Diapositive 1 - AIPM Association des Internes en Pharmacie de

L’hôpital et son histoire
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1. Avant 1941
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1.1. Organisation et gestion
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La génèse

Milieu du IVème siècle : Création du
1er « hôpital » :
Hostis = étranger, ami ou ennemi
Construit en Cappadoce
Hôpital =
centre d’accueil des pèlerins et étrangers
L’Hôtel - Dieu

549 : Concile d’Orléans : principe de la
charité chrétienne :
 Recueillir les pèlerins et les indigents
 Les nourrir, en prendre soin (à défaut de
soigner)


Localisation : Reims, Arles, Lyon,…
Biens hospitaliers : inaliénables et autofinancés par le royaume
Evolution : triple direction

Religieux et charité = laïc et
assistance universelle

Pouvoir local = pouvoir national

Hébergement = soin
Le Moyen – Age (1/3)

Société féodale et rurale devient urbaine
et bourgeoise

1ères épidémies : lèpre, peste, choléra,…
et grandes famines

Les pèlerins : remplacés par les mendiants
et indigents

L’étranger hôte : devenu lépreux
contagieux et mendiant suspecté de vol
Le Moyen – Age (2/3)

Intérêt du champ hospitalier :
Enfermer les populations à risque,
pauvres et malades
Localisés à l’extérieur des villes
Le Moyen Age (3/3)

Le modèle de gestion :
Moindre coût : dévouement bénévole
des soignants et patrimoine
ecclesiastique
Administration assurée par des officiers
royaux dès 1543
XVIIème siècle (1/4)

Dès 1612 : pauvres et valides vont à
l’hôpital public :
D’abord volontairement
Puis conduits par la police sociale

En moins de 20 ans : l’hôpital est un
lieu d’incarcération (lieu d’ «
enfermement » selon Diderot,
Encyclopédie de 1778)
XVIIème siècle (2/4)

1656 : Création de la notion d’ « hôpital
général » :
 Pour les pauvres valides
 Bicêtre pour les hommes / Salpetriere pour les
femmes
 Généralisation pour la province

1662 : Édit de Louis XIV : une cité
importante doit avoir :
 Soit un Hôtel Dieu
 Soit un hospice pour accueillir pauvres,
vieillards, vagabonds et orphelins
XVIIème siècle (3/4)



Enjeu premier : la sécurité publique
Enjeu de second lieu : la santé
publique
Mission sociale de l’hôpital général :
redresser la déviance
XVIIème siècle (4/4)

Le modèle de gestion :
L’hôpital coûte cher
Dépenses d’assistance de l’Etat royal :
limitées à 1% du budget
Pouvoirs municipaux l’investissent pour
contrôler et rationaliser leur gestion
XVIIIème siècle

Eglise et Etat en lutte : pour l’Etat :
 l’hôpital ne soigne pas, mais accueille une
population qui échappe à son contrôle
 L’hôpital coûte de + en + cher : le clergé
compte sur ces ressources
 1/5ème de la terre française est à l’Eglise
catholique (exempte d’impôt)
XVIIIème siècle




Édit de 1780 : 1ères critiques de la gestion du
patrimoine immobilier des hôpitaux, sanctions
envisagées
Décret du 11/07/1794 : hôpitaux nationalisés
(après volonté de les fermer)
Après dérive des coûts : décret du 7 octobre
1796 : gestion hospitalière confiée aux
municipalités
1801 : les maires deviennent présidents des
commissions administratives
XIXème

Le pouvoir recentralisé du fait :
 De l’organisation de la médecine
 Du financement de l’hôpital et des sommes en
jeu : création du prix de journée par le décret
du 7 germinal an XIII (décret du 28 mars
1805) : chaque établissement calcule un prix
de journée – variable de l’un à l’autre
1.2. L’exercice du soin
aux
malades
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Origine



Médecine : enseignement théorique
pour chirurgiens, barbiers, inciseurs
qui pratiquent au chevet
Hôpital : pas de médecins
Champ médical : Université ou
domicile
Moyen - Age


XIIème siècle : Le médecin devient expert
: lui seul diagnostique la lèpre à l’hôpital
XIVème siècle : les médecins contrôlent
les chirurgiens qui opèrent les indigents à
l’hôpital :
 Lutte de pouvoir médecins / chirurgiens
 Médecine : art libéral qui définit connaissances
et profession
 Chirurgie : art mécanique qui définit pratiques
et métiers
Jusqu’au XVIIème siècle


