Equipe comme levier pour améliorer la sécurité du patient

Equipe comme levier pour améliorer la
sécurité du patient
Dr Laetitia May-Michelangeli
Chef de service
Mission pour la Sécurité des
Patients
Lundi 01 décembre 2014 – Faculté de
médecine - Besançon
01
Pourquoi s’intéresser à
l’équipe?
2
Enjeu : Sécurité des patients
Réduire à un niveau acceptable les risques d’évènements
indésirables associés aux soins (EIAS) liés aux prises en
charge par le système de santé (OMS 2009).
Quelques données sur les EIAS
« To err is human » (IOM) EIAS = 8ème cause décès,
EIAS chez 9% des patients hospitalisés (2008 : Incidence and
nature of in-hospital adverse events : a systematic review.
Qual. Saf. Health Care)
ENEIS (2005 et 2009) 1EIG / 5jours / 30 lits
IRDES (2011) : cout EIG 700 millions euros en 2007
Dr Laetitia May-Michelangeli
3
Cause fréquente EIAS : le travail en équipe
« Learning from Bristol » 2001 : rapport Parlement UK
« There was poor teamwork and this had implications for
performance and outcome. »
« Communication failures »
•
Gawande 2003 (in Surgery) : 43% des causes / 146 cas
•
NCPS database (Dunn 2007) : 75% des causes racines /
7000 cas
•
JCAHO sentinel events database : 2010 : 82%, 2011 : 61%,
2012 : 59%
Dr Laetitia May-Michelangeli
4
Données de la Joint Commission
Root Cause Information for Wrong-patient, Wrong-site, Wrongprocedure Events Reviewed by The Joint Commission
82%
68%
68%
Sentinel Event Data 20042013– The Joint commission
5
Equipe dans la litterature
Les travaux de Reason (2000) :
• aspect multifactoriel des EIAS
• analyse systémique des EIAS pour apprendre de ses erreurs.
Les travaux de Charles Vincent (The essentials of patient safety Charles Vincent - 2011) un système efficace nécessite :
•
•
•
•
l’identification des EIAS
l’association des professionnels à l’analyse de ces EIAS
faire du retour d’expérience
partage d’informations et mise en place d’actions
d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des
patients.
Dr Laetitia May-Michelangeli
6
Influences de l’équipe sur la sécurité
Dédale; Erreurs et fiabilité
humaine ; 1993
Dans la réalisation d’une activité
complexe une personne commet 3 à
5 erreurs par heure.
80% de ces erreurs sont récupérées
par celui qui les a commises.
Mais qu’en est-il des 20% restantes ?
Certaines d’entre elles sont
récupérées par l’ergonomie du
système et …par les autres membres
de l’équipe.
C.Vincent; The Essentials of
Patient Safety; 2011
Pour améliorer les processus et les
systèmes dans le domaine de la
santé il existe plusieurs angles
d’attaque.
Les modèles industriels sont
efficaces mais présentent des limites
liées à la standardisation
L’amélioration de la sécurité passe
avant tout par le facteur humain :
….Le travail en équipe doit être
privilégié.
Une équipe qui fonctionne bien est
plus efficace et commet moins
d’erreurs qu’un individu isolé.
Dr Laetitia May-Michelangeli
7
Equipe = cause fréquente des EIAS,
aussi en France ….
ENEIS 2010 : Causes
systémiques des EIG
évitables survenant
durant
l’hospitalisation
(nb = 87)
Facteur
équipe
50 % des
causes
profondes
Types de causes
Nbr
% des
EIG
Défaillance humaine
24
27 %
Supervision insuffisante
23
26 %
Comportement du patient
21
24 %
Communication insuffisante
entre professionnels
21
24 %
Infrastructures inappropriées
15
17 %
Composition inadéquate des
équipes
14
16 %
Mauvaise définition de
l’organisation et réalisation des
tâches
11
12 %
Défaut de culture qualité
7
8%
8
Dr Laetitia May-Michelangeli
8
Données de la Base REX de l’Accréditation
Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes sur 28705
événements déclarés entre 2011 et 2013 selon les 7 catégories de la grille
ALARM
Causes profondes
liées :
Dr Laetitia May-Michelangeli
9
9
Base REX : Causes profondes liées à « équipe »
Accréditation des médecins: Répartition des causes profondes dans la
catégorie « Causes liées à l’équipe »
Communication entre professionnels
35,67%
Transmissions et alertes
14,51%
Encadrement, supervision
12,26%
Répartition des tâches
12,16%
Informations écrites (dossier patient, etc.)
