Trouble bipolaire - Département de médecine de famille et de
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ROUBLE BIPOLAIRE Le trouble bipolaire constitue un défi de taille autant pour son diagnostic que pour sa prise en charge. De récentes études indiquent que le trouble bipolaire, en particulier de type II, est beaucoup plus prévalent que l’on pensait auparavant et que son diagnostic est souvent m anqué ou retardé, et ce, autant dans un contexte de soins prim aires que psychiatriques. Cet état de choses est particulièrem ent préoccupant sachant qu’un diagnostic précoce et un traitem ent approprié peuvent grandem ent am éliorer le pronostic de la m aladie. La prise en charge à long term e est aussi difficile, car les rechutes sont nom breuses, le risque suicidaire élevé et les effets indésirables aux m édicam ents nom breux. Tous ces élém ents contribuent à la non-fidélité au traitem ent. Ce m odule fournit un survol des différentes facettes du trouble bipolaire dont: • l’im portance de poser un diagnostic précoce en plus des conséquences cliniques possibles d’un m auvais diagnostic • l’identification des caractéristiques cliniques qui augm entent l’indice de suspicion d’un trouble bipolaire incluant la différence entre une dépression m ajeure et le trouble bipolaire de type I ou II • les recom m andations de choix de traitem ent et l’im portance d’établir une stratégie de prise en charge adéquate à long term e. HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Chantal A., âgée de 23 ans Chantal vient vous voir pour une évaluation parce qu’elle se «sent très déprim ée». Elle est célibataire et habite votre région depuis peu; elle a récem m ent obtenu son diplôm e d’infirm ière et a accepté un poste à l’hôpital de votre localité. Depuis trois m ois, elle travaille à l’unité de m édecine interne et vient tout juste de com pléter une sem aine de travail de nuit. Pendant cette période, son hum eur a progressivem ent décliné et Chantal dit: «je ne peux MODULE DE FORMATION Vol. 15(10), août 2007 © La Fondation pour l’éducation m édicale continue M ODULE DE FORM ATION Volum e 15(10), août 2007 tout sim plem ent plus continuer». Par contre, elle nie avoir eu des idéations suicidaires ou un plan précis pour se suicider. Elle a perdu tout intérêt ou plaisir dans ses activités de la vie quotidienne. Elle décrit des pensées anxieuses et elle est très critique face à elle-m êm e. Elle se réveille tôt le m atin, a perdu l’appétit et a de la difficulté à se concentrer. revenu à la m aison trois sem aines seulem ent après le début de sa session, et qu’elle s’inquiétait, car elle croit qu’il est déprim é. Vous donnez un rendez-vous à Benoît pour une évaluation urgente. Il dit qu’il n’est pas déprim é présentem ent et ne décrit pas de sym ptôm es de dépression. Il m entionne que ses parents sont fâchés parce qu’il a récem m ent rejoint le m ouvem ent «des chrétiens régénérés» (born-again Christian). Benoît a réalisé que ces dernières années, il a perdu son tem ps à fum er continuellem ent de la m arijuana sans but précis dans la vie. Il dit aussi que sa vie est m aintenant sur la bonne voie et qu’il veut aider d’autres personnes à trouver Dieu. Lors de l’entrevue, il parlait sans arrêt, était difficile à interrom pre et ses pensées «étaient com plètem ent désorganisées». Par contre, il ne sem blait pas psychotique. Il a refusé un rendez-vous de suivi en disant qu’il reviendrait s’il se sentait déprim é. Son histoire m édicale révèle des épisodes de dépression au cours des dernières années avec un épisode sévère il y a trois ans alors qu’elle préparait des exam ens pendant ses années d’études en nursing. À cette époque, elle a reçu de l’aide du service de santé des étudiants et a vu un thérapeute pendant quelques sem aines. Chantal s’est progressivem ent am éliorée sans m édicam ent. En raison de ses problèm es m édicaux, elle a pu reprendre ses exam ens un peu plus tard et elle les a facilem ent réussis. Le deuxièm e «épisode terrible» de dépression est survenu une année plus tard et elle a alors été traitée avec de la paroxétine (Paxil® ). Elle pense que cela ne l’a pas réellem ent aidée, car elle a eu plusieurs effets désagréables (céphalées, nausées, étourdissem ent); ce traitem ent a été cessé après trois m ois. Entre-tem ps, elle se sentait m ieux et avait repris ses études. Une sem aine plus tard, la m ère de Benoît vous l’am ène à nouveau. Au m ilieu de la nuit dernière, Benoît s’est présenté au dom icile de son ancienne am ie et a insisté pour lui parler. Il lui a dit qu’il avait besoin d’elle pour sauver les habitants de l’Afrique. La fam ille de son exam ie a eu peur de son com portem ent et a téléphoné à la m ère de Benoît. Sa m ère vous dem ande m aintenant ce qu’elle devrait faire. Autrem ent, elle est en bonne santé: TA à 116/76 m m Hg et pouls régulier à 84. Chantal prend uniquem ent des contraceptifs oraux. Quelle information serait importante pour votre évaluation? Quelles seraient les étapes suivantes? À quoi songeriez-vous à cette étape? Quelles questions plus précises pourriez-vous poser à Chantal? RENSEIGNEM ENTS GÉNÉRAUX Deuxième partie CONTEXTE En poussant un peu plus votre questionnaire, Chantal a m entionné des sym ptôm es de dépression, souvent associés à de l’anxiété, présents depuis plusieurs années bien avant les épisodes qu’elle a connus pendant ses études de nursing. Parce que la paroxétine n’a pas été efficace, on a com m encé 50 m g de sertraline par jour. En m oins de quelques sem aines, l’am élioration a été surprenante. Chantal dit qu’elle avait beaucoup plus d’énergie et se sentait surexcitée. Elle a repris son program m e d’exercices, a recom m encé à peindre en plus de faire plusieurs travaux dans son appartem ent. Par contre, deux sem aines plus tard, elle a m entionné qu’elle redevenait dépressive. Classification 1. Que feriez-vous m aintenant? Cas numéro 2: Benoît F., âgé de 21 ans Benoît, ses parents et ses frères et soeurs sont vos patients depuis plusieurs années. La m ère de Benoît vous a appelé la sem aine dernière en disant qu’il était 2 Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) établit les différentes catégories du trouble bipolaire de la façon suivante: 1,2 • bipolaire de type I: un épisode m aniaque ou plus ou des épisodes m ixtes m aniaques/dépressifs; les épisodes de dépression ne sont pas requis pour poser ce diagnostic, m ais sont habituellem ent présents. Les sym ptôm es de l’hum eur doivent causer des difficultés significatives de fonctionnem ent ou de détresse • bipolaire de type II: un épisode de dépression m ajeure ou plus avec au m oins un épisode hypom aniaque. Les sym ptôm es de l’hum eur doivent causer des difficultés significatives de fonctionnem ent ou de détresse • trouble bipolaire non spécifié: inclut un soustype du trouble bipolaire avec trouble schizoaffectif et les sym ptôm es bipolaires sont associés avec la cyclothym ie, l’abus de M ODULE DE FORM ATION Volum e 15(10), août 2007 substance ou un problèm e m édical. 2. Les troubles bipolaires couvrent une large variété de conditions allant du trouble bipolaire de type I évident à une des extrém ités (form e classique avec cycle d’épisodes m aniaques/dépressifs) et toute la gam m e de com binaisons possibles d’épisodes m aniaques à dépressifs à l’autre extrém ité du spectre. On a proposé l’appellation «spectre des troubles bipolaires» pour m ieux caractériser l’étendue de ces présentations cliniques 1,3 . Ce spectre inclut non seulem ent les trois catégories du DSM-IV m entionnées ci-dessus, m ais aussi d’autres présentations avec hum eur agitée ou irritable qui ne correspondent pas aux critères d’hypom anie du DSM-IV 3 . Il n’y a pas encore de consensus sur la définition du spectre des troubles bipolaires ni d’études sur son traitem ent spécifique. Ces facteurs rendent difficile l’applicabilité clinique de la littérature actuelle sur le spectre des troubles bipolaires 1 . Prévalence 3. 4. Considérations cliniques 6. Les comorbidités: elles sont fréquentes et incluent l’abus de substance, les troubles anxieux, les troubles de personnalité tout com m e divers problèm es m édicaux 5 . Environ les deux tiers des pa t ie n t s p r é s e n ta n t u n tro u b le b ip o laire rencontreront les critères d’un problèm e de dépendance à un m om ent ou un autre de leur vie 6 . 