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N. Yarol, P. Tozzi
L. von Segesser
A. Kalangos
P. Vogt, P. Yerly
F. Mach, M. Pascual
P. Meyer, R. Hullin greffe cardiaque en suisse romande
Ces dernières années, la prise en charge de l’insuffisance car-
diaque a considérablement évolué quel que soit le niveau de
gravité de la pathologie. En général, cette prise en charge se
base toujours sur des guidelines visant un traitement optimisé.
La greffe cardiaque est proposée aux patients en insuffisance cardiaque de classe
NYHA III et IV, avec des réserves discutées ci-après, si le traitement médical op-
timisé (bêtabloquants, inhibiteurs du système d’angiotensine et d’aldostérone,
diuré tiques, digoxine) et le traitement chirurgical (revascularisation, défibrillateur
automatique implantable (DAI), resynchronisation) ne permettent plus l’impact
significatif sur la progression de l’insuffisance cardiaque. Parfois, la greffe cardiaque
est envisagée rapidement chez des patients ayant une dysrythmie grave (par exem-
ple : tempête rythmique) ou chez des patients atteints d’une maladie coronarienne
pour laquelle aucune autre option médicale ou interventionnelle n’est possible.
Le programme de greffe cardiaque fait partie du Centre universitaire romand
de transplantation (CURT). Pour l’année 2010, son activité au CHUV a été de treize
greffes cardiaques, incluant trois patients ayant été équipés d’une assistance ven-
triculaire gauche. Parmi les treize personnes greffées en 2010, six patients viennent
du canton de Vaud, trois du canton de Fribourg, deux du canton de Genève et les
deux derniers du Valais. En Suisse, 35 patients au total ont reçu un greffon car-
diaque durant l’année 2010. Nous constatons pour 2010 une augmentation de 52%
des greffes cardiaques en Suisse romande par rapport à 2004 (année marquant le
début du travail en réseau Vaud-Genève, figure 1). Cette augmentation s’expli-
que premièrement par un plus grand nombre de patients en liste d’attente pour
une greffe cardiaque durant les années 2009 et 2010, et, deuxièmement, par l’aug-
mentation du nombre de donneurs suisses en 2010, en particulier dans le Program-
me latin du don d’organes (PLDO) très actif en Suisse romande et au Tessin.
patients candidats en suisse romande en 2010
En 2010, chez les 30 patients listés dans l’attente d’une greffe cardiaque en
Suisse romande, l’insuffisance cardiaque sévère était due, pour 40% d’entre eux,
Selection and follow-up of candidats
to heart transplantation in French part
of Switzerland
Heart transplantation (HTx) started in 1987 at
two university hospitals (CHUV, HUG) in the
western part of Switzerland, with 223 HTx
performed at the CHUV until December 2010.
Between 1987 and 2003, 106 HTx were realized
at the HUG resulting in a total of 329 HTx in
the western part of Switzerland.
After the relocation of organ transplantation
activity in the western part of Switzerland in
2003, the surgical part and the early postope-
rative care of HTx remained limited to the
CHUV. However, every other HTx activity are
pursued at the two university hospitals (CHUV,
HUG).
This article summarizes the actual protocols
for selection and pre-transplant follow-up of
HTx candidates in the western part of Swit-
zerland, permitting a uniform structure of pre-
transplant follow-up in the western part of
Switzerland.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1212-6
De 1987 à décembre 2010, le Centre hospitalier universitaire
vaudois (CHUV) a effectué 223 transplantations cardiaques. Aux
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), 106 patients ont bé-
néficié d’une allogreffe cardiaque entre 1987 et 2003. Au total,
la Suisse romande compte 329 greffés cardiaques à son actif.
Depuis le regroupement des activités de greffe cardiaque en
2003, les phases immédiates pré- et postopératoires d’une
greffe cardiaque se déroulent uniquement au CHUV. Toutes
les activités autour d’une greffe cardiaque sont effectuées sur
les deux sites universitaires (CHUV et HUG).