11,72%
Communication vers le patient et son entourage
Autre
Demande de soutien ou comportement face aux
incidents
0,00%
8,51%
3,40%
1,76%
10,00%
Dr Laetitia May-Michelangeli
20,00%
30,00%
40,00%
10
le travail en équipe …
_
impacte la sécurité du patient
Dr Laetitia May-Michelangeli
11
améliorer le travail en équipe …
 c’est efficace pour les process et les résultats
- 18% de mortalité !
Dr Laetitia May-Michelangeli
12
C’est quoi travailler en équipe
6 principaux traits* dans la littérature
L’équipe : Être 2 au minimum
Les membres peuvent être sur des lieux différents
Mais avec des compétences et des habilités particulières de
chacun (techniques et non techniques), supposées être
maitrisées
Intégrée à un groupe qui lui donne des directives
Le travail en équipe :
Un rôle précis, une tâche pour chacun et le besoin de se
coordonner aux autres pour réaliser son propre travail
Des décisions à prendre régulièrement
Des échanges obligatoires entre membres pour atteindre le
résultat
*
Salas E, Dickinson TL, Converse SA, Tannenbaum SI. Toward an understanding of team performance and training. In: Swezey RW, Salas E, editors.
Teams: their training and performance. Norwood (NJ): Ablex; 1992. p. 3-29.
Hackman JR. The design of work teams. In: Lorsch JW, editor. Handbook of organizational behavior. Englewood Cliffs (NJ): Prentice Hall; 1987. p. 315-42.
Dr Laetitia May-Michelangeli
13
En quelques mots
Equipe : au moins 2 personnes, qui ont chacune
des rôles spécifiques et complémentaires, qui
coordonnent leurs actions, coopèrent et
s’entraident pour atteindre un objectif commun
dont ils se sentent collectivement responsables.
Travail en équipe = ce qui permet à l’équipe
d’atteindre l’objectif fixé nécessite :
- compétences techniques = expertise individuelle et technique
- non techniques = comment travailler ensemble  ce n’est pas
automatique, ce n’est pas enseigné, ne nécessite pas « d’aimer »
tout le monde, ne nécessite pas forcément « être ensemble »
Salas 2005 et 2013 - Alonso 2006 - Baker 2006
Dr Laetitia May-Michelangeli
14
Les compétences non techniques….
c’est :
des savoirs, des pratiques, des
comportements tels que :
• leadership
• entraide
• briefing, débriefing
• évaluation de la situation
• communication….
Dr Laetitia May-Michelangeli
15
02
Les projets « équipe »
à la HAS
16
Le Programme National pour la Sécurité du Patient
2013-2017 – 90 actions/ 25 actions HAS
Axe 2
Axe 1
Information du patient,
le patient co-acteur de sa
sécurité
Améliorer la déclaration et la
prise en compte des EIAS
Objectifs
Objectifs
Axe 3
Formation, culture sécurité,
appui
Objectifs
mieux informer le patient,
améliorer la qualité de la
relation soignant soigné, le
patient acteur de sa sécurité
Promouvoir et valoriser le
retour d’expérience et
l’apprentissage par l’erreur
Développement d’une culture
de la sécurité et de la qualité
7 actions HAS dont
4 actions MSP
6 actions HAS dont
6 actions MSP
11 actions HAS dont
6
actions
MSP
Simulation
en santé
Sécurité des patients en ville : 13 actions
Axe 4 : Innovation et recherche
1 action HAS
17
Des projets à différentes étapes
Expérimentation GDR en équipe
• déploiement en 2013
• fiche GDR en équipe comme méthode de DPC
validée
• rapport de l’expérimentation (S2 2014)
1 programme lancé fin 2013 : Accréditation en équipe
médicale  1eres équipes accréditées octobre 2014
1 projet expérimental : PACTE « programme
d’amélioration continu du travail en équipe » 
avril 2014
Dr Laetitia May-Michelangeli
18 18
02-1
Expérimentation gestion des risques
en équipe
Dr Laetitia May-Michelangeli
Objectifs expérimentation
• Déployer un programme de gestion des
risques selon le modèle de l'accréditation
individuelle des médecins
• Promouvoir le travail en équipe
• Assurer l'articulation avec le programme
d'amélioration continue de la qualité et de
