Trouble bipolaire - Département de médecine de famille et de

ROUBLE
BIPOLAIRE
Le trouble bipolaire constitue un défi de taille autant
pour son diagnostic que pour sa prise en charge.
De récentes études indiquent que le trouble
bipolaire, en particulier de type II, est beaucoup plus
prévalent que l’on pensait auparavant et que son
diagnostic est souvent manqué ou retardé, et ce,
autant dans un contexte de soins primaires que
psychiatriques. Cet état de choses est
particulièrement préoccupant sachant qu’un
diagnostic précoce et un traitement approprié
peuvent grandement améliorer le pronostic de la
maladie. La prise en charge à long terme est aussi
difficile, car les rechutes sont nombreuses, le risque
suicidaire élevé et les effets indésirables aux
médicaments nombreux. Tous ces éléments
contribuent à la non-fidélité au traitement.
Ce module fournit un survol des différentes facettes
du trouble bipolaire dont:
• l’importance de poser un diagnostic précoce en
plus des conséquences cliniques possibles d’un
mauvais diagnostic
• l’identification des caractéristiques cliniques qui
augmentent l’indice de suspicion d’un trouble
bipolaire incluant la différence entre une
dépression majeure et le trouble bipolaire de
type I ou II
• les recommandations de choix de traitement et
l’importance d’établir une stratégie de prise en
charge adéquate à long terme.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Chantal A., âgée de 23 ans
Chantal vient vous voir pour une évaluation parce
qu’elle se «sent très déprimée». Elle est célibataire
et habite votre région depuis peu; elle a récemment
obtenu son diplôme d’infirmière et a accepté un
poste à l’hôpital de votre localité. Depuis trois mois,
elle travaille à l’unité de médecine interne et vient
tout juste de compléter une semaine de travail de
nuit. Pendant cette période, son humeur a
progressivement décliné et Chantal dit: «je ne peux
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© La Fondation pour l’éducation médicale continue

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tout simplement plus continuer». Par contre, elle nie
avoir eu des idéations suicidaires ou un plan précis pour
se suicider. Elle a perdu tout intérêt ou plaisir dans ses
activités de la vie quotidienne. Elle décrit des pensées
anxieuses et elle est très critique face à elle-même. Elle
se réveille tôt le matin, a perdu l’appétit et a de la
difficulté à se concentrer.
Son histoire médicale révèle des épisodes de dépression
au cours des dernières années avec un épisode sévère
il y a trois ans alors qu’elle préparait des examens
pendant ses années d’études en nursing. À cette
époque, elle a reçu de l’aide du service de santé des
étudiants et a vu un thérapeute pendant quelques
semaines. Chantal s’est progressivement améliorée
sans médicament. En raison de ses problèmes
médicaux, elle a pu reprendre ses examens un peu plus
tard et elle les a facilement réussis. Le deuxième
«épisode terrible» de dépression est survenu une année
plus tard et elle a alors été traitée avec de la paroxétine
(Paxil ). Elle pense que cela ne l’a pas réellement aidée,
®
car elle a eu plusieurs effets désagréables (céphalées,
nausées, étourdissement); ce traitement a été cessé
après trois mois. Entre-temps, elle se sentait mieux et
avait repris ses études.
Autrement, elle est en bonne santé: TA à 116/76 mmHg
et pouls régulier à 84. Chantal prend uniquement des
contraceptifs oraux.
À quoi songeriez-vous à cette étape?
Quelles questions plus précises pourriez-vous poser
à Chantal?
Deuxième partie
En poussant un peu plus votre questionnaire, Chantal a
mentionné des symptômes de dépression, souvent
associés à de l’anxiété, présents depuis plusieurs
années bien avant les épisodes qu’elle a connus
pendant ses études de nursing. Parce que la paroxétine
n’a pas été efficace, on a commencé 50 mg de sertraline
par jour. En moins de quelques semaines, l’amélioration
a été surprenante. Chantal dit qu’elle avait beaucoup
plus d’énergie et se sentait surexcitée. Elle a repris son
programme d’exercices, a recommencé à peindre en
plus de faire plusieurs travaux dans son appartement.
Par contre, deux semaines plus tard, elle a mentionné
qu’elle redevenait dépressive.
Que feriez-vous maintenant?
