Qualité de vie liée à l`état de santé et autres "mesures patients"

Qualité de vie liée à l’état de santé
et autres “mesures patients”
(Patient-Reported Outcomes – PRO)
Pourquoi, quand et comment ?
Pr Olivier Chassany
EA 7334 REMES, Université Paris-Diderot & Unité de Recherche
Clinique URC-ECO, hôpital Hotel-Dieu, AP-HP
[email protected]
Définition de la qualité de vie liée à l’état de santé
(Health-Related Quality of Life: HRQL, HRQoL, QoL)
Health : "A state of complete physical, mental, and social
well-being not merely the absence of disease”
(World Health Organization (WHO) 1948)
La mesure de la qualité de vie est :
• Subjective (perception du patient)
• Auto-questionnaire dans la plupart des situations
• Multidimensionnelle
Quelle est la place règlementaire des PROs dans l’évaluation
des nouveaux traitements (médicaments)
Du rejet à la reconnaissance
REFLECTION PAPER ON THE REGULATORY GUIDANCE
FOR THE USE OF HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE
(HRQL) MEASURES IN THE EVALUATION OF
MEDICINAL PRODUCTS
EunetHTA Guideline Clinical Endpoints
European Network HTA Joint Action
WP5 - Update on Methodology guidelines
February 2013
Pourquoi doit-on prendre en compte la perception des
patients dans les essais cliniques ?
• Changement des objectifs thérapeutiques dans le
contexte croissant des maladies chroniques et du
vieillissement de la population
• Cancer
• Bénéfices thérapeutiques actuels :
• HIV/AIDS
• Rarement curatifs ou prolongeant
• Viral hepatitis
la survie
• Heart failure
• Mais améliorent les symptômes et • Parkinson’s disease
l’état fonctionnel: donc préservant
• Alzheimer’s disease
ou améliorant la QdV
• Asthma
• Disponibilité de questionnaires PRO
• COPD
validés et traduits dans de
• Osteoarthritis
nombreuses pathologies
• Diabetes …
Quel est l’agrément entre différentes
perspectives ?
1. Critères « objectifs » versus questionnaires
PROs
2. Critères rapportés par le médecin versus
questionnaires PROs
3. Entre des questionnaires PROs qui mesurent
différents concepts
Critères « objectifs » versus questionnaires PROs
Faible corrélation entre les critères physiologiques et
les questionnaires PROs
BPQ
CRQ
(symptoms)
(HRQL)
6-min walk test
0.17
0.07
Pre SaO2
0.14
0.17
(n = 96) r
BPQ : Breathing Problems Questionnaire
CRQ : Chronic Respiratory Disease Questionnaire
Mesure “objective” Mesure “subjective”
© Pr Ingela Wiklund
Corrélation modérée (r=0,4) entre l’épreuve
d’effort standardisée et le ressenti du patient
Wiklund I, et al. The relationship between exercise tolerance and quality of life in angina pectoris. Clin Cardiol 1991; 14: 204-8.
Yohannes AM, et al. Quality of life in elderly patients with COPD: measurement and predictive factors. Resp Med 1998.
Les médecins sous-estiment la douleur de leurs patients
(Syndrome de l’intestin irritable)
Patients
Toutes les valeurs sous la droite de
régression indiquent une sous-estimation
de la douleur par les médecins
39.0 ± 24.9
(n=232)
Médecins
30.4 ± 21.0
(n=307)
Difference
8.6 (28%)
Correlation
Kw = 0.31
(n=232)
Le score de douleur va de 0 (pas de douleur) à 100 (douleur maximale)
Chassany O, Duracinsky M, et al. Discrepancies between PROs and Clinician-Reported Outcomes in chronic venous
disease, irritable bowel syndrome, and peripheral arterial occlusive disease. Value in Health 2006.
Le niveau de qualité de vie d’un patient n’est pas
forcément prévisible
better HRQL
lower HRQL
Group health enrollees
Et n’est pas systématiquement
en lien avec la sévérité de la
maladie telle que perçue par la
communauté médicale
Cardiac arrest
General population
Moderate obesity
Ulcerative colitis
Myocardial infarct
Angina
Crohn's
Hypothyroidism
End-stage hemodialysis
Rheumatoid arthritis
Non-oxygen dependent COPD
Physically disabled adults
Back pain
Chronic low back pain
Oxygen dependent COPD
Chronic pain non-responders
Amyotrophic lateral sclerosis
0
5
10
15
20
25
30
Overall Sickness Impact Profile score
35
Mauvaise
qualité de vie
Niveau d’agrément entre la qualité de vie des
adolescents et telle que perçue par leurs parents
24 adolescents ayant une mucoviscidose
24 adolescents (1118 yrs) with CF, their
mothers, and their
fathers completed
the Child Health
Questionnaire during
routine CF clinic visits
at 2 urban hospitals.
