Anatomie Endoscopique du Pelvis Féminin
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Anatomie Endoscopique du Pelvis Féminin « du péritoine au rétropéritoine » B. Rabischong, M. Canis, R. Botchorishvili, A. Wattiez, J.L Pouly, G. Mage Introduction les apports de la coelioscopie • Anatomie descriptive magnifiée • Approche microchirurgicale • Meilleure préservation des structures fonctionnelles? • Nouvel outil d’enseignement Péritoine opératoire paroi abdominale antérieure Péritoine opératoire paroi abdominale antérieure Péritoine opératoire promontoire rim itiv e Gc Ligaments heutéro-sacrés re rim itiv ep ilia qu ep Douglas Ar tè Ve i ne D Ovaire ilia qu eD te Promontoire Uretère Dt Ligament suspenseur de l’ovaire D Péritoine opératoire promontoire rim itiv e Gc Ligaments heutéro-sacrés re rim itiv ep ilia qu ep Douglas Ar tè Ve i ne D Ovaire ilia qu eD te Promontoire Uretère Dt Ligament suspenseur de l’ovaire D Péritoine opératoire promontoire rim itiv e Gc Ligaments heutéro-sacrés re rim itiv ep ilia qu ep Douglas Ar tè Ve i ne D Ovaire ilia qu eD te Promontoire Uretère Dt Ligament suspenseur de l’ovaire D Péritoine opératoire promontoire rim itiv e Gc Ligaments heutéro-sacrés re rim itiv ep ilia qu ep Douglas Ar tè Ve i ne D Ovaire ilia qu eD te Promontoire Uretère Dt Ligament suspenseur de l’ovaire D Péritoine opératoire promontoire rim itiv e Gc Ligaments heutéro-sacrés re rim itiv ep ilia qu ep Douglas Ar tè Ve i ne D Ovaire ilia qu eD te Promontoire Uretère Dt Ligament suspenseur de l’ovaire D Retropéritoine pelvien • Compris entre le péritoine pelvien et le fascia pelvien pariétal • Espace conjonctif traversé par: l’uretère pelvien, les vaisseaux et les nerfs viscéraux • Organisation selon trois types de structures fonctionnelles: ligaments viscéraux, surfaces d’accolements, fascia pelvien viscéral • Importance fonctionnelle et chirurgicale majeure Chirurgie de l’endométriose, oncologique, uro-gynécologique Surfaces d’accolement viscéral • Septums Vésico-utérin Vésico-vaginal Recto-vaginal • Espaces pelviens Paravésical Pararectal Rétropubien de Retzius Rétrorectal Présacral P. Kamina « Ligaments viscéraux » lames porte-vaisseaux • Sagittaux Pubo-vésicaux Vésico-utérins (anc. piliers internes) Utéro-sacraux • Latéraux Paramètres et paracervix Vésicaux latéraux (anc. piliers externes) Rectaux latéraux P. Kamina Anatomie P. Kamina Ouverture de la fosse paravésicale gauche Ouverture de la fosse paravésicale droite Fosse paravésicale droite paroi pelvienne Limites: • Vessie+Ligament Latéral de la vessie • Muscle Obturateur Interne • Fosse Obturatrice+Muscle Elévateur • Paracervix Artère ombilicale Vaisseaux iliaques externes P. KAMINA Ouverture de la fosse paravésicale Dte Ouverture de la fosse paravésicale Dte Fosse Paravésicale Droite Paroi Pelvienne Latérale Muscle Obturareur Interne Arcus Tendinéus Muscle Ilio-Coccygien Nerf obturateur Veine iliaque externe Artère iliaque externe Uretère Fossette iliolombaire Dte Paroi pelvienne Veine iliaque externe Artère iliaque externe Nerf obturateur Tronc lombo-sacré Fossette iliolombaire Dte Lymphadénectomie pelvienne droite Artère ombilicale Paroi pelvienne Nerf obturateur Nerf obturateur Veine iliaque externe Tronc lombo-sacré Endomètre Col Vaisseaux Glutéaux côté gauche Fosse pararectale droite Artère ombilicale Uretère Nerf obturateur Artère iliaque interne Rectum Ouverture de la fosse pararectale Dte Vaisseaux rectaux moyens Limites: Muscle élévateur • Paramètre, Paracevix • Rectum+ Ligament utéro-sacré • Muscle Piriforme • Muscle Elévateur Re ctu m • Ligament Latéral du Rectum Vaisseaux rectaux moyens Artère iliaque interne Rectum Nerfs splanchniques pelviens Fosse Parerectale Droite nerf hypogastrique Fosse Pararectale Gauche nerf hypogastrique Fosse Pararectale Droite nerfs splanchniques Paramètre Fosse paravésicale Uretère Fosse pararectale Promontoire Espaces paravésical, pararectal côté droit (trachélectomie élargie) Artère ombilicale Vaisseaux utérins Vaisseaux vaginaux FPV FPR Uretère Vai iliaq sseau x ues exte rnes Nerf obturateur Fosse paravésicale Paroi pelvienne Uretère droit Nerf obturateur Artère ombilicale Artère utérine Fosse pararectale Artère ombilicale Artère vésicale supérieure Nerf obturateur Artère utérine Fosse paravésicale Fosse pararectale Uretère Fosse paravésicale Fosse pararectale Paroi pelvienne Evolution récente de la chirurgie coelioscopique • • • • Plus conservatrice envers les structures fonctionnelles Tout en respectant les objectifs de radicalité Visant à réduire la morbidité en particulier mictionnelle Découle de l’avantage anatomique de la coelioscopie • Nerve sparing, paramétrectomie, lymphadénectomie paracervicale… Espaces et ligaments latéraux exérèse paramètre et paracervix gauches Espaces et « ligaments latéraux » Exérèse conservatrice du paramètre et paracervix gauches Espaces et ligaments latéraux gauches Ligament pectiné Obturateur interne Ilio-coccygien Nerf obturateur Vaisseaux vaginaux VIE FPR Espace rectovaginal dissection des releveurs Vagin Rectum Espace rectovaginal dissection des releveurs Vagin Rectum Muscles releveurs Espace recto-vaginal Espace recto-vaginal Espace recto-vaginal Rec tum El év ate u rd el ’an us Espace recto-vaginal Insertions utérines des ligaments utéro-sacraux Ovaire G Ovaire D Plan recto-vaginal Rectum Dissection vésico-utérine et vésico-vaginale Vessie Vagin Vessie Vagin Espace rétropubien de Retzius Arcus Tendineus Obturateur interne Art. Ombilicale nt e am g i L m Sy s y h p é n i t Pec Fascia OmbilicoLigament Vésical Ombilicale ne n e bi u eP Médian Vessie Pelvic ureter dissection retroligamentory, intraligamentory, retrovesical Retroligamentory Uretère pelvien rétroligamentaire, intraligamentaire, rétrovésical Rétroligamentaire Suspension vésicale (dissection de l’uretère intraligamentaire et rétrovésical) Vessie Ligament vésico-utérin Espace paravésicale Paramètre proximal Vagin Artère utérine Uretère Espace paravésical Artère utérine et paramètre Ouverture du tunnel urétéral intraligamentaire Uretère droit Abouchement vésical de l’uretère droit Vessie Vagin Uretère droit Artère utérine Vagin Uretère gauche Valve du manipulateur utérin Conclusions 9 La connaissance de l’anatomie du rétropéritone pelvien est fondamentale dans la réussite en coelioscopie avancée 9 L’avantage anatomique de la coelioscopie suggère des progrès très sensibles en chirurgie pelvienne