8. Les épisodes maniaques: ils peuvent prendre plusieurs form es allant du trouble de l’hum eur classique, en passant par la m anie avec des caractéristiques psychotiques et pouvant aller jusqu’à des épisodes m ixtes avec dépression m ajeure 1 . 9. Les états mixtes: les patients m ontrent suffisam m ent de sym ptôm es dépressifs pour rencontrer les critères de dépression m ajeure tout en satisfaisant les critères de m anie 6,7 . 11. Le trouble bipolaire de type II: il ne s’agit pas d’une form e m oins sévère du trouble bipolaire de type I puisque ces deux types sont associés à une incapacité psychosociale com parable 1 . Les patients avec un trouble bipolaire de type II peuvent avoir des épisodes dépressifs plus longs que les épisodes hypom aniaques et souffrir d’une détresse significative 3 . Un trouble bipolaire pourrait être le diagnostic exact de près de 50% des patients référés pour une dépression réfractaire au traitem ent et d’environ 70% des patients présentant une dépression atypique 3 . L’âge: plus le trouble bipolaire apparaît en bas âge (m oins de 19 ans), plus l’incapacité fonctionnelle est prononcée. L’âge m oyen de l’apparition de la m aladie varie entre 17 et 21 ans 1 . Les cycles rapides (au m oins quatre épisodes par année): ils sont présents chez environ 20% des patients avec un trouble bipolaire 6 . Les cycles rapides et les états m ixtes peuvent être associés à un m oins bon taux de rém ission et à un délai plus long avant d’atteindre cette rém ission. Ces cycles rapides sont aggravés par l’hypothyroïdie, les antidépresseurs et l’abus de substance. 10. La psychose: la présence de sym ptôm es psychotiques n’im plique pas un m oins bon pronostic, une m aladie plus sévère ou un risque suicidaire plus élevé 1 . De la m êm e façon, l’absence de sym ptôm es psychotiques n’indique pas un trouble de l’hum eur m oins sévère. Les signes psychotiques incohérents avec l’hum eur sont associés à une m aladie plus sévère et un m oins bon pronostic que des signes psychotiques cohérents avec l’hum eur. Les sym ptôm es psychotiques dans la phase m aniaque m ènent souvent à un diagnostic erroné de schizophrénie 8 . Le trouble bipolaire est relativem ent fréquent et l’est autant chez les hom m es que chez les fem m es 1 . Par contre, les évaluations de sa prévalence varient énorm ém ent — trouble bipolaire de type 1 entre 0,5 à 2,4% dans la population générale; trouble bipolaire de type II entre 0,2 et 5,0%; et le spectre des troubles bipolaires entre 3,0 à 6,5% 1,3,4 . L’établissem ent d’une prévalence précise se bute à de nom breux problèm es m éthodologiques en raison des sondages faits dans la com m unauté et du m anque d’outil diagnostique fiable, en particulier, chez les patients qui ne présentent pas des sym ptôm es spécifiques 1 . 5. 7. 12. L’espérance de vie chez les personnes souffrant de trouble bipolaire est réduite de façon significative 6 . On évalue leur risque suicidaire entre 8 et 20% soit un taux qui est 10 à 20 fois plus élevé que dans la population générale 1,9,10 . La plupart des études suggèrent que le risque suicidaire à vie est sem blable chez les patients de type I et de type II 11 , m êm e si certaines sources 12,13 indiquent un risque plus élevé dans le trouble bipolaire de type II. a. Environ 25 à 50% des patients avec un trouble bipolaire font au m oins une tentative de suicide 6 . Il existe un résum é 13 des résultats des études dans lesquelles les taux de tentatives de suicide ont été analysés séparém ent parm i les patients avec un trouble 3 M ODULE DE FORM ATION b. Volum e 15(10), août 2007 bipolaire de type I, un trouble bipolaire de type II et avec une dépression m ajeure. Le risque suicidaire était plus élevé chez les patients présentant une dépression bipolaire que chez ceux qui avaient une dépression m ajeure et le risque d’idéation suicidaire ou de tentative était plus élevé, de façon significative, chez les patients avec un trouble bipolaire de type II (24%) que chez ceux de type I (17% ). Dans la population générale, les tentatives de suicide sont 10 à 20 fois plus élevées que les suicides réussis; toutefois, dans le trouble bipolaire, les tentatives de suicide ne sont que 5 à 6 fois plus élevées que les suicides réussis 9,14 . Seulem ent deux études portant sur les suicides réussis ont rapporté séparém ent la présence de trouble bipolaire de type I, de type II et de dépression m ajeure dans les échantillons de patients. Ces deux études ont m o n tré q u ’environ 55% des victim e s présentaient une dépression m ajeure, 35 à 45% un trouble bipolaire de type II et m oins de 10% un trouble bipolaire de type I. Puisque le trouble bipolaire est beaucoup m oins prévalent que la dépression m ajeure, «ces données suggèrent donc un risque suicidaire vraim ent accru chez les patients bipolaires de type II m ais pas chez ceux de type I 12 .» DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC Critères diagnostiques 15. L’évaluation clinique selon les critères du DSM-IV dem eure le standard de référence pour poser un diagnostic 1,19 . L’annexe 1 fait la liste des critères diagnostiques de la m anie associée au trouble bipolaire de type I, de l’hypom anie associée au trouble bipolaire de type II, de la cyclothym ie et du trouble bipolaire non spécifié 1,2 . Dépistage 16. Das et al20 ont fait un dépistage systém atique du trouble bipolaire sur un échantillon de 1157 patients en soins prim aires consultant une clinique de m édecine générale en m ilieu socio-économ ique défavorisé. Parm i les 9,8% patients qui ont obtenu un dépistage positif, 72,3% avaient déjà cherché un traitem ent pour soulager leurs sym ptôm es, m ais uniquem ent 8,4% d’entre eux avaient reçu un diagnostic de trouble bipolaire. 17. Il est donc im portant que les m édecins de fam ille gardent un index de suspicion élevé pour pouvoir diagnostiquer les troubles bipolaires 3 . a. On recom m ande que tous les patients qui se présentent avec des sym ptôm es de dépression fassent l’objet d’un dépistage pour déterm iner s’ils ont des antécédents de sym ptôm es m aniaques ou hypom aniaques. Il n’existe pas d’outil de dépistage idéal, m ais le Questionnaire sur les troubles de l’hum eur a été très bien validé (voir l’annexe 2) 1,3,19 . Il serait utile que chaque patient qui vient consulter pour traiter une dépression rem plisse ce questionnaire. b. En plus de ce questionnaire, une autre approche pratique de dépistage pour aider à différencier la dépression m ajeure d’une dépression bipolaire de type II est de poser les questions suivantes: 21 1. Y a-t-il eu des périodes dans votre vie où vous aviez l’im pression d’avoir m oins besoin de dorm ir que d’habitude sans que cela vous dérange? 2. Y a-t-il eu des périodes dans votre vie où vous aviez l’im pression d’avoir beaucoup plus d’énergie que d’habitude? 3. Vous rappelez-vous de périodes où votre esprit était toujours actif et que vos pensées se bousculaient dans votre tête? 4. Avez-vous eu fréquem m ent des périodes de «hauts» suivis de périodes de «bas»? Si un patient répond oui à l’une ou l’autre de ces questions, tenter d’obtenir des détails sur ces périodes (p.ex., sont-elles survenues sans cause apparente?), com bien de sym ptôm es 13. Les facteurs de risque de suicide ont tendance à avoir un effet additif et incluent les élém ents suivants: 1 • antécédents de tentative de suicide • histoire fam iliale de com portem ent suicidaire • nom breux épisodes de dépression et sévérité de la dépression • abus de substance • niveau de pessim ism e • degré d’agressivité et d’im pulsivité • apparition de la m aladie en bas âge • sym ptôm es d’anxiété com orbide • épisodes d’hum eur m ixte. 14. Le traitem ent par le lithium peut réduire le risque de suicide de 75% si on le com pare au placebo ou aux autres traitem ents (preuves de niveau I-1) 15,16 . Mêm e s’il n’y a pas de preuves pour répondre à la question à savoir si «un accord par contrat» avec les patients bipolaires est aussi efficace qu’avec les patients suicidaires déprim és il serait raisonnable, sauf pour les patients psychotiques, d’assum er que cette approche est aussi efficace chez les patients bipolaires que chez les patients avec une dépression m ajeure 17,18 . 