Equipe comme levier pour améliorer la sécurité du patient

Equipe comme levier pour améliorer la
sécurité du patient
Dr Laetitia May-Michelangeli
Chef de service
Mission pour la Sécurité des
Patients
Lundi 01 décembre 2014 – Faculté de
médecine - Besançon

01
Pourquoi s’intéresser à
l’équipe?
2

Enjeu : Sécurité des patients
Réduire à un niveau acceptable les risques d’évènements
indésirables associés aux soins (EIAS) liés aux prises en
charge par le système de santé (OMS 2009).
Quelques données sur les EIAS
« To err is human » (IOM) EIAS = 8ème cause décès,
EIAS chez 9% des patients hospitalisés (2008 : Incidence and
nature of in-hospital adverse events : a systematic review.
Qual. Saf. Health Care)
ENEIS (2005 et 2009) 1EIG / 5jours / 30 lits
IRDES (2011) : cout EIG 700 millions euros en 2007
3
Dr Laetitia May-Michelangeli

Cause fréquente EIAS : le travail en équipe
« Learning from Bristol » 2001 : rapport Parlement UK
« There was poor teamwork and this had implications for
performance and outcome. »
« Communication failures »
• Gawande 2003 (in Surgery) : 43% des causes / 146 cas
• NCPS database (Dunn 2007) : 75% des causes racines /
7000 cas
• JCAHO sentinel events database : 2010 : 82%, 2011 : 61%,
2012 : 59%
Dr Laetitia May-Michelangeli 4

5
Root Cause Information for Wrong-patient, Wrong-site, Wrong-
procedure Events Reviewed by The Joint Commission
Données de la Joint Commission
Sentinel Event Data 2004-
2013– The Joint commission
82%
68%
68%