Enseignement de la médecine : corpus
théorique ancien (1ère Université de
Médecine : Montpellier, 1220)
Chirurgie : pratique acquise par une
charge :
 Barbiers + ou – expérimentés
 Fils de famille fortunés

Création de la corporation des barbiers
barbants
XVIIIème siècle

Décret de 1707 :
 Médecins : monopole de la médecine
 Grade de licencié au minimum

1731 : création de l’Académie Royale de Chirurgie

1739 : chirurgiens et barbiers sont officiellement séparés

Fin du siècle : le savoir médical traditionnel est remis en
cause :
 La science se fonde sur les symptômes
 Médecins et chirurgiens se rapprochent
 L’hôpital est un catalyseur de malades et de multiplication
d’observations
Révolution française


Hôpital : consacré lieu de soin
Pouvoir hospitalier transféré du
religieux au médecin
XIXème

Volonté de transformer la société :
 Système fondé sur l’assistance et non la
charité
 Contrôle et prise en charge par l’Etat
 Le pauvre se confond avec le peuple souffrant
et victime

Hôpital : devient un temple de la
médecine :
 Lieu de formation et de recherche
 Peut-être un jour lieu de guérison
IIème République

Loi du 7 août 1851 : 1ère charte
hospitalière :
 Mission d’assistance publique de l’hôpital
 Toute personne malade, même sans
ressources, doit être admise

Pour aider l’hôpital à s’émanciper de la
gestion communale :
 Personnalité morale
 Pouvoir exécutif : maire
 Actes de la commission administrative :
approuvés par le préfet
IIème République



1869 : loi qui permet à l’hôpital
d’organiser à l’extérieur le service aux
enfants assistés
1885 : révolution pasteurienne :
développement de l’hygiène et caractère
scientifique de la médecine reconnu
Fin XIXème : hôpitaux ruraux se
développent
XXème siècle

Loi du 14 juillet 1905 : assistance aux vieillards,
infirmes et incurables

Émergence du financement assurantiel de
l’hôpital


Loi du 5 avril 1928 : assurances sociales
obligatoires pour tous les employés du commerce
et de l’industrie avec un petit salaire
Peu à peu : essentiel des ressources de l’hôpital
provient de des fonds d’assurance sociale, et non
de la commune
XXème siècle


Décret-loi du 28 juillet 1939 : l’Etat
reprend au maire la direction des
hôpitaux et hospices – jamais mis en
œuvre (guerre)
Loi du 21 décembre 1941 : loi qui
fonde l’organisation hospitalière
française
2. Dès 1941
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2.1 La loi de 1941
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Le fondement de l’hôpital public



Hôpital public ouvert aux malades payants
Recettes peu à peu liées à l’activité de
soins : généralisation et extension du prix
de journée (prévaut sur les dons, legs,
subventions, patrimoine,…)
Disparition des salles communes au profit
de chambres à 1 ou 2 lits
Le fondement de l’hôpital public


Mission de l’hôpital public : assistance aux
malades, et non seulement secours aux
pauvres
Création d’une commission du plan de
l’organisation hospitalière présidée par un
conseiller d’Etat ; remplacée en 1953 par
la commission nationale de l’équipement
sanitaire et social :
 Inventaire des besoins
 Inventaire des moyens pour les satisfaire
 Proposition à l’Etat d’un plan d’organisation
Le fondement de l’hôpital public

Création de la fonction de directeur qui a
les prérogatives du président de la
commission administrative paritaire :
 Nommé par le préfet de département
 Responsable hiérarchique du personnel, sauf le
personnel médical

Personnel médical nommé par le préfet,
non plus par la commission administrative
paritaire
Le fondement de l’hôpital public

Décret d’application de 1943 :
Organisation de l’hôpital consacrée en
services de plusieurs centaines de lits

Changement de nature de l’hôpital :
Établissement de soins ouvert à tous,
fortunés ou non
Avec l’Ordonnance du 4 octobre 1945 :
demande de soins grandissante
2.2 Les ordonnances de
1958
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Création des CHU et
recomposition de l’offre
hospitalière
Les CHU



