Etre soi-même dans l`autre sexe

25/01/2017
Etre soi‐même
dans l’autre sexe
dans l’autre sexe
Thierry Gallarda
Consultation d’évaluation diagnostique et thérapeutique
des dysphories de genre
Pôle 16ème arrdt & Unité Inserm 894
Hôpital Sainte Anne
Hôpital Sainte‐Anne
t.gallarda@ch‐sainte‐anne.fr
01 45 65 81 05
Quelques repères chronologiques dans l’histoire médicale du transsexualisme (1)
L’ère pré‐thérapeutique
• Jean‐Etienne Esquirol
Observation de « monomanie délirante », veuve âgée
• R Von Krafft‐Ebing : « Psychopathia sexualis » (1887)
« façon de sentir sexuelle contraire »
• Magnus Hirschfeld : « The transvestites: an investigation of the erotic drive to cross‐dress » (1910)
notion de « travestis extrêmes »
• Havelock Ellis : « L’inversion sexuelle » (in « Etudes de psychologie sexuelle »)
• Cauldwell : Psychopathia transsexualis (1949)
1
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Quelques repères chronologiques dans l’histoire médicale du transsexualisme (2) Quand l’offre rejoint la demande
• « Le cas du soldat Jorgensen » (1950)
 Dr Hamburger (endocrinologue), Dr Stürup ()
 « une réponse folle faite à une demande folle ? » (C Chiland)
•
J Delay, P Deniker, R Volmant et J‐M Alby
 « Une demande de changement de sexe, le trans‐sexualisme » L’encéphale, 1956 ; 45 : 41‐80
« Ce n’est que la connaissance par le sujet de la possibilité d’une transformation qui a fait, nous semble‐t‐il ressortir leur caractère particulier »
 Alby
Alb « Contribution à l
C
ib i à l ’étude du transsexualisme
’é d d
li
» thèse de hè d
médecine, Paris (1956)
•
H Benjamin : « The transsexual phenomenon » (1966)
=> « Les techniques psychothérapiques demeurent parfaitement inefficaces devant cette condition » Quelques repères dans l’histoire médicale du transsexualisme (3)
Des tentatives de théorisations médicales et psychodynamiques du trouble
• Robert –Jesse Stoller
R b
J
S ll : « Sex
S and gender
d
d » (1968)
(1968)
• Jacques Breton : « Le transsexualisme. Etude nosographique et
médico‐légale » (1985)
• Marcel Czermak : « Sur l’identité sexuelle : à propos du
transsexualisme » (1996) ‐ Association Freudienne Internationale.
• Breton J, Cordier B. Aspects psychiatriques du transsexualisme,
Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine, 1996
• Colette Chiland : « Changer de sexe » (1997)
2
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L’expérience de l’équipe du CH Sainte‐Anne •
Un terrain favorable – institutionnel : histoire du Service Hospitalo‐Universitaire (Jean Delay, Pierre Deniker, Jean‐Pierre Olié, Marie Haddou, Joanna Smith…) et du secteur 15 (
(Marcel Czermak… )
)
•
Des travaux universitaires
‐
‐
‐
•
Analyse des aptitudes cognitives différenciées selon le sexe chez des patients transsexuels M‐F et H‐F avant et après 3 ans d’hormonothérapie (DEA Sandrine Coussinoux, 1994)
« Un corps en location »: la fonction de la contrainte corporelle dans un cas de transsexualisme féminin vers masculin (DESS Eirini Rari, 2006)
PHRC Transmem (en cours – Gallarda & Piolino)
Inscription dans une dynamique de collaborations et d’échanges pluridisciplinaires Inscription
dans une dynamique de collaborations et d’échanges pluridisciplinaires
au sein d’un groupe d’évaluation des demandes de THC (Cochin‐St Louis‐Ste‐Anne‐
Foch)
– travaux universitaires : J André, A Chartier, M Tort...
– Equipe du centre d’éthique de Cochin (Dr Fournier)
Contexte actuel (1)
En France, la prise en charge des personnes transgenre et les conditions d’accès à une THC ont fait l’objet d’une réflexion à l’échelle nationale – Recommandations de l’HAS, 2009
– Décret Bachelot, février 2010 – Rapport de l
Rapport de l’IGAS
IGAS, 2012 2012
– Avis du CCNE demandé sur la conservation des gamètes pour les patients demandeurs d’une transformation chirurgicale (SOFECT, 2012) & Académie de Médecine (P Jouannet, JP Olié)
Ceci se situe dans le cadre d’une réflexion au niveau international, notamment à l’occasion de la révision du DSM V.
– A
A ce jour, maintien dans le DSM pour assurer la pérennité de la prise en ce jour maintien dans le DSM pour assurer la pérennité de la prise en
charge en termes de financement, avec changement de l’appellation  dysphorie de genre.
– Edition de la 7ème version des Standards of Care de la WPATH (World Professionnal Association for Transgender Health), 2011
3
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Contexte actuel (2)
•
La « communauté trans » (HAS, 2007)
‐ 1/11900 à 1/30 000 (Male to Female) ‐ 1/30 000 à 1/100 000 (Female to Male)
•
Disparités Internationales dans l’évaluation des demandes de THC
→ interroga ons des instances (CNAM, DGS) à la « demande pressante » des associations et des militants LGBT
•
Un Constat : pauvreté de la littérature scientifique médicale en France •
Protocole de soins des équipes dans le secteur public en région IDF :
– Suivi psychiatrique d’un an minimum (2 ans antérieurement) – Dans certains cas, évaluation psychologique (psychométrique)
D
t i
é l ti
h l i
(
h ét i
)
– Evaluation endocrinologique et chirurgicale
– Discussion des demandes au sein d’une commission pluridisciplinaire (RCP) composée de chirurgiens, psychiatres, psychologues, endocrinologues – Réunions trimestrielles
– Si accord, hormonothérapie au bout d’un an et réassignation chirurgicale après un an d’expérience en vie réelle
La « dépsychiatrisation » du transsexualisme •
Le transsexualisme figurera t‐il dans les prochaines classifications des troubles mentaux ? Homosexualités et classifications des troubles mentaux (homosexualité egodystonique)
Quelle est l’évolution actuelle de la place du psychiatre, du psychologue, du psychothérapeute dans les protocoles de soins et l’accompagnement de ces patients ?
•
Influence des associations de patients, des militants et des activistes du genre («euphoriques de genre»)
4
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Les précautions d’utilisation des auteurs du DSMIV‐R
« définition du trouble mental »
•
« Bien que le manuel fournisse une classification des troubles mentaux, il faut
reconnaître qu'aucune définition ne spécifie de façon adéquate les limites précises du
concept de "trouble mental". Pour ce concept, comme pour bien d'autres en médecine
ett en sciences,
i
il n'existe
' i t pas de
d définition
défi iti opérationnelle
é ti
ll cohérente
hé t quii s'appliquerait
'
li
it à
toutes les situations.
•
Toutes les affections médicales sont définies à différents degrés d'abstraction, ‐ par
exemple, pathologie structurelle (p.ex., colite ulcérative), présentation symptomatique
(p.ex., migraine), déviance par rapport à une norme physiologique (p.ex., hypertension),
étiologie (p.ex, pneumonie à pneumocoques).
•
Les troubles mentaux ont également été définis par des concepts variés (p.ex.,
souffrance,, mauvaise capacité
p
