Syndrome de l`intestin irritable : Expressions cliniques et

Syndrome de l’intestin irritable :
Expressions cliniques et évolutions
S Bruley des Varannes
Alger 30 mai 2013
Syndrome de l’intestin irritable :
Expressions cliniques et évolutions
SII – Définition….
“IBS is a functional bowel disorder in
which abdominal pain or discomfort is
associated with defecation or a change
in bowel habit, and with features of
disordered defecation….”
Rome III, 2006
www.RomeCriteria.org
Intestin irritable (IBS - SII)
Une maladie difficile à définir
Critères diagnostiques Rome III
Recherche des critères nécessaires
1er critère
Douleur abdominale ou inconfort digestif
Présent depuis > 6 mois
et > 3 jours par mois
2ème critère
au moins 2 des paramètres suivants :
- amélioration par la défécation
- survenue associée modification de la fréquence des selles
- survenue associée modification de la consistance des selles
SII – Principales “expressions cliniques”
100
SII - constipation
SII - diarrhée
SII - alternant
75
% de
selles
solides
50
SIIC
SIIA
SIIU
SIID
25
0
Longstreth et al 2006
0
25
50
75
% de selles liquides
100
Classification
de Bristol
Un SII ou plusieurs SII
SII-C
≥ 25% Bristol 1-2
≤ 25% Bristol 6-7
SII-D
≥ 25% Bristol 6-7
≤ 25% Bristol 1-2
SII-C/D ≥ 25% Bristol 1-2
≥ 25% Bristol 6-7
SII non spécifié ….
Autres situations
SII – Épidémiologie des sous-groupes
Prévalence selon les critères de Rome I
11 131 sujets âgés de plus de 18 ans
Représentatifs de la population française
35%
32%
Diarrhée prédominante
Alternances diarrhée/constipation
Constipation prédominante
33%
25% des sujets : diarrhée, constipation, flatulences, douleurs abdominales,
évacuation incomplète
Bommelaer et al. GCB 2000;24:A124
SII Prévalence des symptômes
Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004.
Impact du SII sur la Qualité de Vie
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
*
AP
LP
*
DP
*
SG
*
*
*
SM
LM
SII
EF
*
BES
Population générale US
AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique,
SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale,
EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).
Gralnek et al; Gastroenterology 2000
Impact du SII sur la Qualité de Vie
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
SM
LM
*
* *
*
AP
LP
DP
SG
SII
EF
Population générale US
BES
RGO
AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique,
SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale,
EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).
Gralnek et al; Gastroenterology 2000
Impact du SII sur la Qualité de Vie
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* *
**
* * *
*
*
*
*
*
*
*
*
AP
SII
*
LP
DP
Population générale US
SG
RGO
SM
Diabète
LM
EF
BES
Insuffisance Rénale
AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique,
SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale,
EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).
Gralnek et al; Gastroenterology 2000
Quelle relation entre sévérité
du SII et QdV ?
Sexe, sous-type du SII, ancienneté des symptômes : NS
Coffin et al; Gastroenterol Clin Biol 2004
Quels symptômes digestifs
ont le plus d’impact sur la QdV ?
Sach et al, Am J Gastroenterol 2002
Prevalence of Reflux in IBS: A Meta-Analysis
Lovell et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1793–1801
SII – la douleur/inconfort (= maître symptôme)
Mais un syndrome très « accompagné »
Des expressions cliniques multiples
Douleur
Dépression
Ballonnements
Dorsalgies
Céphalées
Diarrhée
SII
Constipation
Qualité
de vie
Anxiété
Manif
urinaires
Arthralgies
Fatigue
Contexte
post-chir
à rattacher au SII pour éviter la "dispersion" médicale
Syndrome de l’intestin irritable :
Expressions cliniques et évolutions
L’histoire naturelle des TFI est inconnue
“The natural history of FGID is unknown
because of a lack of prospective population-based
studies and the indistinct nature of the phenotype”.
“A commonly held perception is that FGIDs are
chronic stable conditions, although symptoms
may wax and wane”.
