RCP Nationale Cancer et VIH Date - CHU de Clermont

RCP Nationale Cancer et VIH
Date ……/……/……
N° d’identification du patient |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Sexe : F M Transgenre 
Lieu de naissance : …………………………………………….
Pays de résidence : France Autre : ……………………....
Pays de naissance :……………………………………………..
Département de domicile : ……………………………………….
Taille : |__|__|__| cm
Poids : |__|__|__| kg
IMC (kg/m²) : |__|__|
Centre de prise en charge VIH
Centre de prise en charge Oncologie
Etablissement : ……………………………………………………
Etablissement : ………………………………………………..
Département de l’établissement :…………………………………
Département de l’établissement :……………………………..
COREVIH :……………………………………………………….
Médecin(s) référent(s) Onco : ……………………………….
Médecin(s) référent(s) VIH : ……………………………….........
Tél. : ……………………………..…………………................
Tél. : ……………………………………………………................
Email : ……………………………….@……..……………….
Email : …………………………………@…………………….…
Médecin généraliste : …………………………………………… Contact : ……………………………………………………..
Diagnostic Cancer |__|__| |__|__|__|__|
Mois
Année
Dépistage
Manifestation clinique
Autres
Phase de la maladie *
Phase initiale
Rechute
Nouveau Cancer :
Motif de la RCP *
Avis thérapeutique Oncologie
Avis thérapeutique VIH
RCP de recours
Autres avis
Oui Non
Ne sais pas
Cancers
Sein
Poumon
Colon / Rectum
Anus
Cutané mélanome
Cutané non mélanome
Testicule
Tissus mous
ORL
Col utérin
Maladie de Hodgkin
Lymphome cérébral
Lymphome non hodgkinien
Leucémie
Myélome
Maladie de Kaposi
Autre, préciser :
……………………………..
Statut thérapeutique

Déjà traité
En cours de traitement
Non traité
Début traitement |__|__| |__|__|__|__|
Classification T
N
M
I II III IV
Autre classification (ex FIGO)
I II III IV
Siège de la tumeur Primaire (code CIM-10) :
……………………………………………………….…....
Localisation de la tumeur :
……………………………………………………….…....
Histologie (Anapath)
Code ADICAP . . . . . . . . . .
Capacité de vie (OMS) à la date de la
RCP
0 I II III IV
Traitement(s) antérieur(s)
Aucun
Ablatherm
Autre traitement
Chimiothérapie
Chirurgie
Curiethérapie
Endoscopie
interventionnelle
Hormonothérapie
Immunothérapie
Radio-chimiothérapie
Radiologie
interventionnelle
Radiothérapie
Soins palliatifs
Thérapie ciblée
131-Iode
Autres
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Chirurgie
Date |__|__| |__|__|__|__|
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
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03/03/2014
Infection VIH
Antécédents VIH
Année Diagnostic VIH
Traitements ARV antérieurs
 NNRTI  Inhibiteur Protéase
 Inhibiteur d’intégrase
 Inhibiteur CCR5  Inhibiteur de fusion
Traitement antirétroviral en cours
oui 
non  |__|__| |__|__|__|__|
si oui depuis quand
Mois
Année
 NRTI
|__|__|__|__|
3
Nadir CD4 :…………mm
Stade CDC : A
B
C
1
2
3
NRTI
Infections opportunistes
oui 
non 
Toxoplasmose/PCP
CMV
MAC
Herpès récurrent
oui 
oui 
oui 
oui 
non 
non 
non 
non 
Autres ……………………………………….
………………………………………………
VHC
PCR+ 
VHB AgHBS+ 
PCR- 
Nevirapine
Viramune®
Truvada®
Dose ……...
Efavirenz
Sustiva®
Abacavir
Ziagen®
Rilpivirine®
Edurant®
Kivexa®
Inhibiteur
d’intégrase
Raltégravir
Isentress®
Dose ……...
Atazanavir
Reyataz®
Dose ……...
Elvitégravir®
Dose ……...
Darunavir
Prezista®
……. mg
QD
……. mg
BID
Etravirine
Intelence®
Dose ……...


Résistance
DRV
SIR
RAL
SIR
INNTI SIR
CV VIH ARN
Date :
…../……../……
Inhibiteur
CCR5
Maraviroc
Celsentri®
……. mg
QD
……. mg
BID
Dolutégravir
Tivicay®
Dose ……...

Stribild® 1cp/j
Tropisme
X4
R5
Mixte
….………..cp/ml
…….…../mm3
Contexte clinique
Situation virologique contrôlée et stable 
Multiéchec non contrôlé

Traitements associés pris au long cours (ex : HTA, diabète,
substitution,….)…………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Questions posées à la RCP
…………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………..…
Date ….. / …….. / ……...
Recommandation/Décision de la RCP
Traitement antirétroviral 
 Initié
Inhibiteur
Protéase
Lopinavir
Kaletra®
Dose ……...
Emricitabine
Emtriva®
Combinaisons Atripla® 1cp/j
Eviplera® 1cp/j
Dernier génotype de résistance
Derniers bilans
…../……../……
Tenofovir
Viread®
Lamuvidine
Epivir®
AgHBS- 
CD4
Date :
NNRTI
Surveillance
 Maintenu à l’identique
 Modifié
.…………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………….
Application référentiel
Essai thérapeutique
Traitement hors référentiel
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Prophylaxie
Traitement oncologique détaillé
Traitement
Carcinologique :
…………………………………………………………………………
Traitements :
…………………………………………………………………………
 Radiothérapie : …………….…
 Thérapie ciblée :………………
 Aucun
 Chimiothérapie : …………...…
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………
………………………………………………………………………….……
Date : ……/…..../…………
…………………………………………………………………………
Proposition d’inclusion dans un protocole oui 
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Nom du médecin et signature : ………………………
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non 
03/03/2014