Nom : No d’assurance maladie : RÉFÉRENCE MÉDICALE AU GUICHET D’ACCÈS UNIQUE Tél. résidence : EN SANTÉ MENTALE ADULTE Tél. cellulaire : exp : Tél. travail : Date : Médecin référant : Nom : Télécopieur : ( ) Diagnostic et motif de la demande : ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Évaluation Évaluation et soins simultanés (si requis) en santé mentale Évaluation psychiatrique pour un patient répondant aux critères de la clientèle vulnérable et reprise en charge par le médecin traitant par la suite. Fréquence du suivi ou date du prochain rendez-vous : Demande en provenance de l’urgence de l’Hôpital Honoré-Mercier Signature du médecin : Date : DIRECTIVES POUR LA RÉFÉRENCE AU GUICHET D’ACCÈS UNIQUE EN SANTÉ MENTALE ADULTE LE MÉDECIN TRAITANT PEUT : ACHEMINER LA RÉFÉRENCE PAR : télécopieur au numéro suivant : 450-771-3218 par courrier à l’adresse postale suivante : Guichet d’accès unique en santé mentale adulte CLSC des Maskoutains 1225, rue Des Cascades, St-Hyacinthe (Québec) J2S 3H2 Casier du « Guichet d’accès unique en santé mentale adulte » aux archives à l’hôpital Honoré-Mercier L’infirmière de liaison peut être rejointe du lundi au vendredi au numéro suivant : 450-223-9527 (ligne réservée exclusivement aux omnipraticiens. SVP, ne pas divulguer ce numéro aux patients. Réponse au référent Date : _______________________________________________ Suite à la pré-évaluation, votre patient a été orienté au service suivant : Santé mentale 1ère ligne, nom du CLSC ______________________________________________________ Délai approximatif d’attente : ______________________________________________________________ Clinique externe de psychiatrie Honoré-Mercier Urgent, délai approximatif d’attente : _____________________________________________________ Électif, délai approximatif d’attente : _____________________________________________________ Autres ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Agent de liaison Mis à jour le 3 décembre 2009 Psychiatre responsable du Guichet d’accès unique Chef de l’administration des programmes SMA 1 ère ligne