Health Scale
General health
Physical functioning
Role/social-physical
Bodily pain
Role/social-emotional
Role/social-behavior
Mental health
Family activities
Self-esteem
Behavior problems
Mothers
0.66
0.69
0.62
0.69
-0.12
0.48
0.33
0.45
0.41
0.71
Fathers
0.57
0.31
0.49
0.37
0.24
0.17
0.48
-0.09
0.65
0.66
Adolescents with cystic fibrosis: family reports of adolescent quality of life and forced expiratory volume in one second. Powers
PM et al. Pediatrics 2001; 107: E70.
Qui doit remplir le questionnaire ?
Études dans l’hypertension artérielle, évaluant les effets
indésirables sur la dysfonction sexuelle chez les patients
masculins
Taux de dysfonction sexuelle
Interview par des infirmières
Faible
Patients seuls (questionnaire papier) Modéré
Patients seuls (palm pilot)
Plus élevé
Très élevé
Epouses
Le choix de ceux qui doivent répondre dépend du contexte,
de la pathologie, de la population, des concepts mesurés…
La sévérité perçue de la douleur ne reflète que
partiellement la qualité de vie (syndrome de l’intestin irritable)
Meilleure qualité de vie
La QdV s’aggrave avec
la sévérité perçue de
la douleur (r=0.71).
Mais les scores de QdV
varient grandement
pour un niveau donné
de douleur.
Douleur plus sévère
Échelle de douleur : de 0 (pas de douleur à 100 (douleur maximale)
Score de qualité de vie : de 0 (mauvaise QdV) à 100 (bonne QdV)
Chassany O, Duracinsky M, et al. Discrepancies between PROs and Clinician-Reported Outcomes in chronic venous
disease, irritable bowel syndrome, and peripheral arterial occlusive disease. Value in Health 2006.
Psoriasis : EMA Note for Guidance
CPMP/EWP/2454/02 (Nov. 2003)
4.1.2. Patient’s assessed outcome measures
Efficacy of a new drug evaluated by patient is important when … even
relatively limited extent of skin psoriasis may severely socially and
psychologically disable the patient.
The assessment of HRQL scales specific for psoriasis may represent an
added value for a new drug in comparative clinical trials, in addition to
classical efficacy/safety measures. Patient-assessed drug efficacy may be
a secondary or tertiary endpoint in pivotal clinical trial.
Quality of life and clinical severity of psoriasis often do not correlate
and focus on different type of information.
… Ideally, trials assessing psoriasis-specific HRQL should be designed to
assess patient’s perspective in the evaluation of drug-effect in order to
understand better the clinical significance…
Qu’est ce un “auto-questionnaire patient” ?
• Questions (avec des
réponses verbales,
numériques ou EVA)
• regroupées en
dimensions (scores),
chacune explorant un
aspect du concept
Questionnaire SF-36
(Short form 36 Health Survey)
En pratique, comment choisir un autoquestionnaire de qualité de vie ?
• Prendre un questionnaire déjà existant et validé dans la
population étudiée : générique ou spécifique ?
– Bien vérifier que tous les aspects pertinents pour le
patient sont bien mesurés par le questionnaire
• Développer un nouveau questionnaire : long et rigoureux
• Une question globale ne peut pas mesurer tous les aspects de
la qualité de vie, ou plusieurs symptômes : « Globally, how do
rate your quality of life at this moment ? »
Validité de contenu d’une question unique
d’évaluation globale des changements des symtômes
(syndrome de l’intestin irritable - IBS) ?
Global assessment of change
“Compared to the way you usually felt during the 3 months
before you entered the study, are your IBS symptoms over
the past 4 weeks substantially”:
– Worse, moderately worse, slightly worse
– Non change
– Slightly better, moderately better*, better* (*responder)
Comment le patient peut se remémorrer une période de 3 mois
tous les symptômes de l’IBS ?
Substantially =
- to a great or significant extent (considérablement)
- for the most part; essentially (en gros)
Lembo et al. Alosetron in IBS with diarrhea. Am J Gastroenterol 2001
Faut-il choisir un questionnaire générique ou
spécifique de qualité de vie ?
