Présence et trajet du canal incisif dans la région interforaminale de

Présence et trajet du canal incisif dans la
région interforaminale de la mandibule
humaine: Imagerie en deux dimensions
versus observation anatomique
N. MRAIWA, R. JACOBS, P. MOERMAN, I. LAMBRICHTS, D. VAN STEENGERGHE ET
M. QUIRYNEN
Introduction
Le nerf alvéolaire inférieur emprunte un trajet entièrement intra-osseux depuis son
entrée dans le canal mandibulaire jusqu’au foramen mandibulaire. Dans le canal
mandibulaire, le nerf est accompagné par l’artère alvéolaire inférieure, une
branche de l’artère maxillaire. Ces structures vasculo-nerveuses vascularisent et
innervent les dents et le périodonte mandibulaire. Au niveau du foramen
mentonnier, le nerf et l’artère alvéolaires inférieures abandonnent respectivement
le nerf et l’artère mentaux qui vascularisent et innervent la peau de la lèvre
inférieure, la muqueuse alvéolaire et la gencive jusqu’à la deuxième prémolaire en
arrière [35]. Le nerf incisif a été décrit comme l’une des branches terminales du
nerf alvéolaire inférieur [2] et semble suivre un canal incisif bien défini dans la
zone interforaminale de la partie mentonnière de la mandibule [2, 19]. Cependant,
la présence et le trajet de l’innervation du bloc incisif restent sujets à discussion et
quelques auteurs nient même son existence [6, 25, 32].
Une autre disposition anatomique est celle du foramen lingual. De façon
surprenante, il n’est pas documenté dans les traités anatomiques généraux [14, 21,
23, 35, 36]. Les traités d’anatomie dentaire ne traitent pas non plus de l’existence
du foramen lingual [4, 15, 17]. Cependant, le foramen lingual est bien identifié sur
les radiographies orales et il est ainsi clairement décrit dans les traités illustrant
l’anatomie radiologique [8, 11, 13, 18]. Sur les radiographies intra-orales, le
foramen lingual peut apparaître sous forme d’une lacune circulaire entourée par
une opacité périphérique. Le foramen lingual est habituellement situé sur la ligne
médiane de la face interne de la mandibule, au niveau ou au-dessus des épines
1
mentonnières [20]. Tepper et al. [31] ont mentionné l’existence de nombreux
foramens sur la face interne de la mandibule, même à distance de la ligne
médiane, dans la région prémolaire. Dans quelle mesure ces foramens jouent un
rôle dans la vascularisation et l’innervation de la mandibule et des dents qu’elle
porte, n’a pas été étudié.
Le présent travail a été réalisé pour évaluer la présence et le trajet du canal incisif
et le foramen lingual dans la région interforaminale du menton de la mandibule
humaine. Les buts généraux de cette étude étaient donc :
(1)
de déterminer la présence et la localisation du canal incisif et du
foramen lingual sur des mandibules de cadavres humains,
(2)
de mesurer les dimensions et d’apprécier la localisation du canal
incisif mandibulaire,
(3)
de croiser ces données anatomiques à la visualisation de ces
structures sur des radiographies en deux dimensions (intraorale, péri-apicale et occlusale, panoramique et tomographique)
Matériel et méthode
Matériel
Les mandibules sèches de 50 cadavres adultes humains qui avaient donné leur
corps pour la recherche ont été collectées avec l’accord du comité d’éthique dans
le département d’anatomie de la faculté de médecine de l’université catholique de
Leuven. 40 mandibules étaient édentées alors que les 10 autres étaient encore
dentées dans la région interforaminale.
