CAT TOUX (Dr BREMONT)
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Définition Toux – Persistante plus de 3 semaines – Récidivantes pendant plus de 3 mois par an Motif fréquent de consultation – 10 à 40% des enfants sont des tousseurs chroniques – 6% des consultations chez le pédiatre: dépend du degrés d ’inquiétude des parents • Enfant sain :douze accès / jour • Bronchopathe chronique: 500 à 1500 fois / jour Etiologies souvent bénignes et intriquées, mais peut révèler une pathologie sévère Parfois invalidante, complications: – – – – – – – Toux syncopale Gène sociale (école, famille) Incontinence Douleur, fracture costale Céphalée, ictus neuro Pétéchies Reflux gastro oesophagien, vomissement Physiopathologie Stimuli – Mécaniques,inflammatoires ou chimiques – Faible stimuli si état pathologique préalable Récepteurs – Zone tussigène: forte densité – 2 types • Irritants récepteurs (surtout larynx et carène):réponse rapide, initiation du réflexe de toux • Fibre C:libération de tachykinines (neurokines A et B, substance P) capablent d’activer les irritants récepteurs. Capsaïne (extrait piment rouge, stimule les fibres C) Tympan, oreille externe Voies afférentes du Nerf vague Larynx Voies aériennes basses Adaptation – Larynx:pas de désensibilisation à stimulation répétées – Voies aériennes distales : peu sensibles à stimuli mécanique Oesophage Organes abdominaux Physiopathologie Up-regulation des récepteurs: augmentation de la sensibilité aux parfums, à la chaleur – Toux chronique – Post virale – Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Peut être mise en évidence par une augmentation de la réactivité la capsaicine – Evalué en accès de toux/mm Brendan J Chest 2006;129:33S Nombreuses pathologies Infections respiratoires aiguës récidivantes Tabac Rhino-sinusites chroniques Chlamydia T et P Mycoplasme Coqueluche Opportuniste (déficience immunitaire) Corps étranger Trouble de la déglutition Fistule trachéo-oesophagienne Asthme, allergie Reflux gastro-oesophagien Toux psychogène Dyskinésie laryngée épisodique Adénopathie Arc vasculaire Tumeur Kyste bronchogénique Trachéo-bronchomalacie Mucoviscidose, dyskinésies ciliaires Bronchectasies Alvéolite allergique Cardiopathie Nombreuses pathologies Impossible d’afficher l’image. Etiologies identifiées chez 100 patients adressés à une consultation spécialisée. Plusieurs sont associées chez 15 % des patients. Arch Pédiatr 2001;8suppl3:645-9 Une approche raisonnée Interrogatoire et examen clinique Pas de stratégie d’exploration standard – – – – – – Radio thorax inspi/expi Epreuve fonctionnelles respiratoire ave tests de broncho-dilatation Tests allergologiques Bilan biologique: sérologie, immunitaire Endoscopie en seconde ligne: inflammation laryngée, malacie,LBA Examens orientés Test thérapeutique Interrogatoire et examen détaillé Age: nourrisson, 1 -3 ans, plus de 3 ans Ancienneté: continue ou récidivante Sèche irritative, ou grasse productive Facteurs déclenchant ou aggravant •Nocturne (milieu ou fin de nuit) ou diurne (matinale) •Décubitus •Exercice physique (pendant ou après), rires, froid •Repas, biberons Effets bénéfiques des traitements Signes cliniques d ’accompagnements Antécédents :d’atopie, de RGO, familiaux Facteurs nocifs environnementaux : tabac, vie en collectivité Courbe de poids Examen ORL Déformation et compliance thoracique, hippocratisme digital Auscultation pulmonaire, cardiaque Signes d’alarme ou de gravité Infections virales respiratoires récidivantes peu probable – Sans prédominance saisonnière, non en collectivité chez le jeune enfant – Atteinte respiratoire basse sans atteinte ORL, non fébrile Pas de facteurs aggravants: tabagisme passif Retentissement état