Ventilation en pression : mise en route et réglages
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F.Viau Suivre un patient sous PPC : de la titration aux effets secondaires F.Viau Centre Médical de Bligny 91640 Briis sous Forges Ateliers sommeil de Paris Espace Saint Martin Paris Décembre 2010 1 1- La PPC simple : titration et surveillance 2 – Gestion des complications et du suivi 3 – Un cas particulier important : l’hypercapnie dans le SAOS 2 1 - PPC : le réglage du traitement et sa surveillance 3 Ventilation en pression : mise en route et règlages 1 F.Viau La PPC La pression réglée doit être efficace pour : - Corriger des événements respiratoires - Eliminer le ronflement - Eliminer les micro-éveils sur efforts respiratoires - Toutes positions et tous stades de sommeil 4 Titration conventionnelle en laboratoire de sommeil : méthode de référence 5 Titre Titre SaO2 V SPONTANEE CPAP INSUFFISANTE PRESSION SUPERIEURE EEG OBST CENT 294 APNEES 68 APNEES 12 APNEES MIX HYPO 6 Ventilation en pression : mise en route et règlages 2 F.Viau La titration en laboratoire Chronophage Nécessite un technicien formé Se fait en laboratoire de sommeil Cela coûte cher Peut on faire autrement ? 7 Le recours à l’autotitration Autotitration + polysomnographie hospitalière ou même Autotitration à domicile sur 1 ou plusieurs nuits possible en utilisant les données stockée en mémoire machine 8 Titration par PPC autopilotée : exemple de données « machine » en mémoire 9 Ventilation en pression : mise en route et règlages 3 F.Viau Titration par PPC autopilotée : exemple de données « machine » en mémoire On peut compléter par une oxymétrie de contrôle … 10 Titration par PPC autopilotée : exemple de données « machine » en mémoire 11 On peut donc s’aider des données fournies par les appareils de PPC pour titrer les patients ambulatoires en confrontant ces données à la clinique Mulgrew, A. T. et. al. Ann Intern Med 2007;146:157-166 index Apnée-hypopnée (AHI) sous PPC fixe après 3mois de trt dans le groupe PSG (n = 30) et ambulatoire (n = 31) Ventilation en pression : mise en route et règlages 12 4 F.Viau Autotitration ambulatoire vs PSG : validation Mulgrew, A. T. et. al. Ann Intern Med 2007;146:157-166 13 PPC : prise en charge sur la LPPR Liste des Prestations et Produits Remboursables 14 Les obligations… Ventilation en pression : mise en route et règlages 15 5 F.Viau Le coût et les conditions de prise en charge 16 Résumé sur la prise en charge Le traitement est pris en charge à 65% par les assurances sociales si le patient est symptomatique et si le diagnostic a été confirmé par polygraphie. Le matériel est fourni et entretenu par des prestataires de service spécialisés L’ALD se discute en fonction des pathologies Associées Jurisprudence..? Le renouvellement de prise en charge est annuel sous réserve d’utilisation régulière minimale 17 Suivi du traitement Effets positifs attendus du traitement : Rapide sur la vigilance et la qualité de sommeil Plus difficile à apprécier sur le risque cardio-vasculaire… Tolérance et effets secondaires du traitement Les inconvénients peuvent aussi être immédiats… La balance bénéfices/inconvénients joue un rôle important dans l’observance du traitement 18 70% d’observance à 5 ans quand même ! Ventilation en pression : mise en route et règlages 6 F.Viau La PPC Surveillance du traitement et des complications 19 Fréquence estimée des principales complications LES MASQUES : COMPLICATIONS FREQUENCE APPROXIMATIVE DES COMPLICATIONS EN RAPPORT AVEC LES INTERFACES EN VENTILATION NON INVASIVE UTILISATION AIGÜE ET CHRONIQUE Fuites d ’air 100% Congestion/dessèchement nasaux 25-70% Irritation oculaire 15-30% Erythème nasal 10-20% Ulcération nasale 5-10% Masque jugé inconfortable 50% Hill N. Respiratory Care , origine 5 références 20 Les complications cutanées Erythème nasal voire nécrose cutanée (racine nasale) Surtout en début d ’utilisation 21 Ventilation en pression : mise en route et règlages 7 F.Viau Les complications cutanées Proviennent de masques trop serrés ou mal ajustés REMEDE : choix d ’un masque adapté , ajustement précis du masque . Apprentissage de l’utilisation des appuis frontaux réglables Prévention : Ne pas serrer comme un âne! Petite protection à la racine du nez Utiliser plusieurs types de masques pour varier les appuis. Il existe quelques cas d ’allergie au matériau ! La rougeur dessine le contour du bourrelet même le harnais. Prurit ! 