Les radiographies réalisées sur la région interforaminale du menton comprenaient
des images intra-orales (péri-apicales et occlusales), un cliché panoramique et des
tomographies spiralées qui devaient permettre la visualisation des repères
anatomiques de la région interforaminale. Pour les radiographies panoramiques et
la tomographie spiralée, nous avons utilisé un Cranex Tome ® (Sorodex,
Helsinki, Finlande). Pour la radiographie intra-orale, nous avons utilisé un
appareil Trophy Irix ® 70 kV (Trophy Trex, Marne-la-Vallée, France) selon une
technique parallèle grâce à l’utilisation de porte-film Rinn XCP ® (Rinn Co,
2
Elgin, Il, USA) et des bandes adhésives pour s’assurer d’une position standard et
stabilisée de la mandibule. L’absence des parties molles environnantes permettait
un placement optimal du film et l’exposition d’une zone plus large. Une
radiographie occlusale inférieure à 90° était réalisée en attachant le film au plan
occlusal en utilisant une bande adhésive. Les radiographies intra-orales étaient
prises avant et après insertion d’un fil orthondotique de 0,5 mm de diamètre
(Dentaurum ® Ispringen, Allemagne) (fig. 1). Le fil était dirigé en avant pour
démontrer le trajet du canal incisif (fig. 2). Quand le diamètre du canal devenait
trop petit, le fil était enlevé et un produit de contraste (Omnipaque 300 ®
Nycomed, Bruxelles, Belgique) était injecté sous pression dans le foramen
mentonnier des mandibules grâce à des seringues et aiguilles à usage unique (fig.
3). Une troisième série de radiographies intra-orales de la région foraminale était
alors réalisée.
Ensuite, les mandibules étaient sciées verticalement en blocs de 6 mm
d’épaisseur, pour correspondre à l’épaisseur des coupes des tomographies
spiralées centrées sur la région présumée du canal incisif (fig. 4). A partir des
observations directes et des images radiographiques, les mesures du canal incisif
et du foramen lingual (fig. 5) ont été réalisées à l’aide d’un compas digital
(Digimatic Calliper ®, Mitutoyo, Andover, Royaume-Uni) (fig. 6). Finalement, la
largeur et la hauteur de l’os mandibulaire ont été mesurées (fig. 7).
Analyse des données et analyse statistique
Les mesures des dimensions et le taux de visibilité ont été étudiés par deux
observateurs indépendants, tous deux spécialisés en imagerie de la région orale et
dans l’interprétation anatomique. L’un des observateurs réalisait deux fois les
mesures et les observations. On a ainsi pu calculer les coefficients de variation
pour la variabilité intra-et inter-observateurs [33]. Toutes les données étaient
rassemblées et analysées statistiquement grâce au logiciel Statistica de Windows
® (5. 1) (Stat Soft, Tulsa, Oklahoma, USA). Le risque de première espèce a été
choisi à 5 %. A côté des statistiques descriptives, nous avons utilisé le coefficient
de Pearson pour rechercher toutes relations possibles entre les mesures de
dimensions sur la mandibule, les repères anatomiques et leur apparence
radiographique. Les tests appariés de Wilcoxon ont été utilisés pour comparer les
3
côtés droit et gauche. Les tableaux de contingence pour étude statistique exacte de
Fischer ont été utilisés pour appréhender l’influence de la corticalisation et de la
technique d’imagerie sur la visibilité du canal. Finalement, la sensibilité
(proportion de repères visualisés sur le nombre de repères anatomiques présents)
de chaque technique radiographique a été déterminée.
Résultats
Macroscopiquement, l’épaisseur moyenne de l’os mandibulaire dans la région
interforaminale était de 11,2 + 1,5 mm, la hauteur maximum de l’os mandibulaire
était de 23,1 + 5,7 mm. La largeur moyenne de l’os mandibulaire aux tiers moyen
et inférieur de la mandibule était respectivement de 10 + 1,5 mm et de 10,5 + 1,4
mm. De l’os spongieux dense a été trouvé sur les tranches de section passant par
la symphyse mentonnière et environ 3 mm de chaque côté.