Importance de la validité de contenu (content validity)
Questionnaire
générique
SF-36
- Fonction physique
- Limitations physiques
- Douleur
- Santé générale
- Vitalité
- Fonction sociale
- Etat émotionnel
- Santé mentale
36 items (8 dimensions)
Cohorte (n = 1032
patients) ayant une
colopathie fonctionnelle
Sommeil perturbé: 83%
Prise d’hypnotiques : 65%
Restrictions alimentaires :
83%
Très gênantes : 65%
Functional Digestive
Disorders Quality of Life
(FDDQL)
- Activités quotidiennes
- Anxiété
- Sommeil
- Alimentation
- Inconfort digestif
- Réaction face à la maladie
- Contrôle de la maladie
- Impact du stress
43 items (8 dimensions)
Chassany O, et al. Validation of a specific quality of life questionnaire in functional digestive disorders (FDDQL). Gut 1999; 44: 527-533.
Comment est développé un questionnaire ?
Avant
Maintenant
1. Recherche qualitative :
interviews de patients ou
« focus groups » pour générer
les concepts importants à
mesurer (quelques dizaines)
2. Étude de validation
psychométrique (statistique)
sur un plus grand nombre de
patients (plusieurs centaines)
From Pr Ingela Wiklund
Mean ABCD score
Processus méthodologique rigoureux de développement et de
validation des auto-questionnaires
ABCD score vs nb of
lipodystrophy regions
90
ABCD
20
items
a
1
,723
2
,084
3
,284
4
,177
b
,529
,067
,427
,293
c
,696
,359
,152
,290
d
,580
,488
,149
,318
e
,625
,143
,471
,096
f
,684
,118
,347
-,105
g
,609
,195
,381
,125
h
,767
,417
-,050
,089
i
,181
,323
,728
,132
j
,387
,697
,369
,104
k
,110
,293
,740
,119
l
,174
,732
,317
,000
m
,181
,775
,298
,121
n
,542
,611
-,078
,358
o
,195
,731
,265
,249
p
,378
,490
,123
,478
q
,778
,412
-,101
,290
r
,149
,136
,505
,221
20
s
,241
,247
,339
,662
10
t
,100
,089
,166
,821
85
80
70
71
64
60
56
50
54
45
40
42
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
Number of lipodystrophy regions
Score résumé mental du SF-12 (MCS)
Factorial analysis ABCD Score
100
ABCD vs Mental Component Summary
(MCS) SF-12, r=0.65
70
60
50
40
• Item generation
• Scaling
• Item reduction
• Reproductibility
• Content validity
• Construct validity
• Discriminant validity
• Convergent validity
• Responsiveness
• Cultural adaptation
30
0
20
40
60
80
100
Score de qualité de vie ABCD
Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessing health status and quality-of-life
instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res 2002
Factor
La compréhension des questions (items) et la capacité à y
répondre doivent être vérifiée auprès des patients
Fatigue Symptom Inventory - FSI
Combien de temps dans la journée, en moyenne, vous êtes vous senti(e)
fatigué(e) durant la dernière semaine ?
Rate how much of the day, on average, you felt fatigued in the past week?
St-George Respiratory Questionnaire (50 items) - SGRQ
Sur l’année dernière, en moyenne sur une semaine, combien de “bons
jours” vous avez eu ?
Over the last year, in an average week, how many good days (with little chest trouble)
have you had?
Fatigue symptom inventory
Utilisation pratique des questionnaires PRO dans une étude :
Temps et fréquence des mesures : au mininum à l’inclusion, en
fin d’étude ou en cas de sortie d’essai
Période de référence
sur laquelle les
patients doivent
répondre (Recall
Period).
Plus elle est longue,
plus Il est dfficile
pour les patients de
se remémorer les
évènements
Symptoms
Stull D, Leidy NK, Parasuraman B, Chassany O. Selecting an optimal recall period for Patient-Reported Outcomes: Challenges
and Potential Solutions. Current Medical Research & Opinion 2009.
APPLICATION À LA MALADIE D’ALCOOL
The Effects of as-Needed Nalmefene on Patient-Reported
Outcomes and Quality of Life in Relation to a Reduction in
Alcohol Consumption in Alcohol-Dependent Patients
Posthoc analysis on a pooled subgroup of patients with at least a high drinking risk level (men:
>60 g/day; women: >40 g/day) who participated in 6-month studies, ESENSE 1 and ESENSE 2.
