CHLO-Hospital de Egas Moniz-Lisbon-PORTUGAL Centro Giusti-Florence-Italy Hospital de S. Sebastião, Medicina Fisica e Reabilitação- Feira-Portugal Rehabilitation Hospital of Indiana- Indianapolis-USA Wayne State University-Detroit Medical Center- USA Carlos Lima, MD; José Pratas Vital, MD,PhD; Pedro Escada, MD; Clara Capucho,MD; Armando Ferreira, MD, Carlo Alberto Arcangeli , MD ; Giovanna Lazzeri, MD; Catarina Branco, MD; Annette Seabrook, Pt; Jean Peduzzi, PhD. Autogreffe de cellule de 2 et muqueuse olfactive rééducation de la marche : une thérapie combinée pour le traitement du blessé médullaire MUQUEUSE OLFACTIVE - CELLULES SOUCHES ADULTES ? ( OLFACTIVES? REGION SUPRA-VENTRICULAIRE? MOELLE OSSEUSE? SANG DU CORDON OMBILICAL?) -CELLULE SOUCHE EMBRYONIQUE OU FOETALE? -CELLULE SOUCHE? -CULTURE? NERF PERIPHERIQUE? OLFACTIF? -CELLULES DE SCHWANN? -BULBE OLFACTIF? (différent du bulbe olfactif!) -LAMINA PROPRIA OLFACTIVE – partie basale de la muqueuse -CELLULES OLFACTIVES ENGAINANTES (COE)? -LES CELLULES LES PLUS ADAPTEES: -REGENERATION INSUFFISANTE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL chez le lésé médullaire –BESOIN DE NOUVELLES CELLULES POUR “FAIRE LA LIAISON”(Neurorestauration). CONSENSUS SCIENTIFIQUE Une fois transplantées dans la lésion médullaire, les cellules ont la capacité de se reproduire et de favoriser la neurogénèse et axogénèse. De plus, cette muqueuse peut être prélevée avec un minimum de gestes invasifs. La muqueuse nasale est la seule partie du système nerveux d’un adulte qui est capable de se régénérer toute au long de la vie de l’individu Neurogénèse et Axogénèse (Graziadei, Monti-Graziadei;1979) ELEMENTS DE BASE SM OE LP CORTEX OLFACTIF PRIMAIRE CHEZ L’HOMME GL MUQUEUSE OLFACTIVE (ENFANT) MUQUEUSE OLFACTIVE - NASALE (sujet âgé) 29 ans 24 ans MUQUEUSE OLFACTIVE (sujet jeune) Réalisable. Pas d’infection de la greffe. Pas de tumeurs. Bonne intégration de la greffe sur les deux moignons. Cellules souches et gliales dans la partie rostrale. Migration rostrale des cellules. Pas de glande de Bowman ou de fibrose significative. Les cellules dérivés de l’épithélium olfactif sont prédominantes. CE QUE NOUS AVONS APPRIS: Autogreffe de muqueuse nasale entière dans des lésions thoraciques moyennes complète (1 semaine) sacrifié entre 2-3 mois. Dans un espace à distance du nerf sciatique. NOS METHODES: NOTRE RECHERCHE EXPERIMENTALE (3) ROSTRALE CAUDALE SITE DE LA GREFFE ( Luxol immunofluorescence) KERATINE + ROSTRALE • Feasibility and safety of neural tissue transplantation in patients with syringomyelia. ED Wirth 3rd, PJ Reier, RG Fessler, FJ Thompson, B Uthman, A Behrman, J Beard, CJ Vierck, and DK Anderson. J Neurotrauma, September 1, 2001; 18(9): 911-29 • Transplantation of nasal olfactory tissue promotes partial recovery in paraplegic adult rats. J Lu, F Feron, SM Ho, A Mackay-Sim, and PM Waite. Brain Res, January 19, 2001; 889(1-2): 344-57 . SUPPORT DE RECHERCHE Disponibilité du patient pour la rééducation post-chirurgicale (durée?) FORMULAIRE DE CONSENTEMENT A FAIRE SIGNER AU PATIENT. Troubles psychiatriques (modérés à sévères); faible QI. Autre séquelle traumatique importante du système nerveux central . Neuropathie sévère ou symptômes de dénervation . Maladie ORL grave. Maladie grave associée . Grossesse . Critères d’exclusion: Age: moins de 35-40 ans, homme ou femme Lésion: Lésion motrice complète ( ASIA A ou B ) Plus de 6-12 mois post-lésionnel. Moins de 10-18 ans. Taille de la lésion objectivée par l’IRM moins de 3cm (Cervicale); 4cm (Thoracique) Approbation du Comité d’Ethique HEM – pas de groupe placebo SELECTION DES PATIENTS F H H