la sécurité de l'établissement et le DPC
Gestion des risques en équipe
20
Liste des établissements - 19 équipes
CHRU Lille
CHU Cochin
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Hôpital Robert Debré
Hôpital Saint-Louis
CHU Nantes
Centre Hospitalier Lyon Sud
Clinique Sarrus-Teinturiers
Centre hospitalier Camille Guérin
Centre hospitalier de Perpignan
Polyclinique de l'Atlantique
Clinique de l'Union
CHU de Rennes
Centre Hospitalier d'Auch
CH Victor Provo (Roubaix)
Hôpital Beaujon
CH Emile Muller (Mulhouse)
CHU de Nîmes
Hôpital Raymond Poincaré (de
GARCHES)
•
•
Experts OA
Collège des Bonnes Pratiques de
Réanimation (CBPR)
Collège Français des Anesthésistes
Réanimateurs (CFAR)
•
•
Experts OA
GYNERISQ
Collège Français des Anesthésistes
Réanimateurs
(CFAR) =
21
Les attentes
Faire un état des lieux organisationnel
 Réaliser une auto-évaluation en équipe
 Evaluer le niveau de culture de sécurité de l'équipe
 Déploiement du programme de gestion des risques :
- Formaliser le dispositif de déclaration des
évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
en équipe;
- déclarer, analyser les EIAS à partir des situations à
risques sélectionnées, notamment par les OA
- Définir les actions d’amélioration des pratiques et
d’acquisition des connaissances nécessaires,
- organiser des Revues Mortalité-Morbidité (RMM),
Dr Laetitia May-Michelangeli
22
Illustration d’un programme en réa
LE PROGRAMME DE GESTION DES RISQUES EN EQUIPE DE REANIMATION
Les équipes devront travailler sur les
situations à risques (SAR) suivantes



Extubation non programmée,
Défaillance dans la prise en charge d’un
patient
sous
anticoagulant
ou
antiagrégant plaquettaire
Non ciblé = tout EIAS identifié comme
pertinent par
l’équipe (gravité,
fréquence..)
Nombre minimum
d’analyses exigé
pendant la durée de
l’expérimentation
Au moins
5 ciblées
Activités à réaliser




par équipe
Dr Laetitia May-Michelangeli
RMM
Enquête culture de
sécurité
Mise en œuvre de
13
recommandations
1 action de formation (au
choix)
23
GdR en Equipe et méthode de DPC
= diagnostic pratiques à risques
= diagnostic fonctionnement équipe
= temps de formation (modalités diverses)
Travail en équipe, formation Gdr, culture de sécurité
formation présentielle de type gestion des risques etc …
= document organisationnel
+ bilan annuel d’activité
+ Etablissement de santé qui peut être O-DPC
+ orientation nationale numéro 3
Dr Laetitia May-Michelangeli
24
02-2
l’accréditation des médecins et des
équipes médicales
Naissance de l’accréditation
2004 : Rapport IGAS- IGF
 politique de gestion des risques médicaux : prévention des accidents
évitables
13 août 2004 : Loi relative à l’assurance maladie (article 16)
• démarche est volontaire
• mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé
2006 : Rapport de l’académie de médecine (Georges DAVID et Claude
SURREAU)
21 juillet 2006 (modifié) : décret d’application
30 août 2006 décision HAS  modifié le 08 octobre 2014
Dr Laetitia May-Michelangeli
26
Qui est concerné ?
spécialités et activités
exercées en
établissement de santé
(liste définie par décret)
Chaque spécialité crée un
organisme d’accréditation
unique agréé par la HAS
Spécialités – activités
Les chirurgiens, gynécoobstétriciens, anesthésistesréanimateurs, réanimateurs
médicaux
Les médecins exerçant une
spécialité interventionnelle:
stomatologie, ORL, ophtalmologie,
cardiologie, radiologie, gastroentérologie, pneumologie
Les médecins ayant une activité
d’échographie obstétricale ou de
réanimation
27
Qu’est-ce que l’accréditation ?
Qu’est-il demandé aux
médecins ?
1Déclarer
un nombre d’événements
porteurs de risque par an
2- Mettre
en œuvre
des recommandations
3Participer
4Evaluer
Définies dans le programme
de la spécialité
à des activités
Registres, DPC, enquêtes, formations..
