10.CORRIGE Artere mesenterique superieure 9 avril
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DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure 09/04/2014 CIMIGNANI Julie L2 Digestif Dr Lecorroller 5 pages – Relecteur 1 Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure Plan A. Introduction B. Les branches de l'AMS I. Schéma de L2 à L5 C. Les rapports de l'AMS I. Vu postérieur de l'AMS dans son trajet rétro-pancréatique. II. Vu antérieur dans sa distalité de l'AMS (portion mésentérique) III. Coupe sagittale IV. Coupe en L1 V. Coupe en L4 VI. Notion d'embryologie VII. Conclusion A. Introduction L'artère mésentérique supérieure va se projeter sur un endroit précis : le TD qui est perfusé par l'AMS, projection sur la vertèbre L2, on met le cadre duodénale qui se projette autour du pancréas jusqu'à l'angle duodéno jéjunal, dans la fosse iliaque droite on place l'appendice caecale, se sont les segments à projections fixes. Ceux à projections non fixe sont le colon et l'intestin grêle. L'AMS, c'est l'artère de l'anse intestinale primitive qui va naître à partir de la première vertèbre lombaire, elle va avoir un trajet très allongé, vers le cadre duodénale, la tête pancréatique, vers les anses jéjunales, iléales puis vers le colon droit et le colon transverse. Trajet long dans la cavité abdominale, cette artère prend en compte la plus grande partie du TD. La thrombose de cette artère est très grave. 2 segments sont à connaître : – rétro pancréatique = rétro péritonéal – mésentérique La vascularisation est terminale, si on coupe une flèche, il va y avoir nécrose du segment digestif à quelques exceptions près, car il existe des anastomoses avec le tronc coeliaque et l'artère mésentérique inférieure. 1/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure La pathologie, c'est l'ischémie : – aiguë : thrombus cardiaque (infarctus mésentérique) sujet jeune – malformation du mésentère qui va entraîner un volvulus du mésentère, qui touche plus l'enfant, adolescent. – Sujet âgé plutôt de l'athérome : va donner l'angor mésentérique, ils vont avoir des douleurs abdominales déclenchées par la nourriture. – La chirurgie digestive va être commandée par ces territoires artériels. B. Les Branches de l'AMS : I. Schéma de L2 à L5 Artère mésentérique supérieure . 1. Veine porte ; 2. cholédoque ; 3. artère pancréatico-duodénale droite ; 4. artère pancréatico-duodénale gauche ; 5. artère colique supérieure droite ; 6. artère colique inférieure droite ; 7. tronc coeliaque ; 8. tronc spléno-mésaraïque ; 9. veine mésentérique inférieure ; 10. artère de l’angle duodéno-jéjunal ; 11. artères jéjunales ; 12. artères iléales ; 13. vaisseau parallèle. 2/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure On retrouve les structures vertébrales en arrière, on retrouve le hiatus inférieur du diaphragme, on va projeter en avant de la colonne, le pylore, l'angle duodénale supérieur, puis l'inférieur, le quatrième duodénum remonte jusqu'en L2. On va pouvoir mettre la glande pancréatique en dedans, la queue du pancréas est en dehors du tableau. Elle est perfusée à la fois par les branches du tronc coeliaque, par les branches de l'artère mésentérique supérieure, rapport important des premiers cm de l'AMS. Le caecum est fixe, il est dans la fosse iliaque droite. Le point de Mac Burney un point situé au tiers externe de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure droite à l’ombilic, topographie de la localisation du bas fond caecal. Le colon ascendant jusqu'à l'angle colique droit sous la glande hépatique, on retrouve les bandelettes coliques se sont des repères important pour reconnaître l'appendice notamment la bandelette antérieur. 