Création de la médecine hospitalouniversitaire : temps plein médical
La Faculté et l’hôpital s’organisent
conjointement (29 en France)
Le chef de service : nommé par les
Ministres de la Santé et de
l’Education Nationale
Les différents établissement de
soins

Réforme de la législation hospitalière
 Traitement
 Prévention
 Diagnostic
 réadaptation


5 niveaux : CHR, CH, H, HR, MR
Création du principe des cliniques ouvertes
et de l’activité libérale
Le privé et le public


Naissance du secteur hospitalier privé
(établissements n’ayant pas de nature
juridique publique)
3 conseils créés :
 Commission nationale de l’équipement
hospitalier
 Conseil supérieur des hôpitaux
 Conseil supérieur de la fonction publique
hospitalière
2.3 Loi du 31 décembre
1970
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Mise en
place
du secteur
public hospitalier et création
de la carte sanitaire
Le service public hospitalier

Service public hospitalier :
 Assuré par les établissements publics et privés
 Distinction entre établissements privés à but
lucratif et non lucratif


Création du droit du malade de choisir son
praticien
Concept de complémentarité entre les
structures publiques et privées
La planification sanitaire


Création de la carte sanitaire
Planification sanitaire contrôlée par le
préfet :
Idée que les moyens existent mais sont
mal répartis sur le territoire national
Autorisation d’activités, capacités et
équipements lourds
Les coopérations

1ères formes de coopération :
Sans personnalité juridique
Groupement interhospitalier de secteur
Syndicats inter-hospitaliers
Groupements interhospitaliers de région

Établissements publics et privés à
but non lucratif peuvent s’associer
Nature des séjours


Distinction court / moyen / long
séjour
Un établissement peut en
comprendre une ou plusieurs de
chaque type
La gouvernance






Tutelle de l’Etat
Normes d’équipement et de
fonctionnement
Conseil d’Administration
Gestion par un directeur nommé par
le Ministre de la Santé
CA : pouvoir de délibération
Directeur : pouvoir de gestion
Les instances

Missions de la CMC et du CTP
confortées :
Avis sur budget
Comptes
Organisation
fonctionnement
2.4 La Loi du
19 janvier 1983
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La naissance du budget global
Les prémices (1/2)

Développement de plateaux
techniques sophistiqués et
performants

Besoins en personnels croissants

Et crise économique
Les prémices (2/2)


Circulaire du 1er août 1977 : les préfets
ne peuvent augmenter le nombre de lits
Loi du 4 janvier 1978 : expérimentation
de 2 formules :
 Budget global
 Prix de journée « éclaté »

Référence à un taux directeur d’évolution
des dépenses
Les principes (1/2)

Création de recettes sans augmenter les
cotisations sociales et patronales

Répartition plus équitable des charges sociales

Réformes structurelles

Création de la DGE

Création du forfait journalier hospitalier
applicable à tous
Les principes (2/2)



Fin du prix de journée inflationniste
(DMS)
Budget calculé sur la base de l’année
1982, évolutif selon le taux directeur
Dotation attribuée par la caisse pivôt
en 1/12e

Avantage : ralentissement des dépenses
au départ

Inconvénient : renforce les inégalités

Hôpitaux économes pénalisés

Création du PMSI dès 1985-1986 pour
essayer de mieux mesurer l’activité –
ralentissement manifeste
2.5 La loi du 6 janvier
1986
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L’aide médicale urgente et les
transports sanitaires




Objectif : assurer aux malades les
soins d’urgence appropriés à l’état de
chacun
Création des SAMU et CRRA : N°15
Dès 1994 : interconnexion SAMU –
SDIS – police-secours
Création et reconnaissance des
SMUR en 1997, qui dépendent des
SAMU
2.6 La Loi du 31 juillet
1991
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Création des SROS et des
alternatives à l’hospitalisation
3 principes entérinés



Principe n°1 : droit du malade au libre
choix de son praticien et de son
établissement
Principe n°2 : droit du malade à
l’information
Principe n°3 : évaluation de l’activité dans
l’établissement pour améliorer la qualité
des soins
La planification sanitaire

Maintien de la carte sanitaire

Création des SROS

200 000 habitants par secteur sanitaire

Création des GIP et GIE

L’offre de soins : définie selon les besoins
régionaux de la population

SROS élaboré par la DRASS et révisé tous les 5
ans

Accompagné d’une annexe par établissement
Le management hospitalier (1/3)