F H F H 1 2 3 4 5 6 7 22 32 29 24 18 18 21 Age 30 78 30 48 36 6 6 T6(D) 5(G) T5(D) 5(G) C6(D)7(G) T6(D) T5(G) T5(D) T5(G) C6(D) C6(G) T6(D)6(G) C4(D) 4(G) C4(D) C4(G) T6(D) T6(G) T6(D) 5(G) C7 (D)8(G) T6 (D) T5(G) C8 (D) C7 (G) Niveau lésionnel Moteur Sensoriel P T P P T P T P/ T A A 2 cm 3 cm A A 4 cm 1.5 cm A A 6 cm 1 cm A ASIA 1.5 cm Taille de la lésion 12 mars 2003 17 octobre 2002 29 juillet 2002 17 juillet 2002 13 mars 2002 13 février 2002 26 juillet 2001 Date de l’opération P = paraplégique; T = tétraplégique; Niveau lésionnel = Niveau lésionnel moteur et sensoriel - si le côté gauche (G) diffère du côté droit (D) nous l’avons indiqué. Sexe Pt Mois postlésion Tableau 1. Données démographiques, cliniques et d’imagerie pour les patients opérés TABLEAU DES PATIENTS 0 20 40 60 80 100 • Pre-Op 12 m 18 m Pt. 7 Pt. 6 Pt. 5 Pt. 4 Pt. 3 Pt. 2 Pt. 1 0 20 40 60 80 100 Pre-Op 6m 12 m 18 m Pt. 7 Pt. 6 Pt. 5 Pt. 4 0 10 20 Pre-Op 6m 12 m 18 m Pt. 7 Pt. 6 Pt. 5 Pt. 4 Pt. 3 Pt. 2 Pt. 2 Pt. 3 Pt. 1 Pt. 1 30 40 (Sensory Pinprick) 50 ASIA scores (Motor arms) ASIA scores 0 2 4 6 8 10 12 14 TEST NEUROLOGIQUE ASIA Pre-Op 6m 12 m ASIA scores (Motor legs) 18 m 1. 2. 3. 4. Toucher léger (Ȥ2 = 9.857, p= 0.02) Pique-touche (Ȥ2 = 8.143, p= 0.043) Test moteur bras (Ȥ2 = 7.962, p= 0.047) Test moteur jambes (Ȥ2 = 14.288, p= 0.003) Les résultats du test d’analyse de variance (Friedman) pour les quatre mesures du test ASIA sont significatifs: 6m (Sensory Light Touch) ASIA scores Résultats: NOTRE ETUDE Pt. 7 Pt. 6 Pt. 5 Pt. 4 Pt. 3 Pt. 2 Pt. 1 JOURNAL OF SPINAL CORD MEDICINE-2006;29:191-203 Première publication 50 21 11 3 15 USA PORTUGAL ITALIE CA AUTRES TABLEAU SUPPLEMENTAIRE Klinikzentrum Muhlengrund –Kassel- Allemagne (Prof Siebert; Joachim Grossschadl) Centre de rééducation Neurologique. Neuro Cinecis. Asociacion Civil- Cordoba – Argentine ( Dr Diego Uberti) Al Jadid , Tariq Mohammad, Arshaduddin Mohammed ) Hôpital des Forces Armées - Riyadh, Arabie Saoudite ( Khalaf AL Moutaery , Maher Saad Centre de Rééducation Filoktitis – Athènes -Grèce. (Prof. Xanthi Michail) IASO- Athènes-Grèce (Dr Gogos Christus; Dr Dimitris Prokopakis) Dunedin Hospital et Otago Bioethics Centre, Faculté de Médecine d’ Otago, Nouvelle Zélande (Grant Gillett) Dpt de Neurochirurgie, Fac de Médecine d’ Osaka-Suita – Japon ( T.Yoshimine, ;Ko-ichi Iwatsuki) Clinica Reina Sofia-ColSanitas- Bogota- Colombie (Enrique Osorio, Carlos Rangel) Centro Giusti- Firenze- Italie (Carlo Alberto Arcangeli; Giovana Lazzeri ) Hôpital de Rééducation de l’Indiana - USA (Annette Seabrook) Shepherd Center – Atlanta- USA (Candy Tefertiller) Centre Médical de Detroit / Wayne State U - USA (Dr. Hinderer, Jay M . Meythaler,Jean D. Peduzzi-Nelson) Centres étrangers en partenariat avec notre projet : Selon les normes de microbiologie nasale MRSA-MRSE Cefazoline ou Gentamycine ou Vancomycine Le lésé médullaire suit un Protocole de methylprednisolone (24 h). - Retour à la maison : sous 4 à 8 jours. - Durée : 5-6 heures. - Procédure en une étape. TECHNIQUE CHIRURGICALE - Introduction du greffon et fermeture - Découpe et préparation du greffon - recueil du greffon olfactif (ORL) - Préparation de la cavité - Myélotomie postérieure de la ligne médiane - Laminectomie postérieure TECHNIQUE CHIRURGICALE 5 patients 3 patients Perte sensorielle transitoire (ASIA B): Méningite aseptique - 1 patient a du subir un drainage chirurgical sous anesthésie locale (2 mois après) - 1 patient a du subir une réparation de la fistule de la dure mère (20 jours après) Collection de liquide céphalo-rachidien (LCR) sous la suture : 11 patients - Pas de mortalité. Evolution