2 à 3 cm au dessus de l'appendice, on a la dernière anse iléale, on représente simplement ses anses, quand on va passer dans la région horizontale : jéjunum, tandis que vertical : iléon, pas de limite très nette mais progressive. Voici tous les élément pour placer l'AMS. L'aorte abdominale, le tronc coeliaque (a.gastrique gauche, splénique, hépatique gauche commune), 1 à 2 cm en dessous, l'artère mésentérique supérieure naît de sa face antérieure passe derrière l'isthme pancréatique, puis va avoir un trajet rétro-pancréatique, inter duodéno-pancréatique, pré-pancréatique et pré-duodénale, dans cette région elle va donner des branches : – La première, pancréatico duodénale inférieur passe en arrière de l'AMS pour former les arcades pancréatique et le cadre duodénale (trajet en épingle à cheveux). – L'artère pancréatique dorsale perfuse le corps et la queue du pancréas. Puis va pénétrer dans le mésentère : – courbure duodéno-jéjunale, puis elle va avoir un trajet légèrement courbe en bas et a droite, donner des branches gauches à destinée jéjunales et iléales, elles vont former une arcade le long du bord mésentérique. Cette arcade artérielle est très caractéristique, il y en a de premier ordre se sont des mailles artérielles visibles en trans-élumination, des arcades de deuxième ordre puis de troisième ordre. – Puis, les vaisseaux droit vont vasculariser le grêle, la branche droite la première iléo-colique va donner l'artère iléale récurrente qui rejoint la terminaison de l'AMS, en arrière la branche appendiculaire, elle va donner deux branches caecales antérieure et postérieure, puis une branche colique ascendante. Elle est importante car, si elle se thrombose, c'est l'ischémie iléo-caecale (après 60 ans = sur un tableau d'appendicite) – Puis, on va avoir des branches droites qui s'échappent de l'AMS, souvent une artère colique moyenne qui va vers le transverse, une artère colique droite vers l'angle colique droit, et parfois une artère colique moyenne droite. De ce coté, il n'y a pas de maille coté droit de l'AMS. La circulation veineuse est calquée sur la vascularisation artérielle, c'est la veine mésentérique supérieure. Une région moins perfusée, celle de la dernière anse iléale, est précaire, zone avasculaire de Treves qui est fragile dans l'iléum qui s'abouche dans le caecum. Le diverticule de Meckel, c'est un résidu du canal omphalo-mésentérique, les personnes concernées ont sur le bord anti-mésentérique de l'iléon, comme un appendice une structure additionnel, l'anse ombilicale primitive se dirige vers l'extérieur, il n'a pas totalement régressé et peut donner des pathologies. 3/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure C. Les rapports de l'AMS : On va retrouver les piliers fibreux du diaphragme. On retrouve l'aorte abdominale de T12 à L4 qui est l'élément centrale du rétro-péritoine médian qui donne l'artère commune iliaque droite et gauche. Les veines iliaques communes droite et gauches qui donnent la veine cave en L5, elle reçoit en L1 la veine rénale droite. La veine rénale gauche est prise dans la pince aorto-mésentérique, si elle est trop serrée, cela conduit au « Nutcracker syndrome » ou « Syndrome du casse noisette », donnant une souffrance de la veine rénale gauche qui se décrit sous forme de lombalgie et d'hématurie. Au dessus de l'AMS, le tronc coeliaque et en L3 artère mésentérique inférieure. Autour de ces artères, il y a énormément de filets nerveux. Tout d'abord parasympathiques, qui sont issus du nerf vague droit qui va franchir le diaphragme avec l'oesophage (ne donne pas de branche à l'oesophage) et va former deux ganglions coeliaque : les semiluminaires qui vont recevoir des nerfs sympathiques (grands et petits splanchniques, orthosympathique des deux côtés), ils vont formés un plexus. Il y a de nombreuses branches qui viennent entourer l'origine du tronc coeliaque, c'est le plexus coeliaque, il s'épaissit vers le bas et va passer sur la face antérieure de l'artère mésentérique supérieure puis des filets nerveux inter-mésentérique, ils font partie de la gaine avec l'aorte abdominale. C'est utile pour le tonus des artères de les dilater ou qu'il y est une vasoconstriction, ils s'occupent également du transit avec le parasympathique qui est accélérateur et le sympathique ralentisseur du transit. Pour la partie mésentérique inférieur ça va jusqu'au rectum. Il y a des ganglions pour les artères rénales et génitales. Pour chaque artère il y a un petit ganglion à leurs bases qui donneront des filets nerveux. Dans un cancer digestif, on va chercher dans le bilan les ganglions envahis il y a des ganglions pré-aortique, interarticocaves, rétro-cave,pré-caves. 