Halder et al. Gastroenterology 2007
Le SII est une maladie qui évolue
par périodes (« poussées ») de plus grande activité
Evolution fréquente :
par périodes de plus grande activité
de durée variable
entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques
Année 1
mois
Période d’activité
Une meilleure connaissance
de l'histoire évolutive du SII
La durée moyenne des « poussées » est inférieure à une semaine
% des
patients
Conséquence : un traitement "séquentiel"
pour une maladie qui évolue par poussées
Tillish et al. Am J Gastroenterol 2005
Une meilleure connaissance de l'histoire évolutive du SII
Durée moyenne des symptômes
(en jours)
Douleurs/gêne abdo
Ballonnements
Moyenne
Extrêmes
4,6
1-76
5,0
1-80
Conséquence : un traitement "séquentiel"
pour une maladie qui évolue par poussées
Hahn et al 1998
Poussée douloureuse :
durée d’évolution
Seuil de
perception
de la douleur
infraclinique
5 jours
en moyenne
Augmentation des épisodes douloureux
au cours du temps
Intensité
Jours
Durée d’évolution
(années)
Episodes douloureux
abdominaux (N/semaine)
2-5
3.9 + 1.0
>5
8.5 + 1.7
Lembo et al. Am J Gastroenterol 1996
Chez certains malades, les périodes de plus grande activité
semblent rythmées par des crises
symptomatiques brèves < 1 semaine
Année 1
mois
Crises symptomatiques
Période d’activité
Au bout d’un an, les symptômes du SII disparaissent
chez plus d’un tiers des patients
SII
Initial
Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14
Pas de
SII
SII
12 mois plus tard
IBS histoire naturelle à 1 an
Au bout d’un an, de nouveaux symptômes
sont apparus chez près d’un quart des patients
3%
24%
4%
55%
15%
Initial
Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14
A un an
SII histoire naturelle à 7 ans
Au long cours, les symptômes tendent à disparaître
chez un tiers des patients
13%
21%
55%
3%
8%
Initial
Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14
A 7 ans
SII - Dyspepsie fonctionnelle
Evolution des symptômes à 68 ± 2 mois
%
•
•
•
•
Disparition
Amélioration
Inchangés
Aggravés
17.4
38.3
30.8
13.4
Variabilité des symptômes importante
Kindt et al. Am J Gastroenterol 2010
La cohorte du Minnesota
suivi 12 ans






Cohorte prospective
Résidents du Comté d’Olmsted County, MN,
Présents sur une période de 12 ans 1988 and 2003 (n = 1365).
Evaluation des symptômes GI sur l’année antérieure
Bowel Disease Questionnaire (self questionnaire)
Chaque sujet recevait au moins 2 enquêtes.
 Prévalence, Taux d’apparition / de disparition des symptômes
Halder et al. Gastroenterology 2007
Prévalence - IBS suivi Minnesota
20
%
15
10
5
0
Initial
Halder et al. Gastroenterology 2007
Suivi
Halder et al. Gastroenterology 2007
SII – Caractéristiques symptômes après suivi prolongé
Résultats globaux Suivi Minnesota
Patients ayant des symptômes au départ
20%
40%
40%
Halder et al. Gastroenterology 2007
Identique
Modifiés
Absent
SII - Evolution de la sévérité des symptômes
Au cours du temps, les symptômes tendent
à devenir moins sévères chez la moitié des patients
Opinion du patient
Opinion du médecin
Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
12 mois
9 mois
6 mois
3 mois
basal
12 mois
9 mois
6 mois
3 mois
basal
très sévère
assez sévère
un peu sévère
habituelle
un peu mieux
assez bien
très bien
Une amélioration des manifestations cliniques au bout de
quelques mois augmente les chances d’améliorer
les symptômes à un an
Facteurs associés à l’amélioration à un an
Autoévaluation de la sévérité par le patient
symptômes sévères initiaux
amélioration à 3 mois
Amélioration de la diarrhée
amélioration à 4 mois*
Amélioration de la constipation
amélioration à 4 mois*
sous-type SII mixte
Amélioration de la douleur
amélioration à 4 mois*
RR [IC 95)
1,32 [1,09-1,59]
4,44 [2,81-7,05]
24,48 [12,57-47,70]
10,65 [6,35-17,86]
2,11 [1,26-3,53]
7,51 [4,45-12,69]
* d’après les remplissages quotidiens par les patients sur 4 semaines consécutives
Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther;2006;23:815-26
Evolution des symptômes au cours du SII
Synthèse (1)
1. Le SII est une maladie qui fréquemment évolue par
périodes de plus grande activité de durée variable
entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques
2. Les périodes de plus grande activité sont rythmées
par des crises symptomatiques brèves < 1 semaine
3. Au bout d’un an, les symptômes du SII disparaissent
chez plus d’un tiers des patients