de contrôle de soi,, désavantage,
g , handicap,
p, rigidité,
g
,
irrationalité, modèle syndromique, étiologie et déviation statistique). Chacun est un
indicateur utile du trouble mental mais aucun n'est équivalent au concept et différentes
situations demandent différentes définitions. »
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association Standards of care (5th version, 1998)
• The gender identity disorders (GID) are mental disorders.
• To qualify as a mental disorder, any behavioral pattern must result in :
a significant adaptive disadvantage to the person and cause personal
mental suffering (cf « gender euphoria »)
• The designation of GID as mental disorders is not a license for
stigmatization or for the deprivation of gender patients’ civil rights.
• The use of a formal diagnosis is an important step in offering :
‐
‐
‐
relief
providing health insurance coverage
and generating research to provide more effective treatments.
5
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Harry Benjamin International Gender Dysphoria
Association Standards of care (7th version, 2011)
Pour certaines personnes, la dysphorie de genre est tellement intense que cette souffrance
rejoint les critères diagnostics formels qui peuvent la faire classifier dans les troubles
mentaux. Un tel diagnostic n’est pas un droit à la stigmatisation ou la privation des droits
civiques et humains.
Les systèmes de classifications existants comme le DSM et la CIM définissent des centaines
de troubles mentaux qui varient selon l’émergence des troubles, leur durée, leur
pathogénèse, le handicap fonctionnel et la curabilité. Tous ces systèmes tentent de classer
des entités symptomatiques et des états cliniques, et non pas les individus eux‐mêmes.
Un trouble est la description de ce avec quoi une personne doit lutter, et non une
description de la personne ou de son identité.
Ainsi les personnes transsexuelles, transgenres et de genre non‐conforme, ne sont pas des
personnalités pathologiques. C’est plutôt la détresse liée à la dysphorie de genre, quand elle
est présente, qui est l’élément préoccupant à diagnostiquer et pour laquelle différentes
options de traitement sont possibles.
L’existence d’un diagnostic de dysphorie facilite souvent l’accès au système de
soins et peut guider jusqu’à nouvel ordre des recherches de traitements
efficaces.
Transsexualisme (DSM‐III)
& Troubles psycho‐sexuels
• Sentiment d’inconfort et d’inadaptation quant à son sexe anatomique
és d
d’être
êt e déba
débarrassé
assé de ses o
organes
ga es gé
génitaux
tau et de vivree co
commee
• Désir
un sujet de l’autre sexe
• La perturbation a duré d ’une façon continue pendant au moins deux
ans (sans être limitée à des périodes de stress)
• Absence d’ambiguité sexuelle organique ou d’anomalie génétique
• Non dû à un autre trouble mental, comme la schizophrénie
6
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Transsexualisme (DSM‐III‐R)
& Troubles de l’identité sexuelle
• Sentiment persistant d’inconfort et d’inadéquation par rapport à son
sexe désigné
• Désir persistant, pendant au moins deux ans :
‐ de se débarrasser de ses caractères sexuels primaires et secondaires,
‐ et d’acquérir les caractéristiques sexuelles du sexe opposé
• Le sujet a atteint l’âge de la puberté
• SSpécifier
é ifi la
l tendance
t d
sexuelle
ll antérieure
té i
:
asexuelle, homosexuelle, hétérosexuelle* ou non spécifiée
* « autogynéphilie »
Troubles de l’identité sexuelle (DSM‐IV‐R)(1)
& Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle
•
Identification intense et persistante à l'autre sexe (ne concernant pas exclusivement le désir d'obtenir les bénéfices culturels dévolus à l'autre sexe).
•
Sentiment persistant d'inconfort par rapport à son sexe ou sentiment
d'inadéquation par rapport à l'identité de rôle correspondante.
Chez les adolescents et les adultes, l’affection se manifeste par des
symptômes tels que : vouloir se débarrasser de ses caractères sexuels
primaires et secondaires (p.ex., demande de traitement hormonal, demande
d’intervention chirurgicale ou d ’autres procédés afin de ressembler à l ’autre
sexe par une modification de ses caractères sexuels apparents), ou penser
que son sexe de naissance n’est pas le bon.
•
L'affection n'est pas concomitante d'une affection responsable d'un phénotype hermaphrodite.
•
L'affection est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
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Troubles de l’identité sexuelle (DSM‐IV‐TR)(2) (In Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle)
Diagnostic différentiel
• D
Dans la
l schizophrénie,
hi h é i les
l idées
idé délirantes
déli t d’appartenance
d’
t
à l’autre
l’ t
sexe sont rares.
On ne considère pas comme une idée délirante l’affirmation d’une personne ayant un trouble de l’identité sexuelle qu’il ou elle appartient à l’autre sexe, car invariablement, la personne veut dire qu’elle se sent comme si elle faisait partie du sexe opposé mais ne croit pas vraiment qu’il ou elle en fait partie
croit pas vraiment qu’il ou elle en fait partie.
• Dans de très rares cas, cependant, une schizophrénie et un trouble de l’identité sexuelle sévère peuvent coexister.
Dysphorie de Genre chez les adolescents et les adultes (DSM V, 2013)(1)
•
•
•
•
•
•
Une incongruité marquée entre le genre vécu/exprimé et le genre d’assignation,
d’une durée d’au moins 6 mois, manifestée par au moins deux des critères
suivants :
– Une incongruité marquée entre le genre vécu/exprimé et les caractères
sexuels primaires et/ou secondaires (ou,
(ou pour les jeunes adolescents,
adolescents les
caractères sexuels secondaires anticipés).
– Un désir intense de se débarrasser des caractères sexuels primaires et/ou
secondaires à cause d’une incongruité marquée avec le genre vécu/exprimé
(ou, pour les jeunes adolescents, un désir d’empêcher le développement des
caractères sexuels secondaires anticipés).
Un désir intense d’avoir les caractères primaires et/ou secondaires de l’autre
genre.
Un désir intense d’appartenir à l’autre genre (ou un genre alternatif, différent du
genre d’assignation).
Un désir intense d’être traité comme l’autre genre (ou un genre alternatif différent
du genre d’assignation).
Une conviction intense de posséder les sentiments et les réactions typiques de
l’autre genre (ou un autre genre différent du genre d’assignation).
La condition est associée à une souffrance cliniquement significative ou à une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
importants.
8
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Dysphorie de Genre chez les Adolescents et Adultes (DSM V, 2013)(2)
Spécifier si :
• Avec un trouble du développement du sexe (p.ex. un trouble
adrénogénital congénital comme 255.2 [E25.0] l’hyperplasie congénitale
des surrénales ou 259.50 [E34.50] le syndrome d’insensibilité aux
