L`intégration d`une approche palliative en oncologie dans un
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L’intégration d’une approche palliative en oncologie dans un contexte de maladie chronique : une revue des écrits Journée scientifique Michel-Sarrazin 30 novembre 2012 Jean-François Desbiens, inf., Ph.D. Professeur adjoint, Faculté des sciences infirmières, Université Laval 2 JFD 2012/11/30 3 JFD 2012/11/30 Plan de la présentation I. Introduction : la survivance au cancer II. Intégration d’une approche palliative III. Revue de la littérature Interventions visant à intégrer une approche palliative 4 JFD Introduction • Survivance au cancer et chronicité : l’autre visage des soins palliatifs (SP) ▫ Qu’est-ce que la survivance? x Au départ, définie d’un point de vue médical : 5 ans après le diagnostique (Rowland, 2007) 2012/11/30 5 JFD 2012/11/30 Introduction États-Unis – Taux de survie relatif (NCI) 6 JFD 2012/11/30 Introduction • Au Canada (SCC, 2011) ▫ Taux relatif de survie à 5 ans (2004-2006) x Tout type de cancer = 62 % ▫ Gain de 6% depuis 1992-1994 x Prostate = 96 % x Cancer du sein = 88% x Colorectal = 63 % x Poumon = 16% 7 JFD 2012/11/30 Introduction SCC (2011) 8 JFD 2012/11/30 Introduction • Chronicité… ▫ Le dépistage, les méthodes diagnostiques et les traitements se sont améliorés ▫ Les personnes atteintes de cancer vivent plus longtemps x Le portrait varie grandement en fonction de différents facteurs (type de cancer, âge, etc.) x Pour certains, le cancer ne pourra être guéri, même si la survie va se prolonger… 9 JFD 2012/11/30 Introduction • Survie selon une perspective biomédicale ▫ Cadre temporel (5 ans), une phase (rémission complète) ▫ En fonction de la réponse aux traitements (absence du cancer) • Tenir compte aussi… ▫ Récidive de la maladie ▫ Développement d’un autre cancer ▫ Maladie qui évolue de manière chronique (périodes de rémission et d’exacerbation) ▫ Maladie qui ne peut être guérie et qui progresse plus ou moins rapidement (Hewitt, Greenfield & Stovall, 2006) 10 JFD Introduction • Une définition plus large de la survivance ▫ National Coalition for Cancer Survivorship ▫ Toute personne qui a déjà eu un diagnostic de cancer, jusqu’à sa mort (Hewitt, Greenfield & Stovall, 2006; NCI, 2006) 2012/11/30 11 JFD 2012/11/30 Introduction • Soins aux survivants ▫ Prévention, détection et surveillance x Récidive, nouveau cancer, cancer qui s’étend ▫ Intervenir sur les conséquences du cancer et des traitements (tardives, à long terme) x Ex. Douleur, fatigue, détresse psychologique, troubles du sommeil ▫ Coordination entre les intervenants pour s’assurer que tous les besoins sont répondus 12 JFD 2012/11/30 13 JFD 2012/11/30 Introduction • Survivance au cancer et chronicité : l’autre visage des SP ▫ Quel est cet autre visage?... • L’IOM et le National Research Council recommandent ▫ Que les intervenants puissent passer à une approche palliative lorsque approprié ▫ Personnes atteintes de cancer avancé 14 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Passage d’une vision où les objectifs de soin s’opposent… 15 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Vers une vision où les objectifs de soins se complètent… ▫ Modèle de Guide de SP, ACSP (Ferris et al., 2002) Intégration précoce Soins concomitants 16 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative Recommendations de l’OMS Intégration précoce • “[Palliative care] is applicable early in the course of the illness with other therapies that are intended to prolong life” • “Palliative care should be offered as needs develop and before they become unmanageable.” (Davies & Higginson, 2004, p. 14) 17 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Comment cette intégration d’une approche palliative peut-elle se faire? ▫ Équipes dédiées en SP ▫ Équipes interdisciplinaire en oncologie x Tous les professionnels devraient posséder des compétences de base en SP Politique en SP de fin de vie (MSSS, 2004) 18 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative Qu’en est est-il exactement de cette intégration? • Osta et collègues (2008) ▫ Déterminer l’intervalle entre le diagnostique, la première consultation en SP et le décès x Revue des dossiers de 2868 patients atteints de cancer avancé x Entre avril 2003 et septembre 2005, dans un Centre de cancérologie au Texas x Tout type de cancer x L’équipe de SP pouvait intervenir en consultation en concomitance avec les traitements actifs 19 