post-opératoire 3. RECONNECTER 2. LA CICACTRICE 1. FAIRE LA LIAISON et REPARER Les problématiques rencontrées Puisque les neurones (cellules nerveuses) du système nerveux central d’un adulte (le cerveau et la moelle épinière) ne peuvent ni se réparer ni se remplacer après une lésion, les chercheurs se concentrent sur une greffe de cellules dans la partie lésée pour restaurer les fonctions motrices et sensorielles. Ex: AMO Quel type de traitement cellulaire pour une connexion et neurorestauration du lésé médullaire La 1ère problématique Ces travaux montrent que l’apoptose joue un rôle essentiel dans la physiopathologie du cortex moteur du cerveau après une lésion médullaire aiguë et que les fonctions détériorées peuvent être éventuellement liées à ces changements électrophysiologiques et morphologiques. Brain Res. 2004 Sep 10;1020(1-2):37-44 . Lee BH, Lee KH, Kim UJ, Yoon DH,Soho JH, Choi SS,Y IG, Park YG. Injury in the spinal cord may produce cell death in the brain. Ces résultats documentent, pour la première fois, la mort des cellules apoptotiques dans une proportion de neurones corticaux axotomisés après une lésion médullaire. Ces travaux suggèrent qu’une protection contre l’apoptose devrait être un préambule à toute technique de régénération du lésé médullaire. Primary Cortical Motor Neurons Undergo Apoptosis after Axotomizing Spinal Cord Injury. THE JOURNAL OF COMPARATIVE NEUROLOGY 462:328–341 (2003) . BRYAN C. HAINS,1–3 JOEL A. BLACK,1–3 AND STEPHEN G. WAXMAN1–3* LE CERVEAU du lésé médullaire Divide and Die: Cell Cycle Events as Triggers of Nerve Cell Death The cell cycle–apoptosis connection revisited in the adult brain Cell cycle regulation in the postmitotic neuron: oxymoron or new biology? Ces travaux montrent que les neurones pré-disposés à une neuro-dégénération sont aussi prédisposés au processus de réinitialisation cellulaire qui induit une expression protéique du cycle cellulaire et une réplication de l’ADN. 368 | MAY 2007 | VOLUME 8. WWW.Nature.com/reviews/neuro - Karl Herrup* and Yan Yang‡ 3. Ces travaux montrent que le marquage BrdU n’est pas suffisamment présent lors de la réparation de l’ADN et que ce marquage n’est pas détecté dans les neurones post mitotiques vulnérables ou mourants, même lorsqu’une forte dose de BrdU est directement envoyée au cerveau. The Journal of Cell Biology, Vol. 171, No. 4, November 21, 2005 641–650 Sylvian Bauer and Paul H. Patterson 2. Depuis plus de 10 ans les travaux montrent que la mort des neurones du système nerveux central est souvent liée au processus de division cellulaire. Des marqueurs mitotiques apparaissent dans les neurones prédisposés à une mort cellulaire liée à une variété de maladies neurodégénératives, chez la souris et l’homme. The Journal of Neuroscience, October 20, 2004 • 24(42):9232–9239 Karl Herrup,1 Rachael Neve,2 Susan L. Ackerman,3 and Agata Copani4 1. LES CONTRAINTES DU CERVEAU HUMAIN Glia;2005. Olfactory ensheathing cells and olfactory nerve fibroblasts maintain continuous open channels for regrowth of olfactory nerve fibres. Li, Y.Field, P. M.Raisman, G. Peripheral olfactory ensheathing cells reduce scar and cavity formation and promote regeneration after spinal cord injury. Ramer, L. M.Au, E.Richter, M. W.Liu, J.Tetzlaff, W.Roskams, A. J. J Comp Neurol; 2004;473-1:1-15. Express a unique combination of developmentally important proteins such as CD 44, beta1 integrin, P200, Notch 3, NG2, VEGF, PACAP and CREB binding protein (CBP/p300) not reported in olfactory bulb OECs . Au E, Roskams AJ. Olfactory ensheathing cells of the lamina propria in vivo and in vitro. Glia. 2003;41 (3): 224-236 . PUBLICATIONS SUR LES CELLULES OLFACTIVES ENGAINANTES (COE) CONCLUSION: Les COE ne semblent pas montrer de propriétés migratoires significatives quand elles sont greffées sur la moelle épinière, elles ne montrent pas non plus une différence notable sur la poussée axonale au niveau du site de la lésion médullaire comparées avec les cellules stromales de moelle osseuse ou les fibroblastes, et elles ne favorisent pas la liaison des axones corticospinaux au delà de la lésion medullaire. Paul Lu, Hong Yang, Maya Culbertson, Lori Graham, A. Jane Roskams, and Mark H. Tuszynski.J. Neurosci., Oct 2006; 26: 11120 11130 . 3. Olfactory Ensheathing Cells Do Not Exhibit Unique Migratory or Axonal Growth-Promoting Properties after Spinal Cord Injury CONCLUSION: Spécifiquement, les COE favorisent la régénération axonale et indirectement la récupération fonctionnelle en augmentant la capacité endogène des cellules de Schwann pour coloniser la lésion de la moelle épinière. 2. Defining the role of olfactory ensheathing cells in facilitating axon remyelination following damage to the spinal cord .J. Gordon Boyd*,1, Ronald Doucette and Michael D. Kawaja* 2005 FASEB CONCLUSION : Ces travaux montrent que les greffes de COE seules ne suffisent pas pour une réparation neuronale et une récupération fonctionnelle après une lésion médullaire. De plus les cellules olfactives engainantes peuvent induire une poussée axonale anormale, ce qui rend des travaux complémentaires indispensables avant des essais cliniques éventuels. Jorge E. Collazos-Castro, Vilma C. Muñetón-Gómez, and Manuel Nieto-Sampedro - Journal Neurosurgery-spine 2005-3; 308-317. 1.Olfactory glial transplantation into cervical spinal cord contusion injuries. Les publications les plus récentes pour les COE 5670-83. Carter, L. A., J. L. MacDonald, et al. (2004). "Olfactory horizontal basal cells demonstrate a conserved multipotent progenitor phenotype." J Neurosci 24(25): Chen, X., H. Fang, et al. (2004). "Multipotency of purified, transplanted globose basal cells in olfactory epithelium." J Comp Neurol 469(4): 457-74. Huard, J. M., S. L. Youngentob, et al. (1998). "Adult olfactory epithelium contains multipotent progenitors that give rise to neurons and non-neural cells." J Comp Neurol 400(4): 469-86. Calof, A. L., A. Bonnin, et al. (2002). "Progenitor cells of the olfactory receptor neuron lineage." Microsc Res Tech 58(3): 176-88. Calof, A. L., J. S. Mumm, et al. (1998). "The neuronal stem cell of the olfactory epithelium." J Neurobiol 36(2): 190-205. Calof, A. L. and D. M. Chikaraishi (1989). "Analysis of neurogenesis in a mammalian neuroepithelium: proliferation and differentiation of an olfactory neuron precursor in vitro." Neuron 3(1): 115-27. PUBLICATIONS SUR LES CELLULES SOUCHES OLFACTIVES (1) Xiao, M., K. M. Klueber, et al. (2005). "Human adult olfactory neural progenitors rescue axotomized rodent rubrospinal neurons and promote functional recovery." Exp Neurol 194(1): 12-30. Zhang, X., K. M. Klueber, et al. (2004). "Adult human olfactory neural progenitors cultured in defined medium." Exp Neurol 186(2): 112-23. Roisen, F. J., K. M. Klueber, et al. (2001). "Adult human olfactory stem cells." Brain Res 890(1): 11-22. Wolozin, B., T. Sunderland, et al. (1992). "Continuous culture of neuronal cells from adult human olfactory epithelium." J Mol Neurosci 3(3): 137-46. PUBLICATIONS SUR LES CELLULES SOUCHES OLFACTIVES CHEZ L’HOMME (2) Aucune protéine de marqueur olfactif (PMO) n’a été trouvé prouvant que les neurones sensoriels olfactifs n’ont pas survécu à la greffe et ne sont pas différenciés des cellules précurseurs