QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL - Dr BABIN.T Chirurgien-Dentiste
Ce questionnaire est à remplir par le (la) patient (e), ou par un parent ou tuteur le cas échéant.
NOM : ________________________________ PRENOM : ______________________
Date de naissance :____________
Profession:_________________________
1) A quand remonte votre dernier examen médical (mois et année) ?_____________________
2) Etes-vous actuellement suivi par un médecin généraliste, un spécialiste, OUI NON
ou un service hospitalier ?
Nom du ou des médecins traitants __________________________
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an? OUI NON
3) Prenez-vous actuellement ou régulièrement des médicaments ? OUI NON
Lesquels ?______________________________________________________________
________________________________________________________
4) Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? OUI NON
Lesquelles ? ___________________________________________
5) Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitements de la liste suivante ?
( si oui, cochez le case correspondante)
hypertension artérielle | asthme |
angine de poitrine | insuffisance respiratoire | sérologie HIV positive O
infarctus du myocarde | tuberculose | sérologie hépatite A O
maladie du foie | hémorragies | sérologie hépatite B O
maladies du sang | corticothérapie O sérologie hépatite C O
épilepsie | dialyse |
traitement par irradiations | troubles psychiatriques |
affection valvulaire | prothèses hanche, genou |
malformation cardiaque | ulcère |
troubles du rythme | diabète |
endocardite | maladie de la thyroïde |
troubles circulatoires | insuffisance cardiaque |
chirurgie cardiaque | perte de connaissance |
pace-maker | accident vasculaire cérébral |
rhumatisme articulaire aigu | chimiothérapie |
Autres maladies ou traitements particulier(e)s non reporté(e)s :_____________________________________
Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales ou,
au cours de soins dentaires ? OUI NON
Si oui, lesquelles ?_____________________________
Avez-vous déjà eu des allergies OUI NON
Si oui, lesquelles ?_____________________________
Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions
chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ? OUI NON
Si oui, combien de temps ?_______________________
Etes-vous fumeur ? OUI NON
Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour ?____________
Pour les femmes : êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ? OUI NON
Date prévue de l’accouchement :_________________
A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modification (s) de mon état de santé et/ou

de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.
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