et
celui de sa douleur physique ne font qu’un. Elle ne sépare
pas son corps de son esprit.
Tableau. Différences entre ETP, TCC et psychoéducation.
ETP TCC Psychoéducation
Domaine d’intervention Maladies chroniques Conduites addictives
(alcool, tabac, toxicomanies),
troubles du comportement
alimentaire, dépression, anxiété
sociale, phobies, obésité…
Pathologies comportementales
(jeunes et adolescents)
Conduites addictives,
schizophrénie, troubles
bipolaires…
Équipe Multidisciplinaire Médecin, psychologue Psychiatre, psychologue
±infi rmière
Formation Formation spécifi que
(> 40 h) Diplôme universitaire Formation spécifi que
Incluse dans le processus du soin Oui Pas toujours Oui
Processus d’analyse Bilan d’éducation partagé
(ou diagnostic éducatif) Analyse fonctionnelle 0
Projet Éducatif et thérapeutique Thérapeutique Thérapeutique
Norme Intérieure Intérieure Extérieure
Coconstruction +++++ +++ +
Évaluation initiale Ligne de base* Ligne de base*
(+ humeur et anxiété)
Ligne de base*
(+ humeur et anxiété)
Intervention Individuelle et collective Individuelle ++ ou collective Collective
Entourage Patient et entourage
Pairs
Patient Patient et/ou entourage
Pairs
Partage de l’information ++++ + +
Évaluation fi nale Objectifs atteints,
empowerment ,
suivi au long cours
Objectifs atteints, empowerment ,
arrêt de prise en charge (fi n de cycle)
Si objectifs non ou partiellement
atteints, nouvelle analyse
fonctionnelle
Objectifs atteints,
empowerment , arrêt de prise
en charge (fi n de cycle)
Si objectifs non ou partiellement
atteints, nouveau cycle
* La ligne de base (ou de référence) apprécie l’état d’être ou de comportement avant tout traitement .

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Santé Éducation
L’ÉCHO DES COLLOQUES
Tout symptôme peut être accompagné d’un sentiment ou
d’une émotion qui envahit tout le champ de la pensée,
réduisant le patient à la seule expression de sa maladie.
Face à cela, la personne montre sa souffrance et l’im-
puissance à laquelle elle est confrontée. Les équipes
soignantes sont parfois démunies face à un tel enva-
hissement et ont besoin de mieux comprendre le vécu
émotionnel du patient afi n de pouvoir lui apporter le
soutien nécessaire.
La question de l’origine psychologique d’une maladie chro-
nique est évoquée. Elle est facilement mise en avant par
l’entourage du patient, le patient lui-même, et parfois le
corps soignant (stress, diffi culté à gérer les problèmes,etc.).
Apparaît alors la prééminence du psychique (réduit à son
expression comportementale) sur le somatique (expres-
sion de la douleur) mettant en avant des liens de causalité
fort réducteurs, qui contribuent à l’augmentation du senti-
ment de culpabilité, car le patient ne saurait pas “gérer”
son psychisme.
L’approche psychosomatique ne fait pas prévaloir le
psychique sur le somatique, mais nous apporte une autre
explication sur la façon de comprendre certaines mala-
dies somatiques où la “confl ictualisation” psychique utilise
davantage le corps comme lieu d’expression. C’est une
question complexe qu’il importe de traiter en respectant
le mode de fonctionnement et l’organisation psychique du
patient. Que l’origine de la maladie soit génétique, envi-
ronnementale et/ou psychique, il importe de prendre soin
du patient dans son unité constitutionnelle, dans sa façon
de fonctionner, dans ce qui lui est propre.
La théorie psychanalytique reconnaît à l’individu sa place
de sujet unique, avec une organisation psychique singu-
lière et complexe. Elle peut aider le patient, son entourage
et les équipes soignantes à une meilleure compréhension
des problématiques auxquelles la maladie les confronte.
Elle porte un éclairage qui permet une analyse plus fi ne
des diffi cultés.
Le psychiatre ou le psychologue peut participer, avec son
savoir-faire, à un programme d’ETP et contribuer à une
meilleure prise en charge.
