10.CORRIGE Artere mesenterique superieure 9 avril

DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure
09/04/2014
CIMIGNANI Julie L2
Digestif
Dr Lecorroller
5 pages – Relecteur 1
Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure
A. Introduction
L'artère mésentérique supérieure va se projeter sur un endroit précis : le TD qui est perfusé par l'AMS,
projection sur la vertèbre L2, on met le cadre duodénale qui se projette autour du pancréas jusqu'à l'angle
duodéno jéjunal, dans la fosse iliaque droite on place l'appendice caecale, se sont les segments à projections
fixes.
Ceux à projections non fixe sont le colon et l'intestin grêle.
L'AMS, c'est l'artère de l'anse intestinale primitive qui va naître à partir de la première vertèbre lombaire, elle
va avoir un trajet très allongé, vers le cadre duodénale, la tête pancréatique, vers les anses jéjunales, iléales puis
vers le colon droit et le colon transverse. Trajet long dans la cavité abdominale, cette artère prend en compte la
plus grande partie du TD.
La thrombose de cette artère est très grave.
2 segments sont à connaître :
–rétro pancréatique = rétro péritonéal
–mésentérique
La vascularisation est terminale, si on coupe une flèche, il va y avoir nécrose du segment digestif à quelques
exceptions près, car il existe des anastomoses avec le tronc coeliaque et l'artère mésentérique inférieure.
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Plan
A. Introduction
B. Les branches de l'AMS
I. Schéma de L2 à L5
C. Les rapports de l'AMS
I. Vu postérieur de l'AMS dans son trajet rétro-pancréatique.
II. Vu antérieur dans sa distalité de l'AMS (portion mésentérique)
III. Coupe sagittale
IV. Coupe en L1
V. Coupe en L4
VI. Notion d'embryologie
VII. Conclusion

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La pathologie, c'est l'ischémie :
–aiguë : thrombus cardiaque (infarctus mésentérique) sujet jeune
–malformation du mésentère qui va entraîner un volvulus du mésentère, qui touche plus l'enfant,
adolescent.
–Sujet âgé plutôt de l'athérome : va donner l'angor mésentérique, ils vont avoir des douleurs abdominales
déclenchées par la nourriture.
–La chirurgie digestive va être commandée par ces territoires artériels.
B. Les Branches de l'AMS :
I. Schéma de L2 à L5
Artère mésentérique supérieure .
1. Veine porte ;
2. cholédoque ;
3. artère pancréatico-duodénale droite ;
4. artère pancréatico-duodénale gauche ;
5. artère colique supérieure droite ;
6. artère colique inférieure droite ;
7. tronc coeliaque ;
8. tronc spléno-mésaraïque ;
9. veine mésentérique inférieure ;
10. artère de l’angle duodéno-jéjunal ;
11. artères jéjunales ;
12. artères iléales ;
13. vaisseau parallèle.
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On retrouve les structures vertébrales en arrière, on retrouve le hiatus inférieur du diaphragme, on va projeter en
avant de la colonne, le pylore, l'angle duodénale supérieur, puis l'inférieur, le quatrième duodénum remonte
jusqu'en L2.
On va pouvoir mettre la glande pancréatique en dedans, la queue du pancréas est en dehors du tableau.
Elle est perfusée à la fois par les branches du tronc coeliaque, par les branches de l'artère mésentérique
supérieure, rapport important des premiers cm de l'AMS.
Le caecum est fixe, il est dans la fosse iliaque droite.
Le point de Mac Burney un point situé au tiers externe de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure droite
à l’ombilic, topographie de la localisation du bas fond caecal.
Le colon ascendant jusqu'à l'angle colique droit sous la glande hépatique, on retrouve les bandelettes coliques se
sont des repères important pour reconnaître l'appendice notamment la bandelette antérieur.
2 à 3 cm au dessus de l'appendice, on a la dernière anse iléale, on représente simplement ses anses, quand on va
passer dans la région horizontale : jéjunum, tandis que vertical : iléon, pas de limite très nette mais progressive.
Voici tous les élément pour placer l'AMS.
L'aorte abdominale, le tronc coeliaque (a.gastrique gauche, splénique, hépatique gauche commune), 1 à 2 cm en
dessous, l'artère mésentérique supérieure naît de sa face antérieure passe derrière l'isthme pancréatique, puis va
avoir un trajet rétro-pancréatique, inter duodéno-pancréatique, pré-pancréatique et pré-duodénale, dans cette
région elle va donner des branches :
–La première, pancréatico duodénale inférieur passe en arrière de l'AMS pour former les arcades
pancréatique et le cadre duodénale (trajet en épingle à cheveux).
–L'artère pancréatique dorsale perfuse le corps et la queue du pancréas.
Puis va pénétrer dans le mésentère :
–courbure duodéno-jéjunale, puis elle va avoir un trajet légèrement courbe en bas et a droite, donner des
branches gauches à destinée jéjunales et iléales, elles vont former une arcade le long du bord
mésentérique. Cette arcade artérielle est très caractéristique, il y en a de premier ordre se sont des
mailles artérielles visibles en trans-élumination, des arcades de deuxième ordre puis de troisième ordre.
