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20e Journées La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? 2-4 décembre 2013
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Empathie et douleur :
la perception de la douleur d’autrui
Dr Nicolas Danziger
Neurologue, département de neurophysiologie clinique et consultation de la douleur,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Lapratiquemédicalemoderne,centréesurlʹinvestigationàviséediagnostiqueetsurletraitement
étiologique,alongtempsappréhendéladouleuruniquementcommeunindicesusceptiblede
guiderlecliniciendanssarecherchedescausesdelamaladie.Danscecontexte,lʹévaluation
précisedelʹintensitédeladouleuretlʹoptimisationdutraitementantalgiqueétaientloinde
constituerunepriorité.Sidenosjoursladouleurdespatientssembleglobalementmieuxpriseen
compte,enparticulierdufaitdelagénéralisationprogressivedʹéchellesdʹévaluation(tellesque
lʹéchellevisuelleanalogique),sonestimationparlemédecinoulepersonnelsoignantreste
soumiseàdenombreuxbiaisquinuisentsouventàlaqualitédelapriseenchargeantalgique.
Une tendance générale à la sous-estimation
de la douleur des patients
Denombreusesétudescliniquesontmontréquelessoignants–médecinsetinfirmières
principalement–avaientgénéralementtendanceàsous‐estimerladouleurdeleurspatients.Par
exemple,dansuneétudeportantsurlʹestimationdelʹintensitédeladouleurressentiepardes
patientsadmisauxurgences,lescorededouleurrapportéparlespatientseux‐mêmessʹélevaità
7,7±2,2suruneéchellenumériquede0à10,tandisquelʹévaluationfaiteparlesinfirmières
devantlesprendreenchargeétaitseulementde4,2±2,3[1].Cettetendanceàsous‐estimerla
douleurdespatientsneselimitepasaucontextecliniquedesurgencesetconcerneaussibienla
douleuraiguëqueladouleurchronique.Ainsi,uneétudeportantsur738patientsconsultantleur
médecingénéralisteenraisondʹunedouleuramisenévidenceunetrèsfaibleconcordanceentrela
douleurrapportéeparlepatientetlʹestimationfaiteparlemédecin,etceindépendammentdu
typededouleur:dans37%descaslʹévaluationparlemédecin–effectuéeàlʹaidedʹuneéchelle
visuelleanalogiquede100mm–étaitinférieuredeplusde20mmàcelledupatientetcetécart
atteignaitmême40mmdans20%descas[2].
Unetellesous‐estimationsystématiquedeladouleurdʹautruiaégalementétéobservéedansle
cadredʹétudesexpérimentalesportantsurlʹévaluationdeladouleuràpartirdelʹexpressionfaciale
despatients.Danscecontexte,lasous‐estimationdeladouleurdʹautruisembleliéeaufaitque
certainsindicesdʹintensitédeladouleur,pourtantprésentssurlevisagedeceluiquisouffre,ne
sontpascorrectementdécodésparlʹobservateur[3].

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Principaux biais de jugement
dans l'estimation de la douleur d'autrui
Biais de jugement liés au sexe, à l'origine ethnique
et à l'âge du patient
Pourtenterdʹexpliquercettetendancegénéraleàlasous‐estimationdeladouleurdʹautrui,
plusieursétudesontcherchéàidentifierdesfacteurssusceptiblesdʹinfluencerlejugementde
lʹobservateur.Lesrésultatsdecesétudessuggèrentquelesexe,lʹâge,lʹorigineethniqueetmême
lʹapparencephysiquedʹunpatientpeuventinterféreraveclʹestimationquelemédecinfaitdesa
douleuretinfluencerlechoixdutraitementantalgique.
Lesbiaisdejugementliésàlʹorigineethniquedupatientapparaissentparexempleclairement
dansuneétudeisraélienneportantsurlʹévaluationdeladouleurdeparturientesjuivesou
bédouineslorsdeleuraccouchement.Eneffet,danscetteétudelesmédecinsetlessages‐femmes
juifssous‐estimaientdefaçontrèssignificativeladouleurdespatientesbédouinesparrapportà
celledespatientesjuives,alorsquelʹintensitédeladouleurrapportéeparlespatienteselles‐
mêmesétaittoutàfaitsimilairedanslesdeuxgroupes[4].Cetteobservationcorroboreles
résultatsdeplusieursétudesfaitesauÉtats‐Unismontrantquelespatientsappartenantàune
minoritéethnique(noirsethispaniques)bénéficientenmoyennedʹuntraitementantalgique
significativementmoindreparrapportauxpatientsblancssetrouvantdansdessituations
douloureusessimilaires[5].
