Suivi et prise en charge gynécologique de 129 patientes
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Le frottis cervico-utérin Justine Hugon-Rodin Sabrina Da Costa, Emilie Lebreton, Pauline Sarfati Gynécologie médicale Port-Royal Journée Nationale de Médecine Générale 30 septembre 2016 Antécédents Interrogatoire Examen clinique Généraux / familiaux FDRCV Accident thrombo-embolique Carcinologique FCU Gynéco: Age des premières règles / Ménopause Déroulement du cycle: durée, régularité, abondance Contraception DDR Dernier FCU Obstétricaux: Gestité Parité Déroulement des grossesses( spontanée ou non, complications, mode d’ accouchement, année et poids de naissance) Allaitement Déroulement de l’examen Interrogatoire Examen clinique Examen général: Poids Taille Pression artérielle FCU Palpation abdominale Inspection vulvaire (irritations, éruption cutanée, condylomes) Examen au spéculum / FCU/ Prélèvements vaginaux Toucher vaginal Examen des seins Examen au spéculum Interrogatoire Plusieurs types de spéculum Examen clinique FCU Spéculum de Collin Spéculum de Cusco Métalliques donc stérilisables Examen au spéculum Interrogatoire Examen clinique FCU Spéculum en plastique: à usage unique Examen au spéculum Interrogatoire Examen clinique FCU Choisir un spéculum de taille adaptée Patiente en position gynéco Avant un FCU: Eviter l’usage de lubrifiant Poser le spéculum à l’entrée du vagin verticalement pour écarter les petites lèvres Introduire le spéculum Poursuivre l’introduction Ouvrir le spéculum Examen au spéculum Interrogatoire Examen clinique FCU Examen au spéculum Interrogatoire Col sain d’une multipare Examen clinique FCU Col sain d’une nullipare Examen au spéculum Interrogatoire Ectropion Examen clinique FCU Tumeur bourgeonnante Toucher vaginal Interrogatoire Examen clinique FCU Doit se faire avec les 2 mains: Une main abdominale L’autre main réalise le TV proprement dit: Introduire 2 doigts intravaginaux ( si ménopause, ou antécedent d’irradiation, préferer un seul doigt) Lubrifiant Les organes pelviens se trouvent entre les doigts intravaginaux et la main abdominale Le cancer du col Interrogatoire Examen clinique FCU 11ème cancer de la femme en 2012 en France 3028 cas en 2012 Pic d’incidence : 40 ans 1000 décès annuels avec un pic de mortalité à 50 ans Disparités sociales et géographiques importantes Résulte de la progression de ces lésions pré-invasives Dans la majorité des cas, une affection d’origine infectieuse à évolution lente (HPV) Duport, INVS, 2014; HAS. Référentiel cancer du col utérin.2013. Histoire naturelle du cancer du col Interrogatoire Examen clinique FCU o Probabilité de 32 à 57% de régression spontanée o Evolution vers un cancer: 1 à ~ 12% Le FCU Interrogatoire Examen clinique Objectif du FCU: Dépister les états pré-cancéreux du col de l’utérus FCU L’ HAS recommande la réalisation d’un frottis cervico-utérin tous les 3 ans après deux frottis annuels normaux, chez les femmes de 25 à 65 ans. Conditions optimum: A distance des RS En dehors des règles, d’infection ou de traitement local Si MNP: éventuellement traitement oestrogénique Eviter de faire le TV avant et d’utiliser un lubrifiant Réalisation Interrogatoire Examen clinique FCU Patiente en position gynéco Introduire le speculum Bien exposer le col Prélever les cellules de l’exocol et des cellules de l’endocol Spatule d’Ayre Cytobrosse Cervex brush Réalisation Interrogatoire Examen clinique FCU Réalisation Interrogatoire Examen clinique FCU Ensuite, 2 possibilités: Frottis conventionnel: avec étalement sur lame, Fixation Envoi au laboratoire d’anatomopathologie/cytologie Réalisation Interrogatoire Frottis en phase liquide: Examen clinique FCU Prélevements