à travers des bilans annuels
Évaluer leur participation
au programme de la spécialité
28
Principe général de l’accréditation
1. Déclaration d’un
événement porteur de
risques (EPR)
Médecin
IMGR : Instance Médicale
De Gestion des Risques
des Etablissements de Santé
IMGR des ES
Base nationale
de retour
d’expérience (REX)
3. Diffusion des
enseignements pour
modifier les pratiques
Dr Laetitia May-Michelangeli
2. Analyse de
l’EPR et
enregistrement
dans la base
Expert
OA-Accréditation
Analyse de la base
pour en tirer des
enseignements
29
Résultats : retour d’expérience
un retour d’expérience vers les
professionnels de santé
Exemple de situations à
risques identifiées
En chirurgie viscérale et digestive
6 alertes dont 2 alertes
ANSM
24 nouvelles situations à
risques
2 Solutions pour la Sécurité
du Patient (une vingtaine
en cours de réalisation)
21 publications et 30
communications
Incidents lors de la réalisation d’une anastomose
mécanique
Inflammation et brûlure après badigeonnage de
Bétadine alcoolique et utilisation du bistouri
électrique
Accidents par arc électrique en cœlioscopie
En chirurgie orthopédique
Intervention modifiée faute de matériel : stérilité,
matériel non livré
Chute des batteries de moteur sur le champ
opératoire
Chute du greffon stérile
En chirurgie plastique reconstructrice
Confusion entre anesthésique et désinfectant
En échographie fœtale
Défaut d’identification des prélèvements
18/09/2014
30
Résultat : alerte sur les risques
(ex : en chirurgie orthopédique)
Résultat : information sur les risques
(ex : en anesthésie-réanimation)
32
Comprendre pour agir
Objectifs :
Éveiller une conscience du
risque chez le lecteur
Améliorer la qualité des
déclaration d’événements
par l’exemple
Renforcer les compétences
d’analyse des experts
Susciter de l'intérêt pour le
dispositif d'accréditation
Ouvrir des champs d’étude de
risques
33
18/09/2014
Promouvoir des solutions
Méthode SSP validée en
mai 2012
Les deux 1ères SSP
validée en octobre 2012
Objectifs:
Une extension de la production
Une complémentarité entre les
spécialités recherchée au
sein de la CRIS
Une valorisation des travaux
auprès des établissements
(Psd CME, coordonnateurs
des risques, …)
34
18/09/2014
Des acquis, des limites, des
perspectives ….
Déployer l’accréditation des équipes
médicales pour
• Améliorer le travail en équipe donc impacter la
sécurité
• Accroitre la qualité des démarches menées
individuellement
• Pénétrer le milieu hospitalier
• Faire le lien avec les démarches qualité de
l’établissement (RMM…)
Dr Laetitia May-Michelangeli
35
Une modalité mise en œuvre en 2014 :
Accréditation en équipe médicale
 Cadre : décret n°2006-909 relatif à l’accréditation
si porté par OAA enregistré/évalué O-DPC : vaut DPC
Nouvelle décision HAS : 08 octobre 2014
 Cibles : équipes constituées de médecins d’une même spécialité
exerçant en établissement de santé (cf. liste des 21 spécialités)
 Pilotage : l’organisme agréé pour l’accréditation (OAA) de la spécialité
 Programme (cf. décret) : sur 4 ans
- déclaration EPR
- mise en œuvre de recommandations / référentiels
- participation aux activités du programme d’amélioration de la
sécurité des pratiques de la spécialité.
36 36
Extrait du programme du CEFA HGE
Particularités de la réalisation de l’accréditation en
équipe
Identique à celui réalisé individuellement sauf sur
deux points :
• nombre de EIAS adapté à la taille de l’équipe de
1 par an et par praticien de l’équipe avec un
maximum de 6 par an au total. Les EIAS sont
identifiés, puis analysés collectivement en RMM.
