foie- pancreas- rate

UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ARISTIDE LE DANTEC DAKAR
Presenté par
Dr EMMA NSIA REGINE
D.E.S IMAGERIE MEDICALE ET RADIOLOGIE
OBJECTIFS
• Décrire la segmentation hépatique en
imagerie.
• Connaitre la segmentation pancréatique en
imagerie.
• Donner l’aspect en imagerie de la rate
PLAN
• INTRODUCTION
• RAPPELS ANATOMIQUES
• TECHNIQUE D’EXPLORATION ET RESULTATS
NORMAUX
• QUELQUES VARIANTES ANATOMIQUES
• CONCLUSION
INTRODUCTION
- Organes abdominaux
- Sujet à des pathologies infectieuses, tumorales,
traumatiques…
- Imagerie place centrale dans l’exploration de ces
différents organes et de leurs lésions.
 Echographie
 TDM
 IRM
-
RAPPELS ANATOMIQUES
FOIE
• Plus volumineuse glande de
l’organisme.
• assure de nombreuses
fonctions biologiques et
secrète la bile.
• Organe intrapéritonéal
FIG. Recessus sus hépatiques dt (D) et g (C);
recessus subphreniques drt {A) et g {B)
1. diaphragme
2. lobe droit du foie
3. lig. Falciforme
4. colon transverse
5. processus xiphoïde
6. lobe gauche du foie
7. estomac
8. rate
9. paroi abdominale ant.
RAPPELS ANATOMIQUES
2 faces:
 Diaphragmatique ou antéro-sup
• Separée du diaphragme par les
recessus subphréniques +++
• Le recessuf hépatorenal ( poche
de Morison )
• 2 lobes droit et gauche par
l'insertion du ligament falciforme
et par les fissures des ligaments
rond et veineux du foie.
Foie : partie antérieure de la face diaphragmatique
1. diaphragme
2. lobe droit
3. recessus phréno-hépatique droit
4. recessus phréno-hépatique gauche
5. appendice fibreux
6. lig. falciforme du foie
7. lobe gauche
8. lig. rond du foie
9. vésicule billaire
RAPPELS ANATOMIQUES
 Viscérale ou inférierue
• En rapport avec les
viscères abdominaux elle
met le hile en evidence.
FIG. 17 .8. Foie (vue postéro·inferieure)
1. lig. triangulaire gauche
2. lig. falciforme
3. lobe caude
4. diaphragme
5. v. cave inf. et son lig.
6. empreinte surrénale
7. lig. triangulaire droit
8. processus caudé
9. empreinte rénale
10. empreinte colique
11. fissure du conduit veineux 12. empreintgastrique
13. processus papillaire 14. v. porte et a. hépatique
15. tubercule omental
16. conduit hépatique commun
17. lig. Rond
18. lobe carre
19. vésicule biliaire 20.
empreinte duodénale
RAPPELS ANATOMIQUES
4 lobes:
.droit
.gauche
.carré
.caudé
Vascularisation
• Pédicule hépatique
-Veine Porte
-Artère hépatique
-Voie biliaire principale
-lymphatiques et nerfs
RAPPELS ANATOMIQUES
Veine Porte
• union du tronc veineux
splénomésaraïque et de
la veine mésentérique
supérieure.
• veine volumineuse
RAPPELS ANATOMIQUES
Artere hépatique
• Tronc coeliaque
SEGMENTATION HEPATIQUE ( COUINAUD)
• La connaissance de la
segmentation hépatique +++
• Subdivise le foie en:
 8 segments :
unités fonctionnelles
hépatiques, indépendantes
 4 secteurs
 une division du foie en :
– foie gauche : II, III, IV
– foie droit : V, VI, VII, VIII
– I indépendant
RATE
• le plus volumineux des
organes lymphoides.
• Organes intraperitoneal
FIG. Rate : vue antero-laterale gauche
A.ligne medio-claviculaire
1. clavicule
2. 8 eme cote 3. rate
cote
4. 11eme
RATE
présente:
 2 faces, diaphragmatique et viscérale.
 2 bords, inferieur et supérieur.
 2 extrémités, antérieure et postérieure.
 Sa consistance est ferme et sa cohésion faible.