général – Sommeil, alimentation, activité – Cassure pondérale (surtout si appétit conservé) Signes d ’accompagnements – Apnée obstructive, dysphagie – Wheezing ou stridor, dyspnée – Vomissement, fausse route, diarrhée Anomalie à l ’examen clinique – « surtout si persistante ou à plusieurs reprises » Radiographie thoracique anormale – « en dehors d ’un épisode aigu ou au meilleur moment » Echec des mesures thérapeutiques prises Aspects cliniques « Aiguë ou chronique-récidivante » Aiguë Sub aiguë Chronique-récidivant « Persistante plus de 3 semaines » « Récidivantes plus de 3mois/an » Enfant de moins de 3 ans Infection respiratoire -Bronchite -Coqueluche -Mycoplasme -Chlamydia Infection obligatoire Primodécubitus Encombrement bronchique Le nourrisson Corps étranger Toux nocturne Infection ORL chronique RGO Toux grasse Sèche, milieu-fin de nuit Asthme Encombrement bronchique Toux psychogène Toux sèche Asthme Maladies interstielles Cardiaque Trachéite et Toux post-viral Trachéites récidivantes – Collapsus pharyngo-trachéal traumatique – Parfois émétisante : anxiété Toux post viral – parfois prolongée jusqu’à 8 semaines Tentation de poursuivre des investigations ou prescrire des thérapeutiques renforce l’idée de gravité – Boire, sucre !! Savoir rassurer – Expliquer les mécanismes – Eliminer les facteurs aggravants Toux et coqueluche 12 % des toux chronique chez adolescents* 95 cas confirmés par sérologie chez patients vaccinés (Israël)** – Age moyen 9 ans (5-30) – Délai diagnostic 23 j – Toux chronique (depuis 4+/-3 semaines) 100 % – Quintes 6% – Pneumonie 2% – Globules blancs 8700 /mm3 – Lymphocytose 40 +/- 12 % Diagnostic – Culture peu sensible (60% en phase catarrhale, mais jusqu’à 20% à 15 jours ou sous traitement) – PCR (à hôpital) sur aspiration nasopharyngée Sensibilité 95%, et très spécifique – Sérologie (chez adolescent) par immuno empreinte (western blott) : 2 prélèvements à 3 semaines, Ac antitoxine et adénylcyclase Prévenir la dissémination – Isolement 5 jours si traitement par macrolides: azithromycine 5j, clarithromycine 7j, érythromycine 14jours – Traiter sujets contacts *Cherry Clin Infect Dis 1999 **Yaari Chest 99 « Le jeune enfant de moins de 3 ans » Infections virales récidivantes Rhinopharyngites Bronchiolites Encombrement bronchique (stase, infection) Encombrement trachéal Collectivité, épidémie saisonnière Oesophagogramme Endoscopie Obligatoires ! Trachéomalacie Anomalie gros vaisseaux Malformations compressives Toux lors des repas Encombrement post prandial Arrêts fréquents pendant la tétée Etude de la déglution Endoscopie Trouble de la déglutition Fistules trachéooesophagienne Régurgitations importantes sans erreur diététique Test thérapeutique Phmétrie Nourrisson Bronchites trainantes Discret wheezing Selles molles Souffle cardiaque Dyspnée repas, effort Conjonctivite Infection génitale maternelle Chlore sudoral Echocardio Microbiologie Sérologie Reflux gastro- Mucoviscidose oesophagien Dyskinésie ciliaire Cardiopathie Chlamydia Trachomatis « La toux nocturne » Primo-décubitus Infection ORL chronique Obstruction nasale Jetage postérieur Examen ORL Imagerie sinus Rhino-sinusite chronique Hypertrophie adénoïdienne Sèche milieu-fin de nuit Réflexe oeso-gastrique Micro-inhalations Allergie Hyper-réactivité bronchique ATCD de régurgitation, toux émétisantes Ancienneté, saison ! Dermatite atopique Rhinite allergique Toux avec wheezing Toux post-exercice, aux rires Phmétrie 24h (nocturne et périodes post prandiales): avec marqueurs d ’évènements Test thérapeutique IgE spécifiques ou Pricks tests EFR: syndrome obstructif, hyperréactivité bronchique Reflux gastrooesophagien Allergie Toux équivalent d ’asthme Toux et RGO