conference La Roche s Yon - Inter
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Dr RIOULT Unité Douleur M Bensignor Centre Catherine de Sienne NANTES http://rioult.jimdo.com L'enquête STOPNEP d'août à novembre 2004, pour étudier la prévalence des douleurs chroniques avec ou sans caractéristiques neuropathiques dans la population française par l'Institut de sondage TNS Healthcare Sofres. • Un questionnaire envoyé à 30 135 personnes de plus de 18 ans, (81,2 %) ont répondu, 96,8 % des réponses ont été analysées. 37,6 % des Français souffrent quotidiennement dont 31,7 % depuis plus de trois mois. • Les femmes sont plus touchées que les hommes : 35 % contre 28,5 %. • Plus les personnes avancent en âge, plus elles ont des douleurs chroniques : 52,4 % ont plus de 75 ans. L'enquête STOPNEP d'août à novembre 2004 (2). • Le DOS est la localisation la plus fréquente (près de 60 %), suivi des membres inférieurs, du cou et de l'épaule et des membres supérieurs. 19.9% douleur chronique intensité modérée à sévère 6.9% présentent une douleur chronique à caractéristiques neuropathiques La douleur est d’intensité modérée à sévére chez 74.1% d’entre eux soit 5.1% de la population générale La SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) 4ème Journé Journée Nationale de Pré Prévention de la Douleur sur le thè thème des Douleurs MusculoMusculo-Squelettiques en collaboration avec : – La SFR (Société Française de Rhumatologie) – La SOFMER (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation) – La SFMT (Société Française de Médecine du Travail) Les Douleurs Musculo-Squelettiques DMS Localisées : - Insertions tendineuses : coiffe des rotateurs de l’épaule, épicondyle, épitrochlée - Tendons : fléchisseurs, extenseurs des doigts DMS Régionales : - Syndromes myofasciaux : cou, épaule, bras, lombes DMS Diffuses : - Fibromyalgie Fré Fréquent risque de chronicisation si l’é l’étiologie ’étiologie et les facteurs favorisants sont mal analysé analysés et les attitudes thé thérapeutiques inapproprié inappropriées Aspects épidé pidémiologiques Prévalence en population générale encore imprécise : - Etude américaine (Wolfe 1995) interview puis examen clinique n = 3006 2 % de fibromyalgie - Etude américaine (Stewart 2003) par interview de 28902 personnes 3,2 % lombalgies - 2 % DMS - 2 % douleur articulaire - Eurostat : 45 millions de salariés avec DMS en Europe - Registre Général de la Sécurité Sociale Lombalgies par accident du travail : 112000 (1993) 170000 (2003) TMS reconnus en maladie professionnelle : 2602 (1992) 28000 (2005) - Fréquence croissante depuis 15 ans des DMS observées en population générale, au travail, dans les structures douleurs Aspects épidé pidémiologiques - Enquête SFETD – HAS : Janvier-Fé évrier 2008, dans structures douleur concernant tous les nouveaux patients adressés en ambulatoire (n : 2896) - Douleurs chroniques d’ d’origine rhumatologique : 45 % dont 19,8 % de lombalgies et 9,7 % de fibromyalgie 79 % ont moins de 65 ans Duré ée douleur : 25 % < 1 an - 27 % 1 à 3 ans - 47 % > 3 ans Parmi patients en âge et en situation de travailler : 56 % sont en arrê êt de travail 53 % < 1 an 33 % 1-2 ans 14 % > 2 ans Les consé conséquences quences SocioSocio-économiques des DMS Selon l’Agence Européenne pour la sécurité et la santé au travail Coût global des TMS ~ 1,5 % du PIB europé européen Coût pour la Sécurité Sociale de l’indemnisation des TMS d’origine professionnelle : 600 Millions d’ d’Euros en 2005 Coû Coût indirect (hors prestations de santé santé) des DMS chroniques devrait être élevé levé si on se ré réfère à l’enquête HASHAS-SFETD - absentéisme, perte d’efficience professionnelle Définition (OMS et l’International Association for study of Pain) Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion Elle est donc ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est. IDENTIFIER ET ÉVALUER UNE DOULEUR CHRONIQUE EN PREMIÈRE INTENTION Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique,l’évaluer et orienter le patient Consensus formalisé Décembre 2008 Définition de la douleur double dimension à la douleur : sensorielle et émotionnelle caractère désagréable n’est apprécié que par le patient lui-même Sensation Émotion Avec ou sans lésion physiopathologie • Imagerie fonctionnelle • Hypoalgesie ou Hyperalgesie • Placebo La douleur phénomène dynamique mécanismes endogènes excitateurs et inhibiteurs modulation dans le système nerveux central. • Plusieurs facteurs influencent qui peuvent augmenter ou réduire la douleur: – les prédispositions génétiques, – les expériences douloureuses en début de vie, – les hormones sexuelles – les composantes