Intérêt de la courbe débit volume dans le - Kiné

Intérêt de la courbe débit
volume dans le choix et le
guidage d’une technique de
désencombrement
Henri Fouré CDS kinésithérapeute
Coordinateur du réseau
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Santé R
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• En 2000, une revue de la littérature depuis 1966 conclue
qu’il « n’y a pas actuellement de preuve scientifique
solide pour soutenir l’hypothèse que la kinésithérapie
respiratoire, comme moyen d’épuration des sécrétions,
ait un effet bénéfique chez les patients atteints de
mucoviscidose. »[1]
• La conférence de consensus de Lyon en 1994 a
recommandé les techniques d’augmentation du flux
expiratoire (grade C)« Les techniques de flux expiratoire
contrôlés font l’unanimité (…) Il n’existe
malheureusement pas d’éléments scientifiques formels
pour valider ces techniques mais une impression globale
d’efficacité qui nous incite à les recommander, tout en
souhaitant la poursuite de travaux d’évaluation clinique et
physiopathologiques. » [2].
•
•
[1]VAN DER SCHANS C, PRASAD A, MAIN E. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic
fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001401
[2]Association Française pour la Recherche et l’évaluation en Kinésithérapie : Conférence de Consensus
Kinésithérapie Respiratoire, recommandations du jury 2 & 3 décembre 1994. La revue du Praticien T9, n°293,
3avril 1995 :17-27
L’objectif de toutes ces techniques
de désencombrement est de
« trouver le débit optimal
nécessaire au désencombrement
bronchique » [1]
Monitorer les débits
Déjà en 1976 J.Barthe écrivait :
« une classification des maladies
selon la gravité, basée sur la
clinique gaz du sang et les EFR,
permettrait aux kinésithérapeutes
une meilleure application de ces
techniques »[2]
Différentes indications
suivant l’atteinte
fonctionnelle respiratoire
[1]ANTONELLO M., DELPLANQUE D. ; Comprendre la kinésithérapie respiratoire ; 2ème Ed ; Masson 2004 ; p 23-7, p 125,
p 200-7, p 237-242
[2] BARTHE J. ; Kinésithérapie de la mucoviscidose ; Kinésithérapie Scientifique. Décembre 1976 ; n°142
Spirométrie : les limites
• La spirométrie ne mesure pas l’encombrement
mais l’obstruction et sa réversibilité, elle n’en
détermine pas les causes et ne permet pas de
faire la part de l’encombrement, du spasme et
de la lésion anatomique.
• chacune des techniques de désencombrement
est également susceptible d’aggraver un
bronchospasme ou de favoriser le collapsus de
zone lésées.
Spirométrie les apports
• Mesure de la limitation du flux expiratoire (LFE)
au repos ou à l’effort
•Application pratique
pour la kiné!
justification D.A
N.G. Koulouris, P. Valta, A. Lavoie, C. Corbeil, M. Chassé,J. Braidy,
J. Milic-Emili. A simple m ethod to detect expiratory flow limitation
during spontaneous breathing. Eur Respir J, 1995, 8, 306–313
DAB I., ALEXANDER F. ; The mechanism of autogenic drainage
studied with flow volume curves ; Monographs in paediatrics 1979 ;
10:50-3
Mais sujet à caution :variation des résistances pulmonaires entre une CVF
et une ventilation au volume courant, temps de remplissage pulmonaire
différent… [1]
[1] D'Angelo E, Prandi E, Marazzini L, Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volume curves on time course of
preceding inspiration in patients with chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1581–1586.
Spirométrie les apports (2)
• Negative Expiratory Pressure (NEP)
N.G. Koulouris, P. Valta, A.
Lavoie, C. Corbeil, M. Chassé,J.
Braidy, J. Milic-Emili. A simple
method to detect expiratory flow
limitation during spontaneous
breathing. Eur Respir J, 1995, 8,
306–313
Les patients atteints de mucoviscidose ne présentent pas de LFE
pour peu que leur VEMS soit supérieur à 30%[1].
[1] D. Goetghebeur, D. Sarni, Y. Grossi, C. Leroyer, H. Ghezzo, J. Milic-Emili, M. Bellet. Tidal expiratory flow
limitation and chronic dyspnoea in patients with cystic fibrosis Eur Respir J 2002; 19: 492–498
Spirométrie les apports (3)
• Détection d’une limitation du flux
expiratoire par une pression manuelle
abdominale [1]
Detection of Expiratory Flow Limitation
by Manual
Compression of the Abdominal Wall
VINCENT NINANE, DMITRI LEDUC, SOPHIA
ABDEL KAFI, MARWAN NASSER, MYRIAM
HOUA, and ROGER SERGYSELS. Am J
Respir Crit Care Med Vol 163. pp
1326–1330, 2001
Application en kiné : compressions manuelles inutiles, intérêt de la Pep ?
Proscrire le décubitus lorsque le patient a une LFE en position couchée.