Cet article présente la structure actuelle de prise en charge des
patients candidats à une greffe cardiaque en Suisse romande.
Ce protocole permet une prise en charge coordonnée et iden-
tique sur les deux sites universitaires de la Suisse romande.
Sélection et suivi
prétransplantation des patients
candidats à la greffe cardiaque
en Suisse romande
parcours clinique
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à une cardiomyopathie dilatée : deux cas de dysplasie du
ventricule droit, un cas d’insuffisance cardiaque sur valvu-
lopathie mitrale sévère, neuf cas d’origine idiopathique/
génétique. De plus, deux patients atteints de malformations
congénitales étaient en attente d’une greffe cardiaque (pre-
mier cas : cœur univentriculaire en dextroposition dans le
cadre d’un syndrome de Kartagener, deuxième cas : trans-
position des grandes artères) ainsi qu’un cas de cardiomyo-
pathie restrictive. Les quinze autres patients présentaient
une insuffisance cardiaque sévère d’origine ischémique.
Ceci diffère de l’expérience d’autres centres de transplanta-
tion (rapport annuel d’ISHLT) qui montre, depuis quelques
années, une diminution des patients candidats à une greffe
cardiaque atteints d’une cardiopathie d’origine ischémique
(figure 2).1
quand faut-il envisager une greffe
cardiaque ?
En Suisse, l’insuffisance cardiaque concerne environ 1% de
la population. Son incidence dans la population augmente
progressivement avec l’âge : faible chez les personnes l 50
ans, en augmentation importante chez les personnes L 75 ans
(de 15% à 20%).2 En fonction de la pyramide des âges actuelle
de la population helvétique, nous pensons que le nombre
de patients concernés par cette pathologie sera encore ren-
forcé par le vieillissement de la population (voir la publica-
tion de l’Office fédéral de statistique pour l’année 2009).
Généralement, le diagnostic de l’insuffisance cardiaque
est associé à un funeste pronostic : 50% de mortalité dans
les cinq années qui suivent le diagnostic. Cependant, selon
le rapport 2010 de Swisstransplant, malgré ce mauvais pro-
nostic, seulement 76 patients sont mis en liste d’attente
pour une greffe cardiaque.3 Ceci représente en Suisse en-
viron 0,1-0,2% des patients souffrants d’une insuffisance
cardiaque de classe fonctionnelle III à IV selon la NYHA.
D’après la liste suisse de personnes en attente pour une
greffe cardiaque, nous avons constaté en 2010 une aug-
mentation de 24,6% des patients inscrits par rapport à l’an-
née 2009 (figure 1).3
Le but de la transplantation cardiaque est de prolonger
l’espérance de vie après l’opération et d’améliorer la qua-
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Figure 1. Greffes cardiaques en Suisse et à Lausanne
et patients en attente de transplantation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Greffes cardiaques en Suisse
Greffes cardiaques à Lausanne
Patients sur liste d’attente de transplantation
Figure 2. Greffes cardiaques réalisées sur cardiopathie d’origine ischémique et dilatée
(Adaptée de réf.1).
CAD : coronary artery disease (maladie coronarienne).
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
70
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20
% of cases % of cases % of cases
All Locations
Myopathy CAD
Myopathy CAD
Myopathy CAD
Europe
North America
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lité de vie du patient, en lien avec un traitement conserva-
teur. En raison de la première condition, en Suisse, la limite
d’âge maximale des patients candidats à une greffe cardia-
que reste de 70 ans. La deuxième condition demande que
les personnes candidates ne présentent pas de comorbi-
dités importantes contre-indiquant cette greffe. Le pronostic
pour une «bonne» qualité de vie après l’intervention est
difficile, car la perception subjective des comorbidités reste
individuelle. En général, les comorbidités sont prises en
compte dans le bilan des éléments cliniques sans possibi-
lité d’amélioration (par exemple prothèse mécanique d’une
articulation) et des pathologies cliniques risquant de s’ag-
graver (par exemple : aggravation d’une dysfonction rénale
postopératoire nécessitant une dialyse).