• une activité supplémentaire et spécifique à
l’équipe doit être réalisée : Organiser un
processus de prise en charge en équipe
37
un exemple de 7 équipes en gastro-entérologie
Source : Philippe Cabarrot
Dr Laetitia May-Michelangeli
38 38
Dr Laetitia May-Michelangeli
39
02-3
Pacte : programme d’amélioration
continue du travail en équipe
Objectif PACTE
Pacte : C’est à terme, une équipe évaluée qui a mis en œuvre un
Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe dont
l’objectif principal est d’améliorer la sécurité du patient
un projet de
l’équipe pour
améliorer la
Sécurité des
patients
Faire de la
maîtrise des
risques un
enjeu collectif
La construction
d’une équipe autour
des compétences
non techniques
41
Bénéfices attendus
• Sécuriser la prise en charge du
patient en faisant de l’équipe
une barrière de sécurité
• Améliorer la qualité de vie au
travail pour les professionnels
42
Les leviers
Agir sur les
compétences
non techniques
Faire du
patient un
partenaire
Promouvoir une
démarche
Bottom up
Agir sur le
microsystème
Faire de la
sécurité,
une affaire
d’équipe
Promouvoir
une culture
de sécurité
43
Renforcer la
communication
efficace
Les étapes du projet
44
03
L’expérimentation
Expérimentation PACTE
Le but de l’expérimentation est de tester et évaluer
un programme :
• En proposant une trousse à outils d’aide à la mise en œuvre
du travail en équipe, généralisable quelle que soit l’activité de
l’équipe,
•
Par des actions sur les facteurs contributifs associées aux
difficultés de communication, à l’organisation des tâches, au
fonctionnement de l’équipe et à la participation du patient.
46
Comment et avec qui ?
Lancement d’une démarche expérimentale
Groupe de
travail
& 16 Etablissements
volontaires
Binôme
Facilitateurs
Projet d’équipe visant
la sécurité du patient
47
47
Sélection des équipes
Représentativité des
établissements de
santé en termes de
statut (privé, public,
taille, etc.)
Engagement de la
direction et de la
CME de
l’établissement
Démarche
volontaire
Engagement ferme
pour participer à
toutes les étapes du
projet
Volonté de travail en
équipe
Absence de situation
de crise
Absence de sursis à
la certification pour
l’établissement
48
Désignation d’un
facilitateur
Les équipes retenues
CHU
1
1
1
CH
4
2
CH de Cornouaille
CH de Laon
CH Victor Dupouy
CH René Dubos
ESPIC
HAD Croix Saint-Simon
Institut Mutualiste
Montsouris
PRIVE
Clinique des cèdres
Hôpital Privé De
Villeneuve D’Ascq
Clinique Ker Yonnec
Pole gériatrique de Mar
Vivo
Clinique de la Casamance
CLCC
Institut Bergonié
1
1
3
1
CHU de Nice
CHU d’Angers
Hospices Civils de Lyon (HCL)
1
ICO site Nantes
49
Phase de diagnostic
100% des
équipes
Les outils
Culture sécurité
Difficultés+++
Leadership
100% des
Cas équipes
Quizz impliquées mais
Vidéo pas tous les
CRM SANTE
membres
Problématique
50
Culture sécurité
51
E.I.A.S. signalés 12 derniers mois –
Equipe Pacte
69 %
ENEIS : 1 EIG / 5 jours / 30 lits
Dimension 9 : soutien du management
100%
Culture
de sécurité
de l’équipe
50%
Dimension 9
0%
0%
25%
50%
75%
100%
Fiche d’engagement
54
Phase de mise en œuvre
Les outils
Communication
Implication du patient
Dynamique équipe
Gestion des risques
55
Fin de l’expérimentation
Avril 2015
Mars 2015
Evaluation des
méthodes et outils
Evaluation du
programme
Avril 2016
Phase d’évaluation
Suivi et mesure 2
T1 des indicateurs
T2 culture sécurité
Enseignements
Suivi et mesure 1
T0 des indicateurs
56
Support d’auto-évaluation (en cours de
réflexion)
Envisager un T0
Evaluation du fonctionnement de
l’équipe
Evaluation des changements dans la
pratique
Mesure des résultats : clinique,
organisationnel, équipe et patient
57
03
Perspectives
Dr Laetitia May-Michelangeli
58
Equipes et certification
• Démarches équipes = volontaire et
synergique avec la certification
• A termes : Pratique remarquable
• En attendant : à signaler dans le rapport
de certification comme des pratiques
dignes de mention
Dr Laetitia May-Michelangeli
59
Equipes et DPC
Dr Laetitia May-Michelangeli
60
Discussion
Mission Sécurité du
Patient (MSP)
B.A.L. pour écrire à la
mission :
[email protected]
 Nouvelle rubrique site
web HAS : sécurité du
patient
 Lettre Sécurité des
Patients et Pratiques