Rôles et compétences des différents
professionnels intervenant
en ETP dans la prise en charge
psychologique du patient
Face à la complexité de l’être humain, la prise en soins
en général, et éducative en particulier, doit prendre en
considération plusieurs dimensions. La complexité en
miroir devient alors celle de l’équipe soignante. Celle-ci
en tant qu’entité recèle nombre de compétences, biomé-
dicales, psychologiques et sociales, qui sont nécessaires
pour répondre aux besoins du patient. L’interdisciplinarité
qui prévaut alors dans l’équipe, qui se défi nit par le fait
de travailler ensemble en échangeant de façon intense
dans un but commun, devient un principe fondateur de
l’équipe.
Dans ce cadre, on perçoit la complémentarité qui existe
entre tous les professionnels de santé, intégrant le
psychiatre et/ou le psychologue.
Le psychologue, ou le psychiatre, accueille au travers des
consultations, ponctuelles ou régulières, l’expression du
patient, de sa souffrance, de ses représentations... Il tente
de lui offrir un étayage relationnel servant d’assise à l’ex-
pression de son vécu et de ses diffi cultés. Une attitude
bienveillante et soignante permet de renforcer l’alliance
thérapeutique et offre au patient une contenance rassu-
rante, sur laquelle il peut prendre appui. Si la maladie
tend à l’isoler et à le réduire à son unique expression, le
suivi psychologique s’orientera vers une ouverture, un
élargissement perceptif et une prise de conscience de sa
place de sujet. Un travail d’élaboration psychique se met
à l’œuvre et permet une dynamique psychique davantage
porteuse d’actions et de perspectives. Le psychologue ou
le psychiatre participe au travail de l’équipe, par la mise
en commun de sa spécifi cité (éclairage sur les aspects
psychologiques) mais aussi par sa capacité à soutenir
et à prendre en compte la parole de chacun, à “prendre
soin” de l’équipe dans son ensemble…
Par ailleurs, il peut être utile de mettre en place une
supervision avec un intervenant extérieur différent qui
consiste en une analyse des pratiques et un soutien des
équipes afi n, entre autres, de repérer un risque de burnout .
L’abord psychologique du patient relève également des
autres professionnels de l’équipe. Dans l’ETP, les inter-
venants sont majoritairement des paramédicaux (infi rmier,
aide-soignant, diététicien, masseur-kinésithérapeute,
etc.). Leurs compétences professionnelles, issues de leur
formation (professions réglementées), leur donnent une
légitimité pour participer à la prise en charge psycholo-
gique du patient. Tous, à des degrés divers, ont des compé-
tences en soin et/ou en accompagnement psychosocial.
Plusieurs sont ainsi nécessaires :
•
construire une relation, une alliance thérapeutique ;
•
pratiquer une écoute active ;
•
favoriser l’émergence d’une demande de la part du
patient et/ou de l’entourage ;
•
repérer et respecter la temporalité du patient ;
•
chercher les complémentarités en équipe ;
•
rester ouvert ;
•
gérer ses propres émotions ;
•
recourir à plusieurs outils (ETP, approches psycho-
sociales, autres…) ;
•
assurer une continuité dans l’accompagnement ;
•
garder une position d’humilité : on n’est pas là pour
trop faire et faire trop vite.
L’un des indicateurs permettant de savoir si l’on est juste
face au patient en ETP consiste à sentir si l’on est en réso-
nance avec lui.
L’accompagnement réalisé par les associations de
patients est un complément important à cette prise en
soins psychologique du patient. Il aide aussi à faire le lien
entre l’hôpital et la ville.
Même si les compétences psychologiques des profes-
sionnels de santé et acteurs sociaux sont réelles, ceux-ci
doivent pour autant connaître leurs limites. Il s’agit
d’écouter l’autre de sa place et de ne pas traiter autre
chose que ce pourquoi on est là. Parfois, il convient de
passer la main au psychologue ou au psychiatre lorsque
émergent des ressentis tels qu’un sentiment d’impuis-
sance face au patient, l’impression de ne plus être assez

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Santé Éducation
compétent, le manque de disponibilité, une distance qui
ne paraît plus adéquate ou, chez le patient, un deuil patho-
logique, une pathologie psychiatrique…
Passer la main n’est pas toujours possible, notamment
dans le cadre des soins à domicile : certaines infi rmières
pratiquant l’ETP seules en libéral, font état de diffi cultés
fréquentes pour gérer des problèmes d’ordre psycholo-
gique survenus dans le déroulement d’une séance, et
d’un sentiment d’isolement.