cognitives semblent impliquées dans la prédisposition et la persistance de certaines douleurs chroniques. Mécanismes endogènes excitateurs l’activation nociceptive périphérique persistante ou répétitive, entraine une augmentation progressive de la douleur, phénomène de sommation temporelle. Le wind-up Cette amplification de la réponse périphérique , normalement passagère , peut induire une sensibilisation spinale qui persistera après la fin de la stimulation périphérique sensibilisation spinale neurones de la corne postérieure de la moelle • une augmentation de l’excitabilité et des décharges spontanées • un élargissement des champs récepteurs • une augmentation des réponses évoquées par la stimulation – des fibres de petits calibres (hyperalgésie) – de grand calibre (allodynie). . Les douleurs persistantes • n’ont donc pas uniquement comme origine une augmentation des afférences nociceptives mais peuvent aussi résulter d’une augmentation de l’excitation centrale une grande quantité de neurotransmetteurs comme la sérotonine la noradrénaline, normalement associés aux mécanismes endogènes inhibiteurs de la douleur, mais qui peuvent aussi jouer un rôle excitateur. Mécanismes endogènes inhibiteurs – effets localisés : segmentaires – effets diffus : contrôles inhibiteurs descendants – nature diffuse ou locale : mécanismes centraux La Théorie du Gate Control (Melzack & Wall, 1965) Contrôle Central Aα α, Aβ β Système du GATE CONTROL - + Afférences Aδ δ, C T I - + - + Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux de la nociception Noyau du Raphé SGPA Locus cœruleus SÉROTONINE NA Message Nociceptif Métenképhaline + Moelle Cortex Intégration de la douleur Système limbique lieu des affects Thalamus Sensation brute de la douleur Substance grise périaqueducale Bulbe Noyau Raphé Magnus Locus Coeruleus Corne postérieure de la moelle épinière Comportement Cortex Type, type, localisation, intensité, intensité, rythme rythme de la douleur de la douleur Thalamus Tronc cérébral Emotion émotion Réaction motrice voies ascendantes de la douleur - - Mémorisation Perturbation veille/sommeil contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs contrôles inhibiteurs descendants Moelle épinière porte + fibres sensorielles Réactions végétatives et hormonales fibres nociceptives champ récepteur Peau Viscères Muscles Articulations Classification des douleurs • Selon le mécanisme physiopathologique : – Douleur nociceptive somatique (superficielle ou profonde) : • mécanique • inflammatoire • viscérale – Douleur neuropathique • périphérique • centrale – Douleur idiopathique (sine materiae) • exemples : migraine, fibromyalgie … – Douleur psychogène • exemple : troubles somatoformes …quand l'âme souffre le corps a mal ! • Selon la "durée ": – Douleur aiguë – Douleur chronique • Selon l’étiologie : – Douleur du cancer – Douleur hors cancer Douleurs Physiologiques Stimulus nociceptif Douleurs Inflammatoires Lésion inflam. Douleurs Neuropathiques Lésion nerveuse Douleurs «dysfonctionnelles» Fibromyalgie Colon irritable SDRC type I Migraine… Impact en fonction de la durée (1) Part prééminente du mécanisme initial Douleur aiguë Lésion • • • • • • Signal d’alarme Utile, protectrice, permet la survie de l’espèce Anxiogène Hyper stimulation du système sympathique Origine lésionnelle Mémorisée Douleur aiguë brève : cause unique D’après Boureau, Dimensions de la douleur. In Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988. 28 Impact en fonction de la durée (2) Phase chronique Contracture musculaire Lésion Inactivité Fatigue Insomnie Anxiété Dépression Répercussions familiales et socioprofessionnelles Douleur aiguë brève : cause unique Douleur chronique : douleur persistante rebelle D’après Boureau, Dimensions de la douleur. Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988. 29 Vécu de la douleur Modulation Mécanisme générateur Nociceptif Neuropathique Psychogène DOULEUR Composante sensitivo-discriminative émotionnelle cognitive comportementale Facteurs: • psychologiques • environnementaux • familiaux • sociaux • religieux • culturels Pourquoi la douleur se chronicise ? Une douleur liée à une cause physique initiale peut être pérennisée par des facteurs favorisants: – Modifications neurophysiologiques (mémorisation cellulaire due à la neuroplasticité) – Profil psychiatrique – Impact psychologique (trace mnésique, dépression, trouble du sommeil…) – Modifications comportementaux (phénomène d’apprentissage, de conditionnement) – Composantes cognitives (croyances erronées, conflit employeur, traumatisme psychique ancien réactivé….) Douleur chronique Syndrome multidimensionnel