La majorité des patients candidats pour une greffe car-
diaque ont été envoyés par des médecins «externes», pour
un suivi en ambulatoire. En Suisse romande, sur la liste ac-
tuelle, dix-neuf patients sur 30 nous ont été envoyés par
des collègues extérieurs au CHUV ou aux HUG. Les onze
autres patients ont été pris en charge lors d’une hospitali-
sation suite à une décompensation aiguë ou à la survenue
d’un nouvel événement (par exemple : infarctus myocar-
dique étendu).
Avant de parler des indications à une greffe cardiaque
sur la base des données de la littérature, le tableau 1 re-
cense les contre-indications absolues à la greffe cardiaque,
qui excluent d’emblée certains patients candidats.4
critères de mise en liste d’attente
Issus des données de la littérature et de l’expérience sur
plus de deux décennies de greffes cardiaques en Suisse
romande, nos critères de transplantation figurent dans le
tableau 2.
Le point le plus important est de présenter le patient au
comité qui décidera de la faisabilité d’une greffe cardiaque
au bon moment. En effet, en théorie, un patient candidat
potentiel pour la greffe cardiaque risque d’être refusé :
• s’il a été présenté trop tôt parce qu’il va «trop» bien, ou
parce qu’il s’est présenté trop tard ;
• si les risques opératoires sont élevés en lien avec des
comorbidités trop importantes (tableau 3).
Pour le premier point, le cas du patient prend en compte
la nécessité d’un suivi par une consultation d’insuffisance
cardiaque spécialisée pouvant identifier à temps une dé-
gradation clinique. Concernant le deuxième point, les co-
morbidités existantes sont jugées selon leur impact sur le
risque périopératoire et postopératoire.
Chez des patients candidats pour une greffe cardiaque,
les comorbidités sont traitées conjointement par les diffé-
rents services des institutions (CHUV, HUG) ou en collabo-
ration entre l’équipe d’insuffisance cardiaque locale et les
médecins installés en cabinets privés. Cela demande des
contacts intensifs et une excellente communication entre
les médecins traitants d’un patient candidat éventuel. Le
projet d’une greffe est donc toujours un projet pluridisci-
plinaire.
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Tableau 2. Critères de mise en liste d’attente
Discussion sur la possibilité d’une greffe cardiaque
• Persistance d’une classe fonctionnelle III à IV selon la NYHA malgré
un traitement optimisé
• Angine thoracique d’origine ischémique sans autres options, que ce
soit un traitement médical/interventionnel/chirurgical
• Persistance d’une arythmie majeure sans l’option d’un traitement
médical/chirurgical
• Absence d’options chirurgicales/interventionnelles/conservatrices dans
le cadre d’une coronaropathie, d’une valvulopathie, d’un anévrisme ou
d’une dilatation du ventricule gauche
Indications pour une greffe cardiaque
• VO2max l 10 ml/kg/min
• Classe NYHA IV persistante
• Hospitalisations récurrentes pour le traitement de décompensations
cardiaques aiguës
• Angine thoracique sur coronaropathie réfractaire au traitement médical/
interventionnel/chirurgical associée à une fraction d’éjection systolique
du ventricule gauche l 20%
• Episodes répétitifs d’arythmie ventriculaire symptomatique
La greffe cardiaque est probablement indiquée lorsque :
• VO2max l 14 ml O2/kg/min (ou au-dessus en cas d’autres facteurs de
risque)
• Classe fonctionnelle III à IV selon la NYHA
• Hospitalisations répétitives sur décompensations cardiaques aiguës
Tableau 3. Comorbidités avec impact sur la morta-
lité en phase périopératoire immédiate
Phase immédiate Long terme
RR RR
1. Poids L 140% du poids idéal, 2,35
ou IMC L 34 kg/m2
2. IMC l 20 kg/m2 2,5
3. Créatinine L 220 mmol/l 1,43 1,23
4. Age L 60 ans 1,13 1,41
5. Maladie pulmonaire 1,35
6. Thoracotomie antérieure 1,44
7. L 1 thoracotomie antérieure 1,77
8. Diabète insulino-requérant 1,66
(Adapté de Kirklin JK, Young JB, McGriffin DC. Heart Transplantation.