Cas numéro 2: Benoît F., âgé de 21 ans
Benoît, ses parents et ses frères et soeurs sont vos
patients depuis plusieurs années. La mère de Benoît
vous a appelé la semaine dernière en disant qu’il était
revenu à la maison trois semaines seulement après le
début de sa session, et qu’elle s’inquiétait, car elle croit
qu’il est déprimé. Vous donnez un rendez-vous à Benoît
pour une évaluation urgente. Il dit qu’il n’est pas déprimé
présentement et ne décrit pas de symptômes de
dépression. Il mentionne que ses parents sont fâchés
parce qu’il a récemment rejoint le mouvement «des
chrétiens régénérés» (born-again Christian). Benoît a
réalisé que ces dernières années, il a perdu son temps
à fumer continuellement de la marijuana sans but précis
dans la vie. Il dit aussi que sa vie est maintenant sur la
bonne voie et qu’il veut aider d’autres personnes à
trouver Dieu. Lors de l’entrevue, il parlait sans arrêt,
était difficile à interrompre et ses pensées «étaient
complètement désorganisées». Par contre, il ne
semblait pas psychotique. Il a refusé un rendez-vous de
suivi en disant qu’il reviendrait s’il se sentait déprimé.
Une semaine plus tard, la mère de Benoît vous l’amène
à nouveau. Au milieu de la nuit dernière, Benoît s’est
présenté au domicile de son ancienne amie et a insisté
pour lui parler. Il lui a dit qu’il avait besoin d’elle pour
sauver les habitants de l’Afrique. La famille de son ex-
amie a eu peur de son comportement et a téléphoné à la
mère de Benoît. Sa mère vous demande maintenant ce
qu’elle devrait faire.
Quelle information serait importante pour votre
évaluation?
Quelles seraient les étapes suivantes?
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
CONTEXTE
Classification
1. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux (DSM-IV) établit les différentes catégories
du trouble bipolaire de la façon suivante: 1,2
• bipolaire de type I: un épisode maniaque ou plus
ou des épisodes mixtes maniaques/dépressifs;
les épisodes de dépression ne sont pas requis
pour poser ce diagnostic, mais sont
habituellement présents. Les symptômes de
l’humeur doivent causer des difficultés
significatives de fonctionnement ou de détresse
•bipolaire de type II: un épisode de dépression
majeure ou plus avec au moins un épisode
hypomaniaque. Les symptômes de l’humeur
doivent causer des difficultés significatives de
fonctionnement ou de détresse
•trouble bipolaire non spécifié: inclut un sous-
type du trouble bipolaire avec trouble
schizoaffectif et les symptômes bipolaires sont
associés avec la cyclothymie, l’abus de

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3
substance ou un problème médical.
2. Les troubles bipolaires couvrent une large variété de
conditions allant du trouble bipolaire de type I
évident à une des extrémités (forme classique avec
cycle d’épisodes maniaques/dépressifs) et toute la
gamme de combinaisons possibles d’épisodes
maniaques à dépressifs à l’autre extrémité du
spectre. On a proposé l’appellation «spectre des
troubles bipolaires» pour mieux caractériser
l’étendue de ces présentations cliniques . Ce
1,3
spectre inclut non seulement les trois catégories du
DSM-IV mentionnées ci-dessus, mais aussi d’autres
présentations avec humeur agitée ou irritable qui ne
correspondent pas aux critères d’hypomanie du
DSM-IV . Il n’y a pas encore de consensus sur la
3
définition du spectre des troubles bipolaires ni
d’études sur son traitement spécifique. Ces facteurs
rendent difficile l’applicabilité clinique de la littérature
actuelle sur le spectre des troubles bipolaires .
1
Prévalence
3. Le trouble bipolaire est relativement fréquent et l’est
autant chez les hommes que chez les femmes .
1
Par contre, les évaluations de sa prévalence varient
énormément — trouble bipolaire de type 1 entre 0,5
à 2,4% dans la population générale; trouble bipolaire
de type II entre 0,2 et 5,0%; et le spectre des
troubles bipolaires entre 3,0 à 6,5% .
1,3,4
L’établissement d’une prévalence précise se bute à
de nombreux problèmes méthodologiques en raison
des sondages faits dans la communauté et du
manque d’outil diagnostique fiable, en particulier,
chez les patients qui ne présentent pas des
symptômes spécifiques .
