Antibioprophylaxie chirurgicale

Antibioprophylaxie
chirurgicale : quoi de neuf en 2010 ?
Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
Valence
Rappel
• Burke, 1961
– Démonstration sur modèle animal de l’efficacité de l’ABP si
débutée avant l'intervention
• Vachon, 1984
– L’ABP a pour objectif de « Participer à la réduction en
fréquence et en gravité d'un risque d'infection
hypothétique mais précis, lié à une intervention
chirurgicale donnée »
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1. Justification de l’ATP
• L’infection, un risque permanent en chirurgie
– Contamination du site opératoire par des bactéries
•
•
•
•
Flore propre du patient et sources exogènes
Dans 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture
Quels que soient la technique et l’environnement
Différents facteurs favorisant la prolifération
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1. Justification de l’ATP
• L’infection, la complication postopératoire la plus
fréquente
– Toutes chirurgies confondues, taux brut d’ISO estimé à 2%,
à rapporter aux 7 millions annuels d’opérés et pour un coût
moyen par infection de 3 000 € (France)
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1. Justification de l’ATP
• L’antibioprophylaxie, technique validée
– S’oppose à la prolifération bactérienne
– Fait partie des mesures préventives, mais… à condition de
respecter
• Ses indications
ET
• Ses règles de prescription
ET
• Les autres mesures préventives
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2. Justification de recommandations
• Prescription fréquente
– 10 à 15 % des hospitalisés
– 30 % à 50 % des antibiotiques prescrits
• Souvent inappropriée
– Jusqu’à 90 %
• Choix inadapté de l’antibiotique
• Moment du début d’administration inadéquat
• Durée de prescription inutilement prolongée
• Avec des conséquences
– Résistance bactérienne
– Diffusion de la résistance (transmission croisée)
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2 bis. Recommandations
• Sfar. Conférence de consensus. Pratique de
l’antibioprophylaxie en chirurgie, 1992
• Sfar. Actualisation des recommandations pour la
pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie,
1999
• Sfar. Antibioprophylaxie en chirurgie et
médecine interventionnelle (Patients adultes).
Actualisation, 2010
www.sfar.org
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3. Indications prioritaires
• Certaines interventions de chirurgie
– Propre-contaminée (à risque infectieux élevé)
– Propre (à risque infectieux faible mais grave)
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3. Autres indications
• Certains patients à risque particulier
– Colonisés par une flore nosocomiale, soumis à une réintervention précoce pour cause non infectieuse
(réanimation, long séjour ou rééducation)
• Modification possible du choix de la molécule habituelle
– Patients ayant radiothérapie, chimiothérapie ou
corticothérapie, diabète déséquilibré, très âgés, obèses
ou très maigres
• Aucune modification justifiée
– Transplantés
• Patient ambulatoire (choix en fonction de l’organe greffé)
• Patient colonisé par une flore nosocomiale
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3. Prophylaxie de l’endocardite
• Restreinte pour la chirurgie dentaire
– Uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale
de la dent, ou perforation de la muqueuse orale
• Envisagée pour les cardiopathies suivantes
– Valve prothétique ou matériel prothétique (réparation valvulaire)
– Antécédent d’endocardite infectieuse
– Cardiopathie congénitale
• cyanogène non opérée, ou avec fuite résiduelle, ou mise en place
d’une dérivation chirurgicale
• avec réparation prothétique, placée chirurgicalement ou percutanée,
jusqu’à 6 mois après la mise en place
• avec fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique,
mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée
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3. Exclusions
• Non concernés par l’ABP
– Les risques infectieux autres
– L’infection du site opératoire déjà présente au moment
de l’intervention
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4. Règles de prescription
• Un antibiotique actif sur les bactéries les plus
fréquemment responsables d’infections du site
opératoire ; par exemple :
– S. aureus et bacilles à gram négatif (cardiaque, vasculaire,
orthopédie et traumatologie)
– E. Coli et Bacteroides fragilis (chirurgie colorectale)
– Bacilles à gram négatif (chirurgie gastro-duodénale)