–Puis, les vaisseaux droit vont vasculariser le grêle, la branche droite la première iléo-colique va donner
l'artère iléale récurrente qui rejoint la terminaison de l'AMS, en arrière la branche appendiculaire, elle va
donner deux branches caecales antérieure et postérieure, puis une branche colique ascendante.
Elle est importante car, si elle se thrombose, c'est l'ischémie iléo-caecale (après 60 ans = sur un tableau
d'appendicite)
–Puis, on va avoir des branches droites qui s'échappent de l'AMS, souvent une artère colique moyenne
qui va vers le transverse, une artère colique droite vers l'angle colique droit, et parfois une artère colique
moyenne droite. De ce coté, il n'y a pas de maille coté droit de l'AMS.
La circulation veineuse est calquée sur la vascularisation artérielle, c'est la veine mésentérique supérieure.
Une région moins perfusée, celle de la dernière anse iléale, est précaire, zone avasculaire de Treves qui est
fragile dans l'iléum qui s'abouche dans le caecum.
Le diverticule de Meckel, c'est un résidu du canal omphalo-mésentérique, les personnes concernées ont sur le
bord anti-mésentérique de l'iléon, comme un appendice une structure additionnel, l'anse ombilicale primitive se
dirige vers l'extérieur, il n'a pas totalement régressé et peut donner des pathologies.
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C. Les rapports de l'AMS :
On va retrouver les piliers fibreux du diaphragme. On retrouve l'aorte abdominale de T12 à L4 qui est l'élément
centrale du rétro-péritoine médian qui donne l'artère commune iliaque droite et gauche.
Les veines iliaques communes droite et gauches qui donnent la veine cave en L5, elle reçoit en L1 la veine
rénale droite. La veine rénale gauche est prise dans la pince aorto-mésentérique, si elle est trop serrée, cela
conduit au « Nutcracker syndrome » ou « Syndrome du casse noisette », donnant une souffrance de la veine
rénale gauche qui se décrit sous forme de lombalgie et d'hématurie.
Au dessus de l'AMS, le tronc coeliaque et en L3 artère mésentérique inférieure.
Autour de ces artères, il y a énormément de filets nerveux.
Tout d'abord parasympathiques, qui sont issus du nerf vague droit qui va franchir le diaphragme avec
l'oesophage (ne donne pas de branche à l'oesophage) et va former deux ganglions coeliaque : les semi-
luminaires qui vont recevoir des nerfs sympathiques (grands et petits splanchniques, orthosympathique des
deux côtés), ils vont formés un plexus.
Il y a de nombreuses branches qui viennent entourer l'origine du tronc coeliaque, c'est le plexus coeliaque, il
s'épaissit vers le bas et va passer sur la face antérieure de l'artère mésentérique supérieure puis des filets
nerveux inter-mésentérique, ils font partie de la gaine avec l'aorte abdominale.
C'est utile pour le tonus des artères de les dilater ou qu'il y est une vasoconstriction, ils s'occupent également du
transit avec le parasympathique qui est accélérateur et le sympathique ralentisseur du transit.
Pour la partie mésentérique inférieur ça va jusqu'au rectum.
Il y a des ganglions pour les artères rénales et génitales. Pour chaque artère il y a un petit ganglion à leurs bases
qui donneront des filets nerveux.
Dans un cancer digestif, on va chercher dans le bilan les ganglions envahis il y a des ganglions pré-aortique,
interarticocaves, rétro-cave,pré-caves.
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I. Vue postérieure de l'AMS dans son trajet rétro-pancréatique.
L’artère hépatique commune (1), branche droite du tronc cœliaque, donne au moment
où elle change de direction, l’artère gastro-duodénale (2) d’où se détache l’artère
pancréatico-duodénale postérieure (3), s’insinue entre D1 et la tête du pancréas et
réapparaît à la face antérieure où il se termine en deux branches :
- la gastro-épiploique droite (4) destinée à l’estomac ; et
- l’artère pancréatico-duodénale antérieure (5) qui se dirige vers le genu
inférieur, s’insinue entre duodénum et pancréas et réapparaît à la face
postérieure. De son segment antérieur se détache l'artère collatérale transverse
(6) qui aboutit à l’échancrure inférieure qu’elle contourne, s’anastomose à
l’artère isthmique (7) branche inconstante de l’artère hépatique
On retrouve le cadre duodénale, on va couper le tube digestif au niveau de l'angle duodéno-jéjunal, la glande
pancréatique (tête très développé 7 à 8cm de hauteur), elle va former l'incisure pancréatique, cette anse où va
passer le pédicule vasculaire mésentérique.
On retrouve en arrière de cette glande pancréatique la veine porte qui va en haut et à droite vers le pédicule
hépatique, l'élément le plus postérieur de ce pédicule et la veine splénique.
Sur le bord gauche de la veine pancréatique se trouve l'artère mésentérique supérieure, on retrouve l'artère
pancréatico-duodénale inférieur qui va donner des branches fondamentales qui vont former des arcades
pancréatiques, il y a la même arcade formée sur la face antérieure.
Les branches issues de l'artère pancréatique dorsale va se connecter avec les branches qui descendent pour
former l'artère pancréatique transverse.
Le nom de ses artères sont constantes.
En arrière du pancréas, il y a une zone très embêtante pour traiter les cancers du pancréas : s'il y a un
envahissement de l'AMS ce n'est pas opérable (si circonscrit).
C'est un carrefour lymphatique très riche.
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