Mécanismes – Aspiration massive ou micro-inhalations – Reflexe oeso-bronchique: l’instillation HCl dilué (test de Bernstein) s’accompagne d’une broncho-constriction généralement chez asthmatique avec oesophagite (mais si négatif ne peut exclure un RGO) – Surtout reflux non acide • Post prandial (30 minutes à 1heure) • Aux rires, chants : hyperpression abdominale • Durant le repas : durant la déglution le sphincter inférieur de l’œsophage s’ouvre • Primodécubitus Explorations – pHmétrie 24h : avec marqueurs d’évènements, % tps avec pH< 4 (normal 5%), … – Fibroscopie, TOGD, scinti, écho, manométrie – La meilleure preuve de la responsabilité du RGO dans l’étiopathogénie de la toux reste l’efficacité du traitement sur les manifestations respiratoires et leurs réapparition à l’arrêt Traitement – Mesures hygiéno diététique – Médicamenteux: prokinétique, oméprazole, durée de 3 à 6 mois Yohan 4 ans, toux persistante depuis 3 semaines, ATCD rhino-bronchites récidivantes, ronchi diffus Benoit 4 ans, toux depuis 1mois, pas d ’ATCD connu, diminution du murmure vésiculaire et quelques ronchi à gauche Inspiration Expiration « Toux sèche » Asthme Maladie interstitielle Cardiopathie Toux et asthme Asthme 40 % des toux chroniques de l’enfant * : problème de définition ! – Toux sèche, nocturne 72 %,post-exercice 78 %, déclenchée par une infection virale respiratoire 100 %, induite par le froid 44 % – Présence d’une atopie 40 à 100 %, – Présence d’une hyper réactivité bronchique à métacholine – Eosinophile dans expectoration Cependant en cas de toux « spasmodique » ** – 56 % des enfants deviendront asymptomatiques – 36,8 % garderont une toux – 7,2 % développeront un asthme vrai Réserver le terme d’asthme en cas wheezing ou d’obstruction bronchique réversible sous broncho-dilatateur. Recepteur à capsaicine modulé par voie de la lipoxygénase : anti leucotriène pourrait avoir une place particulière .* Johnson D, Journal Of Asthma 1991 **Brooke A, Pediatr Pulmonol1998 Garçon 11 ans, diabétique. Toux sèche depuis 3 mois, asthénie, dyspnée modérée. Examen normal 2 perruches et 6 colombes dans le salon depuis 1 an ! « La toux psychogène » Age :8-10 ans, surtout les filles La toux – Sèche, aboyante – Accès récurrents très fréquents – Disparaît pendant le sommeil – Ne gêne pas l’enfant, mais incommode son entourage – L’enfant est capable de tousser sur commande Ecarter toutes les autres causes de toux Formes apparentées: Raclement de gorge (tic respiratoire) Dysfonctionnement laryngé épisodique (syndrome de Tourette peu débuter par toux) Prise en charge Expliquer et rassurer Prise en charge psychologique Chang A MJA 2006 Antitussifs Toux sèche, invalidante, retentissant sur l ’état général Durée courte – si la toux persiste recherche les causes pour traitement étiologique Attention aux associations risque de majoration des effets secondaires Ne remplace pas un traitement ORL, une antibiothérapie si contexte infectieux Antitussifs périphériques: – Bronchodilatateur, fluidifiants ! Antitussifs d’action centrale Opiacés: parfois sous dosé, et/ou association (effet II) Antitussif Dépresseur respiratoire Dépendance Codéine ++ ++ ++ Codéthyline ou ethylmorphine + ++ ++ Pholcodine,Noscapine ++ +/Dextrométhorphane ++ à partir de 3-6 ans, 0,25 à 1mg/kg/prise, 6 prises max/j Nodex°, Akindex°, Dexir°, Privatux°: Sirop enfant, Non remboursé Anti-histaminiques – calmixène, fluisedal sans promethasine, théralène, toplexil Non opiacées non anti histaminiques Antitussif Dépresseur respiratoire Dépendance Clobutinol ++ à partir de 2-30 mois (éthanol), 1mg/kg/j, 3 prises/j Silomat°cp, sirop enfant et gouttes, retiré du marché fin 2007 Oxéladine (paxeladine), Pentoxyverine (pectosan)