L’observation macroscopique des mandibules sectionnées permettait d’y trouver
un canal incisif bien défini dans 87 % des mandibules. Dans 86 % des
mandibules, le canal incisif était situé au tiers moyen de la mandibule. La distance
moyenne qui séparait le bord inférieur du canal incisif du bord inférieur de la
mandibule était de 9,7 + 1,8 mm dans la région canine. Son trajet dirigé vers la
ligne médiane était légèrement descendant, amenant à une distance de 7,2 + 2,1
mm dans la région incisive. Sur la ligne médiane, il était difficile de trouver une
structure qui ressemble véritablement à un canal incisif. Sur seulement 9 de nos
50 cas (18 %) un canal a été observé sur la ligne médiane. Sur tous les autres cas,
le canal se terminait à l’aplomb de l’incisive latérale ou parfois de l’incisive
centrale. Le diamètre interne moyen du canal incisif était de 1,8 + 0,5 mm. La
hauteur interne moyenne en était de 1,84 + 0,54 mm, légèrement plus grande que
la largeur interne 1,81 + 0,51 mm. Nous avons remarqué que le diamètre interne
du canal incisif était plus large au voisinage du foramen mentonnier. Le canal
devenait plus étroit au fur et à mesure que nous avancions vers l’avant avec une
inclinaison légèrement descendante, au fur et à mesure qu’il approchait de la
symphyse mentonnière. La plupart des canaux montraient une paroi bien
corticalisée (91 %). Ceci était significativement lié à la visibilité sur les
radiographies orales (tableau de contingence avec tests exacts de Fischer).
4
De plus l’observation de la région médiane de la mandibule sur son versant
lingual permettait d’y voir la présence d’un foramen lingual net sur la majorité des
mandibules étudiées (48 sur 50). Sur la plupart des mandibules (32 cas, 64 %) on
ne voyait qu’un seul foramen lingual. Cependant, dans 7 cas (32 %), on notait
deux foramens linguaux, voire plus. Quand on trouvait deux foramens, l’un était
situé au-dessus ou au niveau des épines mentonnières et l’autre au-dessous des
épines mentonnières, près du bord inférieur de la mandibule (fig. 8). La distance
moyenne séparant le bord inférieur du foramen lingual et le bord inférieur de la
mandibule était de 12,3 + 5,5 mm.
Les radiographies intra-orales et occlusales ne permettaient généralement pas de
voir le canal incisif alors que le foramen lingual était observé dans 70 % des cas.
En utilisant le fil orthodontique et/ou le produit de contraste, les radiographies
intra-orales et occlusales montraient le trajet du canal incisif dans 80 % des cas.
La détection du foramen lingual pouvait alors atteindre 92 %. Avec les
radiographies panoramiques, le canal incisif était visualisé sous forme d’un
prolongement du canal mandibulaire sur 50 % des mandibules étudiées. Le
foramen lingual pouvait être observé sur la majorité des images panoramiques (92
%).
Les tomographies spiralées donnaient de bons scores de visibilité, à la fois pour le
canal incisif (96 % des visualisations dont 50 % bonnes, 41 modérées, et 5 %
faibles) et le foramen lingual (94 % de visualisation, dont 72 bonnes et 22 %
modérées). De plus, les mesures des dimensions sur les coupes tomographiques et
les coupes anatomiques équivalentes montraient une corrélation linéaire
hautement significative (r = 0,96). Sur les tomographies spiralées, le canal était
situé en moyenne à 9,4 + 2,5 mm du bord cortical inférieur (5,5 à 16,1). Le taux
de visibilité sur les radiographies et les coupes anatomiques montraient également
une corrélation significative (test exact de Fisher) avec une sensibilité de 1. Pour
le foramen lingual, la sensibilité était de 0,98. Avec les radiographies
panoramiques et intra-orales, la visualisation était moins bonne, de même que le
score de sensibilité (tableau 2). Un marqueur radio-opaque (fil métallique ou
produit de contraste) augmentait notablement la sensibilité des radiographies périapicales et occlusales.
5
Un double foramen mentonnier a été observé sur 5 cadavres. Le foramen le plus
large était situé plus en arrière, avec une lumière dirigée en avant, le plus petit
était trouvé en avant, mais avec une lumière dirigée vers l’arrière (fig. 9). Les
deux foramens étaient toujours situés dans le même plan horizontal, séparés par
un sillon dans la plupart des cas.