 II diminue progressivement chez le sujet âgé
 Ses dimensions: 12 cm X 7 X 4cm.
RATE
RAPPORTS
• En avant: face post de
l’estomac
• En arriere: partie gauche
du
diaphragme
• En bas: l’ angle colique
gauche.
• Medialement: le rein
gauche
RATE
LA FACE DIAPHRAGMATIQUE
• Lisse et convexe.
• s'appuie sur la partie costale du
diaphragme et répond par son
intermédiaire a la plèvre, au
poumon gauche et aux cotes 9 à
11.
LA FACE VISCERALE
•
Présente le hile et 3 surfaces:
gastrique, rénale et colique.
vascularisation
ARTERES- VEINES
• l'artère splénique ou liénale.
• constitue habituellement l'une
des branches terminales du
tronc cœliaque.
• Veine splenique
• Plusieurs veines emergent du
hile splenique pour former la
veine splenique.
• Elle s’unit a la veine
mesenterique superieure
derriere le col du pancreas pour
former la veine porte
Pancreas
• Grande mixte.
• Allongé transversalement et
étalé, il présente: une tête
volumineuse, un col, un
corps et une queue.
• Partie inf. tête passant en
arrière des vx
mésentériques = petit
pancréas de Winslow ou
processus uncinatus
Canaux pancréatiques
vascularisation
.
Techniques d’ exploration
ECHOGRAPHIE
Echographie
Examen de première intention
Avantages:
 Peu couteux
 Non invasif
 Reproductible
 Dynamique
 des actes interventionnels percutanés :
-ponctions cytologiques, ponctions-aspirations ou drainages.
 Couplée au DOPPLER permet l’étude des vaisseaux.
Limites: « opérateur-dépendant » et« patiente-dépendant ».
Technique d’examen
MATÉRIEL ET ÉQUIPEMENT
Le matériel de base est constitué par:
• un échographe multisonde
• une sonde abdominale, de préférence barrette courbe, de
3,5 MHz
• SONDE 7.5 MHz ECHOSTRUCTURE0
• Gel , Gants
Conditions techniques. Bon réglage de la
machine
ECHOANATOMIE NORMALE DU
FOIE
CONDUITE DE L’EXAMEN
 Décubitus dorsal, latéral
gauche
 Inspiration profonde,
apnée
 Plusieurs plans de
coupe: longitudinal,
transversal, récurrent,
intercostal
CONDUITE DE L’EXAMEN
 le volume hépatique estimé sur:
- coupe longitudinale (plan de l'aorte) pour le foie
gauche
- coupe longitudinale ( ligne medio-claviculaire droite
) pour le foie droit.
 coupe oblique : VBP et Veine Porte
 coupe récurrente : VH et bifurcation portale
 coupe intercostale : foie droit postérieure
CONDUITE DE L’EXAMEN
DOPPLER COULEUR ET PULSE
Renseigne sur la perméabilité des vaisseaux, le sens des
flux et les vitesses circulatoires
ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE
Utile pour caractériser les lésions
Coupe long lobe gauche
Coupe long foie droit
Coupe oblique foie
COUPE RECURRENTE VSH
COUPE INTERCOSTALE
RESULTATS NORMAUX DU FOIE
.
RESULTATS NORMAUX
FOIE :
• Taille : < 14cm ( FD )
< 10cm sur l aorte ( FG )
• Contours réguliers
• Echo structure homogène
• Echogenicite est appréciée par rapport a celle du parenchyme
du rein droit .
RESULTATS NORMAUX
Les vx permettent
d’individualiser les
segments
Les veines hépatiques
 Pas de paroi propre
échogène
 flux hépatofuge
 spectre triphasique au
doppler pulsé,
 modulé par la respiration
RESULTATS NORMAUX
Le tronc porte (8 à 13
mm)
 une paroi propre hyper
échogène
 flux hépatopète
 continu
 synchrone du rythme
cardiaque
Vitesse: 10 à 20 cm/sec
RESULTATS NORMAUX
L’artère hépatique (3 à 6mm)
 Spectre artériel au doppler
pulsé avec un pic systolique
marqué et une diastolique
élevée
V.max: 60 cm/s
RESULTATS NORMAUX
Vésicule
• Taille : < 10cm
• Paroi fine : < 3mm
• Anéchogène avec renforcement postérieur des échos.
