Heart failure - Health.belgium.be

Thème III.1.
APR-DRG*194 «Heart failure »
* All Patient Refined Diagnosis Related Groups – version 15.0 (3M Health Information Systems)
Critères de sélection
Outre les critères de sélection généraux (Cf. introduction 2.4.a), la présence de
l’APR-DRG 194 «Heart failure» est considérée comme le critère de sélection
spécifique.
Un séjour fait partie de l’APR-DRG 194 lorsqu’un des codes ICD-9-CM suivants est
indiqué comme diagnostic principal :
398.91 rheumatic heart failure (congestive)
402.*1 hypertensive heart disease (malignant, benign or unspecified) with congestive
heart failure
404.*1 hypertensive heart and renal disease with congestive heart failure
404.*3 hypertensive heart and renal disease with congestive heart and renal failure
428.0 congestive heart failure
428.1 left heart failure
428.9 heart failure not otherwise specified
Le symbole «* » signifie que la valeur du chiffre figurant à cette place du code ICD9-CM n’a pas d’importance quant à l’appartenance ou non à la sélection.
L’APR-DRG 194 «Heart failure» est donc un APR-DRG médical, ce qui signifie que,
durant ces séjours hospitaliers, aucune intervention n’a été pratiquée et aucun
stimulateur cardiaque n’a été implanté. En outre, les séjours au cours desquels un
cathétérisme cardiaque a été effectué, sont repris dans un autre DRG. L’APR-DRG
194 englobe près de 90 % de tous les séjours avec décompensation cardiaque comme
problème principal.
L’enregistrement RCM 1998 englobe 18227 séjours hospitaliers classiques et 95
séjours en hospitalisation de jour, regroupés dans l’APR-DRG 194 «Heart failure».
Dans la carte, ainsi que dans les tableaux et graphiques figurant ci-après, seuls les
séjours en hospitalisation classique ont été pris en considération.
Année d’enregistrement
1998
1
Niveau géographique
Arrondissements administratifs
Commentaire
La carte III.1. qui présente, au niveau des arrondissements, les séjours hospitaliers
classiques caractérisés par l’APR-DRG 194 «Heart failure» montre que, dans un
certain nombre de zones limitrophes, le nombre de séjours hospitaliers liés à cette
affection est (beaucoup) plus élevé que prévu1. C’est notamment le cas en Flandre
occidentale et en Hainaut (les arrondissements d’Ostende, de Roulers, de Tielt,
d’Audenarde, de Tournai, de Ath, de Mons, de Thuin, de Charleroi et de
Philippeville). En outre, les arrondissements administratifs de Turnhout, de Hasselt,
de Tongres, de Liège, de Marche-en-Famenne et de Bastogne se distinguent par leur
nombre de séjours plus élevé qu’attendu1. En revanche, dans les arrondissements de
Hal-Vilvorde, de Namur, de Huy et de Verviers, le nombre de séjours pour
décompensation cardiaque est beaucoup plus faible qu’attendu1. Le centre du pays est
représenté en couleur plus claire sur la carte. Les chiffres exacts ayant servi à
l’élaboration de la carte sont présentés au tableau III.1.a.
Globalement, cette carte n’est pas très différente de la carte analogue figurant dans le
« RCM 1996 en images ».
1
Pour le calcul du nombre attendu de séjours, on renvoie à l’Introduction 3. Méthodologie.