4/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure I. Vue postérieure de l'AMS dans son trajet rétro-pancréatique. L’artère hépatique commune (1), branche droite du tronc cœliaque, donne au moment où elle change de direction, l’artère gastro-duodénale (2) d’où se détache l’artère pancréatico-duodénale postérieure (3), s’insinue entre D1 et la tête du pancréas et réapparaît à la face antérieure où il se termine en deux branches : - la gastro-épiploique droite (4) destinée à l’estomac ; et - l’artère pancréatico-duodénale antérieure (5) qui se dirige vers le genu inférieur, s’insinue entre duodénum et pancréas et réapparaît à la face postérieure. De son segment antérieur se détache l'artère collatérale transverse (6) qui aboutit à l’échancrure inférieure qu’elle contourne, s’anastomose à l’artère isthmique (7) branche inconstante de l’artère hépatique On retrouve le cadre duodénale, on va couper le tube digestif au niveau de l'angle duodéno-jéjunal, la glande pancréatique (tête très développé 7 à 8cm de hauteur), elle va former l'incisure pancréatique, cette anse où va passer le pédicule vasculaire mésentérique. On retrouve en arrière de cette glande pancréatique la veine porte qui va en haut et à droite vers le pédicule hépatique, l'élément le plus postérieur de ce pédicule et la veine splénique. Sur le bord gauche de la veine pancréatique se trouve l'artère mésentérique supérieure, on retrouve l'artère pancréatico-duodénale inférieur qui va donner des branches fondamentales qui vont former des arcades pancréatiques, il y a la même arcade formée sur la face antérieure. Les branches issues de l'artère pancréatique dorsale va se connecter avec les branches qui descendent pour former l'artère pancréatique transverse. Le nom de ses artères sont constantes. En arrière du pancréas, il y a une zone très embêtante pour traiter les cancers du pancréas : s'il y a un envahissement de l'AMS ce n'est pas opérable (si circonscrit). C'est un carrefour lymphatique très riche. 5/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure II. Vue antérieure dans sa distalitée de l'AMS (portion mésentérique) : L'artère iléo-colique, va cheminé à l'aplomb de la racine du mésentère. Si on tire sur le grêle, on peut le sortir de l'abdomen on parle de hauteur du mésentère, variable selon les gens (mais environ 10-15cm de distance entre le grêle et le mésentère), la longueur du grêle est entre L2 et la région iléo-caecale : 15-18cm. Le mésentère a un bord libre de 6m, il est donc en éventail. III. Coupe sagittale : On retrouve la coupole diaphragmatique, dessous : le foie, en arrière : l'estomac, le troisième duodénum, la glande pancréatique, le hiatus pour l'aorte abdominale, le rachis. On va placer quelques anses digestives de manière théorique. L'AMS naît en L1, passe en arrière du pancréas, puis la portion interduodéno-pancréatique puis la portion pré duodénopancréatique puis mésentérique, elle va donner l'artère colique moyenne pour le colon transverse. Puis l'artère mésentérique inférieure qui naît en L3. On va pouvoir placer la séreuse, à partir de la coupole diaphragmatique puis la glande hépatique en avant de l'estomac puis descends sur le tablier graisseux : épiploïque du grand omentum puis le colon transverse le mésocolon transverse les anses grêles, puis on trace la cavité péritonéale. Le tablier épiploïque forme 4 couches séreuses. Dans ce grand omentum, on a 4 couches de péritoine, dont une cavité virtuelle qui s'est fibrosée au niveau de la bourse omentale, cette bourse est obturée dans ce tablier épiploïque. Il y a un accolement entre le mésocolon transverse et le grand omentum, ici on peut réaliser un décollement épiploïque. 