UE5 - Sémiologie cardiaque Dr Mohsinaly Palpitations et syncope

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UE5 - Sémiologie cardiaque
Dr Mohsinaly
Date : 02/11/2015 Plage Horaire : 16h15 - 18h15
Promo : 2015/2016 Enseignant : Dr Mohsinaly
Ronéistes : Barazer Romain
Mohsinaly Taha
Palpitations et syncope
I. Rappels du cours précédent
II. II. Les palpitations
1. Définition
2. Orientation diagnostique
3. Palpitations avec sensation de cœur rapide
4. Palpitations avec sensation de pause ou d’à coup
III. Les Syncopes
1. Définition
2. Orientation diagnostique
A. La reconnaissance du malaise
B. Les précisions du malaise
3. Etiologies extracardiaque:
A. Syncope Vasovagale
B. Hypotension Orthostatique (HTO)
C. Ischémie Cérébrale localisée
4. Etiologies Cardiaques
5. Diagnostics différentiels
I. Rappels du cours précédent

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1. Concernant la dyspnée
La classification : elle se fait à l'aide de la NYHA qui comprend 4 stades :
- stade 1 : asymptomatique
- stade 2 : lors d'un effort inhabituel
- stade 3 : au moins effort (exemple : s'habiller..)
- stade 4: au repos
NB : Il est important de pouvoir donner un stade à la dyspnée.
La deuxième chose qui est importante dans la dyspnée est de dire depuis quand date cet essoufflement :
10ans ou 1, 2 mois.
Diagnostic à évoquer : quand on est devant un patient dyspnéique, il y a plusieurs causes à évoquer :
- Pulmonaire : Pneumothorax, une embolie pulmonaire, une infection pulmonaire...
- Cardiaque : Le ventricule est-il abîmé ? Les valves ? Épanchement péricardique...
- Métabolique : et surtout acidose. Une des causes à apprendre, c'est l'anémie. Un malade qui n'a pas
beaucoup de globules rouges (exemple : 8g) peut être essoufflé mais tout en ayant un bilan cardiaque
et radiologique normal.
- Neurologique
Dans les dyspnées aiguës, nous avons l’œdème aigu du poumon qui présente au niveau clinique :
- Une orthopnée, patient doit se mettre assis et jambe pendante pour se sentir mieux.
- À l'examen on entend des crépitants
- Crachat saumoné
Dans la dyspnée de Cheyne-Stockes : le malade ne s'en rendait pas forcément compte car il est un peu sub-
comateux. Dû à des acidoses, ou insuffisant cardiaque provoquant des troubles neurologiques car le cerveau
n'est pas bien perfusé.
On a aussi la dyspnée laryngée, un corps étranger dans le larynx en général et le plus souvent chez l'enfant.
2. Concernant les douleurs thoraciques
Angine de poitrine
- Décrit la douleur : Rétrosternal, compressive/constrictive, à l'effort
- Irradiation : bras gauche (parfois le bras droit = forme atypique), la mâchoire (très typique), douleur
pseudo-digestive, épigastrique (malade qui appelle la nuit pour douleur à l'estomac, alors qu'en réalité, la
cause est cardiaque.)
- Soulagée ou pas par la trinitrine
- Peut avoir une forme indolore chez le diabétique
Embolie pulmonaire
- 1er symptôme : l'essoufflement car l'hématose ne se fait pas correctement.
- Douleur : basi-thoracique (le prof montre le bas de sa cage thoracique)
Dissection aortique
- Douleur : violente, déchirure
- Irradiation : dans le dos, descendante vers les lombes.
3. Concernant les douleurs neurotoniques