• En réplétion, 8cm X 4cm
Les voies biliaires intra-hépatiques
• ne sont habituellement pas visibles.
• La VBP < 8 mm ou 12 mm chez le sujet cholécystectomisé
ECHOANATOMIE NORMALE DE LA
RATE
.
TECHNIQUE D’EXAMEN
•
Décubitus dorsal puis en décubitus latéral droit.
• Coupes longitudinale et transversale.
• En I' absence de splénomégalie : voie intercostale
en balayant les 9e, 10e et 11e espaces intercostaux
gauches en inspiration bloquée.
• En cas de splénomégalie: la rate déborde le rebord
costal voie sous-costale et antérieure.
RESULTATS NORMAUX
.
RESULTATS NORMAUX
• Position : Hypochondre gauche +++
ectopique (ex : rate Baladeuse)
• Nombre :
Unique +++
, Parfois
Rates accessoires
• Echogénicité : < foie et pancréas / > parenchyme
rénal gauche
• Echostructure : tissulaire homogène
• Les contours spléniques : nets et réguliers.
• Le bord antérieur peut être crénelé ou festonné.
Resultats normaux
• Mensurations
o Coupe coronale oblique
passant / hile, le long de
la 10ème côte
 Hauteur < 12 cm
o Coupe transversale
passant / moitié
supérieure de la rate
 Diamètre transverse < 7
cm
 Epaisseur < 4 cm
Resultats normaux
• Forme
o varie selon l'incidence et
le niveau de coupe :
- en coupe longitudinale :
une forme semi-ovalaire
- les coupes transversales :
en croissant.
ECHOANATOMIE NORMALE DU
PANCREAS
.
Conduite de l’examen
 3,5- 5 MHz chez un patient à
jeun.
 position en décubitus dorsal,
puis OPG
 inspiration profonde puis une
expiration forcée.
 Les coupes transversales
Resultats normaux
• La veine splénique offre le repère essentiel du corps
et de la queue du pancréas.
• La veine porte.
• Le corps du pancréas dessine une arche en avant des
vaisseaux mesenteriques superieurs (veine et artere)
et de l'aorte.
RESULTATS NORMAUX
Les principaux repères du pancréas sont des éléments
vasculaires.
• La tête du pancreas se repère ,
en dedans de Ia 2eme portion
du duodénum,.
• Le tronc splenomesaraique et
la veine cave inferieure en
arriere .
Pancréas normal
(vue d'ensemble coupe transversale)
RESULTATS NORMAUX
• Contours pancréatiques réguliers, lisses.
• Echostructure homogène et discrètement
hyper echogene par rapport au foie.
Dimensions normales
• Tête : < 3 cm
• Corps : < 2,5 cm
• Queue: < 2,5 cm
TDM
MATERIEL
- Injecteur automatique
- Plateau médical + accessoires (désinfectant,
cathéter, seringue…)
- PDC iodé (60 à 200ml) , hydrosoluble
- Trousse d’urgence (adrénaline +++)
- Tablier de plomb
PREPARATION DU MALADE
Expliquer déroulement de l’examen
- Sujet a jeun ( injection PDC, hépatobiliaire)
- Patient calme , non agité
- Balisage: à l’eau
- Attention à la respiration (flou cinétique)
PARAMETRES TECHNIQUES
- Acquisition volumique
- Constantes: Kv: 130 mA:100
-Collimation du faisceau: 3, 5 à 10mm
-Champ de vue: 50
-filtre de reconstruction: soft
Déroulement de l’examen
- Patient en DD, bras derrière la tête. Immobilité
(sédation chez enfant de moins de 4 ans)
- Scout view (AP)
- Acquisition sans injection de PDC
- Scanographie dynamique:
.acquisition au temps artériel (25-30 sec)
.acquisition au temps portal (70 sec)
.phase tardive (120 sec)
Critères de réussite d’une bonne injection IV: étude
dynamique
– au temps artériel:
– opacification dense de l ’aorte
– mais pas de la veine cave inférieure
– Rehaussement du cortex rénal
– au temps portal:
– opacification de l ’ensemble des structures
vasculaires artérielles et veineuses ainsi que du
parenchyme des différents organes
– Rehaussement du parenchyme rénal
– Au temps tardif
– PDC dans les voies urinaires
TDM FOIE et RATE
.