des cellules Identification Lavage de la cervex brush dans un milieu liquide Envoi du pot Réalisation Interrogatoire Examen clinique Avec les prélèvements: fiche de renseignements: Identification de la patiente Date du prélèvement DDR / grossesse / MNP Motif de l’examen Eventuel antécédent Contraception utilisée FCU Couverture du dépistage Interrogatoire Examen clinique FCU • Taux de couverture actuel en France est d’environ 60% (HAS 2013) • Dans les pays Européens où le dépistage organisé à l’échelle nationale ou régionale depuis plus de 20ans: Taux de couverture varie entre 70 et 80 % • Le plan cancer 2010 se fixait comme objectif d’augmenter à 80 % la participation au dépistage. Dépistage organisé Interrogatoire Examen clinique FCU • Protocole actuellement à l’essai dans 13 départements français • Fonctionnement: incitation-relance par courrier • Une évaluation récente de ce programme a montré des résultats encourageant bien qu’insuffisant par rapport à l’objectif de 80%: – Taux de couverture atteint, varie entre 41,6 et 72,5% en fonction des départements – Le DO a permis de doubler le taux de couverture dans certains départements (ceux où la participation au dépistage individuel était le plus faible) – Au total, entre 2010 et 2012, le DO a permis de faire entrer dans le dépistage • Par les incitations: + 230 955 femmes • Par les relances, + 47 812 femmes Interprétation: systeme de Bethesda 2001 Interrogatoire Examen clinique FCU Que faire en cas de résultat anormal Recommandation HAS 2002 Interrogatoire Examen clinique FCU Que faire en cas de résultat anormal Recommandation HAS 2002 Interrogatoire Examen clinique FCU Que faire en cas de résultat anormal Recommandation HAS 2002 Interrogatoire Examen clinique FCU En cas de HSIL: colposcopie d’emblée, si haut risque: exérèse à visée diagnostique En cas d’anomalie des cellules glandulaires: colpo et /ou curetage de l’endocol Cotation des actes techniques : CCAM Interrogatoire Examen clinique FCU Les vaccins disponibles Vaccin bivalent (CERVARIX®): o Papillomavirus 16, 18 o Voie intramusculaire o 3 doses de 0,5 ml o Prix : 3 * 109,32 Euros [327,96 Euros] Remb 65% Vaccin quadrivalent (GARDASIL®): o Papillomavirus 6,11, 16, 18 o Voie intramusculaire o 3 doses de 0,5 ml o Prix : 3 * 121,08 Euros [363,24 Euros] Remb 65% Vaccin nonavalent (GARDASIL9®) o Papillomavirus 6,11, 16,18, 31, 33, 45, 52, 58 o Non commercialisée en France mais accord EMA juin 2016 Dr Maitrot-Mantelet 2016 Impact sur les lésions pré cancéreuses du col de haut grade Introduction des programmes de vaccination Brotherton JM, et al, Lancet 2011; 377:2085-92 Diminution significative de l’incidence des lésions de haut grade après vaccination -0,38% (95%CI: -0,61 to -0,16); p=0,003 Diminution significative de l’incidence des condylomes Diminution de la prévalence de l’infection à HPV Immunité croisée et immunité de groupe Dr Maitrot-Mantelet 2016 Tolérance du vaccin HPV :étude de pharmacovigilance française Cohorte de 2,2 millions de jeunes filles âgées de 13 à 16 ans entre janv 2008 et déc 2012 Comparaison de la fréquence de survenue de maladies auto-immunes (14 types de pathologies) entre les jeunes filles vaccinée et non vaccinées Vaccination HPV en France : les recommandations Quadrivalent (0-2-6 mois) JF 14 ans Rattrapage 15-23 ans avant ou dans l’année suivant le début de l’activité sexuelle Quadrivalent préférentiel Schéma 2 doses 0-6 mois entre 11 et 14 ans JF 11-14 ans Rattrapage 15-19 ans révolus 3doses Quadrivalent (0-2-6 mois) ou bivalent (0-1-6 mois) Mars 2007 Décembre 2007 Décembre 2010 Septembre 2012 En 2013, couverture maximal à 16 ans de 20%, objectif 60% Mars 2014 Vidéo Timing 5.15-7.5 puis 9.3-10.5