androgènes)
• Codification : Coder le trouble du développement du sexe et la dysphorie
de
genre.
Spécifier si :
• Post‐transition :
L’individu a effectué la transition vers une vie en permanence dans le genre
dé i é (avec
désiré
(
ou sans légalisation
lé li ti du
d changement
h
t de
d genre)) ett a subi
bi (ou
( se
prépare à avoir) au moins une procédure médicale ou un programme de
traitement vers le sexe opposé – à savoir, un traitement hormonal de
substitution régulier /l’administration régulière d’hormones du sexe opposé
ou une chirurgie de réassignation du genre affirmant le genre désiré (p.ex.
pénéctomie, vaginoplastie chez les sujets de sexe de naissance masculin ;
mastectomie ou phalloplastie chez les sujets de sexe de naissance féminin).
Transvestisme fétichiste
(DSMIV‐R, 2003)
• La focalisation paraphilique du transvestisme fétichiste implique un travestissement d’un sujet masculin, hétérosexuel par des vêtements féminins.
féminins
• Dans la plupart des cas, l’excitation sexuelle est déclenchée par le fait de penser ou d’imaginer être une femme, ces représentations pouvant aller de l’imagination d’être une femme pourvue d’organes génitaux féminins à celle d’être complètement habillé en femme sans attacher d’importance particulière aux organes génitaux.
• En général, tout en étant travesti, le sujet se masturbe, fantasmant être à la fois l’homme et la femme de sa fantaisie sexuelle
9
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Transsexualisme et psychoses schizophréniques
(Breton, CNNLF, 1985) in « le diagnostic différentiel »
• Les délires de changement de sexe font parfois partie de vécus
hallucinatoires de transformation corporelle, expression de certaines
psychoses schizophréniques en particulier.
psychoses,
particulier
• On peut retrouver un délire de filiation à l’origine de cette
hallucination de changement de sexe qui s’intègre toujours dans des
altérations globales de la personnalité et de l’identité du sujet…
• C’est habituellement au cours des moments féconds de la psychose
que se manifestent des idées de changement de sexe ; mais chez un
de nos patients atteint depuis plusieurs années d’une schizophrénie à
forme paranoïde…
paranoïde la conviction transsexuelle persiste pendant les
rémissions induites par le traitement. Tout se passe cliniquement chez
ce malade comme si, atteint de deux affections indépendantes, la
psychose et le transsexualisme, le traitement, efficace vis à vis de
l’une, se montrait inopérant sur les symptômes de l’autre.
Il va de soi cependant que la psychose constitue une contre‐
indication formelle à toute entreprise chirurgicale.
Transsexualism and psychosis
(Robert Jesse Stoller, 1996)
• « Gender disorders are commonly seen in psychoses.
• FFreud
d used
d this
thi finding
fi di as the
th keystone
k t
f his
for
hi theory
th
off the
th etiology
ti l
of paranoia.
He said that the homosexuality (perhaps better termed
transsexualism, for the symptom usually takes the form of ideas about
one's sex changing), latent and unacceptable in the patient, becomes
the core of a conflict that can only be solved by a delusion (Freud,
1911).
• Although ideas about sex‐change are present in transsexuals and in
paranoids, the two conditions need not to be confused.
The paranoid has the other manifestations of psychosis (such as
remaking of reality other than that related to changing sex, or
thinking disorder) ;
the transsexuals does not … »
10
25/01/2017
Transsexualisme et psychoses maniaco‐dépressives
(Breton, CNNLF, 1985) in : « le diagnostic différentiel »
• Des manifestations transsexuelles ont été décrites lors des accès de manie, les anciens auteurs l’avaient
manie, les anciens auteurs l
avaient déjà observé…. déjà observé….
Ex d’une observation d’Esquirol ‐ in « Des maladies mentales » : manie de deuil chez une femme de 68ans
• Parmi les sujets faisant partie de notre série trois patientes à revendication transsexuelle se présentent comme des hypomanies chroniques caractérisées…
• Marc Bourgeois note également l’existence chez la femme plus particulièrement, d’affirmations transsexuelles qui lui ont paru correspondre à des mouvements « contra‐dépressifs »...
L’évaluation d’une demande de changement de sexe
«Certains médecins ont besoin pour accorder la
"transformation" de recourir à l'existence de ce syndrome
de transsexualisme,
transsexualisme objet de diagnostic différentiel.
différentiel
Malheureusement, les choses ne nous paraissent pas
aussi simples, et la décision des médecins s'appuie en
théorie sur ce diagnostic différentiel, mais en fait découle
souvent d'une attitude humanitaire où l'on ne voit pas ce
qu'on pourrait faire d'autre pour permettre de survivre à
un patient qui ss'est
est mis dans une situation vitale
intenable. (Chiland, 1997) »
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25/01/2017
Etude clinique rétrospective d’une cohorte de patients demandeurs d’une transformation hormono‐chirurgicale du sexe
résultats préliminaires
Gallarda T, Eirini Rari, Coussinoux S, Smith J, Joujoux A, Bourdel
MC, Olié JP
Consultation d’évaluation des troubles de l’identité de genre
CH Sainte‐Anne
t.gallarda@ch‐sainte‐anne.fr
TIG
Comorbidités psychiatriques selon la catégorie diagnostique
TIG
TV
TV
TV
TV
et le sexe biologique
bivalent
bivalent
fétichiste
fétichiste
HversF
FversH
HversF
11.8%
34.8%
8.3%
Trouble de la
Personnalité
87.5%
54.2%
91.7%
Troubles de
l’humeur
29.4%
52.2%
83.3%
Schizophrénie
et trouble
délirant
0
3.8%
0
Trouble des
conduites
alimentaires
62.5%
20%
Abus et
Dépendance à
l’alcool
FversH
HversF
FversH
0
0
0
0
0
7.7%
ATCD Suicide
FversH
29.2%
18.2%
64%
81.8%
68.2%
72.7%
0
37.5%
18.2%
0
0
0
41.7%
25%
33.3%
23.5%
HversF
0
100%
0
TIS non
spécifié
0
100%
0
TIS non
spécifié
0
33.3%
25%
0
36%
27.3%
12
25/01/2017
Troubles de personnalité (n=66)
Male to female
Female to male
Total
Personnalité hystérique
22.7
9.1
18.2
Personnalité limite
9.1
27.3
15.2
Personnalité narcissique
31.8
4.5
22.7
Personnalité sensitive
6.8
0.0
4.5
Total
70.4
40.9
60.6
Vingt-six (39.4%) patients ont été diagnostiqués avec un trouble de la personnalité sans autre précision.
Heylens et al, Psychiatric characteristics in transsexual individuals : multicentre study in 4 European countries
BJP, 2014, 204: 151‐156.
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25/01/2017
Heylens et al, Psychiatric characteristics in transsexual individuals : multicentre study in 4 European countries
BJP, 2014, 204: 151‐156.
Heylens et al, Psychiatric characteristics in transsexual individuals : multicentre study in 4 European countries
BJP, 2014, 204: 151‐156.
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25/01/2017
L’évaluation d’une demande de changement de sexe
Consultations psychiatriques d’évaluation diagnostique et pronostique du TIG

