RCP Nationale Cancer et VIH Date - CHU de Clermont

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RCP Nationale Cancer et VIH
Date ……/……/……
N° d’identification du patient |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sexe : F M Transgenre 
Pays de résidence : France Autre : ……………………....
Département de domicile : ……………………………………….
Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Lieu de naissance : …………………………………………….
Pays de naissance :……………………………………………..
Taille : |__|__|__| cm Poids : |__|__|__| kg IMC (kg/m²) : |__|__|
Centre de prise en charge VIH
Centre de prise en charge Oncologie
Etablissement : ……………………………………………………
Département de l’établissement :…………………………………
COREVIH :……………………………………………………….
Médecin(s) référent(s) VIH : ……………………………….........
Tél. : ……………………………………………………................
Email : …………………………………@…………………….…
Etablissement : ………………………………………………..
Département de l’établissement :……………………………..
Médecin(s) référent(s) Onco : ……………………………….
Tél. : ……………………………..…………………................
Email : ……………………………….@……..……………….
Médecin généraliste : …………………………………………… Contact : ……………………………………………………..
Diagnostic Cancer |__|__| |__|__|__|__|
Mois Année
Dépistage
Manifestation clinique
Autres
Phase de la maladie *
Phase initiale Rechute
Nouveau Cancer : Oui Non
Ne sais pas
Motif de la RCP *
Avis thérapeutique Oncologie
Avis thérapeutique VIH
RCP de recours
Autres avis
Cancers
Sein
Poumon
Colon / Rectum
Anus
Cutané mélanome
Cutané non mélanome
Testicule
Tissus mous
ORL
Col utérin
Autre, préciser :
Maladie de Hodgkin
Lymphome cérébral
Lymphome non hodgkinien
Leucémie
Myélome
Maladie de Kaposi
……………………………..
Statut thérapeutique
Déjà traité
En cours de traitement
Non traité
Début traitement |__|__| |__|__|__|__|
Classification T N M
I II III IV
Autre classification (ex FIGO)
I II III IV
Traitement(s) antérieur(s)
Aucun
Ablatherm
Autre traitement
Chimiothérapie
Chirurgie
Curiethérapie
Endoscopie
interventionnelle
Hormonothérapie
Immunothérapie
Radio-chimiothérapie
Radiologie
interventionnelle
Radiothérapie
Soins palliatifs
Thérapie ciblée
131-Iode
Autres
Siège de la tumeur Primaire (code CIM-10) :
……………………………………………………….…....
Localisation de la tumeur :
……………………………………………………….…....
Capacité de vie (OMS) à la date de la
RCP
0 I II III IV
Histologie (Anapath) Code ADICAP . . . . . . . . . .
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Chirurgie Date |__|__| |__|__|__|__|
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Infection VIH
Antécédents VIH
Année Diagnostic VIH |__|__|__|__|
Nadir CD4 :…………mm3
Stade CDC : A B C
1 2 3
Infections opportunistes oui  non 
Toxoplasmose/PCP oui  non 
CMV oui  non 
MAC oui  non 
Herpès récurrent oui  non 
Autres ……………………………………….
………………………………………………
VHC PCR+  PCR- 
VHB AgHBS+  AgHBS- 
Traitements ARV antérieurs
 NRTI  NNRTI  Inhibiteur Protéase  Inhibiteur d’intégrase
 Inhibiteur CCR5  Inhibiteur de fusion
Traitement antirétroviral en cours oui  non  |__|__| |__|__|__|__|
si oui depuis quand Mois Année
NRTI
NNRTI
Inhibiteur
Protéase
Inhibiteur
d’intégrase
Inhibiteur
CCR5
Tenofovir
Viread®
Truvada®
Dose ……...
Abacavir
Ziagen®
Kivexa®
Lamuvidine
Epivir®
Emricitabine
Emtriva®
Nevirapine
Viramune®
Efavirenz
Sustiva®
Rilpivirine®
Edurant®
Etravirine
Intelence®
Dose ……...
Lopinavir
Kaletra®
Dose ……...
Atazanavir
Reyataz®
Dose ……...
Darunavir
Prezista®
……. mg
QD
……. mg
BID
Raltégravir
Isentress®
Dose ……...
Elvitégravir®
Dose ……...
Dolutégravir
Tivicay®
Dose ……...
Maraviroc
Celsentri®
……. mg
QD
……. mg
BID
Combinaisons Atripla® 1cp/j Eviplera® 1cp/j Stribild® 1cp/j
Derniers bilans
Dernier génotype de résistance
CD4
Date :
…../……../……
…….…../mm3
CV VIH ARN
Date :
…../……../……
….………..cp/ml
Résistance
DRV SIR
RAL SIR
INNTI SIR
Tropisme
X4 R5 Mixte
Contexte clinique
Situation virologique contrôlée et stable 
Multiéchec non contrôlé 
Traitements associés pris au long cours (ex : HTA, diabète,
substitution,….)…………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Questions posées à la RCP
…………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………..…
Recommandation/Décision de la RCP Date ….. / …….. / ……...
Traitement antirétroviral 
 Initié  Maintenu à l’identique  Modifié
.…………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………….
Surveillance
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Prophylaxie
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Proposition d’inclusion dans un protocole oui  non 
…………………………………………………………………………
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Traitement oncologique détaillé
Traitement
Carcinologique :
Application référentiel
Essai thérapeutique
Traitement hors référentiel
Traitements :
 Radiothérapie : …………….…
 Thérapie ciblée :………………
 Aucun
 Chimiothérapie : …………...…
……………………………………………………………………… ………
………………………………………………………………………….……
Date : ……/…..../………… Nom du médecin et signature : ………………………