4 M ODULE DE FORM ATION Volum e 15(10), août 2007 sont survenus en m êm e tem ps et quelle en était la durée? 18. Chez ceux qui présentent des antécédents, on devrait tenter de déterm iner si ce patient a une probabilité d’évolution vers un trouble bipolaire dans l’avenir. (Les facteurs de prédiction de l’évolution vers un trouble bipolaire incluent: une histoire fam iliale de trouble bipolaire, des sym ptôm es dépressifs atypiques, des sym ptôm es psychotiques pendant la dépression, l’apparition de la dépression en bas âge, pas de réponse ou une réponse surprenante aux antidépresseurs, de brefs épisodes de dépression, m ais récurrents.) c. 19. Il est essentiel de poser des questions sur l’histoire fam iliale de trouble bipolaire des parents au prem ier degré puisque de tels antécédents augm entent de 8 à 18 fois la probabilité du trouble bipolaire de type II 1,22 . aussi être difficile à établir d’un point de vue clinique. La durée de l’épisode et le niveau d’incapacité fonctionnelle en sont les élém ents clés. Il s’agit pratiquem ent toujours de phase m aniaque si: • le patient est incapable de fonctionner • le patient a des sym ptôm es psychotiques com m e le délire ou des hallucinations • le patient exige une hospitalisation pour traiter ses sym ptôm es • trois sym ptôm es ou plus (voir l’annexe 1) persistent pendant sept jours ou plus. Remarque: Il est im portant d’exclure l’abus de substance. 21. La différenciation entre une dépression m ajeure et une dépression bipolaire est im portante, car il y a de plus en plus de preuves que le traitem ent des patients bipolaires avec un algorithm e de traitem ent des dépressions m ajeures donne de m oins bons résultats 23,24 . • Si on la com pare à la dépression m ajeure, la dépression bipolaire est associée à une apparition en bas âge, une histoire fam iliale de trouble bipolaire, des taux élevés de rechutes, des troubles anxieux, de l’abus de substance et des sym ptôm es dépressifs atypiques 1,3,25 . Les patients avec une dépression m ajeure se plaignent plus souvent d’insom nie, de tristesse, de com portem ent dépressif, de problèm es intellectuels, som atiques, respiratoires et génito-urinaires 26 . Ces différences subtiles de présentations cliniques peuvent aider au diagnostic initial. • De plus, une réponse thérapeutique inhabituelle aux antidépresseurs peut fournir certains indices diagnostiques: 27 < aucune réponse thérapeutique (très fréquente), en particulier, à plus de deux m édicam ents différents ou à plusieurs reprises < une «guérison surprenante» ou une très bonne réponse thérapeutique initiale qui disparaît par la suite < l’antidépresseur fait basculer le patient en phases m aniaques ou hypom aniaques. Différence entre une dépression majeure et une dépression bipolaire 20. Puisque les patients bipolaires cherchent un traitem ent deux à trois fois plus souvent lorsqu’ils sont en phase dépressive qu’en phase m aniaque, entre 35 et 45% des patients bipolaires de type I reçoivent donc un diagnostic erroné de dépression m ajeure 6 . De la m êm e façon, la plupart des patients qui éventuellem ent recevront un diagnostic de trouble bipolaire de type II ont reçu auparavant un diagnostic de dépression m ajeure 1 . En réalité, il peut s’écouler jusqu’à 20 ans après l’apparition du trouble bipolaire avant que le traitem ent efficace soit m is en place 1 . a. La distinction entre des périodes norm ales de «hauts» et des périodes d’hypom anie peut constituer tout un défi! • Habituellem ent, les périodes norm ales de «hauts» sont liées à des événem ents extérieurs et ne dépassent pas la réponse raisonnable qu’on s’attend à avoir dans de tels cas. • Si ces périodes de «hauts» sont associées à une dim inution du besoin de som m eil, à une énergie accrue et à des pensées qui vont dans tous les sens, il y a plus de probabilités qu’il s’agisse d’une phase d’hypom anie que d’une phase de «hauts». • Une période norm ale de «hauts» ne devrait pas être associée à des sym ptôm es c o rre s p o n d a n ts à un dia g n o s tic d’hypom anie (soit une période distincte avec une hum eur irritable ou expansive d’au m oins quatre jours qui est vraim ent différente de l’hum eur non dépressive). b. La différence entre la m anie et l’hypom anie peut PRISE EN CHARGE Traitement pharmacologique 22. Les stabilisateurs de l’hum eur constituent la base du traitem ent aigu et d’entretien des troubles bipolaires 23 . a. Le lithium est le stabilisateur de l’hum eur qui a été le plus étudié, m ais il existe aussi des preuve s d’ef fic a c ité p o u r p lu s ie u rs 5 M ODULE DE FORM ATION b. c. Volum e 15(10), août 2007 anticonvulsivants et antipsychotiques atypiques. Il est critique de déterm iner la phase de la m aladie (p.ex., dépression aiguë, épisode m aniaque aigu ou hypom aniaque ou période de m aintien) pour guider le choix pharm acologique. L’annexe 3 résum e les différents m édicam ents avec les m eilleures données probantes pour le trouble bipolaire de type I et l’annexe 4 présente ceux pour le trouble bipolaire de type II 1,6,7,19,28 . et des hospitalisations et à une am élioration de la fidélité au traitem ent. Par contre, cette thérapie nécessite de nom breuses séances ce qui rend cette intervention peu pratique pour plusieurs patients (preuves de niveau I-2) 33-35 . L’approche de prise en charge multidisciplinaire et intégrée 27. Une approche de prise en charge de m aladie chronique a été spécialem ent élaborée pour les troubles bipolaires puisque ces patients exigent un traitem ent m ultidisciplinaire et à long term e 1,7 . Les objectifs à long term e sont la prévention du suicide et la récidive des sym ptôm es, tout com m e l’am élioration des sym ptôm es subcliniques, du fonctionnem ent et de la fonction cognitive, de la qualité de vie et de la fidélité au traitem ent. Sa propre prise en charge par le patient et la participation des m em bres de sa fam ille ou d’un am i significatif sont im portants. L’approche idéale inclut les élém ents suivants: 1 • l’évaluation du fonctionnem ent et de la sécurité du patient (hospitalisation, si nécessaire) • la stabilisation de l’épisode aigu: com m encer et optim iser le traitem ent pharm acologique (voir l’annexe 3) • une approche psychosociale avec l’équipe de soins (p.ex., une infirm ière), la fam ille et(ou) un am i et le patient, incluant la psychoéducation et la form ation du patient pour sa propre prise en charge, notam m ent: • de la form ation au sujet des troubles bipolaires • l’élaboration d’un plan en cas de rechute, soit un docum ent pour le patient qui inclut les signes avant-coureurs de rechute, les réponses thérapeutiques habituelles, et les approches de prise en charge de sa m aladie par le patient (voir l’annexe 5) • l’apprentissage de techniques de gestion du stress incluant une attention particulière à la routine du som m eil tout en évitant l’abus de substance • le réseautage des patients avec les ressources com m unautaires sur les troubles bipolaires pour favoriser le soutien et l’autonom ie. Voici les ressources canadiennes im portantes: • L’association canadienne pour la santé m entale (www.cm ha.ca) • Centre de toxicom anie et de santé m entale (www.cam h.net) • Canadian Network for Mood and A nxiety T reatm ents (en anglais seulem ent (www.canm at.org) • La société pour les troubles de l’hum eur d u C a n a d a Les preuves en faveur des thérapies psychologiques d’appoint 23. La psychoéducation: lorsqu’on l’ajoute au traitem ent pharm acologique, les étud es co m paratives random isées ont m ontré que la thérapie de groupe avec psychoéducation allongeait, de façon significative, la période de tem ps entre les rechutes et dim inuait le taux de rechutes (preuves de niveau I-2) 1,3 . Un suivi sur cinq ans a révélé qu’un program m e de psychoéducation d’appoint de 21 sem aines dim inue les rechutes d’épisodes m aniaques et hypom aniaques et les sym ptôm es dépressifs (preuves de niveau I-2) 1,7 . 24. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC): des études comparatives random isées suggèrent que les preuves d’efficacité à long term e de la TCC dem eurent lim itées 29,30 Truc clinique: À la fois la TCC et la psychoéducation sont plus utiles au traitem ent à long term e des patients qui ont connu m oins de six épisodes dépressifs. De fait, l’objectif devrait être de les utiliser le plus précocem ent possible pour prévenir de nouveaux épisodes. 25. La psychothérapie du rythme interpersonnel et social ©Interpersonal and social rhythm therapy (IPS-RT)ª: cette thérapie est basée sur l’idée que la régularité des routines sociales et la stabilité des relations interpersonnelles protègent les patients des rechutes du trouble de l’hum eur. En la com parant à une prise en charge clinique intensive, après deux ans de suivi, l’utilisation constante de cette thérapie dim inue, de façon significative, les rechutes (preuves de niveau I-2) 31 . Par contre, peu de cliniciens, m êm e chez les psychiatres, ont reçu une form ation pour cette thérapie. En dépit de cet état de choses, plusieurs cliniciens, com m e c’est le cas avec la TCC, incorporent quelques stratégies de cette approche dans leur pratique clinique 32 . 26. La thérapie familiale: les études com paratives random isées o nt m ontré q u’une thérapie psychoéducative fam iliale est associée à une dim inution des sym ptôm es dépressifs, des rechutes 6 M ODULE DE FORM ATION • • • • • Volum e 15(10), août 2007 (www.m ooddisorderscanada.ca) la prise en charge des conditions com orbides incluant l’abus de substance 7 l’optim isation du traitem ent pharm acologique et du traitem ent de m aintien 1 un traitem ent psychosocial personnalisé en fonction des besoins particuliers du patient une prise en charge et un suivi continu la recom m andation du livre de psychoéducation suivant: Bauer M, McBride L. Structured Group Psychotherapy for Bipolar Disorder, 2 nd edn. New York: Springer, 2003. Ce livre est disponible en anglais et en français et a été utilisé à plusieurs reprises autant dans la pratique clinique que lors de recherches 1 . traitem ent 39 . 31. Puisqu’il est difficile de prédire si un patient sera fidèle ou non à son traitem ent, on a identifié des facteurs de risque qui peuvent am ener une situation de non-fidélité au traitem ent: 1,40 • facteurs liés au patient: jeune âge, célibataire, sexe m asculin, faible niveau d’éducation, m anque de soutien psychosocial • facteurs liés à la m aladie: déni de l’hypom anie, psychose, abus de substance et troubles de personnalité • facteurs liés au traitem ent: effets secondaires des m édicam ents et attitude négative face au traitem ent. Rôle du traitement d’entretien 32. La psychoéducation fournit le cadre de travail d’une approche systém atique. Cette approche regroupe tous les aspects de la non-fidélité au traitem ent tout en faisant la prom otion de saines habitudes de vie et en enseignant aux patients à identifier les signaux avant-coureurs d’une possible rechute (voir l’annexe 5) 4 0 . Un plan de prise en charge à long term e s’adresse au patient et aux m em bres de sa fam ille et s’assure d’une bonne com préhension de la m aladie, des m édicam ents et de leurs effets secondaires pour favoriser la fidélité au traitem ent (consulter les sources d’inform ation canadiennes citées cidessus) 1 . 28. Les lignes directrices du CANMAT recom m andent de com m encer tôt le traitem ent de m aintien, et ce, m êm e après le prem ier épisode 1 . Tout retard à instaurer le traitem ent avec des stabilisateurs de l’hum eur dès l’apparition de la m aladie, m êm e en présence de sym ptôm es légers, a été associé à une augm entation du risque suicidaire, à une m oins bonne adaptation sociale et à un risque accru d’hospitalisation 36 . 29. La prévention des rechutes est critique puisque des preuves ont établi une corrélation entre le nom bre d’épisodes antérieurs et le risque d’épisodes subséquents 23 . Une étude en collaboration a m ontré que le traitem ent à long term e avec du lithium ram ène à un niveau norm al les taux de m ortalité associés aux troubles bipolaires, et dim inue, de façon substantielle, les taux de suicide 37 . 33. Trucs pratiques • • Fidélité au traitem ent 30. Mêm e avec un traitem ent continu, un taux élevé de rechute (entre 20 et 50%) et de m orbidité a été observé 1 . La non-fidélité au traitem ent, une cause im portante de rechutes, est associée à une augm entation du nom bre des hospitalisations et des suicides. Une étude prospective a révélé des taux d’hospitalisation beaucoup plus élevés chez les patients qui obtiennent des lithiém ie sous le seuil thérapeutique et qui rapportent une fidélité incom plète au traitem ent (81,2%) que chez les patients qui sont fidèles au traitem ent et qui m a in tie n n e nt d e s s e u ils p la s m a tiq u e s thérapeutiques (9,7% ) 38 . De plus, environ le tiers des patients présentant un trouble bipolaire oublient de prendre au m oins 30% de leur m édicam ent 1 . On a enregistré un taux de rechute de 58% dans les 40 prem ières sem aines après avoir cessé le lithium alors qu’il était de 21% dans l’année avant l’arrêt du • • • 7 Un traitem ent pharm acologique est le traitem ent de choix du trouble bipolaire; la psychothérapie joue un rôle clé dans le traitem ent de m aintien 7 . Les m édicam ents et les schém as thérapeutiques devraient être essayés pendant au m oins deux sem aines à des doses adéquates avant de conclure que la réponse thérapeutique n’est pas suffisante et changer de schém a (preuves de niveau III) 1 . Pour les patients bipolaires chez qui on a traité avec succès un épisode dépressif avec un traitem ent c o m b i n é ( s t a b ilis a t e u r d e l ’ h u m e u r e t antidépresseur), il est approprié de sevrer l’antidépresseur sur une période de 6 à 8 sem aines après la rém ission et de le cesser, lorsque c’est possible, sauf chez les patients qui ont un taux élevé de rechute d’épisodes dépressifs (preuves de niveau III) 1 . Puisque l’incidence de dépression post-partum est élevée chez les fem m es bipolaires, un questionnaire détaillé des fem m es qui ont une dépression postpartum devrait perm ettre d’identifier des antécédents d’épisodes m aniaques ou hypom aniaques 7 . On recom m ande un traitem ent pharm acologique de m aintien pour tous les patients bipolaires qui ont eu au m oins un épisode m aniaque m odérém ent sévère. Si les patients refusent ce traitem ent, la posologie en M ODULE DE FORM ATION • Volum e 15(10), août 2007 aigu devrait être continuée pendant 3 à 6 m ois avant de la sevrer lentem ent (pas plus de 25% de dim inution de la dose par sem aine). Le traitem ent pharm acologique devrait être recom m encé si les sym ptôm es réapparaissent (preuves de niveau III) 1 . On devrait suspecter un trouble bipolaire chez les patients qui n’obtiennent a ucune réponse thérapeutique à au m oins trois essais avec des antidépresseurs 23 . Consulter les monographies respectives des produits si vous avez besoin de plus am ples détails. LES ÉLÉM ENTS CLÉS • Lors de l’évaluation des patients présentant des troubles de l’hum eur, la suspicion élevée d’un possible trouble bipolaire peut en faciliter le diagnostic précoce. • Un traitem ent rapide avec des stabilisateurs de l’hum eur peut am éliorer l’évolution de la m aladie. • Une approche de prise en charge à long term e de m aladie chronique qui inclut les psychothérapies appropriées constitue l’approche idéale pour la prise en charge de ce problèm e com plexe. Le suivi 34. Les patients bipolaires ont deux fois plus de risque de m ortalité cardiovasculaire si on les com pare à la population en général; ce risque est probablem ent lié au risque accru d’obésité, de syndrom e m étabolique et de diabète 7 . Les antipsychotiques atypiques sont aussi associés à une augm entation de ce risque et la dyslipidém ie apparaît fréquem m ent avec ce traitem ent. De plus, le lithium et le divalproex sont associés à un gain de poids. On recom m ande donc un dépistage du diabète et une prise en charge appropriée des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients bipolaires. COM M ENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS Cas num éro 1: Chantal A., âgée de 23 ans À quoi songeriez-vous à cette étape? Avec une histoire m édicale d’au m oins trois épisodes de dépression sévère en m oins de 3 ans et peu de réponse thérapeutique avec la paroxétine, il ne peut s’agir d’une sim ple dépression (voir la section Renseignem ents généraux, points 4, 15, 20 et 21). Il serait im portant de savoir si Chantal peut identifier les causes possibles de sa dépression, par exem ple, une situation stressante ou l’hiver (trouble à caractère saisonnier). De plus, puisque le trouble bipolaire se présente souvent com m e une dépression, il serait utile de savoir si elle a déjà eu des épisodes antérieurs de m anie ou d’hypom anie (voir la section Renseignem ents généraux, points 20 et 21, et l’annexe 1). 