Le coefficient de corrélation de Pearson montrait une corrélation significative,
mais faiblement positive entre le diamètre interne de l’os mandibulaire et sa
localisation sur la mandibule (fig. 10). De plus, les caractéristiques anatomiques
ne présentaient pas de corrélation significative entre les côtés droit et gauche (test
apparié de Wilcoxon).
Finalement, la variabilité intra- et inter-observateur montrait des coefficients
normalisés de variation (CV %) de 1,0 contre 1,9 respectivement pour les mesures
tomographiques et de 0,6 contre 1,1 pour les mesures anatomiques. La variabilité
dans l’observation des repères anatomiques était plus mauvaise pour les
radiographies panoramiques et intra-orales que pour les images tomographiques.
D’autres mesures n’ont pas été réalisées sur ces dernières.
Discussion
Olivier [24] a été le premier à décrire le trajet du nerf incisif, continuant celui du
nerf alvéolaire inférieur et traversant un canal ou des lacunes de l’os spongieux.
Les observations de Bavitz et al. [3] et de Mardinger et al. [19] ont renforcé ces
premières observations. Mardinger et al. [19] ont observé anatomiquement un
canal incisif sur 80 % des mandibules. Cependant, d’autres études ont nié la
présence d’un véritable canal incisif [6, 32]. La présente étude anatomique
confirme l’existence d’un canal incisif qui a pu être observé sur 96 % des
mandibules. Les résultats présentés ici sont également en accord avec ceux d’une
étude réalisée au scanner [9]. Elles sont également en accord avec les résultats de
Bavitz et al. [3] (largeur interne moyenne 1,3 mm) et de Mardinger et al. [19]
(largeur interne moyenne 1,2 mm). Aucune différence n’a été trouvée en ce qui
concerne la largeur du canal incisif, selon que la mandibule était édentée ou
dentée, dans notre travail ou ceux d’autres auteurs [2, 19]. Le diamètre du canal
6
incisif semble suffisamment large pour que l’on puisse postuler la présence d’un
paquet vasculo-nerveux [2, 12, 19, 26, 34]. Le taux de fréquence élevé du canal
incisif sur les études anatomiques doit faire considérer cette occurrence comme ne
pouvant dépendre d’une variation anatomique.
La présence d’un foramen lingual bien défini sur la ligne médiane du versant
lingual de la mandibule a été confirmée par cette étude anatomique où un foramen
lingual a pu être vu sur la majorité des mandibules. En raison de la projection en
deux dimensions des radiographies intra-orales, il est souvent montré entre les
épines mentonnières. McDonnel et al. [20] ont étudié l’aspect radiographique du
canal et ont conclu que l’anneau radio-opaque était dû à la paroi du canal lingual
et non aux épines mentonnières. Ils ont également trouvé que les radiographies
péri-apicales ne montraient pas toujours le canal et le foramen linguaux en
fonction de la géométrie de la projection.. Quand le rayon X est parallèle au canal,
la visualisation en est plus probable [20]. Ceci pourrait expliquer la sensibilité
quelque peu faible (0,73) de cette technique dans notre travail. En raison de
l’angulation du rayon X sur la radiographie panoramique, une projection parallèle
du rayon sur les parois du canal a plus de chances de survenir et de permettre ainsi
sa visualisation (sensibilité de 0,96 dans notre travail). En ce qui concerne la
tomographie spiralée sur la ligne médiane des mandibules, la visualisation d’un
foramen et d’un canal linguaux est même supérieure. Ce dernier résultat peut être
attribué aux avantages inhérents à l’imagerie en coupe. Cette technique est aussi
avantageuse pour visualiser le canal incisif. Sa visibilité sur les autres images 2D
(intra-orale et panoramique) est limitée et dépend de la géométrie de la projection,
ainsi que d’autres facteurs comme le degré de corticalisation des parois du canal
[7, 16, 19, 27]. Les radiographies sont également importantes pour tenter de
détecter les variations anatomiques de la région. Nos résultats sont en accord avec
les autres travaux anatomiques portant sur la constatation de foramens
mentonniers multiples [28], de foramens incisifs mandibulaires [29] et des
boucles antérieures du nerf mentonnier [3, 22, 30]. Les données anatomiques ainsi
que les variations observées, devraient être prises en compte au cours des
techniques chirurgicales intéressant cette région de la mandibule, comme la mise
en place d’implants endo-osseux [10]. Que le canal incisif et le foramen lingual
7
hébergent des structures vasculaires et/ou nerveuses sera le sujet d’une étude
ultérieure.