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Osta et collègues (2008) ▫ Pas de changement entre 2003 et 2005 quant à la durée médiane INTERVALLE Médiane en jours (IC 95%) Diagnostic de cancer Décès 570 (529-596) Diagnostic de cancer avancé Décès 250 (235-265) Diagnostic de cancer avancé Consultation SP 147 (134-161) Consultation SP Décès 42 (38-46) 20 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Aux États-Unis, la durée médiane de séjour en hospice ▫ A diminuée de 29 à 26 jours entre 1995 et 2005 ▫ En 2002, 34,7% sont décédés dans un délai de 7 jours (Ferrell, 2005; Teno et al., 2007) • Good, Cavenagh & Ravenscroft (2004) ▫ Étude en Australie similaire à celle de Osta et al. (2008) ▫ 1138 personnes ″admis″ en SP (hospice, dans la communauté ou consultation en SP) ▫ Janvier 1998 à juin 2000 ▫ Survie médiane de 54 jours après le premier contact en SP x Représente 17% du temps depuis le diagnostic jusqu’au décès 21 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative 22 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Critère d’admission en fonction du pronostic ▫ Maisons de SP, unités dédiées ▫ Ne s’applique pas aux deux précédentes études x Admission en hospice, suivi dans la communauté ou consultation en milieu hospitalier • Les demandes de consultation pourraient constituer une occasion d’intégration précoce ▫ Concomitance des traitements oncologiques 23 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Braiteh et collègues (2007) ▫ Déterminer les caractéristiques des patients référés au service de consultation en SP x 61 patients hospitalisés dans un Centre de cancérologie au Texas x Revue des dossier sur une période de deux mois (février et mai) en 2004 ▫ Principaux motifs de référence x Douleur (77%) x Delirium (16%) 24 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Lors de la première consultation en SP ▫ L’évaluation globale a révélé différents symptômes et problèmes non mentionnés x Équipe traitante : 86 symptômes (médiane = 1/patient) x Équipe de SP : 449 symptômes (médiane = 8/patient) x Ex. Problèmes induits par les opioïdes : Constipation (70%), sédation (75%), confusion (56%), Nausées (49%) x Interventions (ex. rotation des opioïdes, lavement) x 66% amélioration en 72 heures x 41% des patients ont demandé un transfert en SP 25 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Pourquoi l’approche de SP n’est-elle pas intégrée plus tôt? ▫ Étude visant à déterminer les facteurs qui influencent les médecins oncologues à référer aux SP x Dans le cadre de patients atteints de cancer du poumon x 155 médecins (5 CH de la ville de New York) (Smith et al., 2011) 26 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Principales raisons invoquées par les Md qui réfèrent peu (taux < 25%) ▫ Les patients veulent se concentrer sur les traitements curatifs ▫ Les patients ne veulent pas discuter du pronostic ▫ Les patients sont effrayés par la mention des SP • Principales raisons invoquées par les Md qui réfèrent plus (taux ≥ 25%) ▫ L’équipe de SP a plus de temps pour discuter des enjeux complexes ▫ L’équipe de SP aide à établir les objectifs de soins 27 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Wetlandt et collègues (2012) ▫ Décrire les pratiques de référence en SP des médecins oncologues canadiens x 603 oncologues (37%), radio-oncologistes (50%) et chirurgiens (12%) à traves le Canada ▫ Résultats x 94% ont accès à au moins un service de SP (unité en CH, clinique externe, consultation en CH, soins à domicile) x 37% seulement indiquent que le service de SP accepte un suivi concomitant avec les traitements actifs (chimiothérapie) x 43% des répondants se disent confortable pour prodiguer des SP 28 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Moment de la référence ▫ En fonction de la trajectoire de la maladie x Lors du diagnostic d’un cancer métastatique : 36% x Pendant les traitements : 33% x Lors de l’arrêt des traitements : 29% ▫ En fonction du pronostique x Entre 1 à 6 mois : 83% ▫ Si les SP étaient renommés soins de support (« supportive care ») x 33% référeraient plus tôt 29 JFD 2012/11/30 30 JFD 2012/11/30 Intégration d’une approche palliative • Déterminer si le changement de nom affecte le moment de référence ▫ Centre de cancérologie universitaire au Texas ▫ Revue de 4701 dossiers patients consécutifs ▫ Deux périodes comparées x Janvier 2006 à août 2007 : soins palliatifs x Janvier 2008 à août 2009 : soins de support (depuis 1er nov. 2007) ▫ ↑ 41% du nombre de référence, en tenant compte de l’augmentation de clientèle x Les patients avec CA référés plus tôt en consultation externe (médiane de 6,9 mois vs. 5,2 mois, HR 0,82, p < 0,001) et plus long avant le décès (4,7 mois vs. 6,2 mois, HR 1,21, p < 0,001) 31 JFD 2012/11/30 Revue des interventions • Lorsque les SP sont intégrés plus tôt dans la trajectoire de la maladie ▫ Comment le sont-ils? x Équipe dédiée en SP? x Formation et développement des compétences de l’équipe d’oncologie? x Autre intervention? ▫ Auprès de quelle clientèle? ▫ Y a-t-il des bénéfices associés? 