22 Evolution des matériels : les masques,une offre très diversifiée pour toutes les morphologies 23 Les fuites autour du masque Diminuent l ’efficacité de la PPC. Peuvent donner des conjonctivites si fuites dans les yeux L ’étanchéité des masques est conçue par « gonflage interne » de la jupe sur le visage REMEDES : choisir et ajuster les masques. Utiliser les appuis frontaux et les régler. Prévention : Ne pas serrer comme un âne! Vérifier aussi la présence des petits bouchons ainsi que la bonne insertion du bourrelet de silicone sur la coque Attention au dentier! Masques narinaires… 24 Ventilation en pression : mise en route et règlages 8 F.Viau Homme de 56 ans, traité pour SAOS , utilisateur régulier de sa PPC, mode auto set, pressions 6 mini / 14 maxi, se plaignant de desséchement buccal le matin au réveil 25 Interprétation des données du logiciel…Le patient est traité avec un masque nasal 26 Correction des fuites par prescription d’un masque facial. Contrôle d’efficacité de la prescription 27 Ventilation en pression : mise en route et règlages 9 F.Viau Fuites buccales nocturnes Dues à l ’ouverture buccale durant le sommeil Se produisent d ’autant plus que le sujet est maigre ou si on lui a déjà taillé le voile… Maximales durant le sommeil REM Augmentent la congestion ou le dessèchement nasal car la PPC augmente son débit… Prévention : Masque facial (nez+bouche) 28 Congestion ou dessèchement nasal Dus à l ’augmentation du débit d ’air trans-nasal La muqueuse nasale peut réagir en s ’asséchant ou par une rhinorrhée réflexe secondaire Les fuites buccales sont nettement aggravantes (Elles obligent la machine à augmenter le débit pour maintenir la pression de consigne) Prévention : Diminution des fuites buccales si présentes Masque facial Humidification chauffante 29 30 Ventilation en pression : mise en route et règlages 10 F.Viau Influence sur la compliance (patients symptômatiques): Humification froide vs chaude 3.51±2.53 vs 5.38±2.26 h/Nuit 31 Congestion ou dessèchement nasal avec obstruction muqueuse Dus à l ’augmentation des flux trans nasaux d’allergènes Prévention : Vérifier la présence et l’état des filtres à air La muqueuse nasale gonfle et prend un aspect violacé Utiliser des anti allergiques locaux et généraux 32 Insufflation digestive Due au forçage du sphincter oesophagien par la pression de l ’air Favorisée par certaines conditions anatomiques Se manifeste par des éructations et des flatulences matinales Solutions : Diminuer les pressions d ’insufflation : Revérification de la Pression efficace : peut on la diminuer ? PPC variable Auto pilotée 33 Ventilation en pression : mise en route et règlages 11 F.Viau Bruit de la machine Gêne du patient Penser à la transmission « osseuse » du bruit par les cavités faciales Gêne du conjoint… Bruit de la « fuite » : ne pas obstruer ! Solution : Changer de machine de PPC si insupportable (nature du bruit, harmoniques…) 34 Troubles du sommeil d’une autre origine que les apnées La PPC est vécue comme une gêne à l’endormissement Le patient a une insomnie associée d’autre origine ou aggravée par le SAS et/ou la machine Solution : Autoriser un somnifère sous conditions d’utilisation de la PPC, mais vérifier que la PPC est efficace d’abord… 35 Homme de 85 ans, très observant, traité depuis plus de 10 