1
4. Un trouble bipolaire pourrait être le diagnostic exact
de près de 50% des patients référés pour une
dépression réfractaire au traitement et d’environ
70% des patients présentant une dépression
atypique .
3
Considérations cliniques
5. L’âge: plus le trouble bipolaire apparaît en bas âge
(moins de 19 ans), plus l’incapacité fonctionnelle est
prononcée. L’âge moyen de l’apparition de la
maladie varie entre 17 et 21 ans .
1
6. Les comorbidités: elles sont fréquentes et incluent
l’abus de substance, les troubles anxieux, les
troubles de personnalité tout comme divers
problèmes médicaux . Environ les deux tiers des
5
patients présentant un trouble bipolaire
rencontreront les critères d’un problème de
dépendance à un moment ou un autre de leur vie .
6
7. Les cycles rapides (au moins quatre épisodes par
année): ils sont présents chez environ 20% des
patients avec un trouble bipolaire . Les cycles
6
rapides et les états mixtes peuvent être associés à
un moins bon taux de rémission et à un délai plus
long avant d’atteindre cette rémission. Ces cycles
rapides sont aggravés par l’hypothyroïdie, les
antidépresseurs et l’abus de substance.
8. Les épisodes maniaques: ils peuvent prendre
plusieurs formes allant du trouble de l’humeur
classique, en passant par la manie avec des
caractéristiques psychotiques et pouvant aller
jusqu’à des épisodes mixtes avec dépression
majeure .
1
9. Les états mixtes: les patients montrent suffisamment
de symptômes dépressifs pour rencontrer les
critères de dépression majeure tout en satisfaisant
les critères de manie .
6,7
10. La psychose: la présence de symptômes
psychotiques n’implique pas un moins bon pronostic,
une maladie plus sévère ou un risque suicidaire plus
élevé . De la même façon, l’absence de
1
symptômes psychotiques n’indique pas un trouble
de l’humeur moins sévère. Les signes psychotiques
incohérents avec l’humeur sont associés à une
maladie plus sévère et un moins bon pronostic que
des signes psychotiques cohérents avec l’humeur.
Les symptômes psychotiques dans la phase
maniaque mènent souvent à un diagnostic erroné de
schizophrénie .
8
11. Le trouble bipolaire de type II: il ne s’agit pas d’une
forme moins sévère du trouble bipolaire de type I
puisque ces deux types sont associés à une
incapacité psychosociale comparable . Les patients
1
avec un trouble bipolaire de type II peuvent avoir des
épisodes dépressifs plus longs que les épisodes
hypomaniaques et souffrir d’une détresse
significative .
3
12. L’espérance de vie chez les personnes souffrant de
trouble bipolaire est réduite de façon significative .
6
On évalue leur risque suicidaire entre 8 et 20% soit
un taux qui est 10 à 20 fois plus élevé que dans la
population générale . La plupart des études
1,9,10
suggèrent que le risque suicidaire à vie est
semblable chez les patients de type I et de type II ,
11
même si certaines sources indiquent un risque
12,13
plus élevé dans le trouble bipolaire de type II.
a. Environ 25 à 50% des patients avec un trouble
bipolaire font au moins une tentative de
suicide . Il existe un résumé des résultats
613
des études dans lesquelles les taux de
tentatives de suicide ont été analysés
séparément parmi les patients avec un trouble

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4
bipolaire de type I, un trouble bipolaire de type II
et avec une dépression majeure. Le risque
suicidaire était plus élevé chez les patients
présentant une dépression bipolaire que chez
ceux qui avaient une dépression majeure et le
risque d’idéation suicidaire ou de tentative était
plus élevé, de façon significative, chez les
patients avec un trouble bipolaire de type II
(24%) que chez ceux de type I (17%).
b. Dans la population générale, les tentatives de
suicide sont 10 à 20 fois plus élevées que les
suicides réussis; toutefois, dans le trouble
bipolaire, les tentatives de suicide ne sont que 5
à 6 fois plus élevées que les suicides
réussis . Seulement deux études portant sur
9,14
les suicides réussis ont rapporté séparément la
présence de trouble bipolaire de type I, de type
II et de dépression majeure dans les
échantillons de patients. Ces deux études ont
montré qu’environ 55% des victimes
présentaient une dépression majeure, 35 à 45%
un trouble bipolaire de type II et moins de 10%
un trouble bipolaire de type I. Puisque le trouble
bipolaire est beaucoup moins prévalent que la
dépression majeure, «ces données suggèrent
donc un risque suicidaire vraiment accru chez
les patients bipolaires de type II mais pas chez
ceux de type I .»