Évaluation psychométrique (entretien psychologique + Intelligence générale, MMPI, Rorschach, TAT, Dysphorie de genre de Zucker…)

Bilan endocrinien avec caryotype standard (Cochin) +‐ analyse chromosomique sur puce à ADN

Avis chirurgicaux (St Louis)

Deuxième avis psychiatrique et RCP pluridisciplinaire (4/an)
Biographies, autobiographies, psychobiographies…de transsexuels
•
•
Le recueil des éléments biographiques dans le contexte de la demande de THC
« Cette idée prévalente s'accompagne d'une véritable distorsion du souvenir :
parallélement
llél
t à leur
l
conviction
i ti d'être
d'êt femme,
f
existe
i t une sélection
él ti de
d leurs
l
souvenirs et une reconstruction de leur histoire qui cherche à prouver qu'ils ont
été "féminins" depuis leur enfance… » (Delay)
Quelques éléments habituellement repérés / âge de début
‐ Enfance : malaise psychologique, isolement, sentiment précoce d’être différent, phobies scolaires
‐ Conduites précoces de travestissement (pré‐pubertaires) ‐ « drame » de la puberté
p
‐ Premières expériences sexuelles ou asexualité
‐ le moment précoce de «l’auto‐diagnostic» : médias, ami(e), médecin…
‐ la tentation et/ou la pratique de l’automédication (internet, réseaux sociaux)
‐ les prescriptions complaisantes (?)
‐ le parcours de soin (du combattant ?) : la reconnaissance par le corps médical, la famille, les employeurs etc…
15
25/01/2017
L’évaluation d’une demande de changement de sexe
Transsexualisme sans comorbidité Transsexualisme avec comorbidité (« secondaire* »)
(« primaire* »)