ans en auto PPC mini 7 / maxi 14 mais se plaignant de la survenue d’une insomnie…Quel problème identifiez vous ? Pb réglé sans repasser par le laboratoire… insomnie disparue à la consultation suivante après correction… Cause du problème ? Identifiée dans les mois suivants 36 Ventilation en pression : mise en route et règlages 12 F.Viau Non coopération ou non motivation du patient…ou du conjoint PRINCIPALE CAUSE D ’ECHEC Un patient non coopérant ou mal motivé ne pourra pratiquer une PPC Importance des facteurs psychologiques ou conjugaux … Prévention : EDUCATION DU PATIENT EDUCATION DE SON ENTOURAGE FAMILIAL La démarche éducative doit être poursuivie au long cours 37 Conclusion L ’ observance immédiate de la PPC est nettement liée à son niveau efficacité sur les symptômes (somnolence, fatigue,nycturie…).La bataille de la primo-observance se gagne en général dans les premiers mois Il ne faut jamais perdre de vue l’objectif du traitement pour un malade donné : somnolence, risque C.V., les deux associés ? Se demander enfin si les objectifs du soignant et ceux du patients sont bien convergents… Car l’observance au long cours ,c’est une histoire de traitement pour la vie… 38 Cas particuliers : l’hypercapnie dans le SAOS 39 Ventilation en pression : mise en route et règlages 13 F.Viau 1- L’hypercapnie simple du SAOS 2 – Le Syndrome Obésité- hypoventilation 3 – L’Overlap Syndrome 40 L’hypercapnie du SAOS « simple » , cela existe-t-il ? 41 L’hypercapnie du SAOS « simple » , cela existe-t-il ? Environ 7 % des cas de cette série D’autant plus que l’index AIH est élevé Ventilation en pression : mise en route et règlages 42 14 F.Viau 1 - Rôle des apnées dans la genèse de l’hypercapnie : plus elles sont longues et moins l’élimination du CO2 est facile Berger JAP 2002;93:917-924 Ayappa AJRCCM 2002;166 : 1112 43 L’hypercapnie du SAOS : effet du traitement par PPC Un certain nombre de patients voient leur hypercapnie corrigée par la PPC simple 44 Donc , chez un patient ayant un SOH avec des apnées obstructives, si le patient est vu en conditions « calmes », c’est-à-dire non décompensé, on peut s’en tenir à une PPC bien titrée et attendre que la PaCO2 descende sous ce simple traitement. Attention ! La surveillance des gaz du sang doit alors faire partie du suivi clinique en consultation 45 Ventilation en pression : mise en route et règlages 15 F.Viau Observation Quand un patient change de profil au cours du temps 1 Monsieur GIR.. Bernard , 58 ans. 1996 HTA traitée Motif consult : ronflement + somnolence (Epworth : 18) , nycturie 103 Kg , 1,66m , IMC 37, 4 EFR : CV : 3760 (104%) , VEMS : 2960 (102%) VEMS/CV : 79% , CPT : 6320 (103%) Gazométrie : PaO2 : 72 , PaCO2 : 36 , pH : 7,43 SaO2 : 95% 46 Observation 2 Mise sous PPC à 10 mb après titration Objectifs du traitement : classiques ; malade éduqué et averti des effets attendus du traitement 47 Observation 3 Suivi immédiat : objectifs facilement atteints Epworth : 18 3 Bonne qualité de sommeil Observance 6h/nuit Suivi annuel régulier de 1996 à juin 2000 PRISE DE POIDS PROGRESSIVE AU FIL DES ANNEES 48 Ventilation en pression : mise en route et règlages 16 F.Viau Observation n°2 4 Juin 2000 Observance 8 H/nuit 119 Kg (+15 Kg depuis 1996). IMC : 43,2 SaO2 : 90% Dyspnée d ’effort, plainte de somnolence à nouveau (?!) Nouveau bilan d ’évaluation... 49 Observation n°2 5 Gazométrie : PaO2 : 66 , PaCO2 : 55 , pH : 7,36 , SaO2 : 92% EFR : CV : 2520 (74%) , VEMS : 2020 (75%) VEMS/CV : 80% , CPT : 5050 (85%) Echo cœur : VD et VG : OK 50 Observation 6 Existence d ’une désaturation « de fond » sans aspect en dents de peigne évocateur de SAOS 51 Ventilation en pression : mise en route et règlages 17 F.Viau Observation 7 Analyse de la situation : Observance restant excellente , pas de plainte vis à vis de la PPC elle même. Prise de poids importante , apparition d ’un syndrome restrictif qui n ’existait pas , apparition d ’une hypercapnie qui peut expliquer la somnolence. Le patient est passé insidieusement du « statut » de SAS à celui de Syndrome Obésité - HypoVent. 