6/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure IV. Coupe en L1 : La vertèbre et ses processus costiformes, pas de côtes visibles, on va placer les muscles psoas, les muscles paravertébraux, les muscles carrés des lombes, les muscles droit de l'abdomen puis 3 couches des muscles plats. En L1 : origine de l'AMS avec l'aorte abdominale. On va retrouver la veine cave inférieure sous le bord droit de l'aorte, la présence de cette pince mésentéro-aortique. La glande hépatique. On retrouve latéralement, les gros vaisseaux du rétropéritoine latéral. Le pole supérieur du rein gauche. La glande pancréatique et la rate (éponge vasculaire), l'estomac avec la région antrale, le pédicule hépatique avec la veine porte puis en avant et à gauche l'artère hépatique et à droite la voie biliaire principale. Le foie est raccordé à la paroi abdominale avec le ligament rond le péritoine pariétal va se loger dans cette arrière cavité des épiploons, entrée retro-pancréatique. V. Coupe en L4 : On retrouve les mêmes éléments que la coupe supérieure en ce qui concerne la vertèbre et les muscles. En L4 il n'y a pas d'organes pleins. On a les uretères en avant du psoas, on a le colon ascendant plus gros que le descendant, l'intestin grêle, en avant le tablier épiploïque et une lumière centrale virtuelle. On retrouve l'aorte abdominale, elle est en train de bifurquer (palpable chez le sujet maigre), sur son bord droit la veine cave inférieure. On retrouve l'AMS dans sa portion mésentérique, elle va donner ses branches pour les anses grêles. On coupe l'artère iléo-colique qui est projetée sur la racine du mésentère. On oublie pas l'artère mésentérique inférieure. On retrouve le mésocolon droit, le mésentère et on voit qu'il y a une racine commune entre le mésentère et le mésocolon droit qui est sous contrôle de l'artère mésentérique supérieure. Puis le péritoine pariétale qui recouvre tous ceci. Fascia rétro-colique : de TOLDT produit par les accolements des mésocolons droit et gauche. Impossible en scanner d'avoir tous ses éléments. 7/8 DIGESTIF – Racine du mésentère et Artère mésentérique supérieure VI. Notions d'embryologie : On retrouve le TD primitif où se trouve l'artère de l'anse ombilicale primitive, on a la cavité coelomique qui donnera le futur péritoine. Dans la cavité abdominale, il va avoir une première rotation anti-horaire de 90° du TD. On ne reconnaît pas encore le grêle, il faut encore une rotation de 90° anti-horaire du TD, on commence a deviner le grêle. C'est encore incomplet et très dangereux, car on se trouve dans le TD caudal, on se trouve dans la configuration du mésentère commun complet, si il y a eu une malformation, l'enfant naîtra comme ça, il va développer un volvulus et va nécroser tout ce territoire, le grêle et le colon droit. On a encore 90° de rotation pour arriver à une configuration finale. Ce qui nous cause le volvulus dans un mésentère commun complet, c'est la conformation qui n'est pas finit, le TD n'a fait que 2 tours au lieu de 3, on peut le voir en imagerie. VII. Conclusion : C'est l'AMS qui vascularise tout le grêle le cadre duodéno-pancréatique et le colon droit. Voilà pour ce ronéo, j'ai mis quelques schéma qui sont sur internet car on voit mieux que sur certaine photo ou dessin que j'aurais fait, ça parraîtra surement plus claire... Le prof a dit plusieurs fois que les noms étaient compliqués et qu'il fallait surtout savoir qu'en gros il y avait des anastomoses, que la région était richement innervé et qu'il y avait beaucoup de ganglions lymphatiques, et la différence au niveau gauche/droite pour le maillage... 8/8