bio-psycho-social • • • • • • • Douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois Maladie véritable, perte de la fonction d’alarme Inutile, destructrice Dépression secondaire (environ dans 18% des cas) Conséquences sociales et économiques Origine multifactorielle Traitement de fond et de réadaptation avec nécessaire participation active du patient • Éducation thérapeutique La douleur est un vécu, une expérience subjective unique et individuelle Il faut l’évaluer, « prendre le pouls de la douleur » Pourquoi évaluer la douleur ? • il n’est pas nécessaire d’avoir quelque chose d’organique, de visible pour avoir mal, pour dire j’ai mal. • parfois le patient dit : « j’ai mal » pour dire « je suis mal » • connaître la douleur pour la traiter et choisir l’attitude therapeutique adaptée • parfois le patient a des difficultés pour mettre des mots sur sa douleur • la sémiologie des douleurs permet d’établir un diagnostic physiopathologique Les difficultés pour connaître la douleur La douleur est un phénomène subjectif: • sans concordance anatomo-clinique • sans concordance entre les différents observateurs d’un même patient douloureux • sans lien entre l’importance de la pathologie et la douleur ressentie • sans marqueur spécifique de mesure • sans marqueur biologique • sans comportement spécifique lié à la douleur Bénéfices de l’évaluation pour le patient • Valeur relationnelle • Responsabilisation du patient qui s’approprie sa douleur, demande son avis, sa participation. • Meilleure compréhension • Adhérence au traitement • Extériorisation et description de sa souffrance par les mots • Douleur mieux soulagée car elle est rendue visible Evaluation standardisée de l’intensité de la douleur • Évaluation de l’intensité de la douleur à l’aide des différentes échelles validées et adaptées à chaque patient: échelle d’auto évaluation Échelle Visuelle Analogique (EVA) Douleur maximale imaginable Pas de douleur Échelle Verbale (EV) Échelle Numérique (EN) Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 Douleur au moment présent. Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours. Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours. 6 7 8 9 10 Douleur maximale imaginable Au repos. A la mobilisation. 37 D’après ANAES (HAS), Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire, 1999. Échelle des visages Enfants et adultes Echelle de visages FPSr : Faces Pain Scale revised Consigne : "Voici des bonhommes qui ont mal ; montre moi le visage qui a mal autant que toi". ATTENTION EVALUATION ORIENTEE PROBLEME Évaluation des douleurs neuropathiques DN4 Nouvel outil diagnostic Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif. French Neuropathic Pain Group D Bouhassira, Pain 2005 40 Nécessité d’une évaluation complète Évaluer le retentissement • • • • Altération de la qualité de vie Le retentissement affectif et émotionnel (composantes thymique et anxieuse) Retentissement cognitif (troubles de la concentration, de la vigilance et de la mémoire) Retentissement comportemental : – douleur aiguë : réactionnel – douleur chronique : acquis et entretenu • • Troubles du sommeil Handicap physique : – dû à l’étiologie – dû à la douleur: exclusion fonctionnelle par protection de la zone douloureuse, inhibition psychomotrice due à l’intensité de la douleur, inhibition psychomotrice due aux troubles thymiques, sédation due au traitement Evaluation du patient non communiquant Exemple de l’échelle DOLOPLUS® • 1. 2. 3. Elle évalue: Le retentissement somatique Le retentissement psychomoteur Le retentissement psychosocial • • • • Douleur si score supérieur à 5 Cotation possible par plusieurs soignants En cas de coma n’utiliser que les items somatiques Coter 0 en cas d’item inadapté Entretien avec un patient présentant une douleur chronique Grille d’entretien semi-structuré proposée par l’ANAES: • impose une démarche diagnostique structurée • oblige à contrôler tous les items impactants – – – – – – – – – – Ancienneté de la douleur. Mode de début. Profil évolutif du syndrome douloureux. Traitements antérieurs et actuels Antécédents et pathologies associées Description de la douleur actuelle. Contexte familial, psychosocial, médico-légal et incidences. Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Analyse de la demande D’après ANAES (HAS), Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire, 1999. Principe de prise en charge de la douleur aigue nociceptive Comment utiliser les antalgiques ? Les 5 principes recommandés par l’OMS • "Par voie orale" : – privilégier la voie orale • "A intervalles réguliers" – prises à heures fixes • "Selon une échelle d’intensité douloureuse" – prescription adaptée àl’intensité douloureuse • "Adapté aux besoins individuels" – valider les attentes et besoins de chaque patient individuellement en tenant compte aussi de l’âge et de l’insuffisance rénale • "Avec un constant souci du détail" – contrôler la compliance, le strict respect de la prescription, la survenue d’EI ... D’après l’OMS, Traitement de la douleur cancéreuse, OMS éd., 1997. Traitements co-antalgiques Médicamenteux: - Antibiotiques - Antispasmodiques - Antidépresseurs* - Anti épileptiques* - Bisphosphonates - Corticoïdes (corticostéroïdes) … * Attention ces molécules deviennent des antalgiques dans le traitement de la douleur neuropathiques Non médicamenteux (importance de l’éducation thérapeutique: patient acteur de sa prise en charge): - Acupuncture - Hypnose - Kinésithérapie - Neurostimulation transcutanée - Psychothérapie - Rééducation fonctionnelle - Relaxation - Thérapie cognitivo-comportementale … Paliers de l’OMS si échec Opioïdes forts si échec Palier 2 Opioïdes faibles Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Néfopam Palier 3 + Douleurs modérées à sévères Codéine Dihydrocodéine Poudre d’opium Dextropropoxyphène Tramadol Douleurs intenses Fentanyl Morphine Oxycodone Hydromorphone Buprémorphine Nalbuphine P1+P2 + P1+P3 : Association synergique Algorithme douleur nociceptive EVA < 3 1er palier OMS: Antalgiques non opioïdes - Paracétamol : 500mg à 1g toutes les 6 heures ( 3g par jour chez le sujet âgé ou en cas d’insuffisance rénale) - AINS: à doses antalgiques ou à doses anti-inflammatoires. Précautions d’emploi: patients âgés, diabétiques, et insuffisants cardiaques sous IEC, association AVK, Ulcère gastroduodénal +/- traitements co-antalgiques Évaluation de l’efficacité du traitement Persistance de la douleur? non Surveillance: réévaluer la douleur de façon systématique, répétée et adaptée au patient oui - Vérifier l’observance au traitement - Vérifier l’absence de signes de douleur neuropathique - Changer de palier Algorithme douleur nociceptive 3< EVA <7 2ème palier OMS: opioïdes faibles associés ou non à des antalgiques de palier I - Codéine + paracétamol, - Dihydrocodéine - Poudre d’opium + paracétamol + caféine - Dextropropoxyphène + paracétamol +- caféine -Tramadol + paracétamol , -Tramadol seul +/- traitements co-antalgiques Évaluation de l’efficacité du traitement Persistance de la douleur? non Surveillance réévaluer la douleur de façcon systématique, répétée et adaptée au patient oui - Vérifier l’observance au traitement - Vérifier l’absence de signes de douleur neuropathique - Changer de palier Algorithme Douleur intense EVA>7 3ème palier OMS: opioïdes forts +/- antalgique non opioïde - Buprémorhine - Fentanyl* - Hydromorphone** - Morphine - Nalbuphine - Oxycodone** En cas de douleur non cancéreuse établir un contrat avec le patient et suivre les recommandations de Limoges et de l’Affssaps AUTRES PRISES EN CHARGE Évaluation de l’efficacité du traitement non Persistance de la douleur? oui Escalade thérapeutique Surveillance réévaluer la douleur de façon systématique, répétée et adaptée au patient *Non remboursé hors douleurs cancéreuse **AMM douleur cancéreuse uniquement Absence d ’antalgie Essayer une rotation des opioïdes forts Revoir les traitements co-antalgiques Identifier une composante neurogène de la douleur Etude analgesie morphinique en post opératoire vs placebo La manière de prescrire compte autant ….. Sensation douloureuse " Sensibilité normale à la douleur " Analgésie (« médicaments anti-nociceptifs ») [Intensité stimuli ] Stimuli non nociceptifs Stimuli nociceptifs Sensation douloureuse Hyperalgesie " Sensibilité normale à la douleur " Processus de sensibilisation Anti- Analgésie hyperalgesie Allodynie [Intensité stimuli] Stimuli non nociceptifs Stimuli nociceptifs Dual effects of opioids: a neurobiological proposal Opioids + + Rµ Rµ Inhibitory systems + R-NMDA PKC + Ca 2+ Short-lasting effects + Facilitatory systems Nociception Analgesia + * Neuropathy * Inflammation *Surgery + Hyperalgesia / Allodynia Long-lasting effects Dual effects of opioids: a neurobiological proposal Opioids + + Rµ Rµ R-NMDA PKC + + Ca 2+ + Facilitatory systems Inhibitory systems Nociception + Hyperalgesia / Allodynia Analgesia Short-lasting effects + * Neuropathy * Inflammation * Surgery Result Long-lasting effects Recommandations d’utilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancéreuses (Limoges 2002 AFSSAPS 2004) • • • • • • Prise en charge globale avec évaluation du contexte psycho social Rechercher les antécédents psychiatriques, addictifs… S’assurer d’un suivi régulier (mensuel au début) S’assurer