Disposition fondamentale : création du
projet d’établissement décliné en
différents volets :
 Projet médical
 Projet de soins infirmiers
 Schéma directeur du système d’information
 Projet social
 Projet de gestion
 Plan directeur
 Programme pluriannuel de formation continue
Le management hospitalier (2/3)





Projet d’établissement Compatible
avec le SROS
Durée de 5 ans
Prise en compte des projets de
service
Projet médical élaboré par CME et
directeur
Projet de soins infirmiers : grande
nouveauté
Le management hospitalier (3/3)



contractualisation avec l’Etat ou
l’assurance maladie : COM
COM conforme au SROS et au projet
d’établissement
Nécessité du PMSI confirmée :
crédits subordonnés à l’information
médicalisée
La qualité des soins



Obligation de prodiguer des soins de
qualité
Obligation d’évaluation
Création de l’ANDEM, devenant
ANAES en avril 1996 et HAS en 2005
2.7 L’ordonnance
hospitalière de 1996
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Rationalisation de l’hôpital et
accréditation
2 objectifs


Concilier l’accès de tous à des soins
de qualité et maîtrise de la
croissance hospitalière
Placer le patient au cœur du système
de soins (usagers représentés au CA,
et commission de conciliation créée)
4 axes




Axe 1 : création d’un système
d’accréditation
Axe 2 : création des ARH
Axe 3 : contractualisation, outil de gestion
interne et externe
Axe 4 : Renforcement de la coopération
L’accréditation


Obligatoire pour chaque
établissement public et privé
Délai de 5 ans
Les ARH





Répartir moyens et activités entre
établissements publics et privés
Directeur nommé en Conseil des
Ministres
Mission de planification des
structures et équipements
Allocation des ressources
Signature de COM
La contractualisation interne



Création de CR possible
Délégations de gestion avec la
direction
Pouvoir hiérarchique du directeur sur
les chefs de service
Les coopérations

Délai de 3 ans pour que les
établissements publics créent des
communautés dans le secteur
sanitaire
Les autres mesures




Mise en place de l’ONDAM
Dotation hospitalière limitative par
région fixée par le gouvernement
Utilisation progressive du PMSI pour
une allocation des ressources plus
efficace
Seule distinction : H locaux et CH
2.8 Loi du 4 mars 2002
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Droits des malades et qualité
du système de santé
Mesure principale

Le patient peut accéder à ses donnés
personnelles (dossier médical)
2.9 Hôpital 2007
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Un plan de modernisation
1er volet

Relance de l’investissement avec 3 contraintes :
 Cohérence avec le paysage hospitalier
 Globalité du champ couvert
 Rapidité de réalisation

mise en place de la T2A

Rénovation des modes d’achat des hôpitaux

Renforcement du rôle du SROS (élargi à l’HAD, la
psychiatrie, les soins palliatifs)

Coopérations facilitées avec les GCS
2ème volet : l’ordonnance
du 2 mai 2005


Décloisonnement interne des
organisations médicales : les pôles
d’activité
Rénovation des relations entre les
acteurs : la nouvelle gouvernance
2.10 La Loi
du 21 juillet 2009
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Hôpital, Patients, Santé et
Territoires
4 titres




Modernisation des établissements de santé
Amélioration de l’accès à des soins de
qualité
Prévention et santé publique
Organisation territoriale du système de
santé
La modernisation des
établissements de santé




Amélioration du fonctionnement
Amélioration de la qualité de la prise en
charge et de la sécurité des soins
Amélioration des outils de collaboration
entre établissements
Amélioration de la performance des
établissements
L’amélioration de l’accès à des
soins de qualité

Des niveaux de recours différents identifiés dans
les SROS

Des ordres professionnels mieux structurés

Le DPC

Télémédecine et coopération entre professionnels

Un pilotage de la démographie médicale

Une organisation optimisée de la permanence des
soins ambulatoires
La prévention et la santé publique


Priorité nationale : éducation
thérapeutique du patient
Encadrement dans la vente d’alcool
et de tabac
L’organisation territoriale du
système de santé

Les ARS

La représentation régionale des professionnels
libéraux

La politique régionale de santé (prévention,
permanence des soins, organisation, efficience et
qualité)

La déclinaison régionale de la politique nationale
de santé

Les système d’information de santé, un levier
majeur des ARS