Plainte d`insomnie chez les adultes : traitement non médicamenteux

Plainte d’insomnie chez les adultes :
traitement non médicamenteux et phytothérapie
Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 331 (mai 2011)
● Répondre à une plainte d’insomnie est souvent l’occasion de redresser des idées
fausses, de mettre en relief des aspects défavorables de la vie diurne et de rappeler certains éléments de base pour aider les patients à relativiser leur plainte. Soulager le patient
n’est en tout cas pas synonyme de le “faire dormir plus longtemps”. (n° 58, p. 23) (n° 181,
p. 133)
Lire aussi les Idées-Forces Prescrire “Plainte d’insomnie chez les adultes, en
bref” et “Plainte d’insomnie chez les adultes : traitement médicamenteux (hors
phytothérapie)”
Objectifs principaux du traitement, critères d’intervention
● Quand l’insomnie est récente, on lui trouve souvent des facteurs favorisants. Mieux vaut
rassurer et inciter à patienter dans l’attente d’une amélioration. Proposer des solutions non
médicamenteuses suffit très souvent. Quand les troubles du sommeil persistent, les mesures non médicamenteuses et les conseils d’hygiène du sommeil sont à privilégier. Le recours à un traitement placebo ou presque, telle la phytothérapie, est éventuellement utile.
(n° 58, p. 23) (n° 292, p. 117)
Choix des traitements
Agir sans médicament
● La prise en charge de la plainte d’insomnie commence par l’identification des facteurs en
cause (médicamenteux, environnementaux, psychiques et physiques) afin de les éliminer
ou de les traiter. (n° 292, p. 117)
● Des conseils d’hygiène du sommeil sont à proposer, notamment :
- limiter la consommation de stimulants (café, thé, boissons gazeuses à la caféine), en particulier dans les 4 à 6 heures qui précèdent le coucher ;
- limiter la consommation d’alcool ; l’alcool aide parfois à s’endormir, mais il provoque des
réveils nocturnes ;
- éviter les gros repas avant le coucher, en sachant qu’une légère collation est susceptible
d’aider à l’endormissement ;
- éviter une activité physique dans les heures qui précèdent le coucher, en sachant que
l’activité physique est en soi favorable au sommeil ;
- concevoir la chambre comme un lieu propice au sommeil : réduire les bruits (ou porter
des bouchons d’oreille), faire l’obscurité, régler le chauffage à un niveau agréable, vérifier
la qualité du matelas ;
- adopter un horaire régulier du coucher et du lever ; éviter de dormir dans la journée qui
suit une mauvaise nuit de sommeil. Ces conseils sont d’efficacité modérée. Ils sont le plus
souvent à associer à une autre méthode. (n° 181, p. 133) (n° 181, p. 135) (n° 292, p. 117)
(n° 326 suppl., 19-4-Introduction)
● Les thérapies comportementales visent à rétablir un rythme de veille-sommeil satisfaisant, en agissant, entre autres, sur les croyances et les attitudes préjudiciables au sommeil, telles que les estimations irréalistes de la durée de sommeil nécessaire, une
surestimation des conséquences de l’insomnie, des erreurs dans les stratégies pour favoriser le sommeil. (n° 292, p. 112)
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CHEZ LES ADULTES
: TRAITEMENT
NON MÉDICAMENTEUX ET PHYTOTHÉRAPIE
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Plainte d’insomnie chez les adultes :
traitement non médicamenteux et phytothérapie
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● Le “contrôle par le stimulus” est une technique de thérapie comportementale facilement
applicable. Elle vise à renforcer un conditionnement associant la chambre à coucher et le
sommeil, et à régulariser le cycle veille-sommeil en donnant au patient des directives simples :
- se coucher seulement quand on est fatigué(e) et prêt(e) à dormir, même si c’est plus tard
que le programme envisagé ;
- une heure avant le coucher, cesser toutes les activités exigeantes sur le plan physique
comme intellectuel ;
- utiliser son lit uniquement pour dormir, l’activité sexuelle étant la seule exception à cette
règle ;
- quand on se sent incapable de dormir après 20 minutes, se lever et aller dans une autre
pièce ; ne retourner dans la chambre que pour y dormir ;
- répéter cette étape aussi souvent que nécessaire ;
- se lever tous les jours à la même heure, quelle que soit la durée du sommeil de la nuit précédente ; cela aide à acquérir un rythme de sommeil constant. (n° 181, p. 134)