2
Carte III.1. APR-DRG 194 "Heart failure" - RCM 1998
Définitions des classes + (nombre d'arrondissements)
120 < SAR
(6)
110 < SAR =< 120 (11)
100 < SAR =< 110 (7)
90 < SAR =< 100 (9)
80 < SAR =< 90 (6)
SAR =< 80
(4)
Le signe * indique si l'écart de la valeur du SAR est significatif pour l'arrondissement administratif considéré
3
Arrondissement administratif
Nom
Numéro
ANVERS
MALINES
TURNHOUT
REGION BRUXELLES-CAPITALE
HAL-VILVORDE
LOUVAIN
NIVELLES
BRUGES
DIXMUDE
YPRES
COURTRAI
OSTENDE
ROULERS
TIELT
FURNES
ALOST
TERMONDE
EEKLO
GAND
AUDENARDE
SAINT-NICOLAS
ATH
CHARLEROI
MONS
MOUSCRON
SOIGNIES
THUIN
TOURNAI
HUY
LIEGE
VERVIERS
WAREMME
HASSELT
MAASEIK
TONGRES
ARLON
BASTOGNE
MARCHE-EN-FAMENNE
NEUFCHATEAU
VIRTON
DINANT
NAMUR
PHILIPPEVILLE
Total
11
12
13
21
23
24
25
31
32
33
34
35
36
37
38
41
42
43
44
45
46
51
52
53
54
55
56
57
61
62
63
64
71
72
73
81
82
83
84
85
91
92
93
Nombre de
séjours
SAR
1691
548
718
1624
627
712
538
443
92
153
531
342
356
267
119
485
224
191
962
262
422
176
855
555
145
289
310
328
164
1249
379
114
570
260
334
73
76
105
66
93
155
504
120
Classe
95
94
118
90
64
87
97
85
97
76
106
112
139
162
93
101
69
121
105
115
111
118
115
125
108
95
119
121
96
114
85
93
102
93
115
90
116
125
64
108
88
106
112
3
3
5
2
1
2
3
2
3
1
4
5
6
6
3
4
1
6
4
5
5
5
5
6
4
3
5
6
3
5
2
3
4
3
5
2
5
6
1
4
2
4
5
Limte
inférieure
95% IC
90
87
109
86
59
80
89
77
77
64
97
101
124
143
77
92
60
104
98
101
100
101
108
114
91
84
105
108
82
108
76
76
93
81
103
69
90
101
48
86
74
97
92
Limite
supérieure
95% IC
99
102
126
94
69
93
105
93
117
88
115
124
153
182
110
110
79
138
112
129
121
135
123
135
126
106
132
134
111
120
93
110
110
104
128
110
142
149
79
130
102
116
132
18227
Tableau III.1.a APR-DRG 194 "Heart failure"- Nombre de séjours en hospitalisation classique - RCM 1998
Le graphique III.1. présente la distribution par âge et par sexe des séjours hospitaliers
classiques caractérisés par l’APR-DRG 194.
Les séjours avec décompensation
cardiaque comme diagnostic principal concernent des personnes âgées, et davantage
les femmes (52, 2 %) que les hommes (47, 8 %). Chez les femmes, le nombre
maximum de ces séjours s’observe à un âge plus avancé que chez les hommes.
4
Ecart
significatif
SAR
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Figure III.1. Distribution en fonction de l'âge et du sexe - RCM 1998
100
90
80
70
Age
60
50
40
30
20
10
0
500
400
300
200
100
0
100
200
Nombre de séjours hospitaliers pour l'APR-DRG 194 "Heart failure"
300
400
Hommes
Comme on l’a précisé dans l’introduction, chaque APR-DRG comporte 4 sous-classes
correspondant au «severity of illness» ou à un degré de gravité de l’affection. Par
«severity of illness», on entend le degré de décompensation physiologique des
organes ou de perte de fonction. Les quatre degrés de gravité sont les suivants:
«mineur», «modéré», «majeur» et «extrême». Le principe clinique sous-jacent à cette
subdivision est que la gravité de l’affection est en grande partie déterminée par la
pathologie du patient. Les patients gravement malades sont ceux qui souffrent de
plusieurs affections atteignant différents systèmes d’organes. La logique qui préside à
cette gradation repose en grande partie sur la présence et l'interaction de diagnostics
secondaires importants et elle est spécifique à chaque APR-DRG. Ainsi, une infection
déterminée sera plus grave pour un patient sous immunosuppresseur que pour un
patient ayant un bras cassé. Aux fins de déterminer le degré de gravité d’un séjour
dans un APR-DRG, on tient compte non seulement des diagnostics secondaires mais
également de l’âge du patient, du diagnostic principal ainsi que de la présence de
certaines interventions et techniques spéciales.
