Scanner chez l`enfant et cancers radioinduits

Scanner chez l’enfant et cancers radioinduits ?
H. DUCOU LE POINTE
Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau - Paris
• Pourquoi cette question ?
• Les rayonnements ionisants utilisés à des fins diagnostics ont –ils
des effets démontrés ? Si oui, quel est le niveau du risque ?
• Quelles sont les populations à risques ?
• Un exemple : l’oncologie pédiatrique. Comparaison de ce risque par
rapport aux risques des patients en oncologie.
• Comment prévenir ces risques ?
• Pourquoi cette question ?
• Les rayonnements ionisants utilisés à des fins diagnostics ont –ils
des effets démontrés ? Si oui, quel est le niveau du risque ?
• Quelles sont les populations à risques ?
• Un exemple : l’oncologie pédiatrique. Comparaison de ce risque par
rapport aux risques des patients en oncologie.
• Comment prévenir ces risques ?
In 2006, Americans were exposed to more than seven times as much ionizing radiation
from medical procedures as was the case in the early 1980s,
National Council on Radiation Protection and Measurements
Fred A. Mettler, Radiology: Volume 253: Number 2—November 2009
• 74,6 millions d’actes
• dose efficace individuelle moyenne égale à 1,3 mSv.
• La dose efficace individuelle moyenne a augmenté
entre 2002 et 2007 de 0,83 à 1,3 mSv par an et par
individu.
0,6 actes/enfant/an
• Pourquoi cette question ?
• Les rayonnements ionisants utilisés à des fins diagnostics ont –ils
des effets démontrés ? Si oui, quel est le niveau du risque ?
• Quelles sont les populations à risques ?
• Un exemple : l’oncologie pédiatrique. Comparaison de ce risque par
rapport aux risques des patients en oncologie.
• Comment prévenir ces risques ?
EFFETS DÉTERMINISTES :
Apparition au-delà d’un seuil et sa gravité augmente avec la dose.
Radiodermite, aplasie, radiomucite…
Effets tératogènes : dose-seuil entre 0,2 et 1 Sv
• EFFETS STOCHASTIQUES :
Probabilité avec dose mais sa gravité est indépendante de la
dose
Cancer, malformations (congénitales, héréditaires)
Friday, October 16, 2009
Radiation Overdoses Point Up Dangers of CT Scans
Des effets déterministes en TDM !
Attention à la radiologie interventionnelle
Effets stochastiques
CIPR 2007
CIPR 1990
risque « naturel » de cancer de 25 %
RELATION LINEAIRE SANS SEUIL
Probabilité
du risque
100 mSv
Dose
The Linear No-Threshold Relationship Is Inconsistent
With Radiation Biologic and Experimental Data
M Tubiana, Ludwig E. Feinendegen, Chichuan Yang, Joseph M. Kaminski
Radiology 2009; 251:13–22
Brenner en 2001 Estimated Risks of Radiation-Induced
Fatal Cancer from Pediatric CT (AJR:176, February 2001) :
600 000 scanners abdominaux et crâniens
sont responsables de 500 cancers*.
*Attention : il s’agit d’un calcul fondé sur l’hypothèse
d’une relation linéaire sans seuil.
72 millions de CT aux USA en 2007
5 millions avant 18 ans
29 000 cancers/an
Amy Berrington de Gonzalez,
Arch Intern Med. 2009;169(22):2071-2077
Etude rétrospective de cohorte près de 177 000 National Health Service (jan 85-Dec 2008).
-74 leucémies et 135 tumeurs cérébrales.
- Corrélation positive entre la dose reçue et l’excès de
risque de tumeur cérébrale et de leucémies. Pour les
leucémies excès de risque de 3,18 entre les patients
ayant reçus moins de 5 mGy et plus de 30 mGy et
2,82 pour les tumeurs cérébrales ayant reçus une
dose cumulée comprise entre 50 et 74 mGy.
- Risque multiplié par 3 pour une dose cumulée de
50 mGy (leucémie) 60 mGy de tumeur cérébrale.