35. Le traitem ent pharm acologique du trouble bipolaire est associé à des effets indésirables potentiellem ent graves tout com m e à un risque significatif de non-fidélité au traitem ent. On recom m ande donc un suivi approprié, de routine 1 . Les sym ptôm es cliniques sont aussi utiles pour établir les exam ens et analyses nécessaires. • Lithium : Surveiller les taux sériques tous les 3 à 6 m ois à m oins que l’état clinique justifie de faire autrem ent. Les taux thérapeutiques ciblés se situent entre 0,8 à 1,2 m m ol/L. De plus, on devrait surveiller la fonction hépatique tous les 3 à 6 m ois et de façon plus serrée chez les enfants de m oins de 10 ans, les personnes âgées, les individus avec un autre problèm e m édical ou qui prennent plus d’un m édicam ent. Vérifier la fonction rénale (créatinine sérique) au m oins une fois par année; par contre, certains experts recom m andent de la surveiller à tous les 3 m ois; faire un suivi annuel de la fonction thyroïdienne. • Divalproex: On recom m ande de surveiller l’hépatotoxicité et la fidélité au traitem ent puisque le divalproex est associé à un gain de poids. Vérifier le taux sérique tous les 3 à 6 m ois pour atteindre une valeur cible entre 400 à 700 m m ol/L. Dem ander une FSC et un bilan hépatique tous les 3 à 6 m ois avec un suivi plus serré chez les enfants de m oins de 10 ans, les personnes âgées, les individus qui ont un autre problèm e m édical ou qui prennent plus d’un m édicam ent. Mêm e si elle le nie, Chantal peut présenter un risque suicidaire. Le trouble bipolaire est associé à un risque plus élevé de suicide que la dépression m ajeure (voir la section Renseignem ents généraux, points 12 à 14). Le succès d’un contrat passé avec Chantal dépendra de votre relation thérapeutique, de la fréquence des visites de suivi et des caractéristiques de la m aladie — incluant la rapidité de transition des cycles et la présence d ’é lé m e n ts p s yc h o tiq u e s (v o ir la s e c tio n Renseignem ents généraux, point 14). Les signaux d’alarm e qui seraient com patibles avec un trouble bipolaire chez des patients qui se présentent pour une dépression, en début de m aladie ou un peu plus tard en cours de traitem ent, incluent (voir la section Renseignem ents généraux, points 6, 7, 12 et 33): • l’abus de substance • les antécédents fam iliaux de trouble bipolaire et(ou) de suicide • l’absence de réponse thérapeutique aux antidépresseurs • les épisodes fréquents de dépression («un après 8 M ODULE DE FORM ATION Volum e 15(10), août 2007 l’autre») les plaintes de la part du patient que «ses pensées se bousculent dans sa tête» les tentatives de suicide. • Quelles questions plus précises pourriez-vous poser à Chantal? • • • • Il serait utile de dem ander à Chantal s’il y a une histoire fam iliale de m aladies m entales, si elle a eu des épisodes antérieurs de dépression (avec les traitem ents spécifiques utilisés et sa réponse thérapeutique). Vous pourriez aussi vérifier ses stratégies de gestion du stress et d’adaptation à la m aladie et tout abus de substance (voir la section Renseignem ents généraux, points 6, 13, 19 et 21). ces personnes se sentent plus créatives pendant les épisodes hypom aniaques ces patients peuvent ne pas vouloir adm ettre qu’ils ont besoin de prendre des m édicam ents indéfinim ent les stabilisateurs de l’hum eur causent un gain de poids et plusieurs effets indésirables potentiellem ent graves. Puisque Chantal sem ble avoir une dépression bipolaire (voir la section Renseignem ents généraux, point 21), elle devrait com m encer le lithium à 900 m g au coucher. La prise une fois par jour est préférable si on se fonde sur les études cliniques et les effets du lithium sur la fonction rénale. Les taux sériques de lithium devraient être m esurés après environ 5 jours et la dose ajustée pour atteindre un taux sanguin cible entre 0,8 à 1,2 m m ol/L (voir l’annexe 3). Puisque le lithium a une fenêtre thérapeutique étroite, il est im portant d’en vérifier les taux sanguins après chaque augm entation de dose et avant de l’augm enter à nouveau. Les taux sanguins qui se situent tout près de la valeur thérapeutique supérieure (>1,2 m m ol/L) devraient être vérifiés plus souvent pour dim inuer le risque de toxicité. Deuxième partie Que feriez-vous m aintenant? Une évaluation poussée devrait être faite à cette étape pour revoir les antécédents d’épisodes m aniaques ou hypom aniaques. Il serait utile de dem ander à Chantal de rem plir un questionnaire, par exem ple, le questionnaire sur le trouble de l’hum eur pour faire le dépistage du trouble bipolaire si cela n’a pas déjà été fait (voir la section Renseignem ents généraux, points 17 à 19, et l’annexe 2). La dose de m aintien habituelle de lithium est de 900 à 1800 m g/jour, m êm e si on préfère utiliser des doses inférieures lorsque le lithium est prescrit en m êm e tem ps que d’autres stabilisateurs de l’hum eur. Les autres choix de traitem ents initiaux sont: la quétiapine 150 à 300 m g BID, la lam otrigine 50 à 200 m g, ou la com binaison d’olanzapine en plus de la fluoxétine (voir l’annexe 3). La lam otrigine pourrait être com m encée à 12,5 m g et la dose progressivem ent ajustée puisqu’il y a un risque élevé de rash cutané et de syndrom e de Steven-Johnson s’il y a une augm entation rapide de la dose de lam otrigine. Les doses de quétiapine se fondent sur son utilisation dans les cas de schizophrénie. Dans la plupart des cas de trouble bipolaire, en particulier si la quétiapine est utilisée en com binaison avec d’autres stabilisateurs de l’hum eur ou antidépresseurs, la dose quotidienne totale appropriée se situe entre 150 et 600 m g/jour. Si cette évaluation indique que Chantal a déjà eu des épisodes hypom aniaques/m aniaques, on devrait alors travailler avec un diagnostic de trouble bipolaire. Si son histoire m édicale suggère des périodes antérieures de «hauts», m ais qu’il n’est pas clair s’ils correspondent aux critères d’hypom anie, il serait essentiel à cette étape de faire l’éducation du patient au sujet du trouble bipolaire et des choix possibles de traitem ent (voir la section Renseignem ents généraux, points 23 à 27). Les élém ents im portants à discuter com prennent: l’aspect chronique de ce trouble, l’am élioration possible avec le traitem ent (stabilisateurs de l’hum eur, anticonvulsivants, antipsychotiques atypiques), les effets secondaires qui pourraient exiger de consulter son m édecin, l’im portance de dem eurer fidèle au traitem ent et la prévention des rechutes. Cas numéro 2: Benoît F., âgé de 21 ans On devrait m ettre en place un plan de traitem ent si une rechute apparaît. La gestion du stress est un élém ent im portant chez les patients ayant un trouble bipolaire. Les groupes de psychoéducation sont efficaces pour la prise en charge à long term e (voir la section Renseignem ents généraux, points 23 à 32). Quelle information serait importante pour votre évaluation? La façon dont Benoît se présente et interagit aujourd’hui fournira de l’inform ation im portante. Est-ce que Benoît voit et com prend ce qui se passe et se rend-il com pte que son com portem ent est inhabituel? A-t-il vécu un stress aigu (un décès, une agression) qui pourrait avoir déclenché son com portem ent actuel? Si Benoît ne se rend pas com pte de son état m ental actuel, il peut présenter un épisode psychotique com patible avec une La fidélité au traitem