Registration Application

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Demande d’enregistrement Registration Application
www.aqha.com Adresse postale : AQHA - P.O. Box 200, - AMARILLO, TX 79168 - USA
Remplissez ce formulaire si vous êtes concernés
 Special Handling Fee : ne concerne pas la
France
 Overnight Mail : ne concerne pas la France
 PROPOSER QUATRE NOMS DE MOINS DE 20 SIGNES, SANS AUCUNE PONCTUATION.
 Je ne veux pas que AQHA nomme ce poulain. Sauf si cette demande est en envoi urgent, AQHA décidera d’un nom si les choix sont déjà utilisés ou inappropriés.
 COULEUR [COCHER une case]
 Bai  Bai Rouan  Noir  Blue Roan  Brown  Buckskin  Chestnut  Cremello  Dun
 Gris  Grullo  Palomino  Perlino  Red Dun  Red Roan  Alezan  Blanc
 SEXE
 Etalon  Jument  Hongre Pour un prix inférieur, ENREGISTREZ VOTRE POULAIN EN LIGNE sur
www.aqhamembers.com
 DATE DE POULINAGE   
MOIS JOUR ANNEE
 INFORMATION SUR LE POULINAGE  
ETAT PAYS (Si pas aux U.S)
PERE ____________________________________________________ PROPRIETAIRE ETALON AU MOMENT DE LA SAILLIE______________________________ ___________
NOM N° d’enregistrement AQHA N° AQHA
MERE ____________________________________________________ PROPRIETAIRE JUMENT AU MOMENT DE LA SAILLIE______________________________ ___________
NOM N° d’enregistrement AQHA N° AQHA
 SIGNATURE _________________________________________
Inscrire le Nom du propriétaire
N° AQHA NUMERO DE TELEPHONE (sans 0) ADRESSE :_________________________________________________________________________
ADRESSE :_________________________________________________________________________
ADRESSE COURRIEL (e-mail)
VILLE, PAYS, CODE POSTAL :_______________________________________________________________________
Signature manuelle du propriétaire (ou son représentant) de la jument au jour du poulinage OU par propriétaire de la jument inséminée si transfert d’embryon effectué
PARTIE RESERVEE A L’ELEVEUR – toute rature dans cette partie peut entraîner des vérifications
Ceci certifie que l’étalon et la jument susnommés ont été mis à la reproduction à la période de l’année suivante :    à   
MOIS JOUR ANNEE MOIS JOUR ANNEE
SIGNATURE SIGNATURE
SIGNATURE MANUELLE DU PROPRIETAIRE DE L’ETALON LE JOUR DE LA SAILLIE. N° AQHA SIGNATURE MANUELLE DU PROPRIETAIRE DE LA JUMENT OU DE SON N° AQHA
REPRESENTANT LE JOUR DE LA SAILLIE.