Conclusions
Sur la base des résultats de cette étude anatomique, on peut dire qu’un canal
incisif bien défini apparaît sous forme d’une extension intra-osseuse du canal
alvéolaire inférieur. Son diamètre moyen est de 1,8 mm. L’imagerie
radiographique conventionnelle n’est pas le meilleur moyen pour identifier son
existence ou son étendue. Ainsi, l’imagerie en coupes peut être recommandée
pour rechercher et étudier minutieusement quelques structures anatomiques
communes ou particulières de la région interforaminale pour éviter des
complications potentielles de la chirurgie.
Légendes des figures
Fig. 1. Insertion d’un fil orthodontique par le foramen mentonnier
Fig. 2, A, B. Radiographies occlusale (A) et intra-orale (B) montrant la présence et le trajet d’un
canal incisif souligné par l’introduction d’un fil orthodontique par les foramens mentonniers droit
et gauche
Fig. 3. Injection d’un produit de contraste dans le foramen mentonnier
Fig. 4A-C. A La mandibule est sectionnée en fragments d’environ 6 mm de large, en commençant
à distance du foramen mentonnier. B, C La majorité des coupes osseuses antérieures (B) montre
un canal incisif bien défini avec un contour cortical aisément visualisé au moyen de radiographies
de contact (C)
Fig. 5. Compas digital utilisé pour les mesures du canal incisif et du foramen lingual
Fig. 6A. Trois coupes de la mandibule présentant un canal incisif bien défini (souligné par un
cercle)
Fig. 6B. Schéma illustrant les mesures réalisées pour le canal incisif (largeur et hauteur intérieures
du canal incisif et distance entre le bord inférieur du canal et le bord inférieur de la mandibule) et
le foramen lingual (distance entre le bord inférieur du foramen lingual et le bord inférieur de la
mandibule)
Fig. 7. Dimensions moyennes des mandibules étudiées. La hauteur maximum verticale de l’os a
été mesurée et divisée en trois parts égales pour déterminer la largeur au tiers supérieur et au tiers
inférieur
Fig. 8A-D. Variations dans l’aspect du foramen lingual selon la morphologie mandibulaire,
montrant une localisation sur la ligne médiane de la mandibule, habituellement au-dessus des
épines mentonnières au niveau du : A, tiers inférieur (encerclé) ; B, tiers moyen (encerclé) ; C,
tiers supérieur (encerclé) ; D, multiples foramens linguaux au-dessous des épines mentonnières
(vue par au-dessous, flèches noires)
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Fig. 9. Variations dans l’aspect du foramen mentonnier ici sous forme d’un double foramen
mentonnier
Fig. 10A-C. Une relation linéaire a été établie entre la localisation du canal incisif au-dessus du
bord inférieur de la mandibule et l’épaisseur maximale de l’os (A), la largeur de l’os au tiers
inférieur (B) et la hauteur de la mandibule (C)
Tableau 1. Mesures directes des dimensions de l’os mandibulaire et de la distance entre le bord
inférieur de la mandibule et le bord inférieur du canal incisif (IC) et du foramen lingual (LF)
Tableau 2. Sensibilité des techniques radiographiques pour la détection radiographique du canal
incisif et du foramen lingual
Traduction C. Fontaine
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