neurales. Génération d’un lignage non-neural, in vivo, comme le foie, les muscles striés, le cœur. Des neurosphères auto-réplicantes générées à partir de biopsies de patients de 20 à 78 ans. Les cellules (non-traitées) prélevées sur l’épithélium olfactif d’une souris adulte génèrent plusieurs types de cellules lors d’une greffe sur un embryon de poulet. Les cellules prélevées sur la muqueuse nasale du rat génèrent des leucocytes lors de la greffe sur des hôtes de moelle osseuse irradiée. L’omnipotence des cellules est évidente sans culture préalable in vitro Multipotent stem cells from adult olfactory mucosa; 2005 ;Dev Dyn; 419-515 Murrell, W.Feron, F.Wetzig, A.Cameron, N.Splatt, K.Bellette, B.Bianco, J.Perry,C.Lee, G.Mackay-Sim, A PUBLICATIONS SUR LES CELLULES SOUCHES OLFACTIVES CHEZ L’HOMME (3) DAPI/ E-tubulin 1:100 NOTRE CULTURE DE CELLULES SOUCHES OLFACTIVES La cicatrice est une barrière moléculaire mais aussi un “mur” physique. Comment contourner la cicatrice de la lésion médullaire? La 2ème Problèmatique CERVICALE GFAP MASSON´S T. Gliale –par contusion (uniquement cervicale) Fibreuse exclusivement (la plupart thoracique) Solide - Diffuse Mixte 10 % 10 % 7 % 73 % CICATRICES LESION MEDULLAIRE CICATRICES - THORACIQUES Stratégies de Reconnections Fonctionnelles du Cerveau, de la Moelle Épinière – Neuroplasticité. Restauration des muscles et des nerfs Le 3ème problème Trajets somatosensoriels: le toucher et la proprioception topographique du cerveau dans l’aire 3b Réorganisation de la carte somatosensorielle naissance 2-3 ans Faible à modérée élevée Age puberté Age adulte Persiste à l’age adulte comme base de l’apprentissage continu Très élevée avant et juste après la naissance pendant la définition des circuits La plasticité du cerveau humain Très élevée Plasticité Rôle du cerveau sur les groupes moteurs de la région lombaire dans la marche ( Ivanenko et al, 2005) Mouvement volontaire “Seuls des exercices ciblés peuvent reprogrammer le système nerveux central et ni la répétition de mouvements non-ciblés (Kleim et al.1998; Plautz et al. 2000), ni la musculation (Remple et al. 2001) et ni la reprogrammation musculaire (Jensen et al. 2005); Kleim et al. 2002) ne sont suffisants pour susciter une réorganisation de la carte corticale du mouvement après la lésion médullaire” “ Démarrons ensemble, connectons ensemble” LOI DU DEVELOPPEMENT “ Réutilise le ou laisse le de côté.” « Le Futur n’est plus ce qu’il était.“ CERTAINS PRINCIPES ESSENTIELS REEDUCATION DE LA MARCHE SUR SOL (RMS) Rééducation de la marche sans orthèses dès le début La charge corporelle sur les pieds, genoux et hanches est essentielle (V. Dietz and Susan J. Harkema, 2004) pour envoyer des impulsions afférentes à la moelle épinière afin de réorganiser ou d’affiner les réseaux neuronaux locomoteurs déjà en place (fonction impossible en période d’inactivité et/ou de rééducation à la marche en suspension) Le feedback des récepteurs cutanés des pieds est essentiel pour la marche (même pour les pattes arrières chez le chat spinalisé capable de marcher sur tapis roulant- Bouyer et Rossignol, 2005) et de garder “prêt à l’action” les réseaux neuronaux locomoteurs de la moelle épinière pour un stimulus supra spinal, après chirurgie (programme FIRE-WIRE together) L’IMPORTANCE DE LA CHARGE CORPORELLE Hiroshi Funakoshi et al. Muscle-Derived Neurotrophin-4 as an Activity-Dependent Trophic Signal for Adult Motor Neurons. Science.1995;268;1495. par immunofluorescence Myosine COMPLEMENT INDISPENSABLE DE CHAQUE INTERVENTION CHIRURGICALE Dans toutes les étapes post lésionnelles, les patients paraplégiques montrent des altérations myopathiques et des signes de dénervation. La mutation progressive des fibres en fibre de type 2 commence très tôt mais est clairement visible à 18 mois post-lésionnel. Rééducation marche sur sol Réparation musculaire – 3. Les transformations de la structure axonale, mais surtout la désorganisation des canaux ioniques qui entraîne une inactivité, montrent les mutations complexes de l’excitabilité neuronale chez le lésé médullaire. 