Scores SF-36 à l’inclusion :
Mental Summary
Score (MCS) – SF-36
Nalmefene
Placebo
- MCS = 40,9 ± 12,6
- PCS = 50,2 ± 8,0
Scores : 0-100 (bonne qualité de vie)
∆ = 3.09
∆ = 2.21
Physical Summary
Score (MCS) – SF-36
∆ = 1.23
∆ = 1.09
François C, et al. The Effects of as-Needed Nalmefene on Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Relation to a
Reduction in Alcohol Consumption in Alcohol-Dependent Patients. PLoS One 2015; 10: e0129289.
Interprétation des résultats : Différence minimale importante
Minimal Important Difference (MID)
Questionnaire
PGWB
SGRQ
AQLQ (4)
CRQ 4)
I-QOL (4)
SF-36
Dyspnoea index (5)
VAS pain (4)
MID
3
8
4
0.5
0.5
6
13
10
1
2
(2) group level, (3) individual level
(4) values obtained by correlation with a global rating (GR)
(5) Baseline and transitional dyspnoea index (BDI/TDI)
[range of the scale]
[0-110] (2)
[0-110] (3)
[0-100]
[1-7]
[0-6]
[0-100] (Global rating : little better)
[0-100] (Global rating : much better)
[0-100]
[-3, +3]
[0-10]
Questionnaire générique de qualité de vie SF-36
(Short form 36 Health Survey)
Domaine physique
Domaine mental
Développement d’un nouveau questionnaire de qualité de vie pour
les personnes en difficulté avec l’alcool (AQoLS)
Characteristics of the focus
groups (n = 38)
UK
(n=17)
France
(n=21)
42
48
Male
71%
67%
Married or living as
18%
48%
Not married or living as
82%
52%
Working
29%
52%
MINI Dependence score*
4à7
3à7
Alcohol Use disorder current
47%
57%
Number of drinks on a
typical occasion (>6)
70%
62%
Frequency of having 6 or
more drinks on one occasion
over last year (daily or
almost daily)
76%
67%
Age (median)
Domaines explorés :
1. Activities
2. Relationships
3. Self-esteem
4. Negative emotions
5. Living conditions
6. Control
7. Sleep
* MINI : 0-7, minimum of 3 required for a alcohol dependence
Luquiens A, et al. Development of the Alcohol Quality of Life Scale (AQoLS): a new patient-reported outcome instrument of
health-related quality of life specific in alcohol use disorder. Quality of Life Scale (AQoLS). Qual Life Res 2015; 24: 1471-81.
Échelle de Qualité de Vie Alcool (AQoLS)
34 items, 7 domaines
Validation d’un nouveau questionnaire de qualité de vie pour les
personnes en difficulté avec l’alcool (AQoLS)
Étude transversale chez 285 patients
Corrélation entre AQoLS/SF-36
r
Physical functioning
-0,5
Role physical
-0,5
Role emotional
-0,5
Energy/fatigue
-0,6
Emotional well-being
-0,4
Social functioning
-0,2
Pain
-0,5
General health
0,3
Mental Summary Score (MCS)
-0,7
Physical Summary Score (PCS)
-0,1
Luquiens A, et al. Validation of a new patient-reported outcome instrument of health-related quality of life specific to patients
with alcohol use disorder: the Alcohol. Quality of Life Scale (AQoLS). Qual Life Res 2015.
L’observance est bien meilleure avec des outils électroniques
(ePRO) qu’avec des questionnaires papiers
Endpoint
Un outil électronique (ePRO) versus le
questionnaire papier diminue la variabilité
des résultats ( augmente la puissance de
l’essai)
Paper
diary SD
e-diary
SD
Incontinence
episodes
2.55
1.71
Voluntary voids
3.30
2.30
Decrease by 30% of standard deviation (SD)
Stone A, et al. Patient non-compliance with paper diaries. BMJ 2002.
Halling K. How Getting the Right Data in the Right Way Supports the Risk-Benefit Equation across the Product Lifecycle. 2013
Remplissage des questionnaires En pratique
• Expliquer au patient comment remplir le
questionnaire
• Le patient doit remplir le patient, seul au
calme, sans l’aide du personnel soignant (sauf
si incapacité du patient)
• Si rempli au domicile, remplissage seul sans la
famille
• Remplissage du questionnaire avant la
consultation ou examen
• Le patient doit être assuré de la confidentialité
de ses réponses aux questions :
– Si version papier : mettre le questionnaire rempli dans
une enveloppe cachetée à remettre au personnel
soignant ou à envoyer à une structure de saisie des
données par voie postale
– Mieux : version électronique dont les données sont
exportées directement vers une base de données