qu’il n’existe qu’un seul prescripteur Cause somatique clairement identifiée Avis spécialisé si doute sur l’indication (lombalgie chronique, fibromyalgie…) • Informer le patient sur les risques de dépendance physique et psychique possibles • Privilégier les formes à Libération Prolongée • Éviter au maximum les formes à libération rapide (tolérance, dépendance) • Ne pas augmenter les doses trop rapidement. • Au-delà de 120 mg d’équivalent morphine par jour et absence d’efficacité: réévaluer l’intérêt du traitement Recommandations d’utilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancéreuses (Limoges 2002 AFSSAPS 2004) • Établir un contrat « droit-responsabilité » avec le patient en privilégiant une période d’essai • Prendre en compte les risques liés à l’usage des opioïdes forts (conduite automobile, constipation, troubles urinaires, troubles de la concentration, troubles de la libido, altération des réponses immunitaires…) • En cas de décision d’arrêt, diminuer progressivement pour éviter le syndrome de sevrage • Le but recherché est l’amélioration de la qualité de vie : objectifs à fixer conjointement avec le patient ( activités à nouveau possible, périmètre de marche, qualité et durée du sommeil,…) A garder en mémoire • Phénomène d'hypersensibilisation – Excès de nociception ou hyperalgesie ? • Les antalgiques sont pour la plupart des anti nociceptifs • Les antalgiques étudiés , montrent leur grande utilité dans la douleur aigue A garder en memoire • Les différentes composantes de la douleur • Les mécanismes d'entretien de la douleur Importance du "contrat thérapeutique" pour intégration traitement médicamenteux • Prise en charge des différents aspects de la douleur – Corporel : kiné , apprentissage , TENS – Psycho comportemental • • • • Sophrologie Hypnose Relaxation …….. Historique 1660 1841 Points gachettes 1842 1858 1876 1904 1911 1843 20 siecle 1950 rhumatisme psychogene 1951 rhumatisme psychosomatique Critéres 1976 Hench 1981 critéres de Yunus Historique Décrite depuis 1901 Rhumatisme musculaire Fibrosite Polyenthésopathie Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus ou SPID Fibromyalgie Cadre des “ Syndrômes somatiques fonctionnels Apparition de la fibromyalgie dans les années 70 Absence de marqueur biologique ou radiologique objectif Suppose de s’en tenir aux plaintes du patient Comme la migraine dont la réalité clinique n’est discutée par personne Diagnostic de fibromyalgie : Criteres ACR 1990 Histoire de douleurs diffuses depuis au moins trois mois -11 points douloureux sur 18 à la pression, fixes chez un sujet donne Pression digitale moderee, habituellement non douloureuse ( environ 4 kg/cm2 sur dix huit points) 8 cervico-trapézo-scapulaires, 4 fessiers ; Les principaux points douloureux 2 chondrocostaux, 2 épicondyles 2 pattes d’oie Critéres définis par l’ACR Sensibilité de 88,4% Spécificité de 81,1% Une étude récente montre que ce diagnostic est trop souvent porté par excès Docteur …… octobre 2005 Double : Monsieur le Docteur Cher Ami, Même si je ne suis pas d'accord avec l'utilisation actuelle du terme fibromyalgie, il faut bien reconnaître qu'une certaine définition a été donnée à ce qui n'est, finalement, que l'appellation moderne de troubles somatomorphes qui furent appelés, en leur temps, de noms divers... Or, baptiser de fibromyalgie donc s'engager dans la voie d'une recherche d'antalgiques chez Mme , me paraît être dangereux. Il s'agit, d'abord et avant tout, de l'expression somatomorphe (ou de symptômes somatisés... en fonction de l'école psychanalytique !) qu'il exprime. Il n'y a aucun problème neurologique. Je lui ai expliqué que j'était d'accord avec la prise en çharge psychiatrique et que je pensais que c'était la seule qui puisse lui apporter un bénéfice quelconque. La physiopathologie divise Les tenants du tout psychiatrique qui reprochent aux tenants du tout organique de fixer les patients dans la quête d’une authentification « si vous passez votre temps à prouver que vous étes malade, vous ne pourrez guérir » Et d’un illusoire traitement autre que psychologique Hypothèses physiopathologiques actuelles Les troubles du sommeil Altérations neuroendocriniennes Dysfonctionnement des voies nociceptives Ou Douleur neuropathique Prédispositions ? génétique psychologique Facteurs d’initiation traumatiques infectieux Facteurs de pérennisation Efficacité indiscutable mais inconstante de certaines thérapeutiques antidépresseurs sétrons antagonistes NMDA EXISTENCE DE DIFFERENTS TYPES DE PATIENTS REPONDEURS ET NON REPONDEURS ?? Fig. 1. This model depicts likely determinants that contribute to the risk of onset and maintenance of common IPDs. These factors are determined by both genetic variability and environmental events that determine an individual’s psychological profile and pain amplification status. These two primary domains are interactive and influence the risk of pain onset and persistence. Likely modifiers of the interaction between genetic and environmental factors include sex and ethnicity. ETIOPATHOGENIE • Pas de modèle uniciste • Modèle bio psycho social • Hypothèse d’un trouble de modulation centrale Prévalence 2 à 5 % de la population toutes ethnies confondues; Prédominance féminine de 70 à 80 % Survenue entre 30 et 50 ans Composante familiale? 