Le tableau III.1.b. montre l’importance de chaque sous-classe «severity of illness»
dans l’APR-DRG 194 «Heart Failure». On constate que 50,6 % des séjours
5
500
Femmes
présentent un degré de gravité modéré, 16,8 % un degré mineur, 28 % un degré
majeur et 4,6 % un degré extrême. Cette distribution correspond exactement à celle à
laquelle on pouvait s’attendre. La décompensation cardiaque touche une population
de patient âgés présentant un nombre relativement élevé de comorbidités. Le nombre
moyen de diagnostics secondaires par séjour l’illustre clairement. Les séjours
présentant un degré de gravité mineur ont en moyenne 1,6 diagnostics secondaires
différents du diagnostic principal. Ce nombre passe à 6,8 pour les séjours présentant
un degré de gravité extrême. La durée moyenne de séjour, qui est déterminée en
grande partie par la gravité de l’affection du patient, varie entre 10,6 journées
d’hospitalisation pour les séjours présentant un degré de gravité mineur et 19,7
journées d’hospitalisation pour les séjours présentant un degré de gravité extrême.
Sous-classe "severity
of illness"
Minor
Moderate
Major
Extreme
Nombre de
séjours
3054
9223
5111
839
% de séjours
Nombre moyen
des diagnostics
secondaires par
séjour
Durée moyenne
de séjour en
jours
16,8
50,6
28,0
4,6
1,6
3,7
6,0
6,8
10,6
13,2
16,8
19,7
Total
18227
100,0
4,1
14,1
Tableau III.1.b. APR-DRG 194 " Heart failure", sous-classe "severity of illness"- RCM 1998
Le classement dans l’APR-DRG 194 «Heart failure» est fondé sur le diagnostic
principal du séjour (Cf. critères de sélection). Il y a peu de différences entre les
quatre degrés de gravité pour ce qui concerne la part des différents diagnostics
principaux possibles. Pour les quatre degrés de gravité, donc pour l’APR-DRG dans
son ensemble, on constate que, pour plus de 90 % des séjours environ, les codes ICD9-CM 428.0 «congestive heart failure», 428.1 «left heart failure» ou 428.9 «heart
failure not otherwise specified» sont indiqués comme diagnostics principaux. Les
autres diagnostics principaux possibles ne sont présents que pour une petite partie des
séjours dans cet APR-DRG. Toutefois, la part de ces diagnostics principaux, moins
fréquents, augmente en fonction du « degré de gravité ». Pour la sous-classe « degré
de gravité mineur », ils représentent 5 % des diagnostics principaux. Pour la sous-
6
classe « degré de sévérité extrême » le pourcentage atteint 9 % des diagnostics
principaux.
Le tableau III.1.C
donne un aperçu des principaux diagnostics secondaires des
séjours dans l’APR-DRG 194 «Heart failure» par degré de gravité. Pour 20 % environ
de tous les séjours caractérisés par une décompensation cardiaque, la fibrillation
auriculaire est indiquée comme diagnostic secondaire, y compris pour les séjours
présentant un degré de gravité mineur. Pour les séjours dont le degré de gravité est
extrême, des diagnostics secondaires très graves tels que l’insuffisance rénale aiguë et
l’arrêt cardiaque sont mentionnés.