32 JFD Revue des interventions New England Journal of Medicine, 363(8), 733-742 2012/11/30 33 Revue des interventions • Personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules et métastatique ▫ Diagnostic dans les 8 dernières semaines; pronostic d’un an ▫ Service d’oncologie ambulatoire ▫ ECOG : 0, 1 ou 2 • Deux groupes (randomisés) ▫ Soins oncologiques usuels (n = 74) ▫ Soins oncologiques usuels avec suivi en SP intégré (n = 77) x Pas de différence significative quant aux variables sociodémographiques et au nombre de ligne de chimiothérapie 34 Revue des interventions • Intervention ▫ Équipe de SP : 6 médecins une infirmière clinicienne spécialisée ▫ Rencontres au moins une fois par mois ▫ Utilisation d’un guide de pratique (National consensus project for quality palliative care) x Gestion des symptômes x Faire face à la maladie (coping) x Enseignement (compréhension de la maladie) (Jacobsen et al., 2011) 35 Revue des interventions • Résultats de l’étude ▫ Survie médiane plus longue pour le groupe de SP (11,6 mois vs. 8,9 mois, p = 0,02) ▫ Meilleure qualité de vie (QV) et moins de symptômes dépressifs 36 JFD 2012/11/30 Revue des interventions • ASCO : avis clinique préliminaire ▫ Cancer du poumon non à petites cellules métastatique ▫ 7 essais randomisés contrôlés recensés ▫ Recommandation d’offrir l’approche de SP de manière concomitante dès l’annonce du diagnostic 37 JFD 2012/11/30 Revue des interventions Bénéfices Nombre Exemples Survie prolongée 1/4 Symptômes améliorés 3/5 Qualité de vie améliorée 2/5 État psychologique amélioré 3/6 Dépression, humeur, anxiété Meilleure planification des soins 3/5 Directives anticipées Plus grande satisfaction 2/3 Meilleure utilisation des ressources 3/5 Douleur, dyspnée, fatigue Coûts, durée de séjour en SP augmentée, moins de séjours à l’urgence 38 JFD 2012/11/30 Revue des interventions • Quelles sont ces interventions? ▫ Recours à l’équipe dédiée en SP? Autre?... • Revue de la littérature élargie ▫ Cancer avancé x Dont on ne peut espérer la guérison ▫ Suivi en oncologie avec traitements ▫ SP concomitants x Intégration précoce 39 JFD Revue des interventions • 956 références répertoriées ▫ 13 retenus Devis Nombre Expérimental 9 Quasi-expérimental 2 Étude pilote de faisabilité et d’efficacité 1 Descriptive 1 2012/11/30 40 JFD 2012/11/30 Revue des interventions Types d’intervention I. Équipes dédiées en SP 1) Consultation systématique 8 références (62%) 2) Intervention éducative(consultation en SP facultative) 2 références (15%) II. Interventions éducatives 3 références (23%) 41 JFD 2012/11/30 Revue des interventions 1) Intervention psycho-éducative pour favoriser l’autonomie à domicile + suivis téléphoniques Gestion des symptômes, communication, prise de décision Infirmières en SP (équipe interdisciplinaire SP au besoin) Amélioration de la qualité de vie 2) Intervention éducative + suivis téléphoniques Gestion de la douleur et de la fatigue Infirmières en SP (équipe interdisciplinaire SP au besoin) Diminution de la douleur et de la fatigue 42 JFD 2012/11/30 Revue des interventions 3) Intervention d’accompagnement Aide à la prise de décision, inquiétudes vers le futur, communication Infirmière et médecin spécifiquement formé Discussions augmentées (professionnels, famille) 4) Intervention éducative visant la résolution de problème Symptômes physiques et psychologiques, aspects relationnels et communication Intervenants formés Qualité de vie se maintien 43 JFD 2012/11/30 Revue des interventions 5) Intervention multifacette Exercice physique, volet éducationnel, soutien relationnel, relaxation Psychiatre, psychologue, infirmière et travailleur social Différence significative dans la qualité de vie seulement à quatre semaines, pas par la suite 44 JFD Conclusion 2012/11/30 45 JFD 2012/11/30 Références Braiteh, F., El Osta, B., Palmer, J. 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