Registration Application
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Demande d’enregistrement Registration Application www.aqha.com Adresse postale : AQHA - P.O. Box 200, - AMARILLO, TX 79168 - USA Remplissez ce formulaire si vous êtes concernés Special Handling Fee : ne concerne pas la France Overnight Mail : ne concerne pas la France PROPOSER QUATRE NOMS DE MOINS DE 20 SIGNES, SANS AUCUNE PONCTUATION. Je ne veux pas que AQHA nomme ce poulain. Sauf si cette demande est en envoi urgent, AQHA décidera d’un nom si les choix sont déjà utilisés ou inappropriés. COULEUR [COCHER une case] Bai Gris Bai Rouan Noir Grullo Palomino Blue Roan Perlino Brown Red Dun Buckskin Red Roan Chestnut Alezan Cremello Blanc Dun SEXE Etalon Jument DATE DE POULINAGE Hongre Pour un prix inférieur, ENREGISTREZ VOTRE POULAIN EN LIGNE sur www.aqhamembers.com MOIS JOUR ANNEE INFORMATION SUR LE POULINAGE ETAT PERE PAYS (Si pas aux U.S) ____________________________________________________ NOM N° d’enregistrement AQHA PROPRIETAIRE ETALON AU MOMENT DE LA SAILLIE______________________________ ___________ N° AQHA MERE ____________________________________________________ NOM N° d’enregistrement AQHA PROPRIETAIRE JUMENT AU MOMENT DE LA SAILLIE______________________________ ___________ N° AQHA SIGNATURE _________________________________________ Inscrire le Nom du propriétaire N° AQHA (+33) NUMERO DE TELEPHONE (sans 0) ADRESSE :_________________________________________________________________________ ADRESSE :_________________________________________________________________________ ADRESSE COURRIEL (e-mail) VILLE, PAYS, CODE POSTAL :_______________________________________________________________________ Signature manuelle du propriétaire (ou son représentant) de la jument au jour du poulinage OU par propriétaire de la jument inséminée si transfert d’embryon effectué PARTIE RESERVEE A L’ELEVEUR – toute rature dans cette partie peut entraîner des vérifications Ceci certifie que l’étalon et la jument susnommés ont été mis à la reproduction à la période de l’année suivante : MOIS JOUR SIGNATURE à ANNEE MOIS JOUR ANNEE SIGNATURE SIGNATURE MANUELLE DU PROPRIETAIRE DE L’ETALON LE JOUR DE LA SAILLIE. N° AQHA SIGNATURE MANUELLE DU PROPRIETAIRE DE LA JUMENT OU DE SON REPRESENTANT LE JOUR DE LA SAILLIE. N° AQHA Remplissez cette partie si elle vous concerne $40 Frais de test ADN exigés pour vérification de filiation Poulain obtenu par transfert d’embryon Date du transfert d’embryon : ___ / ___ / ______ Nombre d’embryons transférés : ____ Poulain obtenu par embryon congelé Date de mise en place : ___ / ___ / ______ Poulain conçu par semence réfrigérée/transportée Poulain conçu par semence congelée Autre … $40 HYPP Test $85 Test global des maladies pour HYPP, GBED, MH, PSSM1, HERDA $105 Test global des maladies + Test ADN FRAIS D’ENREGISTREMENT ET D’ADHESION Chèque Mandat postal FRAIS D’ENREGISTREMENT SI VOUS PREFEREZ PAYER PAR CARTE, REMPLISSEZ CI-DESSOUS LES FRAIS DEPENDENT DE LA DATE DE NAISSANCE ET DE LA DATE DE DECLARATION MEMBRE NON MEMBRE DE LA NAISSANCE AU 7EmeMOIS………………………….....$35………….……………..………… $75 DU 8Eme MOIS AU 12Eme MOIS ………………………………..$65………….……………………….$105 DU 13ème au 24Eme MOIS ………………………………...….$155……………………….………...$195 DU 25Eme MOIS AU 36Eme MOIS ………..…………………..$305..………………………………...$345 DU 37Eme MOIS AU 48Eme MOIS …………………………….$405……..……………………….....$445 APRES LE 48EèME MOIS ……………………………………….…$505……………………………….....$545 Cochez pour commander : Kit ADN PERE Kit ADN MERE TOTAL INCLU DU $50 $50 l l American Express Master card Visa NUMERO DE CARTE (+33) DATE D’EXPIRATION TELEPHONE (sans 0) NOM DU DETENTEUR DE LA CARTE $-------------------- SIGNATURE DU DETENTEUR DE LA CARTE BILLING ZIP CODE PAIEMENT EN US DOLLARS UNIQUEMENT – NE PAS ENVOYER D’ESPECES FRAIS ADHESION AQHA Les adhésions doivent être demandées au moment des demandes d’enregistrement chevaux pour en bénéficier aux tarifs réservés aux membres 12mois ….. $40 3ans ….. $85 Membre à vie ….. $750 -1- BANK OF AMERICA Quarter Horse RACING CHALLENGE Fond incitatif AQHA OUI. Je souhaite que mon cheval soit inscrit au Challenge MBNA. Cocher la case appropriée OUI, le père de ce poulain est inscrit au Fond incitatif pour l’année de saillie et je souhaite que le poulain soit Pour plus d’informations sur ce Challenge, appeler le (800) 831-4447. FRAIS D’INSCRIPTION : inscrit au programme. Cocher la case appropriée. TOUTE RATURE PEUT ENTRAINER DES SANCTIONS. DATE LIMITE : Poulain de moins d’un an ……………….…$ 300 Poulain d’un an …………………………………$ 600 Poulain de 2 ans …………...$ 8,000 Poulain de 3 ans……………..$ 20,000 De la naissance jusqu’au 7 mois …………………………………………………………………………………………………..$125 Du 7 au 12 mois ……………………………………………………………………………………………………………….…….$ 200 Du 12 au 18 mois …………………………………………………………………………….…………………………….………$ 1,000 Du 18 au 24 mois ……………………………………………………………………………….……………………………….….$ 2,500 ème ème ème ème ème ème ème Pour plus d’informations sur ce programme, appeler le (001)800-376-4811. _____________________ Nom du Propriétaire du poulain _________ ____________ N° AQHA N° Fiscal US ________________________________________________ Nom du propriétaire du poulain ___________________ N° AQHA DESCRIPTION ECRITE DES MARQUES GAUCHE LE CHEVAL N’A PAS DE MARQUES MARQUES H (TETE) : LF (ANTERIEUR GAUCHE) : RF (ANTERIEUR LE CHEVAL A UNE RAIE DE MULET COULEUR DU CHEVAL COULEUR DES YEUX DROIT) : LH (POSTERIEUR GAUCHE) RH (POSTERIEUR DROIT) : : COULEUR DE LA CRINIERE ET DE LA QUEUE : AUTRES MARQUES OU COULEUR INHABITUELLES : CICATRICES OU MARQUES : SIGNALEMENT GRAPHIQUE LE OU ENVOI DE PHOTOGRAPHIES CHEVAL N’A PAS DE MARQUES PHOTOGRAPHIES Fournir des photos de qualité des marques. Des photos couleurs peuvent être envoyées. Ces supports ne vous seront pas rendus. MARQUES Sur le diagramme ci-dessous, délimitez les marques blanches du cheval à l’aide d’un crayon encre noire, et crayonnez toutes ces marques et cicatrices -2- DROITE
