QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL
- Dr BABIN.T Chirurgien-Dentiste
Ce questionnaire est à remplir par le (la) patient (e), ou par un parent ou tuteur le cas échéant.
NOM : ________________________________
PRENOM : ______________________
Date de naissance :____________
Profession:_________________________
1)
A quand remonte votre dernier examen médical (mois et année) ?_____________________
2)
Etes-vous actuellement suivi par un médecin généraliste, un spécialiste,
OUI
ou un service hospitalier ?
Nom du ou des médecins traitants __________________________
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an?
OUI
NON
3)
4)
Prenez-vous actuellement ou régulièrement des médicaments ?
OUI
Lesquels ?______________________________________________________________
________________________________________________________
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ?
OUI
Lesquelles ? ___________________________________________
NON
NON
NON
5)
Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitements de la liste suivante ?
( si oui, cochez le case correspondante)
hypertension artérielle
angine de poitrine
infarctus du myocarde
maladie du foie
maladies du sang
épilepsie
traitement par irradiations
affection valvulaire
malformation cardiaque
troubles du rythme
endocardite
troubles circulatoires
chirurgie cardiaque
pace-maker
rhumatisme articulaire aigu
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asthme
insuffisance respiratoire
tuberculose
hémorragies
corticothérapie
dialyse
troubles psychiatriques
prothèses hanche, genou
ulcère
diabète
maladie de la thyroïde
insuffisance cardiaque
perte de connaissance
accident vasculaire cérébral
chimiothérapie
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O
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sérologie HIV positive
sérologie hépatite A
sérologie hépatite B
sérologie hépatite C
O
O
O
O
Autres maladies ou traitements particulier(e)s non reporté(e)s :_____________________________________
Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales ou,
au cours de soins dentaires ?
Si oui, lesquelles ?_____________________________
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Etes-vous fumeur ?
Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour ?____________
OUI
NON
Pour les femmes : êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ?
Date prévue de l’accouchement :_________________
OUI
NON
Avez-vous déjà eu des allergies
Si oui, lesquelles ?_____________________________
Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions
chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ?
Si oui, combien de temps ?_______________________
A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modification (s) de mon état de santé et/ou
de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.
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Signature :