• 10.9 million people identified from Australian Medicare records,
aged 0-19 years on 1 January 1985 or born between 1 January
1985 and 31 December 2005;
• 60 674 cancers were recorded, including 3150 in 680 211
people exposed to a CT scan at least one year before any
cancer diagnosis. The mean duration of follow-up after exposure
was 9.5 years.
• Cancer incidence was 24% greater for exposed than for unexposed people
• The absolute excess cancer incidence rate was 9.38 per 100 000 person
years at risk
• The IRRs differed according to the site of the CT scan (P<0.001 for
heterogeneity), with larger increases after CT scans of the chest (1.62) and
abdomen or pelvis (1.61), and smaller increases after CT scans of the facial
bones (1.14) and spine or neck (1.13).
•The IRR was greater after exposure at younger ages (P<0.001 for trend).
• Dose-response relation, and the IRR increased by 0.16 (0.13 to 0.19) for
each additional CT scan.
EPI-CT
Etude à grande échelle ayant pour objectif de fournir des recommandations pour
l'optimisation des doses délivrées par les examens scannographiques chez l'enfant.
Objectifs spécifiques d'Epi-CT
- La description, au cours du temps, des modalités
d' utilisation de l 'examen TDM dans les différents
pays participants,
-l' estimation des doses reçues au niveau d' un
organe,
- l 'évaluation de marqueur biologique des effets radioinduits par les scanners,
- la mesure directe du risque de cancer lié à
l' irradiation au cours d un examen TDM,
- la caractérisation de la qualité des images des
scanners en fonction des doses estimées afin de mieux
informer sur l 'utilisation de la tomodensitométrie.
• Pourquoi cette question ?
• Les rayonnements ionisants utilisés à des fins diagnostics ont –ils
des effets démontrés ? Si oui, quel est le niveau du risque ?
• Quelles sont les populations à risques ?
• Un exemple : l’oncologie pédiatrique. Comparaison de ce risque par
rapport aux risques des patients en oncologie.
• Comment prévenir ces risques ?
Certaines populations ayant une radiosensibilité particulière liée
• à des troubles de la réparation de l’ADN (ataxie télangiectasie, anémie de
Fanconi, syndrome de Bloom et xeroderma pigmentosum)
• à certaines maladies héréditaires : polypose familiale, syndrome de
Gardner, mélanome malin familial
• à certaines maladies associées à un risque augmenté de cancer
(neurofibromatose, syndrome de Li-Fraumeni, rétinoblastome héréditaire,
Beckwith Wiedemann).
• à des pathologies auto-immunes : lupus érythémateux disséminé,
sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde.
Certaines populations subissent des explorations fréquentes.
Certaines populations ayant une radiosensibilité particulière liée
Certaines populations subissent des explorations fréquentes
liées à leur pathologie et notamment les enfants ayant des pathologies
chroniques (mucoviscidose, maladie inflammatoire du tube digestif ou
pathologie cancéreuse…).
Ces populations ont cependant besoin d’explorations utilisant des
rayonnements ionisants et le risque lié à leur utilisation doit être mis en
balance avec les autres risques de la maladie.
• Pourquoi cette question ?
• Les rayonnements ionisants utilisés à des fins diagnostics ont –ils
des effets démontrés ? Si oui, quel est le niveau du risque ?
• Quelles sont les populations à risques ?
• Un exemple : l’oncologie pédiatrique. Comparaison de ce risque par
rapport aux risques des patients en oncologie.
• Comment prévenir ces risques ?
ET EN ONCOLOGIE ?
Patients de 2001
Dose Efficace Cumulée
Patients de 2001
248 clinical PET/CT studies performed on 78 patients 1.3 to 18 years old from 2002 to 2007)
-199 chest CT scans were performed
to evaluate the metastatic disease in
the lungs 2.8 mSv (range: 0.43–7.9).
-Fifty-eight percent (45 children)
received no radiation therapy and
42% (33 patients) received radiation
therapy.
- Twenty-seven percent (21 children)
of all patients received >100 mSv
cumulative dose; this consisted of 9%
(7 children) with no radiation therapy,
and 18% (14 children) with radiation
therapy.
