guichet d`accès unique - Le sommet à votre portée

Mis à jourle 3 décembre 2009
RÉFÉRENCE MÉDICALE AU
GUICHET D’ACCÈS UNIQUE
EN SANTÉ MENTALE ADULTE
Date :
Médecin référant : Nom : Télécopieur : ( )
Diagnostic et motif de la demande : ___________________________________________________________
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Évaluation
Évaluation et soins simultanés (si requis) en santé mentale
Évaluation psychiatrique pour un patient répondant aux critères de la clientèle vulnérable et reprise en charge par le médecin
traitant par la suite. Fréquence du suivi ou date du prochain rendez-vous :
Demande en provenance de l’urgence de l’Hôpital Honoré-Mercier
Signature du médecin : Date :
D
DI IR RE EC CT TI IV VE ES SP PO OU UR RL LA AR RÉ ÉF FÉ ÉR RE EN NC CE EA AU UG GU UI IC CH HE ET TD D’ ’A AC CC CÈ ÈS SU UN NI IQ QU UE EE EN NS SA AN NT TÉ ÉM ME EN NT TA AL LE EA AD DU UL LT TE E
LE MÉDECIN TRAITANT PEUT :
ACHEMINER LA RÉFÉRENCE PAR :
télécopieur au numéro suivant : 450-771-3218
par courrier à l’adresse postale suivante : Guichet d’accès unique en santé mentale adulte
CLSC des Maskoutains
1225, rue Des Cascades, St-Hyacinthe (Québec) J2S 3H2
Casier du « Guichet d’accès unique en santé mentale adulte » aux archives à l’hôpital Honoré-Mercier
L’infirmière de liaison peut être rejointe du lundi au vendredi au numéro suivant : 450-223-9527 (ligne réservée
exclusivement aux omnipraticiens. SVP, ne pas divulguerce numéro aux patients.
Réponse au référent
Date : _______________________________________________
Suite à la pré-évaluation, votre patient a été orienté au service suivant :
Santé mentale 1ère ligne, nom du CLSC ______________________________________________________
Délai approximatif d’attente : ______________________________________________________________
Clinique externe de psychiatrie Honoré-Mercier
Urgent, délai approximatif d’attente : _____________________________________________________
Électif, délai approximatif d’attente : _____________________________________________________
Autres ________________________________________________________________________________
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Agent de liaison Psychiatre responsable Chef de l’administration des
du Guichet d’accès unique programmes SMA 1ère ligne
Nom :
No d’assurance maladie : exp :
Tél. résidence :
Tél. travail :
Tél. cellulaire :