«Indication»
I di i
hi
historique
i
de transformation hormono‐chirurgicale
* Person ES, Ovesey L, 1974
Comorbidité avec (d’autres) troubles mentaux
traitement du trouble mental primaire et réévaluation l i i
éé l i
de la demande (ex : troubles de l’humeur)
Transvestisme avec dysphorie de genre
 accompagnements psychothérapeutiques individuels ou de groupe Dans les cas (nombreux) de persistance de la demande de transformation
 avis collégial
 prolongation de l’évaluation (>2ans) avec l’accord du (de la) patient(e)
 abstention de THC
L’évaluation d’une demande de changement de sexe
Quels sont les objectifs d’une évaluation prolongée de l’état mental ?
• Objectif diagnostique
‐ présence et stabilité des critères diagnostiques du trouble de l
présence et stabilité des critères diagnostiques du trouble de l’identité
identité de genre (critères A et B du DSM V) ‐ éliminer des « diagnostics différentiels » (transvestisme fétichiste isolé ; schizophrénie avec idées délirantes d’appartenance à l’autre sexe) ‐ évaluer l’existence de comorbidités antérieures et actuelles avec des troubles mentaux, facteurs de mauvais pronostic ou imposant des stratégies thérapeutiques « ajustées »
j
p
q
• Objectif thérapeutique
‐ mettre en place un accompagnement médico‐psychologique adapté au mieux aux attentes et à l’état mental du patient
‐ avant, et dans certains cas, après transformation.
16
25/01/2017
Les protocoles de transformation hormono‐chirurgicale Intérêts et limites Intérêts
• « Baliser » une pratique médicale singulière
• Collégialité, pluridisciplinarité, exercice de la médecine publique : 3 g
,p
p
,
p
q
conditions posées par les précurseurs (Jean Delay)
• Soins pris en charge à 100% par la CNAM si l’évaluation pluridisciplinaire conclut au caractère palliatif de la transformation
•
Diminuer les principaux risques de dérives : mercantiles ou plus « complexes» liés aux ressorts de l’engagement des praticiens
‐ mammectomies en l’absence d’avis psychiatrique ou psychologique
‐ surenchère de gestes de chirurgie plastique
‐ délivrance anarchique de traitements hormonaux
déli
hi
d
i
h
‐ prostitution
‐ Interventions « à la demande » (Thaïlande…)
Les protocoles de transformation hormono‐chirurgicale
Intérêts et limites Points « névralgiques » : une évolution considérable au gré des évolutions sociétales et du droit
des évolutions sociétales et du droit • Parentalités (conservation des gamètes)
• L’accès des patients à la THC : validité des critères ? (cf
étude avec le CEC Cochin)
‐ transvestisme fétichiste avec intense dysphorie de genre ‐ limites d’âge supérieure et inférieure ?
‐ patients parents d’un ou plusieurs enfants mineurs ?
17
25/01/2017
Les protocoles de transformation hormono‐chirurgicale
Perspectives évolutives (3)
Perspectives évolutives ?
• Avancée des techniques chirurgicales
• Apport des autres disciplines médicales dans le démembrement des facteurs étiologiques (génétique, neuroimagerie, pédopsychiatrie, pédiatrie…) ?
• Les demandes « trans‐genres » (rectification de l’état civil et transformation hormonale sans chirurgie)
• Couplage avec études prospectives et détermination d’indices prédictifs de regret et d’amélioration symptomatique après THC
‐ niveau de performance somatique (chirurgie ?)
‐ niveau d’amélioration psychique ? Instruments ?
i
d’ éli ti
hi
?I t
t ?
‐ vie affective et sexuelle (étude Giami et al) ? ‐ Facilitation de l’insertion socio‐professionnelle ?
‐ Qualité globale de vie ?
Arguments conduisant à accueillir favorablement ou non les demandes de changement de sexe en pratique clinique courante: une étude d’éthique clinique.
S i H it l U i
Service Hospitalo‐Universitaire, Centre Hospitalier Sainte‐Anne it i C t H it li S i t A
Dr Thierry Gallarda, Eirini Rari, Sandrine Coussinoux, Dr Sébastien Machefaux
Centre d’éthique clinique de l’Hôpital Cochin Dr Véronique Fournier, Eirini Rari
Service de Psychiatrie, Hôpital Foch Dr Bernard Cordier, Dr Bérénice Gardel
Service d’endocrinologie et de maladies métaboliques, Hôpital Cochin Dr Catherine Brémont
Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint‐Louis Pr Marc Revol
Rari E, Gallarda T, Cordier B, Brémont C, Revol M, Fournier V. Ethical issues in the clinical management of sex reassignment surgery in
France. WPATH 2011 Biennial International Symposium, “Transgender Beyond Disorder: Identity, Community, and Health”, September 24-28,
2011, Atlanta, Georgia.
18
25/01/2017
L’étude d’éthique clinique
•
Saisie du centre d ’éthique clinique à propos d’un cas : Jennifer
 exposé du cas et des difficultés soulevées (1ère réunion)
 travailil spécifique
é ifi
d
du
CEC (rencontre
(
d
du
patient,
i
réflexion
éfl i
pluridisciplinaire…)
 restitution de la réflexion auprès de l’équipe du SHU
 redéfinition des modalités de prise en charge en accord avec le patient
•
Emergence du projet d’une systématisation de la réflexion clinico‐éthique à
propos de cas consécutifs de demandeurs de changement de sexe afin
d’accompagner les équipes dans la reflexion éthique sur leur pratique clinique
et revisiter sa pertinence sur le plan éthique.
•
« Résonance » avec le travail de recommandations en cours par le service
d’évaluation des actes professionnels de la HAS (contexte de rumeur de fonds
contestataire contre ce protocole, perçu comme trop rigide ou anachronique)
Questions principales
• Le contexte socio‐culturel qui prône l’autonomie des patients devrait‐il
entraîner une modification de l’équilibre actuel entre autonomie et bienfaisance?
p g
au plan éthique
p
q les demandes de patients très
p
• Comment accompagner
jeunes, voire mineurs ou adolescents? La tendance à temporiser la THC semble contre‐indiquée par l’élévation de revendications autonomistes (cf
aussi pratiques dans d’autres pays de l’UE). • Comment accompagner sur le plan éthique les demandes de patients âgés
(souvent tardives pouvant impliquer le statut des parents)? • Filiation et parentalité; Si la pratique consensuelle consistait jusqu’alors à réfuser la THC aux parents d’enfants
la THC aux parents d’enfants mineurs, ce
mineurs ce positionnement est‐il
est il
toujours défendable sur le plan éthique?
• Comment se positionner face aux patients avec des demandes
partielles,se trouvant ou désirant s’installer dans des situations “intermédiaires” quant à leur identité de genre? Est‐ce éthique de “ciseler” les gestes chirurgicaux en fonction du désir du patient?
19
25/01/2017
Et la recherche en neurosciences en France… ?
• « Une intrication de processus biologiques, psychologiques et sociaux est vraisemblablement à l’œuvre dans la g
genèse du transsexualisme » (HAS, 2009).
• Le groupe de travail de la HAS réuni à l’initiative de la DGS et de la CNAM souligne : « la rareté des publications de qualité identifiées lors de l’élaboration de leur rapport, exhortant les équipes françaises à une véritable insertion au niveau international par un partage de leur expérience dans le cadre de formations, de participations à des congrès, à des projets de recherche multicentriques et par la publication régulière de leurs résultats (HAS, 2009) »..
régulière de leurs résultats (HAS, 2009)
• La société française d’études et de prise en charge du transsexualisme (SoFECT), (publication au JO du 26 août 2010) est une association scientifique qui a pour objet de réunir les professionnels de la prise en charge en France des problèmes relatifs à l’identité de genre avec ces objectifs.
Etre soi‐même dans l’autre sexe : Etude en IRMf de la mémoire autobiographique chez des sujets présentant des troubles de l’identité de genre
Thierry Gallarda & Pascale Piolino
Eirini Rari, Sébastien Machefaux, Sandrine Coussinoux
Hôpital Sainte‐Anne, Paris
t.gallarda@ch‐sainte‐anne.fr
01 45 65 81 05
Et di t en Thè
Etudiante
Thèse Laurie
L
i Compère
C
è
20
25/01/2017
Être soi‐même dans l’autre sexe
Investigateur coordonnateur
• Thierry GALLARDA, Inserm 894, Pôle 16ème arrdt, Centre hospitalier Sainte Anne
Responsable scientifique
• Pascale Piolino, Laboratoire Mémoire et Cognition, Institut de Psychologie & Inserm 894, Paris Descartes
Equipes participant au projet
• Sébastien Machefaux (PAtt), Eirini Rari, Sandrine Coussinoux (psychologues),
Service Hospitalo‐Universitaire (Pr MO Krebs)
• Département d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle (DIMF) Pôle
Neuroradiologie Sainte‐Anne
Sainte Anne (Prs JF Méder et C Oppenheim)
• Service de Psychiatrie, Hôpital Foch, Suresnes (Dr Bernard Cordier, Dr Bérénice
Gardel)
Identité transsexuelle ? (1)
• Les définitions de l’identité sont larges et sans réel consensus (Duval et al,
2007).
• Souvent l’identité est utilisée comme synonyme du « concept de soi »
(self‐concept).
• Elle peut être décomposée en connaissance de soi (self‐knowledge) qui
réfère aux identifications et perceptions de soi, par exemple, ses traits de
caractères, ou en narration de soi (Robinson & Taylor, 1998) qui se
construit et se forge au travers de nos différentes périodes de vie
(Habermas & Bluck, 2000 ; McAdams, 2001).
• Cette identité narrative est par essence unique à chacun, fruit de
processus sélectifs des souvenirs d’événements vécus (Singer, 2004).
21
25/01/2017
Identité transsexuelle ? (2)
Un autre aspect important de l’identité est sa multidimensionnalité qui
renvoie :
•
•
•
aux différentes catégories de soi (morale, sociale, personnelle, familiale…) (Fitts,
1965) ;
aux différentes
d ffé
périodes
é d de
d vie (passé,
(
é présent,
é
f
futur)
) (Damasio,
(
1999))