4. Au bout d’un an, de nouveaux symptômes sont apparus
chez près d’un quart des patients
Evolution des symptômes au cours du SII
Synthèse (2)
5. Au long cours, les symptômes tendent à disparaître
chez un tiers des patients
6. Au cours du temps, les symptômes tendent à devenir
moins sévères chez la moitié des patients
7. Une amélioration des manifestations cliniques
au bout de quelques mois augmente les chances
d’améliorer les symptômes à un an
Conclusions
 La prévalence des TF Digestifs dans une population reste
assez stable au cours du temps
 Le turnover des symptômes est élevé
 La résolution complète des symptômes est peu fréquente
à long terme (20-40% ?)
 Le passage “facile” entre les différentes expressions
cliniques conforte la notion d’une étiopathogénie
commune.
Merci
SII - Poids de l’intervention « psycho-éducative »
Etude randomisée
P < 0,05
Labus et al, Aliment Pharmacol Ther 2013
Critères d’évaluation d’efficacité au cours
des essais cliniques dans le SII
•
•
•
FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement
responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in
30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and
responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1
complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baseline for 6 out of the
first 12 weeks of treatment.
Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort
responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal
pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of
these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS
degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the
degree-of-relief of IBS symptoms question was ‘considerably relieved’ or
‘completely relieved’ (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of
treatment.
Right section: adequate relief responders are defined as patients responding “yes”
to a weekly adequate relief of IBS symptoms question for 6/12 weeks.
Critères d’évaluation d’efficacité au cours
des essais cliniques dans le SII
•
•
•
Responder rates to placebo and linaclotide 290 lg in studies 31 and 302 in irritable
bowel syndrome (IBS) with constipation, according to Food and Drug
Administration (FDA) and European Medicines Agency (EMA) guidelines, and using
the adequate relief endpoint.
Left section: according to FDA guidelines, responders have to be both abdominal
pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as
patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12
weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients
with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from
baselinefor 6 out of the first 12 weeks of treatment.
Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort
responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal
pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of
these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS
degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the
degree-of-relief of IBS symptoms question was ‘considerably relieved’ or
‘completely relieved’ (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of
treatment. Right section: adequate relief responders are defined as patients
Les TFI : Une maladie post infectieuse ?
• 3 à 36% des infections intestinales (bactériennes ou parasitaires)
• Durée prolongée de l’infection initiale
• Souches bactériennes, tabagisme, sexe féminin, marqueurs
muqueux de l’inflammation, dépression, âge < 60 ans
• Pronostic meilleur (sur plusieurs années)
Spiller
PI-IBS : Prevalence and risk factors
Spiller and Garsed. Gastroenterology 2009;136:1979-88.
Intestin irritable (IBS - SII)
Une maladie difficile à définir
Critères diagnostiques Rome III
• Symptômes depuis au moins 6 mois, non permanents
• Inconfort ou douleur abdominal pendant au moins 3
jours par mois pendant les 3 derniers mois, associé à au
moins 2 des items suivants :
– Amélioration avec la défécation
– Début associé à une modification fréquence des selles
– Début associé à une modification consistance des selles
Rome II : Au moins 12 semaines non nécessairement consécutives dans
les 12 mois précédents d’un inconfort ou d’une douleur abdominale associé
à deux des trois caractéristiques suivantes ….(idem).
Les critères de Rome ont amélioré
les performances diagnostiques du SII
Lovell et al.
Am J Gastroenterol
2012; 107:1793–1801