10 à 20 % des motifs de consultation dans les services de rhumatologie 7% des pathologies consommant des antalgiques (IASP 1999); rebelle au traitement habituel Nomadisme médical; dépendance médicamenteuse Conséquences psycho-sociales hétérogénicité DOULEURS DIFFUSES Ressenties comme étant musculaires Parfois articulaires (sauf extrémités mains) parfois pseudo PR Cotées intenses: EVA>7 (>PR) Raideur maximale le matin Atténuation en milieu de journée Variable selon les jours Exacerbées effort infections manque de sommeil froid, changement de temps stress Formes associées Rhumatismes inflammatoires: Polyarthrite rhumatoïde, PPR, spondylarthropathies ++ Connectivites: Lupus , Gougerot-Sjogren , dermatopolymyosites Infection chronique Endocrinopathies: hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne ou hypophysaire Myopathies métaboliques et iatrogènes Pathologies neurologiques : SEP, myasthénie, syndromes canalaires Formes primitives Fibromyalgie : bilan à pratiquer Au minimum: NFP, VS/CRP, kaliémie, calcémie, phosphorémie, transaminases, CPK, TSH, ACAN, FR Selon le contexte: sérologies VIH, VHC, Lyme, entérovirus, HLA B27 Radiographies? Si une myopathie métabolique ou inflammatoire est suspectée: EMG, biopsie musculaire, épreuve d’effort Fatigue Fatigabilité déclenchée par les efforts physiques , mentaux ou par le stress Multifactorielle dépression déconditionnement à l’effort troubles neuroendocriniens aux douleurs trouble du sommeil non réparateur Similitude avec le syndrome de fatigue chronique Troubles du sommeil Même après 8 ou 10 h de sommeil les patients se sentent fatigués Sommeil léger plusieurs éveils dans la nuit Fatigue au réveil Dépressive avec réveil précoce Anxieuse avec endormissemnt difficile perturbations subjectives et objectives du sommeil fréquentes anomalies en particulier le sommeil alpha-delta et les complexes K-alpha ; leur spécificité est cependant faible. Les hypothèses physio pathogéniques •désordre neuroendocrinien, •rôle de la personnalité , du stress fait envisager en premier lieu une hypersensibilisation centrale, •selon le modèle biopsychosocial. Sur le plan thérapeutique, nouvelles approches médicamenteuses (etude Xyrem) l’importance des thérapies de type cognitivo-comportemental semble se confirmer. La privation du sommeil lent profond pendant plus de trois nuits chez des volontaires sains entraîne fatigue douleurs musculaires troubles métaboliques et endocriniens Qui rappellent les symptomes de la fibromyalgie Autres manifestations Syndrome jambes sans repos 30% Intolérance au froid Troubles cognitifs mnésiques dus à la douleur , état psychologique , traitement Sensation vertigineuse instabilité Hypotension orthostatique Manifestations sensorielles anomalies proprioceptives d’origine musculaire Pathologies associées Intervenant sur la qualité de vie syndrome de fatigue chronique migraine , céphalée de tension colon ou vessie irritable dysménorrhée Troubles genito-urinaires Trouble libido dépression 40% mais pas plus par exemple que dans l’arthrite rhumatoïde Affection psychiatrique? Vraisemblablement pas ! Il y a des facteurs psychopathologiques probables déclenchement pérennisation entretien Pour une même épine irritative organique ceux qui ont mal et vivent « avec » ceux qui font de la douleur « l’histoire de leur vie » intermediaires La douleur ce n’est pas ce qu’on sent mais comment on le ressent et on l’exprime Caractère insistant de la plainte axée sur l’horreur sur l’insupportable de la douleur le retentissement quotidien incapacité à jouir de la vie la recherche effrénée d’un soulagement Sensation DOULEUR (perception) Emotion (vécu) Cognition(repré sentation) Comportement (gêne) HYPNOSE NEGATIVE Rétrécissement de l’espace FOCALISATION DE L’ATTENTION sur le CORPS Hyperesthésie Distorsion du TEMPS Hypermnésie RETENTISSEMENT Intervenant sur la qualité de vie Fonctionnel: majeur avec examen clinique rassurant FIQ (Fibromyalagia Impact Questionnaire) altéré = +/BPCO