RESULTATS
FOIE
Sans injection:
- homogène; densité spontanée: 45 à 60 UH
- Densité tjrs supérieure à celle de la rate, du rein et du pancréas
- On peut visualiser des densités vasculaires au sein du
parenchyme
RATE
• densité spontanée de la rate est de 40 à 50 UH
--discrètement inférieure à celle du foie(- 10UH)
TDM
Après injection
FOIE
Peu rehaussé au temps arteriel
Réhausement maximal au temps portal
Lavage au temps tardif
RATE
Réhaussement précoce et hétérogène après inj de
PDC: aspect tigré
-- Homogénisation après 2minutes
Résultats
Sans Injection
Après Injection
Foie : 60 UH
Foie : 70-100 UH
Rate : 50 UH
Rate : 100 UH
Résultats
Variation en fonction du délai
d’injection
Temps artério-portal
Temps porto-hépatique
RÉSULTATS
RÉSULTATS
RÉSULTATS
RÉSULTATS
RATE
TDM Sur les temps tres precoces après l’ injection, le
rehaussement est tres heterogene en « voutes ». Aspect
pseudo tumoral
TDM PANCREAS
Technique
• Parenchyme de densité tissulaire
• Après injection, rehaussement artères (20-30 s)
puis parenchyme (40-50 s) et veines (60-90 s).
• Rehaussement maximal obtenu légèrement
avant la phase portale hépatique.
• Rehaussement homogène sur toute la glande
RÉSULTATS
Resultats
• Actuellement, on utilise une subdivision
chirurgicale comprenant :
- Pancréas droit = tête
- Pancréas central = isthme
- Pancréas gauche = corps et queue
Resultats
Pancréas droit = tête
• A droite de la ligne joignant : AGD en avant
et bord droit de la VMS en arrière
Resultats
Pancréas central = isthme
• Entre la ligne joignant AGD en avant et le bord
droit VMS en arrière - et la ligne passant par le
bord gauche VMS, parallèle à la précédente
RÉSULTATS
Pancréas gauche = corps et queue
• A gauche de la ligne passant par le bord gauche
VMS
CANAUX PANCREATIQUES
• Parois canal non visibles et celui-ci apparaît comme
une structure linéaire, régulière hypodense.
• Canaux secondaires ne sont pas visibles et le canal de
Santorini rarement.
• En Minip, canal pancréatique → hypodensité linéaire,
régulière.
• Jonction biliopancréatique bien visible
IRM
TECHNIQUE
Qualité des images dépend de 3 facteurs :
– Le contraste entre les parenchymes sains et
pathologiques. Optimisation possible par injection
de produit de contraste.
– Le rapport signal/bruit
– Les artefacts : mouvements (respiratoires,
cardiaques, péristaltiques)
TECHNIQUE
 Paramètres choisis en fonction du patient et
de l’orientation clinique +++
 Caractérisation des lésions de l’organe étudié.
 Installation décubitus dorsal, antennes en
réseau phasé
Technique
 Protocole d’examen type : surtout plan axial
 Séquence rapide T2 en apnée (HASTE)
 TSE T2 FATSAT
 Séquences de saturation de graisse (phase et opposition de
phase IP/OP)
 Séquences d’angio-IRM en echo de gradient 3D (VIBE) :
 Sans injection
 Dynamiques après injection : phase artérielle, portale,
parenchymateuse
IRM FOIE ET VOIES BILIAIRES
RESULTATS: FOIE
RESULTATS: FOIE
RESULTATS: voies biliaires
• L ’analyse des voies biliaires ( en dehors de la
pathologie vésiculaire) est idéalement faite en IRM.
• Certaines séquences permettent effectivement de ne
visualiser que les voies biliaires sur différentes
incidences sans aucun geste invasif: T2
• On peut ainsi s ’aider de la bili-IRM pour faire le
diagnostique de pathologies se manifestant
morphologiquement essentiellement par des
variations de calibre des voies biliaires ou rechercher
un obstacle.