Philadelphie : Churchill Livingstone, 2002;594).
RR : risque relatif ; IMC : indice de masse corporelle.
• Age : plus de 70 ans au moment de l’inscription
• HTAP sévère avec résistances artérielles pulmonaires (RAP) fixées
L 250 dynes/sec/cm-5*
• Affection hépatique irréversible ou cirrhose (L Child A)
• Affection systémique active
• DID ou requérant multicompliqué
• Insuffisance respiratoire sévère
• Toxicomanie ou éthylisme actif (abstinence de six mois minimum)
• Pathologie oncologique sauf les tumeurs cutanées (non mélanome)
• Maladie vasculaire périphérique sévère
• Pathologie psychiatrique décompensée ou risques de non-compliance
médicamenteuse et de non-suivi thérapeutique
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; DID : diabète insulino-dépendant.
* RAP : les résistances vasculaires sont exprimées en dynes/sec/cm-5 (norma-
les 90 à 120 dynes/sec/cm-5). Le dyne est la valeur unitaire pour la mesure de
la résistan ce vasculaire pulmonaire.
Tableau 1. Contre-indications absolues à la greffe
cardiaque
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procédure d’évaluation d’un patient
candidat
Suite aux résultats des premiers examens (tableau 2), le
patient est présenté pour une première discussion à l’équi-
pe de transplantation cardiaque des cantons Vaud-Genève
(CHUV et HUG) lors d’une visio-conférence organisée sur
une base mensuelle par la coordination de Transplantation
d’organes située au Centre de transplantation d’organes
(CTO) du CHUV (figure 3).
En cas de décision positive, les bilans prégreffes cardia-
ques sont complétés par des tests immunologiques, des
sérologies extensives, des tests microbiologiques, une co-
loscopie si l’âge L 50 ans et des consultations spécialisées
si nécessaire. D’habitude, ces examens sont réalisés dans
le cadre d’une hospitalisation de plusieurs jours.
Lors d’une deuxième visio-conférence, le cas du patient
est rediscuté avec son bilan complet afin de déterminer s’il
peut être mis en liste. La décision d’une transplantation
est d’abord le fruit d’une discussion entre l’équipe médi-
cale (cardiologues du CHUV et HUG, chirurgiens cardiaques,
anesthésistes, infectiologues, équipe du CTO). Cette déci-
sion est ensuite présentée au patient et à sa famille. Celui-ci
est alors inscrit sur la liste d’attente auprès de l’organisme
officiel Swisstransplant (figure 4).
Dès ce moment, commence alors une attente pour le
patient qui peut-être plus ou moins longue. De son côté, le
patient en liste d’attente a l’obligation d’être joignable (nu-
méro de mobile personnel) à tout moment et d’être situé
géographiquement dans un rayon maximum de deux heu-
res de l’hôpital. Le délai d’attente de la greffe est aléatoire,
cette période varie selon le groupe sanguin (les transplanta-
tions cardiaques se faisant, en général, en isogroupe ABO),
le poids du patient, sa taille ainsi que du nombre de pa-
tients sur la liste d’attente.
Depuis le début des premières greffes cardiaques, le
manque de donneurs que subissent tous les pays engen-
dre un temps d’attente de plus en plus long. Durant cette
période, ces patients sont reçus en consultation à raison
d’une fois par mois pour suivre leur évolution clinique.