● Le traitement cognitif et comportemental des insomnies basé sur le “contrôle par le stimulus” demande une forte motivation des patients et des soignants. Cependant, son efficacité paraît proche de celle des benzodiazépines, et les patients en sont satisfaits. Des
diminutions de l’ordre de 50 % du délai d’endormissement et de la durée des réveils nocturnes ont été observées, avec un maintien à moyen et à long termes de ces effets. En cas
d’absence d’amélioration par cette technique, il est utile d’envisager avec le patient un recours à d’autres types de thérapies comportementales voire, dans certains contextes, à
une autre psychothérapie. (n° 210, p. 698) (n° 292, p. 112/113) (n° 292, p. 117) (n° 277,
p. 761)
● L’utilisation d’un placebo suffit parfois pour certains patients, notamment pour ceux qui
consultent quand leur plainte de mauvais sommeil est au maximum. (n° 292, p. 117) (n° 292,
p. 113)
Traitements à base de plantes
● La prise d’une infusion vespérale est un prétexte à ménager un moment de détente avant
le coucher. En soutien aux actions comportementales, elle favorise parfois la transition vers
l’endormissement. (n° 258, p. 114)
● L’utilisation empirique des vertus “calmantes” des plantes est multiséculaire. En France,
diverses plantes sont autorisées dans la composition de médicaments “traditionnellement
utilisés” en cas de troubles mineurs du sommeil. Pour la plupart d’entre elles, aucune évaluation clinique n’est disponible. (n° 258, p. 110/111)
● La mélisse, l’oranger, le tilleul et la verveine odorante n’ont aucune activité spécifique
démontrée, mais aucune donnée ne contredit leur réputation d’innocuité. Rien ne s’oppose
à leur utilisation sous forme d’infusion. De la même façon, le recours à des plantes comme
l’aubépine, le houblon ou la passiflore semble acceptable du fait de l’absence d’effets indésirables graves connus liés à leur emploi. (n° 258, p. 111)
● Le recours aux tisanes n’est pas assimilable à la mise en œuvre d’une pure placebothérapie. Une infusion induit parfois des effets bénéfiques, mais aussi parfois des effets indésirables ou des interactions médicamenteuses. Par ailleurs, en l’absence de données
solides, mieux vaut éviter de recourir à de nouvelles plantes ou à des produits issus de nouveaux procédés de préparation. La posologie habituelle des tisanes est de l’ordre de 250 ml
à 500 ml par jour. On ne peut pas prévoir les effets d’une ingestion quotidienne de quantités importantes de tisane, pendant de longues années. (n° 275, p. 613)
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● L’évaluation clinique de la valériane montre que des extraits de cette plante semblent
avoir une efficacité modeste sur la qualité ressentie du sommeil, supérieure au placebo et
proche de celle d’une benzodiazépine à dose faible. Il n’existe pas de raison d’en exclure
l’emploi sur des périodes courtes, en privilégiant les extraits aqueux ou hydroalcooliques de
titre faible. (n° 258, p. 110) (n° 258, p. 113)
● L’évaluation de la balance bénéfices-risques d’un extrait de valériane justifie de prendre
en compte son mode de préparation. La poudre de plante et les extraits alcooliques de titre
élevé contiennent des valépotriates, cytotoxiques et mutagènes in vitro. Mieux vaut les éviter et leur préférer les extraits aqueux et hydroalcooliques de titre faible. (n° 258, p. 113)
(n° 258, p. 110)
Autres options
● L’acupuncture ne semble pas avoir d’effet spécifique sur la durée d’endormissement, ni
sur la durée totale du sommeil, ni sur le nombre de réveils nocturnes. Une amélioration de
la qualité du sommeil a été rapportée. (n° 292, p. 114)
● Les effets indésirables de l’acupuncture sont habituellement bénins, mais des cas de
transmission virale ont été décrits en lien avec l’acupuncture. (n° 292, p. 114)
Options à écarter
● La balance bénéfices-risques du Cimicifuga, utilisé pour le traitement de troubles mineurs du sommeil, est défavorable, en raison d’un risque hépatique. (n° 276, p. 655)
● La balance bénéfices-risques de la ballote et de l’anémone pulsatille, traditionnellement
utilisées dans le traitement de la plainte d’insomnie, apparaît défavorable. La ballote est
toxique pour le foie et l’anémone pulsatille cause des effets indésirables néfastes chez l’Animal (neurologiques, rénaux, tératogènes). Il semble prudent d’en déconseiller l’utilisation.