ICD-9-CM Définition
Nombre de
séjours
% de séjours
427.31
250.00
412
424.0
401.9
MINOR
Atrial fibrillation
Diabetes mellitus type II or unspecified type, not stated as uncontroled, without mention of complic
Old myocard infarction
Mitral valve disorders
Essential hypertension, unspecified
602
236
205
192
175
19,7
7,7
6,7
6,3
5,7
427.31
414.8
424.0
401.9
250.00
MODERATE
Atrial fibrillation
Other specified forms of chronic ischemic heart disease
Mitral valve disorders
Essential hypertension, unspecified
Diabetes mellitus type II or unspecified type, not stated as uncontroled, without mention of complic
1892
1226
925
810
800
20,5
13,3
10,0
8,8
8,7
427.31
424.0
414.8
425.4
585
MAJOR
Atrial fibrillation
Mitral valve disorders
Other specified forms of chronic ischemic heart disease
Other primary cardiomyopathies
Chronic renal failure
1132
792
779
649
586
22,1
15,5
15,2
12,7
11,5
427.31
584.9
427.5
424.0
414.8
EXTREME
Atrial fibrillation
Acute renal failure, unspecified
Cardiac arrest
Mitral valve disorders
Other specified forms of chronic ischemic heart disease
186
179
123
110
107
22,2
21,3
14,7
13,1
12,8
Tableau III.1.c. Top 5 des diagnostics secondaires pour les séjours en hospitalisation classique de l'APR-DRG 194
"Heart Failure", par sous-classe "severity of illness" - RCM 1998
Dans chaque APR-DRG, chaque séjour hospitalier est caractérisé par un deuxième
indicateur, à savoir le « risk of mortality ». Cet indicateur exprime le risque que le
patient décède durant son séjour à l’hôpital. Les valeurs que cet indicateur peut
prendre sont les mêmes que l’indicateur précédent, à savoir « minor », « moderate »,
« major » et « extreme ». Il repose également sur la même logique en ce qu’il tient
7
compte non seulement du nombre et de la nature des diagnostics secondaires mais
également de l’âge du patient, du diagnostic principal ou de la présence ou non de
certaines interventions et techniques spéciales.
Sous-classe "Risk of mortality"
Minor
Moderate
Major
Extreme
Nombre de séjours
% de séjours
3544
9086
4279
1318
19,4
49,8
23,5
7,2
Total
18227
100,0
Tableau III.1.d. APR-DRG 194 "Heart Failure", sous-classe "risk of mortality" - RCM 1998
Le tableau III.1.d. présente la distribution des différentes sous-classes de l’indicateur
«risk of mortality» pour tous les séjours dans l’APR-DRG 194. La distribution est
quasiment identique à celle des sous-classes de l’indicateur «severity of illness». Il va
de soi qu’il existe un lien entre la gravité de l’affection et le risque de mortalité.
Toutefois, de manière générale, la situation est telle que, pour un séjour déterminé, le
«severity of illness» est plus élévé ou au moins égal au «risk of mortality». En effet,
pour de nombreuses pathologies, il n’est pas rare qu’un organe n’assume plus sa
fonction correctement mais que la vie du patient ne soit pas pour autant menacée.
Ainsi, une cholécystite aiguë présente un degré de gravité majeur comme seul
diagnostic secondaire mais seulement un risque de mortalité mineur, car il est peu
probable qu’un patient décède des suites d’une cholécystite aiguë. Pour la sélection
complète de tous les séjours hospitaliers classiques, indépendamment de la nature de
la pathologie (la sélection décrite dans le thème I.1.), on constate que, pour 95,7% de
tous les séjours, la valeur de l’indicateur «severity of illness» est supérieure ou égale à
la valeur de l’indicateur «risk of mortality». Cela se vérifie moins pour l’APR-DRG
194. Le tableau III.2.e montre le lien entre la gravité de l’affection et le risque de
mortalité pour tous les séjours relevant de cet APR-DRG. Les chiffres figurant dans le
tableau correspondent au nombre de séjours hospitaliers. La valeur de l’indicateur
«severity of illness» est supérieure ou égale à celle de l’indicateur «risk of mortality»
pour seulement 80,2 % des séjours. Le fait que la pathologie cardiaque comporte
toujours un certain risque de mortalité n’est pas étranger à cela.
8
Sous-classe "Risk of mortality"
Sous-classe "severity of illness"
Minor
Moderate
Major
Extreme
Minor
Moderate
Major
Extreme
Total
1565
1894
85
0
1483
5880
1710
13
6
1438
2636
199
0
11
680
627
3054
9223
5111
839
Total
3544
9086
4279
1318
18227
Tableau III.1.e. Relation entre "severity of illness" et "risk of mortality" - APR-DRG 194 "Heart failure" - RCM 1998
Sous-classe "Risk of mortality"
Minor
Moderate
Major
Extreme
Patients vivants
3357
8187
3590
560
Patients décédés
Total
187
899
689
758
3544
9086
4279
1318
% de décès
5,3
9,9
16,1
57,5
Total
15694
2533
18227
13,9
Tableau III.1.f. Relation entre "risk of mortality" et "patient décède" - APR-DRG 194 "Heart failure" - RCM 1998
Le tableau III.1.f. présente le lien entre le risque de mortalité et le décès ou non du patient.