ent est souvent problém atique dans les troubles bipolaires, et ce, pour différentes raisons notam m ent: (voir la section Renseignem ents généraux, point 31): 9 M ODULE DE FORM ATION Volum e 15(10), août 2007 m anie ou de la schizophrénie (voir la section Renseignem ents généraux, point 10). Les détails sur sa consom m ation de m arijuana ou d’autres substances chim iques pourraient être utiles puisque son com portem ent peut être induit par une substance (voir la section Renseignem ents généraux, point 6). par un antipsychotique atypique, par exem ple, l’olanzapine, puisque ce m édicam ent serait efficace autant dans les cas de psychose que de m anie aiguë. Si la probabilité de trouble bipolaire est élevée, un antipsychotique plus un stabilisateur de l’hum eur seraient un choix approprié (voir la section Renseignem ents généraux, point 22, et l’annexe 3). Les autres choix possibles sont: quétiapine 200 à 400 m g BID, olanzapine 10 à 30 m g au coucher, ou risperidone 2 à 4 m g par jour. De plus, puisque l’histoire du patient suggère que ses sym ptôm es font probablem ent partie d’un épisode m aniaque psychotique, il aurait besoin de com m encer un stabilisateur de l’hum eur qui pourrait être du lithium ou du valproate. Lors du recueil de l’histoire, les patients peuvent avoir de la difficulté à identifier des épisodes antérieurs de m anie ou d’hypom anie à cause des raisons suivantes: (voir la section Renseignem ents généraux, points Info 5, 6, 20 et 31) • puisque le trouble bipolaire apparaît à un âge précoce, les patients peuvent avoir l’im pression que leurs variations d’hum eur ne sont pas anorm ales puisqu’elles leur sem blent norm ales pour eux • plusieurs patients présentant de l’hypom anie n’ont pas l’im pression que c’est anorm al puisqu’ils se sentent productifs et énergiques • chez les patients qui abusent de drogues ou d’alcool, il peut être difficile de différencier un trouble de l’hum eur d’un «haut» causé par une substance. Lorsque c’est possible, le partage des soins avec d’autres professionnels de la santé, par exem ple, un psychiatre ou un psychologue, constitue l’approche clinique optim ale des patients bipolaires (voir la section Renseignem ents généraux, points 27, 31 et 32). © Si c’est possible, obtenir la confirm ation et des détails supplém entaires auprès des m em bres de la fam ille lorsqu’on tente de poser un diagnostic (voir la section Renseignem ents généraux, points 15, 18 et 19, et l’annexe 1). Il serait im portant de revoir avec la m ère de Benoît pourquoi, au départ, elle pensait qu’il était déprim é, s’il a déjà eu d’autres épisodes de dépression ou de variations de l’hum eur qui n’étaient pas associés à des «hauts» de consom m ation de drogues (voir la section Renseignem ents généraux, points 1, 6, 8 et 15, et annexe 2). Il serait aussi utile de savoir s’il y a des antécédents fam iliaux de trouble bipolaire (voir la section Renseignem ents généraux, point 21). La Fondation pour l’éducation médicale continue, volum e 15(10):1-18, août 2007 Auteur: D r James E. W illiams, CCFP, FCFP Médecin de famille Dundas, Ontario Réviseurs: D r Sidney Kennedy, FRCPC Psychiatrist Toronto, Ontario D r Lakshm i Yatham, M B BS, FRCP(C) Psychiatrist Vancouver, Colom bie-Britannique Quelles seraient les étapes suivantes? Selon son histoire m édicale, il sem ble que les sym ptôm es de Benoît sont suffisam m ent sévères pour justifier une hospitalisation. Il aurait besoin d’un bilan com plet pour élim iner toute cause m édicale à ses sym ptôm es tout com m e un dépistage des drogues. Si Benoît a présentent un épisode psychotique, on pourrait recom m ander une évaluation psychiatrique pour en vérifier l’étiologie et obtenir de l’aide pour le plan de traitem ent. La schizophrénie apparaît souvent à un jeune âge tout com m e le trouble bipolaire (voir la section Renseignem ents généraux, point 5). Com m e Benoît sem ble très instable, il serait im portant d’envisager tout danger potentiel envers lui-m êm e et les autres — discuter avec ses parents pour obtenir leur aide pour l’hospitalisation de Benoît. Rédactrice médicale en chef: D re Jacqueline W akefield, CCFP, FCFP Médecin de famille Ham ilton, Ontario Rédactrice médicale: Joanna Gorski, BSc (Hon), BEd, DVM Niagara-on-the-Lake, Ontario Recherchiste: Dawnelle Hawes, BA, BKin, M Ed Ham ilton, Ontario Traduction: Biograph L’équipe de rédaction du module de La Fondation tient à remercier les groupes-pilotes PG BP facilités par D r David Blagrave (Rothesay, N.-B.) ainsi que D re Heather Buckley (Delta, C.-B.) qui ont testé ce m odule de En attendant son évaluation, Benoît pourrait être traité 10 M ODULE DE FORM ATION Volum e 15(10), août 2007 formation. NIVEAUX DE PREUVES D ivulgation de conflits d’intérêts: Jam e s E . W illiam s, Jacqueline W akefield et Joanna G orski n’en on t déclaré aucun. Sidney Kennedy a reçu des honoraires de Biovail, Eli Lilly, G laxoSm ithKline, Janssen-O rtho, Lundbe ck, Organon, Servier, et W yeth; il a reçu des honoraires de consultant de Advanced N eurom odulation System s Inc., Biovail, Boehringer Ingelheim , Eli Lilly, G laxoSm ithKline, Janssen-Ortho, Lundbeck, Organon, Pfizer, Servier, et W yeth; il a reçu des subventions de recherche de AstraZeneca, Eli Lilly, G laxoSm ithKline, Janssen-O rtho, Lundbeck, et M erck Frosst. Lakshm i Yatham a reçu des subventions de recherche, des honoraires de conférencier et a participé à de conseils consultatifs pour E li Lilly, Janssen, AstraZeneca, GlaxoSm ithKline, Bristol M yers Squibb, N ovartis, Servier, et Abbott; il ne détient aucune action ni ne reçoit aucun forfait; il n’est pas un em ployé de l’industrie. Catégories de preuves et recommandations I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses, revues systématiques ou études comparatives randomisées d’envergure. I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une étude comparative convenablement randomisée. II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études comparatives non randomisées bien conçues. II-2 Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. Mêm e si le plus grand soin a été apporté à la préparation des inform ations contenues dans ce m odule, le Program m e ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les m édecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugem ent clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitem ent de leur patient. Q uiconque utilise ces renseignem ents, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation m édicale continue ni le Program m e d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun incident ou dom m age qui pourrait découler de cet usage. II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents moments ou selon qu’on a recours ou non à une intervention. Résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives. III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapport de comités d’experts. . Classification des recommandations A Preuves suffisantes pour inclure B Preuves acceptables pour inclure C/I Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure D Preuves acceptables pour exclure Adapté de: The C anadian Task Force on the Periodic H ealth Exam ination. www.ctfphc.org/ctfphc&m ethods.htm Accès vérifié le 28 novem bre 2003. 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Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000; 157(2):179-184 PM:10671384 40. Colom F, Vieta E, Tacchi MJ, Sanchez-Moreno J, Scott J. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disord 2005; 7 Suppl 5:24-31 PM:16225557 13 Annexe 1. Critères diagnostiques Les critères suivants du DSM-IV peuvent aider à identifier le sous-groupe du trouble bipolaire. Épisode maniaque: • Une période distincte d’hum eur anorm alem ent expansive et constam m ent élevée ou d’hum eur irritable qui dure au m oins une sem aine ou de n’im porte quelle durée si l’hospitalisation est requise • Persistance de trois sym ptôm es suivants ou plus à un degré significatif: • estim e de soi démesuré ou idées de grandeur • m oins besoin de som m eil • plus volubile qu’à l’habitude ou besoin de parler sans arrêt • fuite des idées ou pensées qui se bousculent • facilem ent distrait • activité ciblée accrue ou agitation psychom otrice • im plication excessive dans des activités ludiques à haut potentiel de répercussions négatives (achats com pulsifs, relations sexuelles à risque, investissem ents financiers insensés). Épisode d’hypomanie: • Une période distincte d’hum eur anorm alem ent expansive et constam m ent élevée ou d’hum eur irritable qui dure au m oins depuis quatre jours et clairem ent distincte de l’hum eur habituelle non dépressive • Persistance d’au m oins trois sym ptôm es ou plus pour confirm er un épisode m aniaque • L’épisode n’est pas suffisam m ent sévère pour causer une incapacité m arquée du fonctionnem ent social ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation et ne com porte pas d’élém ents psychotiques Trouble cyclothymique: • Présence de plusieurs périodes de sym ptôm es hypom aniaques alternant avec d’autres sym ptôm es dépressifs qui ne correspondent pas aux critères de dépression m ajeure depuis au m oins deux ans • L’individu n’a pas eu de période asym ptom atique de plus de deux m ois • Aucune dépression m ajeure, d’épisode m aniaque ni d’épisode m ixte durant les deux prem ières années du trouble. Trouble bipolaire non spécifié: • Cycle très rapide (quelques jours) entre les sym ptôm es m aniaques et dépressifs qui ne correspondent pas aux critères de durée • Épisode hypom aniaque récurrent sans sym ptôm e dépressif concurrent • Épisode m aniaque ou m ixte qui s’ajoute à un trouble psychotique ou délirant • Incapacité à déterm iner si le trouble bipolaire est prim aire ou induit par une substance ou encore, s’il est lié à un problèm e m édical. Rem arque: • Les variations de l’hum eur et les changem ents du fonctionnem ent sont observables par les proches. • Les sym ptôm es ne sont pas causés par les effets physiologiques directs d’une substance (p.ex., drogues de rue, m édicam ents ou autre traitem ent) ou d’un problèm e m édical (p.ex., hyperthyroïdie). A dapté de: 1. Yatham LN , Kennedy SH , O'D onovan C , Parikh S, M acQ ueen G, M cIntyre R et al. C anadian N etwork for M ood and Anxiety Treatm ents (C AN M AT) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar D isord 2005; 7 Suppl 3:5-69 PM :15952957 2. Piver A , Yatham LN , Lam R W . Bipolar spectrum disorders. N ew perspectives. C an Fam Physician 2002; 48:896-904 PM :12053634 3. Am erican Psychiatric Association (A PA). D iagnostic and S tatistical Manual of Mental D isorders., 4th ed. W ashington, D C .: Am erican Psychiatric Association, 1994. © La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org Trouble bipolaire, août 2007 Annexe 2. Questionnaire sur le trouble de l’humeur (Disponible à http://www.psycheducation.org/depression/MDQ.htm ) (en anglais) 1. Y a-t-il eu une période au cours de laquelle vous n’étiez pas com m e d’habitude et que... • vous vous sentiez si énergique ou hyperactif sans être sous l’effet de l’alcool ou de drogues que les gens pensaient que vous n’étiez pas dans votre état norm al ou que vous étiez si hyperactif que cela vous a causé des problèm es? Oui 9 Non 9 • vous étiez si irritable que vous criiez à tue-tête ou com m enciez des batailles ou des disputes? Oui 9 Non 9 • vous vous sentiez plus confiant qu’à l’habitude? Oui 9 Non 9 • vous dorm iez beaucoup m oins que d’habitude sans que cela vous dérange? Oui 9 Non 9 • vous étiez plus bavard ou parliez beaucoup plus vite que d’habitude? Oui 9 Non 9 • vos pensées se bousculaient dans votre tête ou que vous ne pouviez pas les calm er? Oui 9 Non 9 • vous étiez facilem ent distrait par des choses autour de vous et aviez de la difficulté à vous concentrer ou à garder le fil de vos idées? Oui 9 Non 9 • vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude? Oui 9 Non 9 • vous étiez beaucoup plus actif ou faisiez beaucoup plus de choses que d’habitude? Oui 9 Non 9 • vous étiez beaucoup plus social ou extraverti que d’habitude, par exem ple, vous avez téléphoné à des am is en plein m ilieu de la nuit? Oui 9 Non 9 • vous aviez beaucoup plus envie d’avoir des relations sexuelles que d’habitude? Oui 9 Non 9 • vous avez fait des choses inhabituelles pour vous et que d’autres personnes ont pu croire excessives, ridicules ou risquées? Oui 9 Non 9 • vos dépenses vous ont causé des problèm es ou en ont causé à votre fam ille? Oui 9 Non 9 2. Si vous avez coché OUI à plus d’un des élém ents ci-dessus, est-ce que plusieurs de ces attitudes sont survenues durant la m êm e période de tem ps? Oui 9 Non 9 3. Quelle sorte de problèm es ces attitudes vous ont-elles causés, en particulier, sur votre capacité à travailler, ontelles provoqué des problèm es fam iliaux, financiers ou judiciaires; des disputes ou batailles? 9 Aucun problèm e 9 Problèm es m ineurs 9 Problèm es m odérés 9 Problèm es graves Interprétation Critères d’un dépistage positif avec ce questionnaire • Question 1: au m oins 7 réponses affirm atives • Question 2: réponse affirm ative • Question 3: réponse affirm ative à «problèm es m ineurs» et plus. Un dépistage négatif à ce questionnaire perm et pratiquem ent d’élim iner le trouble bipolaire. Un dépistage positif n’est pas diagnostique, m ais indique qu’il est justifié de faire une évaluation plus poussée. A dapté de: 1. Piver A , Yatham LN , Lam R W . Bipolar spectrum disorders. N ew perspectives. C an Fam Physician 2002; 48:896-904 PM :12053634 2. Scoring the M ood D isorders Questionnaire. PyschEducation.org 2007 © La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org Trouble bipolaire, août 2007 Annexe 3. Recom mandations de pharmacothérapie fondée sur des données probantes pour le trouble bipolaire de type 1 Phase M ANIAQUE AIGUË M ÉDICAM ENTS Lithium (p.ex.,C arbolith® ) COM M ENTAIRES ET TRUCS PRATIQUES POUR LE TRAITEM ENT Sym ptôm es classiques d’épisode m aniaque et bonne réponse thérapeutique antérieure au lithium sont des facteurs de prédiction d’une réponse positive au lithium . D ose de départ à 300 m g BID ou 600 à 900 m g au coucher, augm entée tous les 4 à 7 jours pour atteindre un taux sanguin cible entre 0,8 et 1,2 m m ol/L (0,6 à 1,0 m éq/L). Vérifier les taux sanguins après chaque augm entation de dose et avant d’augm enter la dose. Lorsque les taux sanguins frôlent les lim ites supérieures de la fenêtre thérapeutique (>1,0 m éq/L), vérifier plus souvent pour dim inuer le risque de toxicité. La dose de m aintien habituelle varie entre 900 et 1800 m g/jour. (Epival® , D epakote® ) C ycles rapides et m ixtes (sym ptôm es dépressifs prédom inants durant l’épisode m aniaque) sont associés à une m eilleure réponse au divalproex qu’au lithium . C om m encer avec 400 à 800 m g/jour. Vérifier le taux sérique après 5 jours; viser des taux entre 300 et 800 m icrom ol/L. Antipsychotiques atypiques Antipsychotiques atypiques sem blent aussi efficaces chez les patients avec ou sans élém ents psychotiques. Divalproex O lanzapine (Zyprexa® ) R isperidone (R isperda® l) Q uétiapine (Seroquel® ) Aripiprazole (Abilify® ) Ziprasidone (Zeldox® ) Combinaisons Lithium + risperidone ou quétiapine D ivalproex + risperidone ou quétiapine Lithium + olanzapine D ivalproex + olanzapine Le traitem ent com biné est le traitem ent de choix chez les patients avec des épisodes m aniaques ou m ixtes sévères qui ont des répercussions sur leur fonctionnem ent, en particulier, si leur com portem ent est agressif ou potentiellem ent dangereux. Phase DÉPRESSIVE AIGUË Lithium Lam otrigène Q uétiapine Lithium + ISR S D ivalproex + ISR S O lanzapine + ISR S Lithium + divalproex Lithium + bupropion (W ellbutrin® ) D ivalproex + bupropion Aucune évaluation systém atique des facteurs de prédiction de la réponse thérapeutique n’a été réalisée m êm e si les antécédents d’épisode m aniaque ou dépressif peuvent aider à choisir les m édicam ents. U n traitem ent pharm acologique sans antidépresseurs est approprié dans les cas où les patients ont des cycles rapides ou des épisodes m aniaques sévères, m ais il faut com pter de 4 à 6 sem aines avant qu’un effet antidépresseur se m anifeste. C hez les patients qui ont une dépression sévère, m ais un épisode m aniaque léger, la com binaison d’un stabilisateur de