Hormis la consultation d’insuffisance et greffes cardiaques
(IGC) une fois par mois, les patients sont vus par l’équipe
médicale, les psychologues et les physiothérapeutes. Pen-
dant cette attente, les patients bénéficient d’un traitement
médical optimal adapté à leurs besoins. Le suivi prégreffe
est primordial car dans l’attente de la transplantation, les
patients doivent être le mieux possible physiquement et
prêts à recevoir un greffon à tout instant. Une éducation hy-
giéno-diététique (régime hydrosodé et hypocholestérolé-
miant) et un contrôle journalier du poids font partie de l’édu-
cation de ces patients. Si la clinique le permet, une marche
journalière de 20 à 30 minutes est également conseillée.
Parfois, la situation clinique permet de retirer un patient
de la liste en raison d’une amélioration importante. Plus sou-
vent, la dégradation fonctionnelle d’un organe (dysfonctions
rénale, pulmonaire ou hépatique, apparition d’autres patho-
logies associées à une réduction de la survie) ne permet
plus au patient de rester en liste d’attente.
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Figure 3. Parcours d’un patient candidat pour une
greffe cardiaque
HFSS : heart failure survival score ; VO2max : volume d’oxygène transporté
par minute et par kilo poids ; PRA : panel d’anticorps réactifs contre les
antigènes HLA ; RAP : résistance artérielle pulmonaire.
Facteurs de risque :
• Age
• RAP
• Sérologies hép. A, B, C
et VIH
• Dysfonction rénale
• Maladie pulmonaire
• Réthoracotomie
• Cirrhose L Child A
• Compliance médicamen-
teuse
• Maladie systémique active
• Diabète
• PRA
• Maladie maligne
Premier bilan prégreffe
VO2 max, HFSS, évaluation des facteurs de risque
Accepté Récusé
A l’hôpital
Coordination de transplantation
Visio-conférence mensuelle
Candidat potentiel pour une greffe cardiaque
En ambulatoire
Deuxième bilan prégreffe
Visio-conférence mensuelle
Figure 4. Mise en liste de candidats pour une greffe
cardiaque et suivi du patient
CIT : contre-indication transitoire ; IGC : insuffisance et greffe cardiaques ;
CT : coordination de transplantation ; CHUV : centre hospitalier universi-
taire vaudois ; HUG : hôpitaux universitaires de Genève.
Le PV de la visio-conférence précise l’induction et le traitement
antibiotique périopératoire
Les PV sont contre-signés par le Pr R. Hullin (CHUV) et le Dr P. Meyer (HUG)
Formation et informations concernant la greffe cardiaque (brochure, infirmière)
Le candidat est vu régulièrement en consultation ambulatoire d’IGC
La CIT reçoit des copies de chaque consultation/hospitalisation/
tests laboratoires
La CIT est enlevée dès que le candidat a signé le consentement éclairé
sur les risques infectieux
Candidat pour une greffe cardiaque
Le lendemain de la visio-conférence, le candidat est inscrit sur la liste
d’attente en CIT
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Les patients dans un état instable et rapidement évolutif
sont discutés comme patients candidats pour la mise sur la
liste en «superurgence», ce qui les place en priorité par
rapport à d’autres patients en attente sur la liste normale.
Il est évident, que cette priorité doit être justifiée vis-à-vis
des autres patients candidats pour une greffe cardiaque.
Cette décision est donc toujours prise après une première
discussion de l’équipe médico-chirurgicale de transplanta-
tion locale et après une deuxième étape de discussion entre
tous les centres nationaux de transplantation cardiaque.