ou bien aux identités possibles ou désirées (Markus & Nurius, 1986).
Nature des représentations
(Klein, 2010; Haslam et al., 2010…)
Sémantique
Episodique
Ex: Je suis une femme
Ex: le jour où j’ai rencontré X, pour la 1ère fois, j’étais
…
Ex: Je suis une personne honnête
Catégories des représentations
(Hattie, 1992; Byrne, 2003…)
physique
social
Ex: Je suis une personne honnête car hier j’ai rendu
un billet de 20€ à la personne qui l’avait fait tomber
par inadvertance
familial
…
intellectuel
moral
émotionnel
Valence des représentations
positive
(Shower, 1992…)
Temporalité des représentations
(Conway et al.,2004; Broemer et al.,
2008; Damasio, 1999; Erikson,
2007; Markus & Nurius, 1986…)
Soi passé
négative
Soi présent
Soi futur
Identité transsexuelle ? (3)
• Malgré cette diversité, l’identité se construit selon un principe de
cohérence de soi et de continuité au cours du temps.
• Malgré les changements importants vécus au cours du temps, les
personnes se perçoivent comme une même personne (Damasio,
(Damasio 1999 ;
Gallagher, 2000), personnage clé d’une histoire de vie cohérente
(McAdams, 1988 ; Markus & Nurius, 1986).
• La cohérence de l’identité au cours du temps implique certains biais de
continuité qui induisent la sélection, la reconstruction et la réactualisation
des souvenirs afin qu’ils forment une histoire plausible et prévisible
(Robinson et Taylor, 1988).
– Cf Delay
• L’identité personnelle à travers la représentation et conscience de soi
dépend donc pour une grande part de notre mémoire autobiographique
et de notre capacité à revivre consciemment les expériences de notre
passé qui nous définissent en tant que personne (Conway, 2005 ; Conway
& Pleydell‐Pearce, 2000 ; Tulving, 2002 ; Piolino et al., 2009).
22
25/01/2017
Sélection Inhibition
Modèle d’identité
Mém
moire Autobiographique
Périodes
de vie
Evénements
généraux
Evénements
spécifiques
Club
Neuroimagerie
ATP
Vieillissement
Détails
MÉMOIRE AUTOBIOGRAPHIQUE
‐
Souvenirs Autobiographiques
Episodiques
Souvenirs et savoirs
Autobiographiques Sémantiques
Modèle d’identité (Traits)
+
Episodic AM
Semantic AM
Conceptuel
knowledge (traits)
EAM, left temporo-parietal
junction, hippocampal regions,
precuneus and PCC.
SAM, MPFC, middle frontal
gyrus, left middle and superior
temporal gyrus, inferior parietal
lobe, PCC and left thalamus.
CK, vMPFC and dMPFC, ACC
and left lateral prefrontal cortex.
Martinelli, Sperduti, Piolino, HBM, 2012
23
25/01/2017
PHRC NEMAUVI: Martinelli et al. en préparation
Lien entre le self et la théorie de l’esprit
Les neurones miroirs
Le regard d’autrui
permet de
compléter la
représentation de
soi
La théorie de la
simulation : se
projeter
j t à la
l
place d’autrui
pour le
comprendre
Des bases neurales communes
(Lombardo et al., 2007)
24
25/01/2017
D’Argembeau et al., 2005, 2007
Des patterns d’activation en mémoire autobiographique différents en fonction du genre (Piefke et al., 2005)
• Résultats :
Femmes : activation
du cortex préfrontal
dorsolatéral droit
Hommes :
activation du gyrus
parahippocampique
gauche
25
25/01/2017
Des différences de genre dans la sensibilité aux indices visuo‐
spatiaux versus verbaux en mémoire autobiographique (St Jacques, Conway et Cabeza, 2011)
Méthode :
Indices visuois o
spatiaux
Indices
verbaux
Aujourd’hui
était le jour où
…
cccccccccccc
1 2 3 4 5 6 7 8
10 s
20 s
6s
Aujourd’hui
était le jour où
…
Glace avec Ben
Hommes : Plus de reviviscence
lorsque présentation des indices visuop
q
spatiaux
que verbaux
Degré de
reviviscence
Degré de
reviviscence
1 2 3 4 5 6 7 8
+
+
Femmes : Autant de reviviscence
lorsque présentation d’indices visuop
q
spatiaux
que verbaux
Pattern d’activation associé à la reviviscence caractérisé par activation de
l’hippocampe gauche,
du cortex rétrosplénial et du cortex occipital droit.
Différences dans la cognition spatiale chez les sujets sains et patients présentant une dysmorphie du genre
Tâche d’activation en IRMf sensible au sexe :
j
en 3 dimensions
Rotation d’objets
Pattern d’activation des hommes
contrôles plus importante dans les
régions pariétales gauches
Pattern d’activation des patients
souffrant d’une dysmorphie du genre
« male-to-female » plus importante dans
les régions temporo-occipitales avec ou
sans hormono-thérapie
Résultats : - pattern d’activation des patients transsexuels différent de celui de leur sexe biologique
- particularités cognitives non dues au traitement hormonal
- ces différences suggèrent un traitement plus semblable à celui des femmes chez les sujets
M to F
26
25/01/2017
Hypothèses générales
• La mémoire autobiographique des personnes présentant une dysphorie yp
de ggenre est marquée q
par des spécificités p
p
q
qui entretiennent la croyance particulière et durable d’être soi‐
même dans l’autre genre.
• Cette croyance pourrait provenir :
– d’un déficit de souvenirs spécifiques
– compensé par une sémantisation excessive en mémoire de compensé par une sémantisation excessive en mémoire de
souvenirs d’événements spécifiques personnellement vécus associés a un sentiment d’être soi‐même dans l’autre genre que son genre de naissance.
Objectifs (1)
• Etudier les liens entre la mémoire autobiographique et l’identité chez des sujets présentant des troubles de l’identité de genre. • Etudier :
 les capacités de rappel d’informations et d’expériences du passé (en particulier celles qui définissent le soi)
 et les capacités de projection de soi dans le futur
 afin de mettre en évidence quelles dimensions (nature épisodique ou sémantique des représentations, temporalité, valence, conscience) de la mémoire la mémoire autobiographique autobiographique jouent jouent un un rôle rôle déterminant déterminant dans dans la la
construction et le maintien du sentiment d’identité transgenre (image de soi, estime de soi, stabilité, richesse)
27
25/01/2017
Objectifs (2)
• Mettre en lien ces résultats avec :
– des variables cliniques
– Psychologiques
P h l i
– Neuropsychologiques
– et en neuroimagerie fonctionnelle.
Méthodologie (1)
• Étude d’un groupe de 40 patients transsexuels des deux sexes biologiques âgés de 18 à 55 ans (critères DSM‐IV‐TR) à l’aide d’un protocole original proposé avant la prise en charge h
hormono‐chirurgicale. hi
i l
• Recueil systématisé des données cliniques et anamnestiques
• Evaluation symptomatique
 De la dépression (BDI)
 des caractéristiques tempéramentales de la personnalité (Inventaire de tempérament de Cloninger)
 Questionnaire d’identité de genre de Zucker (traduction)
28
25/01/2017
Méthodologie (2)
• Bilan neuropsychologique testant :
 les capacités p
attentionnelles, , exécutives et mnésiques q
((flexibilité et inhibition, Théorie de l’esprit, mémoire de travail et épisodique) ;
 Protocole original d’évaluation :  de la mémoire autobiographique (TEMPau, Piolino et al., 2009) et de l’identité (TSCS version française, Duval et al., 2007
 des liens entre les deux (test mnésique de référence à soi ; Lalanne et Piolino, 2010) basé sur des épreuves validées ;
• Evaluation p
psychométrique y
q au moyen y du test de Rorschach (système intégré) ;
 plus spécifiquement, évaluation de l’identité sexuée à l’aide de l’étude des réponses sexuées (attributs masculins ou féminins, caractérisation sexuée des contenus humains/para‐humains, réponse banale pl. V, valence + ou ‐ des contenus masculins ou féminins.
Batterie expérimentale d’évaluation mémoire et identité
Mémoire
Identité
L’effet de la référence à Soi en mémoire
épisodique
Entrainement
•
Tâche Autobiographique
Rogers, Kuiper & Kirker, 1977
 Paradigme de Profondeur de traitement (Craik & Lockart, 1972)
 Phase d
d’ encodage  tâches de jugement
Lettres capitales?
Rime avec XXXX ?
Synonyme de YYYY ?
Vous décrit ?
Essai
EPI 10 items
SEM
10 items
SDM
10 items
3s
Réponse
Oui / Non
500 ms
N.L
Cotation grille épisodicité
Signification
Intégrée
2s
Tests
Impl &
Expl
 Récupération = Rappel libre  Soi > non-Soi
Cotation grille épisodicité
SDMe
Hypothèse : Biais de traitement par rapport aux indices d’encodage et de récupération
 Episodicité en faveur du genre désiré, sémantisation pour le genre de naissance
29
25/01/2017
Méthodologie (3)
• Recueil de mesures de métabolisme au repos (Resting‐State Default Mode, Fransson, 2005) et d’activation recueillies en IRMf. Adaptation d’un paradigme de référence à soi (Ruby et al., 2009)
Population : - patients souffrant de la maladie d’Alzheimer et leurs proches
- sujets contrôles sains et leurs proches
Méthode :
Tâche de jugements de traits de personnalité
Prise de perspective
A la 1ère personne :
Cible
Le sujet :
Adjectif
Selon vous,
êtes- vous
A la 3ème personne :
Selon votre mari,
Le proche :
votre mari est-il
SOCIABLE ?
Résultats : le groupe Alzheimer présentait une altération de la prise de la
perspective d’autrui et un score de congruence entre leur évaluation et
celle de leur proche plus faible en ce qui concerne leur personnalité.
30
25/01/2017
Schéma général du protocole d’activation IRMf
D’après moi // D’après les autres
Je suis ?
Liste
d’adjectifs
50 Positifs
50 Négatifs
serviable
i bl
25 masculin
25 féminin
25 masculin
25 féminin
fé i i
Tâche contrôle: liste les mots
et donner la définition
NON
OUI
TR (ms)
% de réponses
Spécifique
Oui
Non
Débriefing sur la
nature des
souvenirs
Spécifique
Oui
Non
Hypothèse : activation d’un réseau cérébral comparable au genre désiré ;
perte d’épisodicité pour les indices congruents au genre
Moi, je pense que je suis …
Moi
• Enregistrement n° 1
Cet adjectif s’applique-t-il
+
à vous en général ?
Beau



