L`hôpital

L’HÔPITAL
dF
296 pages = 17,5 mm
Diffusion
Direction de l’information
légale et administrative
La documentation Française
Tél. : [phone]
www.ladocumentationfrancaise.fr
Imprimé en France
Prix : 16 €
DF : 5HC30780
ISBN : 978-2-11-009064-5
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IGAS
39-43, quai André Citroën
75739 PARIS CEDEX 15
www.igas.gouv.fr
L’hôpital est une institution singulière. Son origine est très ancienne : des traces de
l’existence d’un tel lieu se retrouvent dans l’Antiquité. Chacun le fréquente plusieurs fois
dans sa vie, à des moments heureux ou difficiles, mais toujours intenses. Il concentre
nombre de questions fondamentales pour chacun sur la vie, la mort, le vieillissement,
la souffrance… Elles sont aussi fondamentales pour la société, sa solidarité envers
ceux qui sont en difficulté en particulier.
L’hôpital est également un acteur économique majeur par l’importance de ses effectifs,
de la recherche qui y est conduite, des innovations médicales et des investissements
qui y sont réalisés, ainsi que par le caractère attractif qu’il confère à notre pays.
Pourtant, l’hôpital serait en crise. Crise financière d’abord, les hôpitaux en déficit étant
encore nombreux. Crise des personnels ensuite, face aux difficultés de recrutement ou
au stress au travail. Crise concernant le propre cœur d’activité des établissements de
santé, le soin, au regard d’accidents sanitaires majeurs survenus ces dernières années.
Face aux diagnostics alarmistes, l’IGAS a jugé utile d’interroger évidences et idées
reçues, pour mieux comprendre la situation de cette institution, dans toute sa com-
plexité. Elle se fonde sur les missions réalisées ces quatre dernières années, dans ce
champ, à la demande des ministres ou dans le cadre de son programme d’activité.
Ce rapport est présenté sous forme de questions thématiques, correspondant aux
sujets fréquemment débattus : qualité et sécurité des soins, gouvernance, place de
l’usager, financement, organisation du système de soins sur le territoire…
Il montre la mutation profonde que connaît l’hôpital, les succès enregistrés et le
chemin qui reste à parcourir. L’évolution rapide et considérable de la médecine, des
besoins de la population et des professionnels de l’hôpital, de la place prise par
l’usager expliquent cette mutation qui bouleverse les habitudes mais qui permettra
à l’hôpital de continuer à tenir sa place dans notre système de soins et, plus large-
ment, dans notre construction collective nationale.
Rapport 2012
Rapport 2012 - L'HOPITAL
IGAS
IGAS 2012-13 Couv exé.indd 1 18/12/12 12:20

L’HÔPITAL
La documentation Française
Rapport 2012
Remis au Président de la République,
au Parlement et au Gouvernement

© Direction de l’information légale et administrative, Paris, 2013
ISBN: 978-2-11-009064-5

Préface 3
Préface
Jamais l’hôpital ne laisse indifférent. Si politiques et citoyens y sont unanimement
attachés, les débats sont en revanche multiples: portant sur la qualité, la
disponibilité, l’efficience…
L’essentiel ne doit cependant pas être perdu de vue: l’hôpital sauve des vies.
Dès lors, il est infiniment précieux et les acteurs du monde de la santé se
doivent d’avoir à son égard le plus haut degré d’exigence.
Depuis maintenant plusieurs années, l’Inspection générale des affaires sociales
a renforcé son implication dans le domaine hospitalier. De multiples « coups
de sonde » ont ainsi été donnés à travers des missions de contrôle liées à
des dysfonctionnements, des missions d’évaluation mettant en exergue tel
ou tel aspect des problématiques hospitalières et, notamment, les meilleures
pratiques, des missions d’administration provisoire ou de conseil aux agences
régionales de santé.
Ce rapport trouve sa matière dans une sélection de vingt-cinq missions réalisées
entre 2009 et 2012. Il nous est apparu utile, pour les décideurs, les professionnels
de santé, les gestionnaires ou les usagers de faire la synthèse de ces travaux
qui ont mobilisé les compétences médicales, administratives, juridiques et
financières des membres du service.
Tout n’est certes pas traité ; un certain nombre de sujets font encore débat,
y compris au sein de l’Inspection. La réalité hospitalière ne se résume pas
en quelques centaines de pages et la diversité des spécialités médicales,
des territoires, des relations avec la médecine de ville, des statuts juridiques,
fait qu’il n’existe pas plus de réalité unique de l’hôpital que de vérité unique
sur l’hôpital. Il existe une multiplicité de situations à observer, à analyser, à
comprendre, appelant diverses formes d’actions privées ou publiques.
Pour autant, pour ne pas se perdre dans la complexité des problèmes, il faut
rappeler quelques principes, quand bien même il s’agirait d’évidences.
Les établissements de santé doivent allier, en permanence, les préoccupations
de gestion et l’exercice d’un professionnalisme de pointe, porteur de lourdes
responsabilités. Dès lors, il ne peut y avoir de rupture entre professionnels
de santé et gestionnaires: les premiers doivent comprendre l’économie
de la structure dans laquelle ils exercent, les seconds doivent avoir toujours
présent à l’esprit le fait que la valeur de l’entité qu’ils dirigent est médicale. Les
médecins de ville le savent d’ailleurs bien lorsqu’ils adressent leurs patients à
l’établissement qui a leur confiance ; le déficit des comptes est assez souvent
un déficit de confiance.
La santé est un métier de service, c’est-à-dire d’hommes et de femmes. Autant
dire que la gestion humaine est essentielle: cela impose de la part des décideurs
des stratégies claires, partagées, stables ; de l’information et de l’écoute ; de
la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.
La sécurité sanitaire, l’efficience hospitalière, sont des sujets sensibles, difficiles
à appréhender, appelant des solutions souvent complexes et longues à mettre

L'HÔPITAL - IGAS Rapport 20124
en œuvre. Ce sont pourtant les seuls véritables objectifs des établissements de
santé. La décision dans le domaine hospitalier ne devrait dès lors jamais laisser
d’autres paramètres prendre le pas: considérations urbanistiques, équilibres
politiques locaux, pressions diverses… L’hôpital ne saurait être le « grand
œuvre » ou l’otage de quiconque: il est le lieu où l’on soigne nos concitoyens.
La gestion hospitalière peine à se stabiliser. Budget global, tarification à l’activité,
convergence ou non, charges de service public… Tout cela fait encore l’objet
de débats. Pourquoi ? Rappelons-nous simplement ce que disait un économiste
français: « les tarifs sont faits pour dire les coûts comme les horloges pour
dire l’heure » ; et plus simplement encore la règle selon laquelle une charge
de service public s’évalue et se compense par subvention. Ce sont quelques
repères utiles à l’heure où l’on réalise qu’on ne peut indéfiniment être déficitaire.
Dans ce rapport, nous poserons des questions, nous tenterons d’apporter
quelques éléments de réponse. L’IGAS souhaite qu’il contribue à faire comprendre
et aimer le sujet et à apporter quelques pistes pour la décision publique.
Pierre BOISSIER,
Chef de l’Inspection générale des affaires sociales