12
13. Les facteurs de risque de suicide ont tendance à
avoir un effet additif et incluent les éléments
suivants:
1
• antécédents de tentative de suicide
• histoire familiale de comportement suicidaire
• nombreux épisodes de dépression et sévérité de
la dépression
• abus de substance
• niveau de pessimisme
• degré d’agressivité et d’impulsivité
• apparition de la maladie en bas âge
• symptômes d’anxiété comorbide
• épisodes d’humeur mixte.
14. Le traitement par le lithium peut réduire le risque de
suicide de 75% si on le compare au placebo ou aux
autres traitements (preuves de niveau I-1) .
15,16
Même s’il n’y a pas de preuves pour répondre à la
question à savoir si «un accord par contrat» avec les
patients bipolaires est aussi efficace qu’avec les
patients suicidaires déprimés il serait raisonnable,
sauf pour les patients psychotiques, d’assumer que
cette approche est aussi efficace chez les patients
bipolaires que chez les patients avec une dépression
majeure .
17,18
DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC
Critères diagnostiques
15. L’évaluation clinique selon les critères du DSM-IV
demeure le standard de référence pour poser un
diagnostic . L’annexe 1 fait la liste des critères
1,19
diagnostiques de la manie associée au trouble
bipolaire de type I, de l’hypomanie associée au
trouble bipolaire de type II, de la cyclothymie et du
trouble bipolaire non spécifié .
1,2
Dépistage
16. Das et al ont fait un dépistage systématique du
20
trouble bipolaire sur un échantillon de 1157 patients
en soins primaires consultant une clinique de
médecine générale en milieu socio-économique
défavorisé. Parmi les 9,8% patients qui ont obtenu
un dépistage positif, 72,3% avaient déjà cherché un
traitement pour soulager leurs symptômes, mais
uniquement 8,4% d’entre eux avaient reçu un
diagnostic de trouble bipolaire.
17. Il est donc important que les médecins de famille
gardent un index de suspicion élevé pour pouvoir
diagnostiquer les troubles bipolaires .
3
a. On recommande que tous les patients qui se
présentent avec des symptômes de dépression
fassent l’objet d’un dépistage pour déterminer
s’ils ont des antécédents de symptômes
maniaques ou hypomaniaques. Il n’existe pas
d’outil de dépistage idéal, mais le Questionnaire
sur les troubles de l’humeur a été très bien
validé (voir l’annexe 2) . Il serait utile que
1,3,19
chaque patient qui vient consulter pour traiter
une dépression remplisse ce questionnaire.
b. En plus de ce questionnaire, une autre approche
pratique de dépistage pour aider à différencier la
dépression majeure d’une dépression bipolaire
de type II est de poser les questions
suivantes:
21
1. Y a-t-il eu des périodes dans votre vie où
vous aviez l’impression d’avoir moins besoin de
dormir que d’habitude sans que cela vous
dérange?
2. Y a-t-il eu des périodes dans votre vie où
vous aviez l’impression d’avoir beaucoup plus
d’énergie que d’habitude?
3. Vous rappelez-vous de périodes où votre
esprit était toujours actif et que vos pensées se
bousculaient dans votre tête?
4. Avez-vous eu fréquemment des périodes de
«hauts» suivis de périodes de «bas»?
Si un patient répond oui à l’une ou l’autre de ces
questions, tenter d’obtenir des détails sur ces
périodes (p.ex., sont-elles survenues sans
cause apparente?), combien de symptômes

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5
sont survenus en même temps et quelle en était
la durée?