1 : oui
2 : non
1,5 s.
Les
Autres
Les autres pensent que je suis …
35 mm
~ 2 s.
+
< 3 s.
Pause
9 s.
Pause


2 s.
3 s.
Fort


1 s.

1 : oui
2 : non
31
25/01/2017
• Enregistrement n° 2
~ 2 s.
Je me souviens d’une fois en particulier ?
+
1 fois = 1 seule journée, < 24 heures
< 3 s.
Fort



1 : oui
2 : non
9 s.
Pause
2 s.
Pause

14 mm
3 s.

• Enregistrement n° 3
Spécifique
Quand le souvenir ou l’information lié à
l’adjectif vous vient à l’esprit …
+
Beau


 ~
10 mm
1,5 s.
Génériqu
e
… Cliquez sur 1. Ne pas
li
i
cliquer
sii pas d
de souvenir.
Pause
Pause
+
< 3 s.
Fort

9 s.
~ 2 s.
1 s.

2 s.
3 s.

 ~

32
25/01/2017
Méthodologie (4)
• Les analyses des données porteront sur une étude comparative avec les données recueillies auprès d’un groupe d 40 j t
de 40 sujets contrôles et des analyses corrélationnelles intra‐
t ôl
td
l
él ti
ll i t
groupes entre les différents types de mesures.
• L’étude a obtenu l’obtention de l’accord du comité d’éthique local (CPP)(obtenu en décembre 2012)
• La durée de l’étude est estimée à 36 mois. La durée de participation de chaque patient est estimée à trois demi‐
journées. Critères d’inclusion généraux (ensemble des participants)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Age compris entre 18 et 55 ans, avec une répartition égale entre les deux sexes
Sujets droitiers, sans troubles visuels (ou corrigés) et auditifs majeurs
Niveau socioculturel (≥7 années d’études)
Langue maternelle française
Obtention d’un consentement écrit libre et éclairé
Indemnes d’affections psychiatriques co‐occurrentes caractérisées actuelles sur
l’axe I notamment la schizophrénie ou le trouble délirant mais également
l’épisode dépressif majeur ou l’épisode maniaque, l’état de stress post
traumatique, le trouble anxieux généralisé, le trouble‐obsessionnel‐compulsif
(dépistées par le MINI – version 5);
Ne remplissant pas les critères DSMIV‐R d’abus de substance ou de dépendance
lors de la dernière année en dehors de la nicotine
Ne recevant pas de traitement ayant un effet psychotrope de type corticoïdes,
théophylline ou AINS
Ayant des capacités cognitives globales préservées (MMSE > 27, Folstein et al.,
1975)
Sans atcds neurologiques (SEP, AVC, tumeur cérébrale, traumatisme crânien
avec perte de connaissance…)
ne bénéficient pas d’une mesure de protection de type tutelle ou curatelle
bénéficient d’un régime de sécurité sociale
sont non institutionnalisés
33
25/01/2017
Critères d’inclusion spécifiques
(sujets présentant un trouble de l’identité de genre)
• Remplissent les critères du trouble de l’identité de genre définis dans le
DSM IV‐TR et comportent un score au Questionnaire d’identité de genre
supérieur ou égal à 3
• consultent dans l’un des centres investigateurs (Ste‐Anne, Foch)
• sont « naïfs » de tout traitement hormonal à visée féminisante ou
virilisante et de tout traitement chirurgical de conversion sexuelle
affectant l’équilibre hormonal
• s’inscrivent dans la perspective d’un suivi spécialisé régulier (au moins
trois consultations psychiatriques) auprès de ll’un
un des deux centres
référents de l’étude
Critères d’exclusion (participants contrôles)
•
•
Présence des critères de troubles de l’identité
Présence des critères de troubles de l
identité de genre (DSMIV
de genre (DSMIV‐TR)
TR)
Mise en évidence d’une dysphorie de genre au questionnaire de trouble de l’identité de genre (Zucker et al, 2009) par un score égal ou supérieur à 3.
34
25/01/2017
Résultats attendus
• Meilleure appréhension médicale et psychologique de la situation des
personnes présentant une dysphorie de genre.
• En conséquence, cette étude devrait contribuer à guider les différents
intervenants médicaux : dans leurs indications de réassignation hormono‐
chirurgicale ; dans l’ajustement de l’offre d’accompagnement
psychologique, avant, pendant et au décours de la transformation
hormono‐chirurgicale.
• Conjointement, elle pourrait permettre d’identifier des indices cliniques
ou paracliniques prédictifs d’une adaptation psychosociale plus
harmonieuse après intervention de réassignation.
• Enfin, plus largement, cette étude a une visée déstigmatisante de cette
variante identitaire en contribuant à la compréhension des mécanismes
qui sous‐tendent la construction de l’identité sexuée selon une conception
plus dynamique et dimensionnelle.
Conclusions
• Une clinique stable mais une place au sein de la nosographie en perpétuelle « évolution »
• Haro sur les psychiatres(psychanalystes) – mais …longue histoire de stigmatisation des personnes présentant une dysphorie de genre
• Questions éthiques majeures
• Nécessité mais difficulté à mener des recherches … en toute sérénité !
sérénité ! 35
25/01/2017
Références
Haute Autorité de Santé, Situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France, Paris, novembre 2009.
Cordier B, Chiland C and Gallarda T. Le transsexualisme: proposition d'un protocole malgré quelques divergences. Ann Méd Psychol, 2001;159:190‐95.
Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), Evaluation des conditions de prise en charge médicale et sociale des personnes trans et du transsexualisme, Paris, décembre 2011.
Rari E, Gallarda T, Cordier B, Brémont C, Revol M, Fournier V. Ethical issues in the clinical management of sex reassignment surgery in France WPATH 2011 Biennial International Symposium “Transgender
reassignment surgery in France. WPATH 2011 Biennial International Symposium, Transgender Beyond Beyond
Disorder: Identity, Community, and Health”, September 24‐28, 2011, Atlanta, Georgia.
Smith J, Sacco A, Sentissi O, Bobet R, Gallarda T, Etude de l’identification sexuée de candidats à une réassignation hormono‐chirurgicale à travers le test de Rorschach : étude préliminaire, Acta Psychiatrica Belgica, 109, 2, 2009 : 1‐7
Gallarda T, Rari E, Coussinoux S, Smith J. Les demandes de changement de sexe : questionnements éthiques émergeant d'une pratique clinique, in Odile Bourguignon ed, Ethique et pratique psychologique, Mardaga (ed), Wavre (Belgique) 2008, 175‐187.
Gallarda T, Machefaux S, Rari E, Coussinoux S. Demandes transsexuelles ‐ Le point de vue d’une équipe de psychiatres et de psychologues in R. Mache (ed), La nature dans l'identité sexuelle, Lharmattan, Paris, 2009, 87‐116.
,
,
,
,
,
g p
Gallarda T, Rari E, Coussinoux S, Bourdel MC, Machefaux S, Olié JP. Socio‐demographic and clinical characteristics of a cohort of 149 applicants for sex reassignment surgery. 21st WPATH Biennial Symposium (World Professional Association for Transgender Health), June 2009, Oslo, Norway.
Gallarda T, Coussinoux S, Cordier B, Bourdel MC, Olié JP. Intérêt des tests de personnalité dans le diagnostic différentiel transsexualisme M‐F/ transvestisme, Ann Méd Psychol, 2001 ; 159 : 466‐470.
Coussinoux S, Gallarda T, Cordier B, Haddou M, Amado I, Poirier I, Bourdel MC, Olié J‐P. M‐F and F‐M transsexuals : the value of personality tests, Eur Psychiatry, 2000 ; 15 Suppl 1 : 96‐97.