Lesenfants,enparticulierlestout‐petits,subissentégalementsouventlesconséquencesdʹune
sous‐estimationdeleurdouleurparlessoignants.Lareconnaissancedeladouleurdunouveau‐né
etledéveloppementdʹoutilsdʹévaluationspécifiquementdestinésàlʹévaluationdeladouleurde
lʹenfantenfonctiondesonâgeconstituentdesétapesrelativementrécentesdanslʹhistoiredela
pédiatrie[6].Certainsprésupposésontlongtempsconduitàconsidérerlescrisetlʹexpression
facialededouleurdesnouveau‐néscommedesréactionsautomatiquesnonliéesàuneexpérience
consciente,justifiantainsilaréalisationdʹinterventionschirurgicalessansanesthésie.Desdonnées
récentessuggèrentqueladouleurdelʹenfantcontinuedʹêtrelargementignoréedanslapratique
médicalecourante.Àtitredʹexemple,uneanalysecomparativedesmodalitésdetraitement
antalgiquedʹenfantsetdʹadultesadmisauxurgencesdansuncontextededouleuraiguëliéeàune
fracture,àunebrûluredu2eoudu3edegréouàunecrisedrépanocytaireamontréunesous‐
prescriptiondʹantalgiquesnettementplusprononcéechezlesenfants,afortiorichezceuxdont
lʹâgeétaitinférieurà2ans[7].Leshandicapésetlessujetsâgés,surtoutsʹilsprésententdes
troublescognitifs,sontsouventvictimesdumêmegenredestéréotypes,endépitdufaitque
plusieursétudesaientsoulignélafiabilitédelʹexpressionfacialecommeindicedelʹintensité
douloureusedanscetypedesituationsoùlacommunicationverbalepeutsʹavérerdéficiente[8].
Biais de jugement liés à l'intensité de la douleur
et à l'absence de preuve étiologique
Lʹintensitédeladouleuralléguéeparlepatientetledegrédecertitudequantàsonétiologiesont
égalementsusceptiblesdʹinfluencerlejugementdumédecin:cedernieraeneffetdʹautantplus
tendanceàsous‐estimerladouleurdupatientquelʹintensitédecelle‐ciestélevéeetquʹaucune
étiologienʹaétéclairementidentifiée.Lʹexistencedecesbiaisdejugementaétébiendémontréeà
lafoisdanslecontextedelaconsultationchezlemédecingénéraliste[2],dansceluidesurgences
(fig.1)[9],etdansunparadigmeexpérimentalutilisantdescascliniquesfictifs.Danscette
dernièreétude,desmédecinsinternistesdevaientévaluerlʹintensitédʹunedouleurde

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lombosciatiqueàpartirdesrécitsécritsdecasdifférantentreeuxquantàlʹintensitédeladouleur
rapportéeparlepatientetquantàlaprésenceouàlʹabsencedʹuneherniediscalevisiblesur
lʹimagerielombaire.Lʹécartentrelʹintensitédeladouleurrapportéeparlepatientetlʹestimation
faiteparlemédecinétaitnettementplusmarquéencasdedouleurélevéeetenlʹabsencedehernie
discalevisible[10],etcealorsmêmequelemédecinavaitconnaissancedelʹévaluation
quantitativefaiteparlepatientlui‐même.Cesdonnéessuggèrentdoncquecesontlespatientsqui
ontleplusbesoindevoirleurdouleurestiméeàsajustevaleur(dufaitdesaforteintensité)qui
risquentleplusdenepasêtrecrusetdenepasrecevoiruntraitementantalgiqueapproprié.Elles
montrentparailleursquelemédecin,lorsquʹilévalueladouleurdʹautrui,demeuresouvent
prisonnierdʹunmodedepenséeanatomocliniqueclassiquequipeineàintégrerlʹabsencede
corrélationentrelʹintensitédouloureuseetlʹimportancedeslésionsanatomiquesvisiblesqui
constituepourtantunfaitcliniquelargementdémontré,enparticulierdanslecontextedela
douleurchronique.