18. Chez ceux qui présentent des antécédents, on
devrait tenter de déterminer si ce patient a une
probabilité d’évolution vers un trouble bipolaire dans
l’avenir. (Les facteurs de prédiction de l’évolution
vers un trouble bipolaire incluent: une histoire
familiale de trouble bipolaire, des symptômes
dépressifs atypiques, des symptômes psychotiques
pendant la dépression, l’apparition de la dépression
en bas âge, pas de réponse ou une réponse
surprenante aux antidépresseurs, de brefs épisodes
de dépression, mais récurrents.)
19. Il est essentiel de poser des questions sur l’histoire
familiale de trouble bipolaire des parents au premier
degré puisque de tels antécédents augmentent de 8
à 18 fois la probabilité du trouble bipolaire de
type II .
1,22
Différence entre une dépression majeure et une
dépression bipolaire
20. Puisque les patients bipolaires cherchent un
traitement deux à trois fois plus souvent lorsqu’ils
sont en phase dépressive qu’en phase maniaque,
entre 35 et 45% des patients bipolaires de type I
reçoivent donc un diagnostic erroné de dépression
majeure . De la même façon, la plupart des
6
patients qui éventuellement recevront un diagnostic
de trouble bipolaire de type II ont reçu auparavant un
diagnostic de dépression majeure . En réalité, il
1
peut s’écouler jusqu’à 20 ans après l’apparition du
trouble bipolaire avant que le traitement efficace soit
mis en place .
1
a. La distinction entre des périodes normales de
«hauts» et des périodes d’hypomanie peut
constituer tout un défi!
• Habituellement, les périodes normales de
«hauts» sont liées à des événements
extérieurs et ne dépassent pas la réponse
raisonnable qu’on s’attend à avoir dans de
tels cas.
• Si ces périodes de «hauts» sont associées
à une diminution du besoin de sommeil, à
une énergie accrue et à des pensées qui
vont dans tous les sens, il y a plus de
probabilités qu’il s’agisse d’une phase
d’hypomanie que d’une phase de «hauts».
• Une période normale de «hauts» ne devrait
pas être associée à des symptômes
correspondants à un diagnostic
d’hypomanie (soit une période distincte
avec une humeur irritable ou expansive d’au
moins quatre jours qui est vraiment
différente de l’humeur non dépressive).
b. La différence entre la manie et l’hypomanie peut
aussi être difficile à établir d’un point de vue
clinique. La durée de l’épisode et le niveau
d’incapacité fonctionnelle en sont les éléments
clés. Il s’agit pratiquement toujours de phase
maniaque si:
• le patient est incapable de fonctionner
• le patient a des symptômes psychotiques
comme le délire ou des hallucinations
• le patient exige une hospitalisation pour
traiter ses symptômes
• trois symptômes ou plus (voir l’annexe 1)
persistent pendant sept jours ou plus.
c . Remarque: Il est important d’exclure l’abus de
substance.
21. La différenciation entre une dépression majeure et
une dépression bipolaire est importante, car il y a de
plus en plus de preuves que le traitement des
patients bipolaires avec un algorithme de traitement
des dépressions majeures donne de moins bons
résultats .
23,24
• Si on la compare à la dépression majeure, la
dépression bipolaire est associée à une
apparition en bas âge, une histoire familiale de
trouble bipolaire, des taux élevés de rechutes,
des troubles anxieux, de l’abus de substance et
des symptômes dépressifs atypiques . Les
1,3,25
patients avec une dépression majeure se
plaignent plus souvent d’insomnie, de tristesse,
de comportement dépressif, de problèmes
intellectuels, somatiques, respiratoires et
génito-urinaires . Ces différences subtiles de
26
présentations cliniques peuvent aider au
diagnostic initial.
• De plus, une réponse thérapeutique inhabituelle
aux antidépresseurs peut fournir certains indices
diagnostiques:
27
<aucune réponse thérapeutique (très
fréquente), en particulier, à plus de deux
médicaments différents ou à plusieurs
reprises
<une «guérison surprenante» ou une très
bonne réponse thérapeutique initiale qui
disparaît par la suite
<l’antidépresseur fait basculer le patient en
phases maniaques ou hypomaniaques.
PRISE EN CHARGE
Traitement pharmacologique
22. Les stabilisateurs de l’humeur constituent la base du
traitement aigu et d’entretien des troubles
bipolaires .
23
a. Le lithium est le stabilisateur de l’humeur qui a
été le plus étudié, mais il existe aussi des
preuves d’efficacité pour plusieurs