l’hum eur et d’un antidépresseur est appropriée. Les ISR S et le bupropion sont préférables aux autres antidépresseurs. Les antidépresseurs ne devraient pas être utilisés seuls puisqu’ils peuvent induire des cycles rapides ou des épisodes m aniaques/hypom aniaques; com m encer le sevrage après 2 à 3 m ois. Les patients qui sont en traitem ent de m aintien et qui ont une légère dépression, la thérapie cognitivo-com portem entale (TCC ) ou des stratégies psychosociales peuvent être envisagées avant d’ajouter des m édicam ents. Phase de M AINTIEN Lithium Lam otrigène D ivalproex O lanzapine Le lithium dem eure le m édicam ent de prem ière ligne pour prévenir les rechutes d’épisode dépressif et m aniaque du trouble bipolaire. M alheureusem ent, la non-fidélité au traitem ent est fréquente. U n arrêt rapide augm ente le risque de rechutes et de suicide. Les autres m édicam ents peuvent être plus efficaces lorsque le patient présente des cycles rapides (au m oins 4 épisodes/année). *Les caractères gras indiquent des preuves de niveau I-1; les caractères gras et italiques indiquent des preuves de niveau I-2 S ources: 1. Yatham LN, Kennedy SH , O 'D onovan C , Parikh S , MacQ ueen G , McIntyre R et al. C anadian N etwork for Mood and Anxiety Treatm ents (C A N M A T ) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. B ipolar D isord 2005; 7 S uppl 3:5-69 PM :15952957; 2. Stovall J. Bipolar disorder. www.uptodate.com . 14.2. 2006. 3. Yatham LN, Kennedy SH . C anadian N etwork for Mood and A nxiety T reatm ents (C A N M A T ) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: update 2007. B ipolar D isord 2006; 8:721-739. 4. Scottish Intercollegiate G uidelines N etwork. B ipolar affective disorder. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate G uidelines N etwork 2005 D isponible à: U R L:http://www.sign.ac.uk /guidelines/published/index.htm l; 5. A ustralian and N ew Zealand clinical practice guidelines for the treatm ent of bipolar disorder. A ust N Z J Psychiatry 2004; 38(5):280-305 PM :15144505 © La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org août 2007 Annexe 4. Recommandations pharm acologiques pour le trouble bipolaire de type II Phase de la maladie COM M ENTAIRES ET TRUCS PRATIQUES POUR LE TRAITEM ENT HYPOMANIE AIGUË Suivre les recom m andations de la m anie aiguë du trouble bipolaire de type I Stabilisateurs de l’hum eur (lithium , divalproex ou olanzapine) Antipsychotiques atypiques (risperidone, quétiapine, aripiprazole, ziprasidone) DÉPRESSION AIGUË Les études ont surtout évalué les anticonvulsivants et les antidépresseurs pour le traitem ent aigu de la dépression bipolaire de type II. En m onothérapie, il y a les m édicam ents suivants: lithium , lam otrigène, quétiapine Les traitem ents com binés incluent: lithium + antidépresseur, divalproex + antidépresseur, lithium + divalproex, antipsychotique atypique + antidépresseur On ne devrait pas utiliser les antidépresseurs seuls puisqu’ils peuvent induire des cycles rapides ou des épisodes m aniaques/hypom aniaques. Une fois le traitem ent établi avec un stabilisateur de l’hum eur, com m encer le sevrage des antidépresseurs après 2 à 3 m ois. MAINTIEN L’efficacité du lithium et de la lam otrigène a été établie par au m oins une étude com parative random isée à double insu par rapport à un groupe tém oin actif et à un placebo. Les autres m édicam ents incluent: divalproex, lithium + antidépresseur, divalproex + antidépresseur, antipsychotique atypique + antidépresseur. L’autre choix possible est de com biner deux m édicam ents parm i les suivants: lithium , lam otrigène, divalproex, antipsychotique atypique. Lorsqu’on envisage un traitem ent de m aintien chez les patients avec un trouble bipolaire de type II, la plupart des patients continuent le traitem ent en aigu. Certains patients exigent un traitem ent com biné. Chez les patients recevant un traitem ent de m aintien qui ont une légère dépression, la thérapie cognitivo-com portem entale (TCC) ou les stratégies psychosociales peuvent être envisagées avant d’ajouter un m édicam ent. Remarque: Les données au sujet du traitem ent du trouble bipolaire de type II sont lim itées puisque les études com paratives random isées regroupaient les deux types (I et II) du trouble bipolaire. Donc, les recom m andations de traitem ent découlent d’une com binaison de preuves provenant d’essais cliniques et d’opinion d’experts. Il n’y a pas suffisam m ent de preuves pour soutenir l’un ou l’autre des traitem ents com m e prem ier choix de la dépression aiguë. Sources: 1. Yatham LN , Kennedy SH , O'D onovan C , Parikh S, M acQ ueen G, M cIntyre R et al. C anadian N etwork for M ood and Anxiety Treatm ents (C AN M AT) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar D isord 2005; 7 Suppl 3:5-69 PM :15952957 2. Yatham LN , Kennedy SH . C anadian N etwork for M ood and Anxiety Treatm ents (C AN M AT) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: update 2007. Bipolar D isord 2006; 8:721-739. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines N etwork. Bipolar affective disorder. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines N etwork 2005 Available from : U R L:http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.htm l 4. Australian and N ew Zealand clinical practice guidelines for the treatm ent of bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38(5):280-305 PM :15144505 © La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org Août 2007 Annexe 5. Élém ents du profil personnalisé de rechute L’établissem ent d’un profil personnalisé de rechute est un outil précieux qui peut aider le patient à identifier les signes avant-coureurs d’une rechute et à m ettre en place les actions appropriées. Le profil de rechute est établi, au départ, par le patient. Les facteurs déclencheurs personnels d’épisodes maniaques ou hypomaniaques: (par exem ple) • événem ents stressants de la vie courante • changem ents aux habitudes de vie notam m ent, les heures des repas et de som m eil. Les signaux avant-coureurs personnels: (incluant) • com portem ent destructeur ou im pulsif associé à un m anque de som m eil ou à de l’irritabilité • téléphoner aux am is sans discrim ination et à des heures indues • arrêt des m édicam ents • m enaces et gestes im pulsifs d’autodestruction • avoir l’air épuisé • parler de façon agressive. Les stratégies personnelles pour prendre en charge les signes avant-coureurs d’épisode maniaque: (toutes celles qui s’appliquent) • tenir un journal de ses hum eurs et de ses réactions • parler avec quelqu’un en qui vous avez confiance • établir une routine régulière, en particulier, pour les heures de repas et de som m eil • gérer ses tâches: en réduire le nom bre, établir des priorités • éviter les breuvages contenant de la caféine, l’alcool et les drogues • se reposer dans son lit toute la nuit m êm e si on n’a pas som m eil • faire des activités calm es • passer du tem ps seul dans un endroit calm e et éviter les stim ulations, par exem ple, les foules • dem eurer attentif à ses pensées, ses sentim ents et ses com portem ents: reconnaître les idées de grandeur en tant que sym ptôm es • reconnaître les situations qui vous m ettent dans le trouble • envisager les répercussions de ses actions: m odifier les com portem ents excessifs et retarder les actions im pulsives • consulter son m édecin pour revoir son état actuel et ses m édicam ents. Les réponses médicales et psychologiques possibles aux signes avant-coureurs: • intensifier les thérapies psychosociales • régulariser les habitudes de som m eil • com m encer ou intensifier les stratégies de gestion du stress • ajuster les m édicam ents • conseiller au patient de m inim iser les interruptions de som m eil, les situations stressantes et les facteurs déclenchants. A dapté de: M itchell PB, Ball JR , Best JA, Gould BM , M alhi G S, R iley GJ et al. The m anagem ent of bipolar disorder in general practice. Med J Aust 2006; 184(11):566-570 PM :16768664 © C opyright 2006 The Medical Journal of Australia - reproduced with perm ission. © La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org Trouble bipolaire, août 2007