Cause
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
Évidente Non évidente
Estimation moyenne de l'intensité douloureuse
Patients
Médecins
Fig. 1. Estimation de l'intensité douloureuse de patients admis aux urgences par les patients eux-mêmes (ronds) et
par les médecins (carrés), selon que la cause de la douleur paraissait évidente ou non, d’après [9].
On notera que la sous-estimation de la douleur par les médecins est d'autant plus marquée que l'intensité
rapportée par les patients est élevée et que la cause de la douleur n'est pas évidente.
Danslapratiqueclinique,lesconséquencesdecesbiaisdejugementsontmajeures,commeen
témoignentlagrandefréquencedelasous‐estimationdeladouleurdespatientsetlerecours
souventabusifàunschémaexplicatifdetypepsychosomatiquedansdessituationsoùles
examenscomplémentairessʹavèrentnormaux,tellesqueparexemplelesnévralgies
cervicobrachialeschroniquessecondairesàuncoupdulapin,lafibromyalgieoules
polyneuropathiesdouloureusestouchantexclusivementlesfibressensitivesdefincalibre.Cedéni
deladouleurdʹautruisetrouvemalheureusementaggravéparleclimatdesuspicionquipèse
parfoissurlepatient,enparticulierdanslecontextedelʹexpertisemédicale,quantauxéventuels
bénéficessecondairesquʹilpourraittirerdesadouleur.Plusieursétudesexpérimentalesont
dʹailleursbienmontréquelesimplefaitdesuggéreràunobservateurquecertainspatients
pourraientsimulerladouleur(parexempleenvuedʹobtenirdesnarcotiques)conduitàunesous‐
estimationplusprononcéedeladouleurdʹautruiàpartirdelʹexpressionfaciale[11,12].
Autres biais de jugement potentiels
Lʹexpériencepréalabledelʹobservateurpeutaussiinfluencersonestimationdeladouleurdʹautrui,
etcedefaçontrèsdifférenteselonlapositionquʹiloccupevis‐à‐visdusujetdouloureux.Ainsi,par

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Ainsi,parrapportàungroupetémoin,lesprochesdʹunpatientdouloureuxchroniquesont‐ils
plusàmêmedʹestimercorrectementlʹintensitédeladouleurdʹautruiàpartirdelʹexpression
faciale,tandisquedeskinésithérapeutesayantlʹhabitudedeprendreenchargedespatients
douloureuxchroniques,etdonccensésavoirunjugementparticulièrementsûrdanscedomaine,
ontaucontrairetendanceànettementsous‐estimerladouleurexpriméesurlevisagedespatients
[13].
Nousavonsparailleursmontrérécemmentquelespatientsdépourvusdesensationdouloureuse
depuisleurnaissance(parabsenceoudéfautdefonctionnementdesfibresnerveuses
périphériquesdefincalibre)avaientglobalementtendanceàsous‐estimerladouleurdʹautruilors
descènesdeblessureoudʹaccidentdépourvuesdʹindicesémotionnelsdedouleurtelsque
lʹexpressionfacialeoulavocalisation[14].Defaçonintéressante,lʹestimationparcespatientsde
lʹintensitédeladouleurd’autruiétaitétroitementcorréléeàleurcapacitéd’empathie,mesuréeà
lʹaidedʹunquestionnaire:lespatientspeuempathiquesavaienttendanceànettementsous‐estimer
ladouleurdʹautrui,tandisquelespatientsdotésdecapacitésdʹempathieélevéesparvenaientà
lʹestimercorrectement.Chezlessujetssains,enrevanche,aucunecorrélationnʹétaitobservéeentre
lʹestimationdeladouleurdʹautruietledegrédʹempathie.