(n° 258, p. 111)
Situations particulières
● Lors d’une consultation ou d’un conseil pharmaceutique, mieux vaut demander systématiquement aux patients s’ils utilisent des produits à base de plantes, à la recherche d’effets indésirables ou d’interactions potentielles avec d’autres médicaments, car ils le signalent
rarement spontanément. (n° 297, p. 508)
Modalités pratiques
● On ne peut exclure une légère différence de composition chimique entre la préparation
d’une tisane par infusion de la plante en vrac ou par infusion d’un sachet-dose (alias infusette) contenant la plante finement broyée. Cependant, dans les deux cas, cela conduit à
ingérer uniquement les substances hydrosolubles. Quand on a recours à des gélules contenant des poudres de plantes broyées, cela conduit à ingérer toute la drogue végétale. Cette
pratique est fort différente de l’usage traditionnel et ne présente sans doute pas la même
balance bénéfices-risques. (n° 275, p. 613) (n° 276, p. 696)
● En France, il existe une liste de plantes à partir desquelles il est licite d’élaborer des “médicaments à base de plantes”, sur la base d’un dossier allégé d’autorisation de mise sur le
marché. Quatre des plantes de cette liste (mélisse, oranger, tilleul, verveine) sont en vente
libre et ne relèvent pas du monopole des pharmaciens. (n° 258, p. 111)
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Sources
• “19-4. Patients insomniaques” Rev Prescrire 2010 ; 30 (326 suppl. interactions médicamenteuses).
• “Phytothérapie en France : utilisation fréquente” Rev Prescrire 2008 ; 28 (297) : 508.
• “Plaintes de mauvais sommeil. Autant que possible, éviter les somnifères” Rev Prescrire 2008 ; 28
(292) : 111-118.
• “Stress réactionnel à un traumatisme grave. La médicalisation est loin d’être prioritaire” Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 760-763.
• “Cimicifuga : un déremboursement mais le risque hépatique demeure” Rev Prescrire 2006 ; 26
(276) : 655-656.
• “Plantes médicinales. 7- Poudres de plantes en gélules : prudence” Rev Prescrire 2006 ; 26 (276) :
696.
• “Plantes médicinales. 6- Tisanes : bien les utiliser” Rev Prescrire 2006 ; 26 (275) : 613.
• “Plainte d’insomnie. Une place pour la phytothérapie traditionnelle” Rev Prescrire 2005 ; 25 (258) :
110-114.
• “Insomnie chronique : intérêt du traitement comportemental” Rev Prescrire 2000 ; 20 (210) : 697698.
• “Insomnie. Les traitements cognitifs et comportementaux, alternatives aux médicaments” Rev Prescrire 1998 ; 18 (181) : 133-135.
• “Insomnie : pas de réponse simpliste” Rev Prescrire 1986 ; 6 (58) : 20-23.
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