Congrès SFT 2016 3-4 novembre 2016 Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours Recommandation de bonne pratique 2014 Professeur Albert OUAZANA Département de Médecine Générale Université de Versailles St Quentin RECOMMANDATIONS DE L’HAS IMPLICATIONS POUR LE SEVRAGE EN MEDECINE GENERALE Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 méthode • Cible principale : médecins généralistes • Objectif des recommandations – Définir les bonnes pratiques de Dépistage en pratique médicale Prise en charge de l’arrêt en premier recours, du sevrage au maintien de l’abstinence au long cours • Argumentaire scientifique – Recherche documentaire : 2 700 articles identifiés 830 analysés 326 articles retenus et synthétisés • Groupe de travail pluridisciplinaire présidé par un médecin généraliste Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 3 La problématique Tous les fumeurs ont un médecin traitant ! Modalités de prise en charge et outils en soins premiers… …pour guider les patients fumeurs vers le sevrage tabagique ? Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 Dépistage systématique • Qui ? - Tous les professionnels de santé • Quand ? - Systématique = Quel que soit le motif de consultation • Comment ? - Simplifié : une question Fumez-vous ? Algorithme de dépistage Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 5 Fumeur ? OUI NON Ancien fumeur ? ► « Avez-vous déjà envisagé d’arrêter de fumer ? » ► Dépliant/brochure ► « Voulez-vous qu’on prenne le temps d’en parler ? » OUI OUI NON … … Arrêt récent ? NON Arrêt ancien ? En cas de besoin, je peux vous aider… Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 Conseiller d’arrêter • Systématiquement • A tous les fumeurs - Qu’ils soient prêts ou non à arrêter de fumer Voir outils/ exemples de conseils d’arrêt « Il est important que vous arrêtiez de fumer, et je peux vous aider » Outils Augmente considérablement les chances d’arrêt du patient Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 7 Evaluer la dépendance Dépendance = perte de la liberté de s’abstenir 1. a rechuté après une tentative d’arrêt 2. continue à fumer malgré les conséquences tangibles sur sa santé (infarctus, BPCO, cancer...) ou situation à risque (grossesse…) 3. craint sans cesse d’être à court de tabac. . Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 Evaluer la motivation • Le patient veut-il arrêter ? - Non - Oui, plus tard / Oui, mais … - Oui, maintenant • Explorer - Ambivalence, craintes, bénéfices, confiance, etc. Attitude adaptée au degré d’ambivalence du patient Augmente les chances d’arrêt du patient Outils Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 9 Aider à arrêter Le soutien psychologique est la base de la prise en charge. – Entretien motivationnel – Accompagnement, guidance… – Outils issus des TCC – Soutien téléphonique (ligne Tabac info service : 3989) ; – Outils d’autosupport (site tabac-info-service.fr). Accompagnement + Renforcement de la motivation Outils Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 10 Traitement Nicotinique de Substitution (TNS) o soulage les symptômes de sevrage o réduit l’envie de fumer o associe patchs et gommes ou comprimés o traitement aussi long que nécessaire o prévient les rechutes Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 Varénicline et bupropion Ces médicaments sont proposés en seconde intention. • Conditions • – Echec de l’accompagnement avec TNS • Prescrits à dose efficace • Prescrits suffisamment longtemps • L’échec a été exploré sous tous ses aspects Précautions – – – – • Respect strict des précautions d'emploi Contre-indications Surveillance étroite des patients Surveillance renforcée à l’arrêt Non recommandé – < 18 ans – Femmes enceintes / allaitement Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 12 Réduction accompagnée de la consommation • Stratégie de soin – Patients qui ne veulent pas arrêter • Etape vers l’abstinence • Conditions pour être efficace – Accompagnée par un professionnel de santé – Associée à des TNS – Aussi longtemps que nécessaire Réduction du tabac + TNS + accompagnement Augmente les chances d’arrêt à long terme Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 13 Gestion de la rechute • Aborder la rechute avant le début du sevrage – Distinguer « faux pas » et rechute – Anticiper les risques • Analyser la rechute quand elle survient, pour mieux l’utiliser ensuite – Contexte – Conséquences – Causes sur lesquelles agir • • • • Sous dosage TNS Trouble anxio-dépressif Prise de poids Situations à risque Contrer le sentiment de culpabilité et définir la rechute comme une étape ! Outils Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 14 Place des cigarettes électroniques • Accompagner les « vapoteurs » ! - Valoriser la démarche spontanée, comme un désir positif de sevrage - Informer que les substances contenues sont supposées moins dangereuses que celles contenues dans le tabac. - Inscrire dans une stratégie de réduction de la consommation - Dans un second temps, si nécessaire, proposer les alternatives thérapeutiques existantes Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 15 Pour résumer Fumez-vous ? « Il est important que vous arrêtiez de fumer, et je peux vous aider » Attitude adaptée au degré d’ambivalence du patient Renforcement de la motivation TNS Accompagnement Réduction du tabac Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 Boite à outils Outils d’aide à l’arrêt disponibles sur le site de l’HAS Exemple de méthode d’entretien motivationnel Évaluation du sentiment d’efficacité Fiche « Attitude recommandée en fonction du stade de changement du patient » Fiche « Soutien psychologique du patient fumeur » Fiches traitements Adaptation des colonnes de Beck à la prévention de la rechute Algorithme « IDEAL » : parcours du patient désireux d’arrêter de fumer Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016 17 « IDEAL » : Parcours du patient qui souhaite arrêter de fumer INTENTION Aider le patient à explorer son ambivalence et évoquer ses craintes et les bénéfices d’un arrêt •Quel est son désir d’arrêter de fumer ? (échelle de 1 à 10) •Quel est le niveau de freins à l’arrêt ? (échelle de 1 à 10) Entretien motivationnel DÉCISION Et ÉLABORATION La décision prise, élaborer un plan de changement : définir les objectifs d’éducation thérapeutique du patient •Fixer la date de l’arrêt (choix du patient) Informer le patient sur les différents traitements disponibles, le sevrage, etc. Outils patient Outils soignant Fiche Soutien psychologique •Décision partagée ACTION Mise en place d’une prise en charge adaptée Accompagnement psy +/ - TNS LIBERTÉ Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute Abstinence Faux pas Rechute Merci… Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016