Resultats
VESICULE ET VOIES BILIAIRES
En T1: hyposignal
En T1-Gado: pas de réhaussement
En T2: hypersignal franc comparable au LCR
Resultats
 Cholangio-IRM ++ : alternative à la CPRE
 Coupes axiales T2 et HASTE sur parenchyme hépatique
 Voies biliaires :
 Séquence fortement pondérée en T2 (RARE) en coupes
épaisses (2 à 3 cm), en apnée, radiaires
 Hypersignal franc des liquides statiques, avec
suppression quasi complète du signal des autres tissus
 Permet étude de l’arbre biliaire, surtout quand dilatation :
cartographie, niveau et nature de l’obstacle, sténose focale ou
étendue
 Étude associée du foie et du pancréas
RESULTATS
> Sur une bili-IRM normale
on peut reconnaître:
• le canal hépatique droit
• le canal hépatique gauche
• La confluence biliaire
supérieure
• le canal hépatique commun
• Le canal cystique
• le wirsung
• le cholédoque
voies biliaires de calibre
normal
Des voies biliaires dilatées.
IRM RATE
RESULTATS: RATE
IRM PANCREAS
Resultats
• En T1, le pancréas : signal intermédiaire = ou légèrement
inférieur à celui du foie. Sur les séquences en suppression
de graisse, il apparaît en hypersignal.
• En T2, signal du pancréas = foie. L'involution graisseuse
se traduit par une diminution du signal T2.
• Après injection gado, signal rehaussé de façon homogène
→hypersignal par rapport au foie
Resultats
Coupe axiale Séquence T1
Resultats
Coupe axiale Seq T1 FAT SAT → hypersignal
spontané.
Resultats
Coupe axiale Séquence T1 après gado
Canaux
• IRM = examen diagnostique de 1ère intention pour
l'exploration des canaux pancréatiques
• Canal principal pratiquement toujours visualisé de même
que le canal de Santorini → signal hydrique T2
• Anatomie radiologique des canaux biliopancréatiques
bien connue depuis le développement de l'opacification
rétrograde endoscopique.
→ Pancréatographie par IRM permet une précision
anatomique comparable
RESULTATS
VARIANTES ANATOMIQUES
VARIANTES ANATOMIQUES
• Le lobe de Riedel est un
lobe surnuméraire accolé
au lobe droit du foie.
A. Lobe sessile (lobe de Riedel). B. Lobe pédiculé.
C. Lobe ectopique
LES ARTERES: ANATOMIE MODALE
Artère hépatique
moyenne:
- Nait du TC
- Se divise en:
• branche droite de l’AH
• branche gauche de l’AH
- Seule dans 70% des cas
LES ARTERES: ANATOMIE MODALE
Artère hépatique gauche:
-Nait de l’AGG
-10% des cas
-Seule<1%
LES ARTERES: anatomie modale
Artère hépatique droite:
-Nait de l’AMS
-15 -20% des cas
-Seule: 3%
LES ARTERES: anatomie modale
3 artères hép: gauche, moyenne et droite
2-3% cas
LA VEINE PORTE: anatomie modale
80%
RATES SURNUMERAIRES
• La fréquence est de 10 %
• Habituellement située près
du hile splénique ou de la
queue du pancréas.
• peut être localisée dans de
nombreux autres endroits
et être confondue avec une
masse.
Rate accessoire rétro splénique Rate accessoire pré splénique
RATES SURNUMERAIRES
Rate accessoire en situation péri
splénique (tête de flèche).
a TDM sans injection
b phase artérielle
c phase tardive. (tête de flèche).
PANCREAS DIVISUM
• Malformation congénitale
du pancréas la plus
fréquente (4 à 14% de la
pop).
• Absence de fusion
embryologique des
bourgeons pancréatiques
ventral et dorsal
drainage indépendant.
1, pancréas 2, canal dorsal 3, duodénum
4, canal ventral 5, cholédoque 6, papille mineure
PANCREAS DIVISUM
CONCLUSION
- Imagerie place capitale dans l’exploration du
foie, la rate et le pancréas.
- Echographie en 1ère intention
- TDM/IRM: étude dynamique
- Importance des repères anatomiques dans la
segmentation hépatique, et du pancréas.
MERCI DE VOTRE ATTENTION
.