52 Observation 8 Le traitement doit être modifié Aux objectifs initiaux classiques du traitement s ’ajoutent le soulagement de la dyspnée Maigrir ? la correction des gaz du sang Alternatives au traitement : + Oxygène ou VDNP PPC 53 Observation 9 Mise sous VNDP (PIP : 15 , PEP : 8) Bonne adaptation immédiate Gazométrie après 8 jours : PaO2 : 70 , PaCO2 : 41 , pH : 7,40 , SaO2 : 94% Quatre mois plus tard : PaO2 : 64 , PaCO2 : 36 , pH : 7,37 , SaO2 : 92% Bien observant , n ’a pas maigri ... 54 Ventilation en pression : mise en route et règlages 18 F.Viau Le cas particulier de l’hypercapnie dans le Syndrome Obésité-Hypoventilation 55 Définition du SOH Association: d’une hypoventilation alvéolaire PaO2<70 mm HG , PaCO2 > 45 mm Hg avec une obésité IMC> 30 Kg/m2 Autres causes d’hypoVa exclues! R.Kessler CHEST 2001 56 Rappels utiles Le SOH est une maladie différente du syndrome des apnées du sommeil Il y a des SOH sans apnées (= 15 - 20%) La majorité des SAOS ne sont pas obèses L’hypoventilation alvéolaire est rare dans le SAOS (Overlap syndrome ou Obésité importante) Le SOH n’est pas lié à la sévérité de l’index d’apnée ni à la durée des apnées Tout ceci n’exclut pas que les apnées puissent jouer un rôle dans la pathogénie de l’hypoventilation des SOH 57 Ventilation en pression : mise en route et règlages 19 F.Viau Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients : prevalence,effects and outcome S.Nowbar et al. Am.J.Med . 2004;116:1-7 Chez les obèses, la présence d’un SOH signe un pronostic péjoratif… 58 Obésité hypoventilation : une indication de ventilation chronique de plus en plus fréquentes…. OHS Janssens JP et coll. Chest 2003;123;67-79 174 patients 59 Effets immédiats de la VNI sur la PaCO2 chez les SOH Janssens JP et coll. Chest 2003 60 Ventilation en pression : mise en route et règlages 20 F.Viau Ce qui se traduit par des résultats de la VNI au long cours favorables en termes de survie Janssens JP et coll. Chest 2003;123;67-79 174 patients 61 Une autre caractéristique du SOH est qu’il est très fréquemment découvert au stade de poussée initiale d’IVD décompensée « pré-terminale » (25% à 35%). Dans ce cas, le traitement immédiat ne peut être que la VNI (VDNP de préférence) 62 Short-term and Long-term Effects of NIPPV in patients with Obesity-hypoventilation Syndrome L.A. Perez de Llano et all. Chest 2005;128:587-594 54 patients ventilés Age : 56 ans +/-13 BMI : 44 Kg/m2 +/-8 87% avec SAS Suivi moyen : 50 mois Pronostic vital en jeu En aigu comme en chronique… 63 Ventilation en pression : mise en route et règlages 21 F.Viau Short-term and Long-term Effects of NIPPV in patients with Obesity-hypoventilation Syndrome L.A. Perez de Llano et all. Chest 2005;128:587-594 Stabilisation de la plupart des patients après 1 mois de ventilation. Un certain nombre (pas tous) peuvent être convertis en PPC simple après étude PSG 64 Troisième cas particulier : l’Overlap syndrome (BPCO+SAOS) 65 BPCO : quels troubles respiratoires la nuit ? Les BPCO peuvent fortement désaturer durant la nuit Flenley 1985 66 Ventilation en pression : mise en route et règlages 22 F.Viau Le mécanisme principal est une hypoventilation alvéolaire et non des apnées Lorsque la PaO2 baisse la PaCO2 augmente dans le même temps . La baisse de la ventilation minute est due principalement à une baisse de Vt Catterall et coll J Appl Physiol 1985 67 Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation H.F. Becker et al. Am. J. Crit. Care Med. 1999;159:112-118 Modifications de la ventilation/minute durant le sommeil REM. Les patients chutent leur ventilation Sans apnées ! 