Pour avoir des séquelles
il faut d’abord guérir !
Risques oui mais …
Cohen B Catalog of risks extended and updated Health. Phys. 61: 317-33,1991
Risques liés aux traitements
Le registre Rhône Alpes des cancers de
l’enfant démontre une incidence de 2,2%
de second cancer à 10 ans et 3,9% à 15
ans avec un excès de risque absolu de 2,2
RISQUES LIÉS AUX TRAITEMENTS
• Chimiothérapie : les agents alkylants
(Cyclophosphamide, Ifosfamide, Melphalan, Busulphan,
Procarbazine…) et les inhibiteurs des topoisomérases II
(VP 16) sont responsables de LAM.
• Radiothérapie risque entre 5% et 12% sur une
période de suivi de 25 ans (Xu XG Phys Med Biol. 2008 ; 53:R193241); Risque de second cancer est plus liée au
rayonnement diffusé qu’au rayonnement principal (dans
la zone des 5cm)
RADIOTHÉRAPIE ET DIFFUSÉ
Radiothérapie de prostate (adulte)
Howell RM et al Med Phys. 2006 ; 33:360-8.
- le diffusé : 54,3 à 78,1 mSv par Gy (en fonction de la
technique) délivré à l'isocentre du faisceau.
- Soit un minimum de 4000 mSv à 5857 mSv
cumulés en quelques semaines pour un
traitement de 75Gy dans le volume cible.
LES AUTRES RISQUES
• Cardiomyopathie
• Apparition précoce des pathologies
cardiaques
• Fibrose pulmonaire
• Fonctions cognitives
• Nécrose de hanche
• Pourquoi cette question ?
• Les rayonnements ionisants utilisés à des fins diagnostics ont –ils
des effets démontrés ? Si oui, quel est le niveau du risque ?
• Quelles sont les populations à risques ?
• Un exemple : l’oncologie pédiatrique. Comparaison de ce risque par
rapport aux risques des patients en oncologie.
• Comment prévenir ces risques ?
LE CAS GÉNÉRAL
Justification → Privilégier les techniques
pas ou peu irradiante – Guide du bon usage
Optimisation → Guide pratique à l’usage
du radiologue, contrôle de qualité, NRD,
indication de la dose délivrée
Justification
Mucoviscidose
Standards for the Clinical Care of Children and
Adults with Cystic Fibrosis in the UK Cystic
Fibrosis Trust December 2011
Chest CT scans should be carried out when
appropriate and not routinely. The scan should
be undertaken in an appropriate centre to
minimise radiation exposure and with a suitable
protocol to detect bronchiectasis.
AREST-CF
Progression of early structural lung disease in young
children with cystic fibrosis assessed using CT
Early structural lung disease, measured by limited slice chest CT,
persists in most children once detected, with progression of disease
associated with worsening neutrophilic inflammation, pulmonary
infection and severe CFTR genotype.
Mott LS, Park J, Murray CP, et al. 2012 Jun;67(6):509-16
Substitution
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11 ans
Optimisation
Règles habituelles toujours : un passage si possible,
paramétres adaptés, reconstruction itératives…
Mais…
Pediatric CT Radiation Dose:
How Low Can You Go?
M D. Cohen
AJR 2009; 192:1292–1303
Evaluation
• Audit clinique (Euratom 97/43)
• DPC = FMC + APP (EPP)
Messages
- Pas d’effet déterministes en tomodensitométrie
- Effets stochastiques des faibles doses < 100mSv : les études
épidémiologiques récentes attire notre attention malgré des biais
méthodologiques
- Importance des résultats de l’étude EPI-CT
- Attention particulière aux populations ayant une radiosensibilité
particulière ou aux patients devant avoir des explorations
répétés.
- Connaitre les autres risques liées aux maladies ou aux
traitements utilisés (chimiothérapie, radiothérapie)
Messages
-
Appliquer les règles de la radioprotections patients
- Justification : toujours
- Substitution : tant que faire se peut. Manque d’IRM
pour substituer pleinement !
- Optimisation : toujours mais selon le principe ALARA
-Evaluation des pratiques : le DPC c’est maintenant .