2. Une étude sur 24 patients paraplégiques et tétraplégiques montre que la stimulation électrique du nerf (sur le nerf ou directement dans le nerf) n’a pas déclenché de contractions dans les fléchisseurs plantaires. 1.Il est généralement admis que le système nerveux périphérique reste intact après une lésion médullaire. Brain (2007), 130, 985^994 Cindy Shin-Yi Lin,1 Vaughan G. Macefield,1 Mikael Elam,3 B.Gunnar Wallin,3 Stella Engel2 and Matthew C. Kiernan1 Transformation de la structure axonale chez le lésé médullaire dans la partie distale par rapport à la lésion initiale SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE chez le lésé médullaire Patient 15 de 31 ans, ASIA A,C6-C7, 2 ans post-lésion - pré-op/pré-rééducation VIDEO Patient 15 Séquence de la marche VIDEO Patient 15 - autre Patient 23 de 37 ans, ASIA B,C6-C7, 8 ans post-lésionnel Patient 20 de 21 ans, 2 ans post-lésionnel, ASIA A, T5. ENTRAINEMENT MARCHE AU SOL VS. ENTRAINEMENT MARCHE EN SUSPENSION (Patient 20) 3 cms 8 MOIS APRES. potentiels évoqués somesthésiques (SSEP) Patient 20 de 21 ans, 2 ans post-lésionnel, ASIA A, T5 Les stratégies de rééducation à la marche sur tapis roulant en suspension et rééducation à la marche sur sol (AVEC ORTHESES) sont similaires NEUROLOGY 2006; 66: 484-493. B.Dobkin, MD, FRCP; D. Apple, MD; H. Barbeau, PhD; M. Basso, EdD; A Behrman, PhD; D. Deforge, MD; J. Ditunno, MD; G. Dudley, PhD; R. Elashoff, PhD; L.Fugate, MD; S. Harkema, PhD; M. Saulino, MD; M. Scott, MD; and the Spinal Cord Injury Locomotor Trial (SClLT) Group* Rééducation à la marche sur tapis roulant en suspension vs. Rééducation au sol après lésion aiguë incomplète. ENTRAINEMENT MARCHE AU SOL VERSUS ENTRAINEMENT MARCHE EN SUSPENSION (Article 2006) Le concept de restauration de la marche par le rétablissement d’une trajectoire du pied quasi normale est un des objectifs majeurs de la rééducation du lésé médullaire. Cet objectif peut être atteint en laissant une liberté relative aux membres inférieurs, tronc et bras ce qui contredit le concept d’entraînement de la marche en décharge corporelle. Si les patients incomplets peuvent être rééduqué en priorité sur la trajectoire de placement du pied et moins sur la correction des mouvements compensatoires du reste du corps, cette liberté de mouvement, nonentravée par des orthèses ou autre système rigide, pourra faciliter le développement de nouveaux schémas moteurs. Neurorehabil Neural Repair 2007; 21; 358 Giorgio Scivoletto, MD, Yuri lvanenko, Barbara Morganti, PhT, Renato Grasso, MD, Mirka Zago, Francesco Lacquaniti, MD, PhD, John Ditunno, MD, and Marco Molinari, MD, PhD Plasticité des centres spinaux chez le lésé médullaire : nouveaux concepts pour la rééducation et l’évaluation de la marche. Nouveaux concepts de marche chez le lésé médullaire 2007 ACTIVITE MUSCULAIRE CHEZ LE BLESSE MEDULLAIRE Locomotion assistée REMYELINISATION REGENERATION recombinaison (RAGs) MECANISMES EN ACTION Gènes activateurs de • COOPERATION DE TOUS • COMMUNICATION • DISCUSSION PRODUCTIVE – Ouverture d’esprit • Programme de rééducation spécifique mis en place pour tous les patients AMO • PUBLICATIONS COMMENT S’AMELIORER? LE CŒUR DE L’EQUIPE CHLO-HEM