Au total, pour tous les séjours relevant de l’APR-DRG 194, le pourcentage de décès s’élève
à 13,9 %. En l’espèce, on ne peut pas affirmer que 13,9 % des patients de l’APR-DRG 194
décèdent. Il s’agit, en l’occurrence, de séjours hospitaliers conduisant ou non à un décès. Il
est possible qu’un même patient intervienne plusieurs fois dans cette sélection de séjours.
Dès lors, le pourcentage de décès chez les patients hospitalisés dans le cadre de cet APRDRG dépasse peut-être 13,9 %. Si on se fonde sur le numéro anonyme de patient dans
chaque hôpital (cf. Introduction point 2.3.), on obtient un pourcentage de décès de 16,5%
pour cet APR-DRG. Des conclusions correctes ne pourraient être tirées concernant les
patients que si l’enregistrement RCM utilisait un numéro de patient unique et anonyme pour
toutes les années et tous les hôpitaux.
Le pourcentage de décès augmente de manière drastique au fur et à mesure que le risque de
mortalité s’accroît. Pour les séjours présentant un risque de mortalité mineur, le pourcentage
de décès effectifs s’élève à 5,3 %. Il passe à 9,9 % pour le degré modéré, à 16,1 % pour le
degré majeur et à 57,7 % pour le degré extrême. Cela montre que l’indicateur «Risque de
mortalité» est une bonne mesure du risque de mortalité durant le séjour hospitalier.
En outre, ces données pourraient servir de point de départ pour l’évaluation de la qualité des
soins. Les données devraient dès lors être traitées sous l’angle du lieu où est traité le patient
9
au lieu de son domicile. On déplacerait alors l’accent du domicile du patient vers le lieu où il
est traité. Tel n’est pas le but de la présente publication. De plus, au cours de cette
évaluation, il faudrait toujours garder à l’esprit que, par décès du patient, on entend décès
durant le séjour hospitalier. Ainsi, dès que le patient quitte l’hôpital, il cesse d’être pris en
considération dans le cadre de l’enregistrement RCM. Or, il pourrait être utile d’analyser les
séjours qui, bien que présentant un risque de mortalité mineur, ont quand même conduit au
décès du patient. Ces données ne sont pas en soi une preuve de moindre qualité des soins.
Toutefois, elles peuvent servir d’indicateur et de référence en vue de procéder à une
évaluation approfondie du processus de soins. En outre, un audit des données enregistrées
pour ces séjours permet de révéler également l’existence de problèmes d’encodage. Par le
biais d’un sous-enregistrement de diagnostics secondaires (importants), on peut calculer un
«minor risk of mortality» pour ces séjours, alors que, dans la réalité, il s’agit de patients très
malades.
Par ailleurs, il faut penser à différentes explications, lorsque l’on est confronté à un taux de
mortalité bas, comparé à la référence nationale. Ceci peut indiquer une très bonne qualité
des soins, mais également qu’un certain nombre de patients décèdent à leur domicile (ou
ailleurs en dehors de l’hôpital). Cela peut même être dû à un « surencodage », c’est-à-dire
qu’en réalité, des patients moins gravement malades sont repris dans une sous-classe avec un
« risk of mortality » (trop) important.
Comme mentionné au point «Critères de sélection», on dénombre 95 hospitalisations de jour
dans l’APR-DRG 194 «Heart failure». Dans 25 % de ces admissions de jour, il apparaît qu’il
s’agit d’un seul et même patient qui retourne à plusieurs reprises en hospitalisation de jour.
Il s’agit, en l’occurrence, d’hospitalisations de jour au cours desquelles le contrôle d’une
transfusion sanguine ( numéro de nomenclature INAMI 149170) génère un maxi-forfait. La
procédure ICD-9-RCM enregistrée pour ces séjours est le code 99.04 ‘transfusion of packed
celles’.
Le reste de ces 95 admissions concerne des patients provenant de plusieurs arrondissements.
Ces admissions ont généré des forfaits journaliers sur la base d’un éventail de différentes
prestations INAMI.
10