68 Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation H.F. Becker et al. Am. J. Crit. Care Med. 1999;159:112-118 Modifications de la ventilation/minute durant le sommeil . Le mécanisme est essentiellement une chute du Vt, 69 Ventilation en pression : mise en route et règlages 23 F.Viau Association d’une BPCO et d’un SAOS The overlap syndrome, Flenley 1985 70 71 SAOS et BPCO : deux affections fréquentes fortuitement associées 72 Ventilation en pression : mise en route et règlages 24 F.Viau Overlap Syndrome Etude strasbourgeoise, équipe d’E. Weitzenblum Patients adressés au laboratoire du sommeil Étude prospective: 265 patients ayant un SAOS Définition de l’ Overlap Syndrome Comparaison des données fonctionnelles respiratoires, hémodynamiques pulmonaires et polysomnographiques IAH > 20/h VEMS/CVL < 0,60 73 Fonction respiratoire et gaz du sang:les overlaps sont plus hypoxémiques et hypercapniques 74 Données polysomnographiques : les overlaps désaturent plus la nuit 75 Ventilation en pression : mise en route et règlages 25 F.Viau Données hémodynamiques pulmonaires : les overlaps ont des pressions artérielles pulmonaires plus élevées 76 Mortalité des patients overlap sous PPC N=244, VEMS/CV0,65 p<0,001 N=52, VEMS/CV<0,65 RR=2,71 (IC à 95 %1,664,43) Sous PPC, les patients overlap présentent une espérance de vie significativement plus courte que les patients ayant uniquement un SAOS 77 Mortalité des Overlaps sous O2 seul versus O2 + PPC 78 Ventilation en pression : mise en route et règlages 26 F.Viau Mortalité des Overlaps sous O2 seul versus O2 + PPC 79 Marin J.M. et all. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182 :325-331 80 Conclusions concernant les Overlap Syndrome Pas plus de BPCO parmi les SAOS que dans la population générale de même age Il existe un effet additif des deux affections sur l’intensité des désaturations nocturnes Il en résulte un effet additif des 2 affections sur l’hémodynamique pulmonaire C’est plus grave d’avoir les deux maladies qu’une seule Ventilation en pression : mise en route et règlages 81 27 F.Viau Conclusions pratiques sur le cas particuliers des SAOS hypercapniques 82 1 - Que faire en pratique devant un patient SAOS qui présente une hypercapnie ? 1- Demander une EFR à la recherche d’un syndrome obstructif associé 2- Si VEMS/CV abaissé, c’est un Overlap 3 - Vérifier si les apnées et la SaO2 nocturne sont contrôlées par la PPC mises en route pour les traiter 4 - Contrôler l’effet de cette PPC sur l’hypercapnie par des gaz du sang après un mois d’utilisation 5 - Discuter une complémentation en oxygène ou la mise en œuvre d’une VDNP en cas d’absence de contrôle de l’hypercapnie, plus ou moins complémentée en oxygène en cas de mauvais contrôle de la SaO2 nocturne par la PPC 83 1 - Que faire en pratique devant un patient SAOS qui présente une obésité importante ? 1- Rechercher une hypercapnie en demandant des gaz du sang 2 – Si on trouve une hypercapnie, demander des EFR pour vérifier qu’il n’y a pas en plus une BPCO. Si c’est non, c’est un SOH simple... 3- Commencer alors par une PPC bien optimisée et en contrôler l’effet sur les gaz du sang après un mois d’utilisation Si une hypercapnie persiste après PPC optimisée, discuter la mise en route d’une VDNP 84 Ventilation en pression : mise en route et règlages 28 F.Viau Algorithme incluant les problèmes d’hypoxémie résiduelle quelle qu’en soit la cause (Overlap ou SOH), les deux problématiques étant finalement proches… E.Weitzenblum Rev. Fr. Mal. Resp. 2006 85 Références utiles récentes : Positive airway pressure for obstructive sleep apnea RK Kakkar , RB Berry CHEST 2007; 132:1057-1072 Recents advances in Obesity Hypoventilation Syndrome B. Mokhlesi, A. Tulaimat CHEST 2007;132:1322-1336 RESPIRATORY CARE Octobre 2010 Numero special « Sleep Disorders » Volume 55 Numero 10 F.Viau Centre Médical de Bligny 91640 Briis sous Forges 86 Ventilation en pression : mise en route et règlages 29