Parallèlement aux formations spécifi ques en ETP, les
professionnels de santé pourraient tirer profi t de forma-
tions pour augmenter leur niveau de compétence dans
l’accompagnement psychologique. Acquérir une posture
éducative et soutenante s’apprend. Des formations
d’équipe autour de l’ETP permettent également à ses
membres de mieux se connaître, se comprendre, s’ac-
cepter dans le champs de ses compétences respectives
et de reconnaître ses limites.
Synthèse et perspectives
Nous avons tenté de dessiner en quelques traits les diffé-
rences et les complémentarités entre l’ETP et différentes
approches psychologiques de la personne malade, comme
l’approche psychanalytique, la TCC et la psychoéducation.
En tant que professionnel, il convient donc de savoir où l’on
se situe et de faire évoluer le curseur de sa position face au
patient, en fonction de ce qu’il demande ou de ce qu’exige
la situation, mais aussi en fonction de ses propres compé-
tences issues de l’expérience et de formations. Il n’en reste
pas moins que la place du psychologue ou du psychiatre est
essentielle, tant pour le patient que pour l’équipe.
Si les pratiques psychanalytiques et psychothéra-
peutiques s’appliquent à soulager la souffrance des
personnes, l’ETP a pour objectif de soutenir le patient
dans sa quête d’un mieux-être avec la maladie, suivant
ses propres critères.
Pour en savoir plus
• Site de l’Association française des thérapies cognitivo-comportemen-
tales (AFTCC), ainsi que lien vers le rapport INSERM sur les psycho-
thérapies et leur effi cacité : www.aftcc.org
• Site de la fondation FondaMental (psychoéducation) :
http://www.fondation-fondamental.org
• Authier J. The psychoeducation model: Defi nition, contemporary roots
and content. Canadian Counsellor 1977;12(1):15-22.
• Balint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot, 2003.
• Célerier MC. Psychothérapie des troubles somatiques. Paris : Dunod,
1998.
• Chambon O, Marie-Cardine M. Les bases de la psychothérapie. Approche
intégrative et éclectique. Paris : Dunod, 3eédition, 2010.
• Colom F, Vieta E. Manuel de psychoéducation pour les troubles
bipolaires. Marseille : Solal, 2006.
• Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A et al. A randomized trial on the effi -
cacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in
bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry
2003;60(4):402-7.
• Cottraux J. Les thérapies comportementales et cognitives. Paris :
Elsevier-Masson, 4eédition, 2004.
• Lacroix A. Quels fondements théoriques pour l’éducation thérapeu-
tique. Santé Publique 2007;19(4):271-81.
• Léger P, Garnier PH, Bauer D et al. Expériences de psychologues clini-
ciens en éducation thérapeutique. Educ Ther Patient/Ther Patient Educ
2012;4(1):23-8.
• Rogers C. Le développement de la personne. Paris : Dunod, 2005.
• Rogers C. La relation d’aide et la psychothérapie. Paris : ESF, 1994.
• Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizo phrenia.
Cochrane Database of System Rev 2011 CD002831.
Bourse de recherche Afdet
Pour une éducation thérapeutique du patient intégrée aux soins
et fondée sur la qualité de la relation
L’Afdet organise le présent concours afi n de favoriser le développement de la recherche
surl’éducation thérapeutique du patient (ETP), dans le but d’approfondir les connaissances
existantes sur les questions ayant trait à l’éducation thérapeutique du patient, à l’intégration
de la démarche éducative aux soins et à la qualité de la relation soignant-soigné.
Cette bourse, d’un montant de 10 000 €, pourra être accordée à des projets de recherche
s’intéressant à tous les types de maladie chronique, éventuellement à plusieurs maladies
concomitamment.
La date limite de réception des dossiers est le 16 décembre 2013.
Règlement disponible en ligne : http://www.afdet.net/AFDET_fi chup/afdet-congres-611.pdf