 Remplissez cette partie si elle vous concerne
 $40 Frais de test ADN exigés pour vérification de filiation
 Poulain obtenu par transfert d’embryon Date du transfert d’embryon : ___ / ___ / ______ Nombre d’embryons transférés : ____
 Poulain obtenu par embryon congelé Date de mise en place : ___ / ___ / ______
 Poulain conçu par semence réfrigérée/transportée
 Poulain conçu par semence congelée
 Autre …
 $40 HYPP Test  $85 Test global des maladies pour HYPP, GBED, MH, PSSM1, HERDA  $105 Test global des maladies + Test ADN
 FRAIS D’ENREGISTREMENT ET D’ADHESION
FRAIS D’ENREGISTREMENT
 Chèque  Mandat postal SI VOUS PREFEREZ PAYER PAR CARTE, REMPLISSEZ CI-DESSOUS
LES FRAIS DEPENDENT DE LA DATE DE NAISSANCE ET DE LA DATE DE DECLARATION
MEMBRE NON MEMBRE
DE LA NAISSANCE AU 7EmeMOIS………………………….....$35………….……………..………… $75
DU 8Eme MOIS AU 12Eme MOIS ………………………………..$65………….……………………….$105
DU 13ème au 24Eme MOIS ………………………………...….$155……………………….………...$195
DU 25Eme MOIS AU 36Eme MOIS ………..…………………..$305..………………………………...$345
DU 37Eme MOIS AU 48Eme MOIS …………………………….$405……..……………………….....$445
APRES LE 48EèME MOIS ……………………………………….…$505……………………………….....$545
Cochez pour commander : TOTAL INCLU DU
 Kit ADN PERE $50 l
 Kit ADN MERE $50 l $--------------------
 American Express  Master card  Visa
NUMERO DE CARTE
 (+33)
DATE D’EXPIRATION TELEPHONE (sans 0)
NOM DU DETENTEUR DE LA CARTE
SIGNATURE DU DETENTEUR DE LA CARTE BILLING ZIP CODE
PAIEMENT EN US DOLLARS UNIQUEMENT – NE PAS ENVOYER D’ESPECES
FRAIS ADHESION AQHA
Les adhésions doivent être demandées au moment des demandes d’enregistrement
chevaux pour en bénéficier aux tarifs réservés aux membres
 12mois ….. $40  3ans ….. $85  Membre à vie ….. $750
(+33)

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 BANK OF AMERICA Quarter Horse RACING CHALLENGE
 Fond incitatif AQHA
 OUI. Je souhaite que mon cheval soit inscrit au Challenge MBNA. Cocher la case appropriée
Pour plus d’informations sur ce Challenge, appeler le [phone].
FRAIS D’INSCRIPTION :
 Poulain de moins d’un an ……………….…$ 300  Poulain de 2 ans …………...$ 8,000
 Poulain d’un an …………………………………$ 600  Poulain de 3 ans……………..$ 20,000
_____________________ _________ ____________
Nom du Propriétaire du poulain N° AQHA N° Fiscal US
 OUI, le père de ce poulain est inscrit au Fond incitatif pour l’année de saillie et je souhaite que le poulain soit
inscrit au programme. Cocher la case appropriée. TOUTE RATURE PEUT ENTRAINER DES SANCTIONS.
DATE LIMITE :
 De la naissance jusqu’au 7ème mois …………………………………………………………………………………………………..$125
 Du 7ème au 12ème mois ……………………………………………………………………………………………………………….…….$ 200
 Du 12ème au 18ème mois …………………………………………………………………………….…………………………….………$ 1,000
 Du 18ème au 24ème mois ……………………………………………………………………………….……………………………….….$ 2,500
Pour plus d’informations sur ce programme, appeler le [phone]-4811.
________________________________________________ ___________________
Nom du propriétaire du poulain N° AQHA
 DESCRIPTION ECRITE DES MARQUES
GAUCHE
DROITE
MARQUES
 LE CHEVAL N’A PAS DE MARQUES
LE CHEVAL A UNE RAIE DE MULET
COULEUR DU CHEVAL
COULEUR DES YEUX
H (TETE) :
LF (ANTERIEUR GAUCHE) :
RF (ANTERIEUR DROIT) :
LH (POSTERIEUR GAUCHE) :
RH (POSTERIEUR DROIT) :
COULEUR DE LA CRINIERE ET DE LA QUEUE : AUTRES MARQUES OU COULEUR INHABITUELLES :
CICATRICES OU MARQUES :
 SIGNALEMENT GRAPHIQUE OU ENVOI DE PHOTOGRAPHIES
 LE CHEVAL N’A PAS DE MARQUES
PHOTOGRAPHIES MARQUES
Fournir des photos de qualité des marques. Sur le diagramme ci-dessous, délimitez les marques
Des photos couleurs peuvent être envoyées. blanches du cheval à l’aide d’un crayon encre noire,
Ces supports ne vous seront pas rendus. et crayonnez toutes ces marques et cicatrices