Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant :50

Fiche d’inscription
Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield
1er Enfant :50$--2e Enfant :45$--3e Enfant :40$
12$/jours
Non-résidents de Fort-Coulonge et Mansfield
1er Enfant : 60$ -2e Enfant : 55$ -3e Enfant : 50$
13$/jour
Service de garde 5$/jour : Oui
Non
Droit d’être photographié pour publicité du Patro ex : site web
Oui
Non
Faites votre choix :
26 – 30 juin :
24 - 28 juillet :
3 - 7 juillet :
31 juillet - 4 août :
10– 14 juillet :
7 - 11 août :
17– 21 juillet :
Nom de l’enfant : ________________________________
Date de naissance : _____/_____/_____ Âge : ________
Jour mois année
# Ass. Maladie :__________________________________
Date d’expiration : ________ / _______
Mois année
Adresse : ______________________________________
______________________________________
Courriel : ______________________________________
# Tél. résidence : _______ - _______ - ______________
# Tél. d’urgence : _______ - _______ - ______________
Remarque(s) particulière(s) : _______________________
_______________________________________________
_______________________________________________
En cas d’urgence, dans l’impossibilité de me rejoindre,
j’autorise la direction à prendre les dispositions
nécessaires relativement à la santé de mon enfant.
►___________________________________________
Signature du parent ou du tuteur de l’enfant
►___________________________________________
Nom en lettres moulées.
Reçu pour fin d’impôts? Oui ____ Non ____
Nom du demandeur : ____________________
# ass. Social obligatoire : _________________
Fiche d’inscription
Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield
1er Enfant :50$--2e Enfant :45$--3e Enfant :40$
12$/jours
Non-résidents de Fort-Coulonge et Mansfield
1er Enfant : 60$ -2e Enfant : 55$ -3e Enfant : 50$
13$/jour
Service de garde 5$/jour : Oui
Non
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Oui
Non
Faites votre choix :
26 – 30 juin :
24 - 28 juillet :
3 - 7 juillet :
31 juillet - 4 août :
10– 14 juillet :
7 - 11 août :
17– 21 juillet :
Nom de l’enfant : ______________________________
Date de naissance : _____/_____/_____ Âge : ______
Jour mois année
# Ass. Maladie :________________________________
Date d’expiration : ________ / _______
Mois année
Adresse : ____________________________________
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Courriel : _____________________________________
# Tél. résidence : _______ - _______ - _____________
# Tél. d’urgence : _______ - _______ - _____________
Remarque(s) particulière(s) : ______________________
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En cas d’urgence, dans l’impossibilité de me rejoindre,
j’autorise la direction à prendre les dispositions nécessaires
relativement à la santé de mon enfant.
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Signature du parent ou du tuteur de l’enfant
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Nom en lettres moulées.
Reçu pour fin d’impôts? Oui ____ Non ____
Nom du demandeur : ____________________
# ass. Social obligatoire : _________________
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12$/jours
Non-résidents de Fort-Coulonge et Mansfield
1er Enfant : 60$ -2e Enfant : 55$ -3e Enfant : 50$
13$/jour
Service de garde 5$/jour : Oui
Non
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24 - 28 juillet :
3 - 7 juillet :
31 juillet - 4 août :
10– 14 juillet :
7 - 11 août :
17– 21 juillet :
Nom de l’enfant : ______________________________
Date de naissance : _____/_____/_____ Âge : ______
Jour mois année
# Ass. Maladie :_______________________________
Date d’expiration : ________ / _______
Mois année
Adresse : ____________________________________
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Courriel : ____________________________________
# Tél. résidence : _______ - _______ - ____________
# Tél. d’urgence : _______ - _______ - ____________
Remarque(s) particulière(s) : _____________________
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En cas d’urgence, dans l’impossibilité de me rejoindre,
j’autorise la direction à prendre les dispositions nécessaires
relativement à la santé de mon enfant.
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Signature du parent ou du tuteur de l’enfant
►__________________________________________
Nom en lettres moulées.
Reçu pour fin d’impôts? Oui ____ Non ____
Nom du demandeur : ____________________
# ass. Social obligatoire : _________________