Mécanismes cérébraux impliqués
dans la perception de la douleur d'autrui
Résonance émotionnelle et résonance somatomotrice
avec la douleur d'autrui
Cesdernièresannées,plusieursétudesutilisantlestechniquesneurophysiologiquesetdʹimagerie
cérébralefonctionnelleontcherchéàmieuxdéfinirlesmécanismescérébrauxdelaperceptionde
ladouleurdʹautrui.LesexpériencesdʹIRMfontfaitappelàdifférentsparadigmespourexplorer
l’activationcérébraleinduiteparladouleurd’autrui,telsquel’observationd’imagesreprésentant
dessituationsdouloureuses[15],devisagesexprimantunemimiquededouleur[16]oud’un
signalvisuelindiquantqueleconjointdusujettestéestentrainderecevoirunestimulation
électriquedouloureuse[17].Toutescesétudesaboutissentàuneconclusionsimilaire,àsavoirquʹil
existeuncertaindegréderecouvremententrelesrégionscérébralesactivéeslorsdelasensation
douloureuseéprouvéeàlapremièrepersonneetcellesactivéesàlavueoulorsdel’évocationdela
douleurd’autrui.Cerecouvrementconcerneenparticulierdesstructureslimbiquesconnuespour
leurrôledansladimensionaffectivedelʹexpériencedouloureuse(cortexcingulaireantérieuret
partieantérieuredelʹinsula,fig.2).Lerôledecetteactivationlimbiquedanslaperceptiondela
douleurd’autruiestsuggéréparlefaitqueleniveaud’activationdecesrégionssetrouveparfois
corréléaudegrédedouleurestimée.Certainsauteursontsuggéréquʹunetelleactivationpourrait
constituerlabaseneurophysiologiquedʹunprocessusde«résonanceémotionnelle»immédiateet
automatiqueavecladouleurdʹautrui,étendantainsiaudomainedesémotionslanotionde
«neuronesmiroirs»développéeàlafindesannées1980surlabasedʹexpériencesmontrantque
desneuronessituésdanslarégionfrontaleinférieurepouvaientêtreactivésàlafoislorsdela
réalisationeffectivedecertainsmouvementsetlorsdelaperceptiondecesmêmesmouvements
chezautrui.Seloncettethéorie,lʹobservateuractiveraitautomatiquementetsélectivementses
propresreprésentationsdʹuneémotiondonnéeàlavuedecetteémotionchezautrui,etcette
«simulationincarnée»(embodiedsimulation)permettraitunecompréhensionimplicitedelʹétat
émotionneldʹautruiàlabasedelʹempathie[18].

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Fig. 2. Activation du cortex cingulaire antérieur (haut) et de l'insula antérieure de façon bilatérale (bas)
à la vue de la douleur d'autrui, d’après [19].
Certainesdonnéesneurophysiologiquesrécentesontpermisdesoulignerquel’expérience
douloureused’autruipeutégalementêtre«incarnée»parl’observateursurunmodenon
seulementaffectifmaisaussisomatomoteur.Desexpériencesdestimulationmagnétique
transcrânienneonteneffetmontréquelʹexcitabilitédelacommandemotricedʹunmuscledela
maindiminuesignificativementlorsquelʹonobservechezautruicemêmemusclepénétréparune
aiguille,ledegrédecetteinhibitionmotriceétantétroitementcorréléaudegrédedouleursupposé
ressentiparlapersonnesubissantcettepiqûre(fig.3)[20].Enrevanche,aucuneinhibitiondela
commandemotriced’unmuscleAn’étaitobservéelorsquel’observateurvoyaitchezautruiun
muscleBdelamainpénétréparl’aiguille,cequiattestaitdelaspécificitésomatotopiquedecette
incarnationcorporelledeladouleurd’autrui.Dansuntelcontexte,ilsembledoncqu’une
correspondance«pointparpoint»s’établisseentrelecorpsdel’observateuretlecorpsdecelui
quisubitunestimulationdouloureuse.Pluslʹobservateuralacapacitédʹadopterlepointdevue
dʹautruioudesemettreàsaplace,pluslʹinhibitionmotriceàlavuedeladouleurdʹautruiest
importante[21].Àlʹinverse,lespatientsatteintsdusyndromedʹAspergerqui,parcomparaison
avecdessujetssains,ontuneplusgrandedifficultéàadopterlaperspectivedʹautruietontmoins
tendanceàadopteruncomportementconsolateurvis‐à‐visdʹunindividuendétresse[22],ne
présententpascephénomènederésonancesomatomotriceavecladouleurdʹautrui[23].