De plus, cette décision nécessite une évaluation concer-
nant l’option de la mise en place d’une assistance ventri-
culaire permanente. En 2010, celle-ci a été réalisée chez
cinq patients (quatre patients lausannois et un patient ge-
nevois) en attente d’une greffe cardiaque par l’implanta-
tion d’une assistance ventriculaire gauche non pulsatile de
type Heartmate II et le placement d’une assistance pulsa-
tile biventriculaire chez un patient (Berlin Heart). En 2010,
trois patients ont reçu un greffon pendant qu’ils étaient
soutenus par un Heartmate II, un autre patient a été trans-
planté au début de l’année 2011.
conclusion
Le suivi clinique strict du patient en attente de trans-
plantation est indispensable pour obtenir de bons résultats
de la greffe.
La transplantation cardiaque est actuellement le traite-
ment de référence de l’insuffisance cardiaque terminale,
évolutive malgré un traitement médical optimal. Ces der-
nières années, l’amélioration de la prise en charge médica-
menteuse de l’insuffisance cardiaque a permis, dans une
certaine limite, de prolonger la survie et d’améliorer la qua-
lité de vie des patients. L’indication pour une transplanta-
tion ne doit être retenue que pour des malades dont le
risque de décès est important, quel que soit le retentisse-
ment fonctionnel de leur cardiopathie. Il ne faut pas oublier
que la durée d’attente d’un greffon peut être longue. Ce
dernier facteur doit être pris en compte afin de ne pas ins-
crire les malades trop tardivement sur la liste d’attente et
de limiter ainsi au maximum la détérioration de leur état
général, tout comme la survenue de complications poten-
tielles.
Le suivi clinique strict est à la base des bons résultats
de la transplantation cardiaque, ainsi qu’une bonne colla-
boration entre les différents protagonistes. Le patient doit
être éduqué, compliant et collaborant.
1216 Revue Médicale Suisse
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Dr Piergiorgio Tozzi
Pr Ludwig Karl von Segesser
Département de chirurgie cardiovasculaire
Pr Pierre Vogt
Drs Nuray Yarol et Patrick Yerly
Pr Roger Hullin
Service de cardiologie
Département de médecine interne
Pr Manuel-Antonio Pascual
Centre de transplantation
CHUV, 1011 Lausanne
Pr Roger Hullin
Université de Lausanne, 1005 Lausanne
Pr François Mach
Dr Philippe Meyer
Service de cardiologie
Département de spécialités de médecine
Pr Afksendyios Kalangos
Service de chirurgie cardiovasculaire
Département de chirurgie
HUG, 1211 Genève
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Franç[email protected]
[email protected]
[email protected]
Adresses
Implications pratiques
Le point le plus important est de présenter le patient au co-
mité qui décidera de la faisabilité d’une greffe cardiaque au
bon moment
En théorie, un patient candidat potentiel pour la greffe cardia-
que risque d’être refusé :
1) s’il a été présenté trop tôt parce qu’il va «trop» bien, ou
parce qu’il s’est présenté trop tard ne permettant plus la
réalisation d’une greffe cardiaque orthotopique en raison
des contre-indications absolues
2) si les risques opératoires sont élevés et en lien avec des
comorbidités trop importantes
Pour le premier point (1), le cas du patient est discuté par
une consultation d’insuffisance cardiaque spécialisée pouvant
iden tifier à temps une dégradation clinique
Pour le deuxième point (2), en fonction de la comorbidité, si
celle-ci est curable et résolue, le patient peut être représenté
ultérieurement
>
>
>
>
1 Stehlik J, et al. Registry of the International society
for heart and lung transplantation : Twenty-seventh of-
ficial adult heart transplant report – 2010. J Heart Lung
Transplant 2010;10:1089-103.
2 Cowie MR, Woods DA, Coats AJ, Poole-Wilson
PA, Sutton GC. Incidence and aetiology of heart failure :
A population based study. Eur Heart J 1999:20:421-8.
3 ** Swisstranplant. Evolution du don d’organes en
Suisse 2001-2010.
4 * Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing
criteria for heart transplantation : International society
of heart and lung transplantation guidelines for the
care of cardiac transplant candidates. J Heart Trans-
plant 2006;25:1024-42.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
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