Les précautions d’utilisation des auteurs du DSMIV‐R
« limitations de l’approche catégorielle »
•
« Dans le DSMIV, on ne postule pas que chaque trouble mental soit une entité
circonscrite, aux limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence
de trouble mental.
mental On ne postule pas non plus que tous les individus décrits comme
ayant le même trouble mental, se ressemblent par ailleurs.
•
Le clinicien qui utilise le DSMIV doit par conséquent considérer que :
les individus qui partagent le même diagnostic sont susceptibles d'être hétérogènes,
même en ce qui concerne les critères de définition du diagnostic et que les cas limites
seront difficiles à diagnostiquer ou ne seront diagnostiqués que de manière
probabiliste.
•
Cette conception permet une plus grande flexibilité dans l'utilisation du système ; elle
permet de prêter une attention particulière aux cas limites et elle souligne la nécessité
de rassembler des informations cliniques supplémentaires afin d'aller au delà du
diagnostic. »
36
25/01/2017
Idée délirante (DSM-IV-TR)
Définition générale
•
•
•
•
Les idées délirantes sont des croyances erronées qui impliquent généralement
une interprétation de perceptions ou d’expériences. Leur contenu peut inclure
des thèmes variés (p.ex., de persécution, de référence, somatiques, religieux ou
mégalomaniaques).
Il est parfois difficile de faire la distinction entre une idée délirante et une idée
affirmée avec force, elle dépend en partie du degré de conviction avec lequel
la croyance est soutenue en dépit de preuves contraires évidentes à propos de
sa véracité.
Bien que les idées délirantes bizarres soient considérées comme
particulièrement caractéristiques de la schizophrénie, la « bizarrerie » peut être
difficile à estimer, spécialement
p
dans des cultures différentes.
Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement
invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d’expériences
ordinaires de la vie.
Idée délirante « bizarre »
(DSM‐IV‐TR)
•
Bien que les idées délirantes bizarres soient considérées comme particulièrement
caractéristiques de la schizophrénie, la «bizarrerie» peut être difficile à estimer, spécialement
dans des cultures différentes.
•
Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d’expériences ordinaires de la vie.
•
Un exemple d’idée délirante bizarre est la croyance qu’un étranger a enlevé les organes
internes du sujet et les a remplacés par ceux de quelqu’un d’autre sans laisser de plaies ou de
cicatrices…
•
Les idées délirantes qui expriment une perte de contrôle sur l’esprit ou le corps (c’est à dire
celles qui font partie de la liste des symptômes de 1er rang de Kurt Schneider) sont
généralement considérées comme bizarres…
•
Si les idées délirantes sont considérées comme bizarres, ce seul symptôme suffit à satisfaire
le critère A de la schizophrénie.
37
25/01/2017
Idée prévalente
•
« Idée fixe et obsédante à partir de laquelle s’organise un délire de
revendication ou de jjalousie (psychoses
(p y
passionnelles).
p
) »
•
« L’idée prévalente constitue le point de départ unique du délire et reste au
premier plan tout au long de son évolution.
•
Elle témoigne d’une personnalité de type paranoïaque. »
"Cette idée prévalente a la fixité et l'irréductibilité sinon d'une idée délirante, du moins
d ce que les
de
l classiques
l
auraient pu qualifier
l f de
d monomanie englobant
l b
sous ce terme
des troubles névrotiques aussi bien que psychotiques. Elle retrécit le champ de
conscience, dévalorisant tout autre investissement affectif.« (Delay J, 1956)
Idée prévalente
•
« Idée fixe et obsédante à partir de laquelle s’organise un délire de
revendication ou de jjalousie (psychoses
(p y
passionnelles).
p
) »
•
« L’idée prévalente constitue le point de départ unique du délire et reste au
premier plan tout au long de son évolution.
•
Elle témoigne d’une personnalité de type paranoïaque. »
"Cette idée prévalente a la fixité et l'irréductibilité sinon d'une idée délirante, du moins
d ce que les
de
l classiques
l
auraient pu qualifier
l f de
d monomanie englobant
l b
sous ce terme
des troubles névrotiques aussi bien que psychotiques. Elle retrécit le champ de
conscience, dévalorisant tout autre investissement affectif.« (Delay J, 1956)
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Quelques références …
•
•
C Chiland, Changer de sexe, Odile Jacob, 1997, 222p
C Chiland « Le transsexualisme », Que sais-je ? 2003, 127p.
•
Coussinoux et al, Actualités éthiques sur le transsexualisme, "Repères", Forum,
L'espace éthique méditerranéen, 2004, 9, 12-13.
Gallarda et al, Questionnements éthiques émergeant à partir d’une pratique clinique,
in Ethique et pratiques psychologiques, O Bourguignon ed, Mardaga, 2008; à paraître
•
•
•
•
•
P-H Castel « La métamorphose impensable » - Essai sur le transsexualisme et
l’identité personnelle, Gallimard, 2003, 551p.
Sur l’identité sexuelle : à propos du transsexualisme, Le Discours Psychanalytique,
Editions de l’association freudienne internationale, ouvrage collectif, Paris, 1996
Pat Califia, Le mouvement transgenre-Changer de sexe, traduit de l’anglais par
P.Ythier, EPEL, 2003.
Questionnements
identitaires
de l’adolescence
(préférence sexuelle)
Hypothèses médicales
(neurodéveloppementales)
Prise en charge
médicochirurgicale
des anomalies
de la différenciation sexuelle
Facteurs explicatifs des
demandes de THC
émanant d’adolescents et de
jeunes adultes
Rôle facilitateur
des médias
(TV, internet)
Evolutions
Sociétales
(corps, individualisme…)
Evolutions
Médicales
Interventionnisme
Mode d’entrée
d’un trouble mental
(transition psychotique,
troubles graves de la personnalité)
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Environnement
extra-familial
(institutions)
Guidelines of
the Royal College
of Psychiatrists
((1998))
Harry Benjamin
Gender Dysphoria Association
Standards of care
(Vth version)
Protocole
P
t l THC
de l’équipe d’Île de France
Environnement familial
Principaux facteurs
guidant l’accompagnement
médico-psychologique
des adolescents demandeurs
de THC ?
« Modélisation »
du trouble
Interaction patient/praticien
Evaluations cliniques
q
endocrinienne
génétique
psychiatrique
chirurgicale
Evaluation
psychométrique
Questionnements
identitaires
de l’adolescence
(préférence sexuelle)
Hypothèses médicales
(neurodéveloppementales)
Prise en charge
médicochirurgicale
des anomalies
de la différenciation sexuelle
Facteurs explicatifs des
demandes de THC
émanant d’adolescents et de
jeunes adultes
Rôle facilitateur
des médias
(TV, internet)
Evolutions
Sociétales
(corps, individualisme…)
Evolutions
Médicales
Interventionnisme
Mode d’entrée
d’un trouble mental
(transition psychotique,
troubles graves de la personnalité)
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