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- Picotements
- A l'effort ou au repos
- Brève : quelques secondes.
III. Les palpitations
1. Définition
La palpitation correspond au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable.
(Battements cardiaques plus rapides, plus forts ou irréguliers). Le malade vient vous voir en disant : « Ah je
sens que mon cœur bat vite, je sens que ça donne des coups ».
Les épisodes peuvent durer quelques secondes à plusieurs heures, être quotidiens ou plus rares. Ils peuvent
être bien ou mal tolérés en fonction de leur fréquence (insiste sur la notion de fréquence) et de l’existence
d’une cardiopathie sous-jacente. Normalement les battements cardiaques ne sont pas perceptibles, ils
échappent souvent à la conscience. (Vous carabins, nous ronéistes, au moment même où nous faisons ce
ronéo, nous ne sentons pas nos battements de cœur. Sauf peut-être pour ceux qui sont en train de penser aux
examens.) On peut les ressentir après un effort prolongé ou violent ou à l’occasion d’une émotion. Les
palpitations peuvent être le témoin d’un état pathologique comme elles peuvent survenir sur un cœur sain et
être bénignes.
2. Orientation diagnostic
L’interrogatoire doit s’efforcer de préciser les caractères suivant :
- Leur perception : elle est très variable d’un sujet à l’autre : plus ou moins pénible, plus ou moins
angoissante. Elles peuvent être décrites comme un raté, une impression de malaise, une sensation
d’irrégularité du cœur.
- Il faut préciser les circonstances de survenue : de repos ou à l’effort, le soir ou la journée.
- Déroulement : progressif ou brutal
- Durée : quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures
- Il est très important de toujours préciser le terrain : les habitudes alimentaires et mode de vie
(surmenage, insomnies, tabac, café, alcool, stupéfiants), l’existence d’une cardiopathie sous-jacente
connue (antécédent d’infarctus, atteinte valvulaire…) ; notion d’un état pathologique traité (diabète,
HTA, affection digestive).
- Il faut toujours demander le nom de tous les médicaments, sans exception, réellement absorbés dans les
jours ou semaines qui ont précédés l’examen. Il y a des médicaments qui favorisent les tachycardies
.
Question 2014-2015 : Est-ce que ceux qui prennent des traitements contre l’asthme ont une probabilité plus
importante de faire des palpitations ?
Réponse : Alors il y a deux façons de raisonner : d’abord, l'asthme en lui-même peut donner des
tachycardies dites sinusales. C'est à dire que le cœur au lieu de tourner à 60/70 comme tout le monde, va
battre à 100, 110, 120 parfois. Et puis, il y a les médicaments ß-mimétiques qui favorisent la tachycardie. Et
indépendamment de cela, les atteintes pulmonaires, dont l'asthme en particulier, peuvent donner des
tachycardies supra-ventriculaires (dont on verra des exemples).

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Description du système de conduction
Schéma très particulier montrant que parfois
il y a des patients présentant des anomalies
qui sont de naissance et visible que sur l'ECG.
C'est ce qu'on appelle les voies accessoires (entre
l’oreillette et les ventricules). L'influx
nerveux après le nœud sinusal va passer par
le faisceau de His et puis parfois il passe par
ces voies accessoires et donnant alors un aspect
d'ECG très particulier, avec une onde Delta.
(Elles sont rares et touchent le plus souvent les
jeunes. Sans ECG, cela ne sera pas visible.)
Question 2014-2015 : Et physiologiquement, cela provoque quoi ?
Réponse : Très bonne question, cela provoque des tachycardies vu que le flux ne passe plus par le nœud
d'Ashoff Tawara. Il faudra les traiter par la suite, en cherchant où sont ces voies exactement, puis on va les
détruire en envoyant un courant électrique.

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Question 2014-2015 : Est-ce que c'est cela un Flutter ?
Réponse : Non, on verra plus tard ce que sont les flutter.
Ce que les flèches montrent, représentent des complexes larges et c'est ce qu'on appelle des extrasystoles
ventriculaires. Donc le malade peut venir vous voir en consultation et vous dire qu'il a des palpitations et
quand on lui fait un ECG, on trouve ça.
On peut avoir des extrasystoles au niveau des ventricules et des oreillettes.
Ici, les dépolarisations naissent directement des ventricules, c'est pour cela qu'on dit qu'elles sont larges.
Cela donne alors un complexe large avec un repos compensateur.
Question : Qu'est-ce qu'un repos compensateur ?
Réponse : Quand le muscle cardiaque est dépolarisé dans un sens, il faut qu'il se repose un peu pour que le
flux qui vient d'en haut puisse entraîner la contraction. Cela correspond un peu à une diastole un peu plus
longue.
Flutter
Pour en revenir au Flutter, c'est une tachycardie supra-ventriculaire, au niveau des oreillettes donnant cet
aspect en « dents de scie » à l'ECG.
Tachycardies à QRS large