Mesure simple à effectuer avec un spiromètre, corrélée aux mesures de
NEP.
Spirométrie et choix d’une
technique de désencombrement
•
•
•
•
Mc Ilwaine et Al. ont étudié la relation entre les méthodes de drainage
employées par des patients atteints de mucoviscidose et le degré de leur
atteinte fonctionnelle respiratoire[1] Les techniques étudiées comportaient
l’expiration forcée, l’expiration lente et le drainage autogène. Chez les
patients dont l’EFR suggérait une compressibilité des voies aériennes
proximales, les meilleurs débits étaient observés lors du drainage
autogène, l’expiration lente venant ensuite puis la technique d’expiration
forcée. Le drainage autogène produisant chez ces patients la plus grande
quantité de mucus.
Chez les patients présentant une atteinte moyenne les meilleurs débits
étaient obtenus lors de la technique d’expiration forcée suivie de
l’expiration lente et enfin du drainage autogène.
Ces auteurs concluaient qu’une technique unique ne pouvait prétendre à
générer les meilleurs débits expiratoires quelque soit l’atteinte pulmonaire
des patients et qu’il pourrait être utile de se fonder sur la courbe débit
volume pour déterminer, pour chaque patient, la technique la plus
appropriée.
Malheureusement, ces auteurs n’ont pas précisé la fourchette de VEMS
pour laquelle chacune de ces techniques se révélait plus efficace
[1] P.M. McIlwaine, A.G. Davidson, Y. Lillquist, D. Peacock. Can physiological parameters determine the optimal
method of airway clearance for the individual patient with cystic fibosis? Journal of Cystic Fibrosis, 6, p.S62S62, Jun 2007
Spirométrie et choix d’une
technique de désencombrement (2)
D’après J.CHEVAILLIER cité par POSTIAUX G. Kinésithérapie
respiratoire de l’enfant les techniques de soins guides par l’auscultation
pulmonaire. Ed. De Boeck Université. Bruxelles 1998
Spirométrie et choix d’une
technique de désencombrement (3)
La HIGH PEP : L’étude d’Oberwaldner, Evans
& Zachs menée sur 6 mois avec 20 patients
atteints de mucoviscidose montre que la
capacité vitale sousHigh PEP augmente de
24% et diminue de façon significative la
distension et l’instabilité des voies aériennes
(moindre dégradation des EFR)
D’après JEFFREY S
WAGENER MD AND AREE A
HEADLEY RRT Cystic
Fibrosis: Current Trends in
Respiratory Care. Respir Care
2003;48(3):234 –245.
Oberwaldner & Al. Recommandaient en
conclusion de leur article de contrôler
fréquemment l’adéquation du calibre du
résistor avec l’état clinique du patient
OBERWALDNER B., EVANS J.C., ZACHS M.S., Forced expirations against a
variable resistance : a new chest physiotherapy method in cystic fibrosis.
Pediatr.Pulmonol. 1986 Nov-Dec; 2(6): 358-367
Expérience personnelle
Chez cette patiente atteinte de
mucoviscidose mais ayant
encore une spirométrie
normale, la PEP, quelque soit
son niveau, n’améliore pas les
débits distaux. Les techniques
d’augmentation du flux
expiratoire classiques lui sont
supérieurs
En revanche, chez cette autre un peu
plus atteinte (VEMS à 60% de la norme)
les deux techniques de Drainage
Autogène (courbe noire) et de PEP :
Respirex !3 (courbe verte) génèrent des
débits des moyennes bronches
supérieurs à l’expiration forcée sans pour
autant ouvrir de territoires distaux (pas
d’augmentation de la CV)
Expérience personnelle (2)
certains patients présentent une variabilité dans le temps de leur réponse
aux techniques
Adapter les techniques à l’état clinique du patient
En 1 : chez cette patiente mucoviscidosique dans les limites des normes (VEMS à
88% de la norme), l’AFE rapide assimilée à la CVF (courbe verte) génère des
débits supérieurs à une technique lente (courbe bleue)
En 2 : La même patiente, un mois plus tard à l’occasion d’une surinfection: le
VEMS est tombé à 71% de la norme (courbe verte); l’adjonction d’un Acapella®
(courbe grise) améliore le D25 par rapport à la mesure de référence (CVF)
Conclusion
• La spirométrie en kinésithérapie permet de
préciser les contre indications aux pressions
manuelles abdominales (et thoraciques ?)
• Permet de vérifier l’efficience d’une technique
(amélioration du débit) à un instant donné pour peu
que les courbes soient réalisées sur une CV
complète
• Permettrait (?) de préciser les indications des
techniques selon des critères fonctionnels
respiratoires :
– Etude multicentrique en cours dans le cadre du master
Ingénierie de la Rééducation du Handicap et de la
Performance Motrice (Université de Picardie Jules
Verne)
– Lettre d’intention de recherche clinique réceptionnée par
le département scientifique de Vaincre la Mucoviscidose