• Un antibiotique n’induisant pas de résistance
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• Un antibiotique présent au niveau du site opératoire
(diffusion), à une concentration adéquate au moment de
l’acte (CMI), et se maintenant pendant toute
l’intervention (demi-vie)
• Un antibiotique aussi peu toxique que possible et sans
interférence avec les drogues anesthésiques
• Un antibiotique avec un bon rapport coût-efficacité
• Un antibiotique injecté par voie IV (perfusion brève) pour
atteindre rapidement un taux plasmatique élevé et une
concentration tissulaire appropriée
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• Un antibiotique administré avant l’incision
L’étude clinique de Classen (1992) a montré que les
antibiotiques ne réduisaient le taux d’infection que s’ils
sont donnés avant l’acte chirurgical
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Taux d’infection en fonction du début de l’ABP chez 2847
opérés en classe 1 et 2 :
6
SSI rate (%)
5
4
3
INCISION
2
1
0
2
1
Hours before
–
–
–
–
1
2
3
4
5
6
7
Hours after incision
Plus de 2 à 24 heures avant l’incision :
De 0 à 2 heures avant l’incision :
Dans les 3 heures suivant l’incision :
Plus de 3 heures après l’incision :
8
9
10
>10
3,80 %
0,59 %
1,40 %
3,30 %
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• Une durée d’ATP aussi courte que possible pour limiter la
sélection et la diffusion de bactéries résistantes
– Le plus souvent limitée à la période per-opératoire,
– Parfois 24 heures,
– Jamais au-delà de 48 heures
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5. Points essentiels (Sfar 2010)
• Pas de recommandations pour l’ensemble des situations
cliniques (nombreux actes sans évaluation scientifique)
• En l’absence de recommandations, possibilité ou non, de
choisir de prescrire une ABP (se rapprocher de pathologies
ou techniques similaires)
• ABP pour certaines chirurgies « propres » ou « proprecontaminées »
• Diminution d’environ 50 % du risque d’ISO par l’ABP
• Cible bactérienne fonction type de chirurgie, flore
endogène du patient et écologie de l’unité
d’hospitalisation
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5. Points essentiels (Sfar 2010)
• Administration 30 minutes avant début de l’intervention
d’environ (injection des produits d’induction séparée de 5 à
10 minutes de celle de l’ABP)
• Application de la « check-list » (vérification de
l’administration de l’ABP)
• Médecin responsable de la prescription de l’ABP
(anesthésiste-réanimateur, chirurgien, gastroentérologue,
imageur…)
• Dose initiale au double de la dose usuelle.
– Chez l’obèse (IMC > 35kg/m2), même en dehors de la chirurgie
bariatrique, dose de bêtalactamines encore doublée (dose
habituelle de la prophylaxie x 2)
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5. Points essentiels (Sfar 2010)
• Durée de prescription la plus courte possible (injection
d’une dose unique)
• Protocoles d’ATB écrits, cosignés par les anesthésistesréanimateurs et les opérateurs, validés par les instances
(Clin, COMEDIMS, CAI,…)
• Protocoles disponibles et éventuellement affichés (salles
de consultation pré-anesthésique, d’intervention et unités
de soin)
• ABP « à la carte » pour les patients présentant un risque
particulier (éviter autant que possible les molécules à très
large spectre)
• Dérogations aux protocoles habituels exceptionnelles et
argumentées
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6. En pratique
• Protocoles écrits
– Par spécialité
•
•
•
•
Liste des actes avec ou sans ABP
Antibiotique choisi et alternative (allergie)
Dose, durée
Cas particuliers
• Evaluation régulière
– Audit des pratiques + + +
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Questions en suspens
• Orthopédie
– ABP locale (ciment avec antibiotique pour la chirurgie
prothétique)
• Ophtalmologie
– Injection dans la chambre antérieure (céfuroxime
intra camérulaire pour la cataracte)
• Cardiaque
– ABP locale (compresses résorbables imprégnées)
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L’ATP en chirurgie ne doit, ni ne peut, se
substituer aux autres mesures de prévention
• Concernant le patient
– Durée du séjour préopératoire
– Toilette et dépilation préopératoire
– Préparation du champ opératoire
• Concernant l’équipe opératoire
– Tenue des opérateurs
– Hygiène des mains
– Surveillance des infections
• Concernant la salle d’opération
– Discipline
– Ventilation
– Nettoyage
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