et DID et colostomie Retentissement socio-familialprofessionnel important voire majeur (Arrêt de travail – invalidité) Céphalée de tension dysurie Trouble de la concentration acrosyndrome paresthésies dyspnée asthénie Trouble du sommeil raideur Syndrome douloureux cellulalgie Myalgies à l’effort Douleur thorax Troubles digestifs Syndrome sec dépression Douleurs pelviennes En conclusion provisoire…….. le syndrome fibromyalgique ou plutôt syndromes fibromyalgiques et maladies apparentées » Les symptômes douloureux pourraient être parfois liés anomalies de transcription des différents neuromédiateurs, associés ou non à des déficits génétiques (au sens large) qui conduisent à une diminution de l’inhibition des facteurs nociceptifs. « Rowthobam M. C de la Douleur, Université de Californie San Francisco » On se trouverait devant une « boucle de la douleur » avec augmentation de la sensibilité aux stimuli douloureux et risque de développer des états douloureux permanents après un stimulus périphérique (traumatisme articulaire ou musculaire) ou central (psychologique ou émotionnel) même léger. Pause Questions ?? syndrome de Tietze = survenue brutale de douleurs thoraciques aiguës ou suraiguës, qui siègent en règle au niveau des 2e ou 3e articulations chondro-costales ou chondro-sternales Pour celui qui n' a qu'un marteau Tout Ressemble à un clou Traitement approche multidisciplinaire analgésie multimodale Sensibilisation des voies nociceptives État d’hyperalgésie Implications thérapeutiques medicamenteuses Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux de la nociception Noyau du Raphé SGPA Locus cœruleus SÉROTONINE NA Message Nociceptif Métenképhaline - + Moelle Growth Hormone GH : injection SC quotidienne pendant 9 mois : améliore douleur et sommeil (étude contrôlée contre placebo, Benett 1998). Mais son coût élevé limite son utilité. Mélatonine 3mg : (Papadopoulos 2000) 21 patients en étude ouverte : parfois utile sur troubles sommeil/fatigue Modulateurs sérotinergiques Les sétrons utilisés traitement des nausée vomissements Résultats encourageants Modulateur de la libération de la substance P Modulateurs des récepteurs NMDA Kétamine dextromethorphan amantadine méthadone Efficacité prouvée pendant plusieurs semaines amélioration du sommeil et de la qualité de vie Les troubles du sommeil? •Sétrons • antagonistes NMDA • Oxybate de sodium Xyrem cf étude améliorent le sommeil Régime alimentaire • Pauvre en poly amines effet attendu anti hyperalgesiant • autres comment Contrat et Alliance thérapeutique -Définition d’Objectifs et critères de jugement non exclusivement centrés sur la douleur : Amélioration de la fonction Amélioration qualité de vie Amélioration (incomplète) de la douleur Diminution des médications dépendogènes Poursuite travail et/ou activités+++/ ↓ Contentieux - En retour, les soignants doivent poser leurs limites, et éviter la toute-puissance PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DANS LA FIBROMYALGIE plus efficace que chaque traitement utilisé séparément Les approches pluri-disclinaires associent généralement : - éducation -exercice physique -amélioration de la participation aux soins, - gestion du stress -hypnose - rationalisation du traitement médicamenteux. Propositions -ADMISSION DANS LE SERVICE/OBJECTIFS …… propositions thérapeutiques Avis du psychologue du psychiatre pas pour créer de la suspicion mais prendre en compte tous les aspects de la plainte Efficacité des antidépresseurs •effet sur le sommeil •le fonctionnement des voies nociceptives DEFINIR L’OBJECTIF MINIMAL amener le patient dans UNE ECOUTE ATTENTIVE DE SES BESOINS Pour qu’ IL AILLE DE MIEUX EN MIEUX En terme D’AUTONOMIE dans sa CAPACITE A PRENDRE SOIN DE LUI RECADRAGE Relier ces 9 arbres avec une seule tranchée comportant au maximum 4 segments Il n’y a de SOLUTION qu’en dehors du CADRE Prise en charge psychologique individualisée patient et famille 1)Participation active du patient ++ (“ self- management et coping ” : participation, adhésion à la stratégie de soins) 2)Contrôle des facteurs de stress -Relaxation : thérapeutique d’appoint (efficacité mineure si utilisée seule : Martin, 1996) Méthode la plus utilisée :Training autogène de Schultz -Biofeedback : efficacité chez certains patients déprimés (Van Santen, 2002), et non déprimés (Ferraccioli, 1987) -Sophrologie Action positive potentielle sur : hyper-réactivité au stress, tension musculaire, troubles du sommeil... Abords Psycho-Algologiques : Ecoute et empathie, travail sur les croyances, les comportements, les traumatismes physiques et psychiques Distanciation/recentrage par rapport au corps douloureux -Hypnose et Auto-Hypnose -Thérapies Stratégiques et Cognitivo-comportementales -Psychothérapies 4. Soutien et implication de la Famille L’association de plusieurs techniques psycho-sociales donne de meilleurs résultats qu’une technique seule (Nicassio, 1997) Education, informations sur la maladie aux patients ET à leur famille (Associations, Internet...) Première association française : 1995. Multiples associations depuis: Réunions d’informations, publication de journaux et documents pédagogiques, sites Internet ... Prise en charge physique et Ré-entraînement à l’effort +++ (effet à moyen et long terme) Limiter progressivement : Inactivité, cannes, voire fauteuil roulant Combattre la notion largement répandue que l’inactivité est nécessaire et bénéfique: ⇒ Plus le muscle est entraîné, moins il souffre à l’effort Kinesiophobie !!! Ne pas confondre repos et ne rien faire !!!! Réentraînement à l’effort : quand l’effort devient possible programmes d’activité fractionnées, d’intensité progressive, en aérobie : pour patient motivé et ayant choisi son moment a) Exercices en kinésithérapie ambulatoire (kiné averti, programme individualisé) et/ou Centre Rééducation b) Auto-Entretien : activité en endurance régulière et étirements : 2 à 3 heures par semaine Marche –vélo- piscine (natation, aquagym)- gymnastique aérobic/étirements Activité minimale à maintenir même en période de crise douloureuse ++ ⇒ Objectifs dosés, réalistes et progressifs, dans le cadre d’un contrat thérapeutique Autres approches physiques (effet à court terme) Massages, physiothérapie adaptée, TENS (en supra-segmentaire : pas sur les points douloureux) Balnéothérapie : effet positif de séances de 20 minutes (Yurtkura, 1996 : 10 séances sur 2 semaines : effet rémanent 6 semaines après arrêt du programme) Thérapie manuelle, étirements IV- Autres approches - Acupuncture : électo-acupuncture sur 3 semaines : soulagement complet de 25% patients (Deluze 1992) - Neurostimulationtranscutanée TENS Mesures professionnelles et sociales 1- Fibromyalgie et ALD : Haut Comité à la Sécurité Sociale, JO 26 Mars 2001 Après avis Groupe de Travail (médecins et associations) : “ La fibromyalgie ne peut être admise sur la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, justifiant une prise en charge à 100 %. Le patient atteint de fibromyalgie PEUT toutefois beneficier d’une prise en charge à 100 % des soins et traitements liés à cette affection, au titre des affections “ hors liste ” - en cas de forme évolutive et invalidante - sur avis du service de contrôle médical 2. Fibromyalgie et Invalidité Pour les travailleur salariés, une Invalidité 1ère ou 2é Catégorie PEUT être accordée - en cas de forme invalidante et évolutive, - sur avis du service de contrôle médical FIBROMYALGIE La prise en charge repose sur les 10 recommandations de l’EULAR R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 : Modèle bio-psycho-social. : Approche pluridisciplinaire. : Bains d’eau chaude. : Exercice physique. : Thérapie cognitivo-comportementale. : Autres thérapeutiques non médicamenteuses. : Tramadol. : Autres antalgiques. : Antidépresseurs. : Autres traitements médicamenteux. Efficacité des stimulations magnétiques trans-crâniennes dans la fibromyalgie: une étude controlée contre placebo Revue du Rhumatisme, Volume 74, Issues 10-11, November 2007, Page 985 S. Perrot, A. Passart, P. Sichere, L. Brasseur, N. Attal, D. Januel, G. Saba, D. Bouhassira Qu’est-ce que la rTMS ? La rTMS consiste à produire, sur une petite surface du cerveau, avec une bobine maintenue à la surface du scalp, des trains de champs magnétiques brefs et intenses, produisant une modification physiologique variable selon les paramètres de stimulation utilisés. Deux études, sur différents type de douleur chronique, vont permettre de développer des nouvelles techniques non médicamenteuses et non invasives dans le domaine difficile du traitement des douleurs chroniques, d’améliorer l’efficacité de ces thérapeutiques, ainsi que de promouvoir leur bon usage et leur diffusion. Conclusion : complexité et incertitude Accepter la complexité libère les médecins et les patients de la «quête futile de la certitude» Wilson et al. Complexity and medical care. BMJ2001;323:685-8 Expliquer : perspective «bio-psycho-sociale» et causalités circulaires Soigner : du «prêt-à-porter» au «sur mesure» "la vie est une maladie mortelle sexuellement transmissible" W Allen RENDRE LA DOULEUR VISIBLE « La plus atroce offense qu ’on puisse faire à un homme, c’est de nier qu’il souffre » Cesare Pavese LA DOULEUR DES AUTRES Le plus confortable est de l’IGNORER http://rioult.jimdo.com/
