Facteurs favorisants les infections sévères après

Progrès en urologie (2015) 26, 65—71
Disponible
en
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www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Facteurs favorisants les infections sévères
après
urétéroscopie souple : intérêt de
l’ECBU
systématique
la veille de
l’intervention
Prognostic factors for severe infection after flexible ureteroscopy:
Clinical
interest
of
urine culture the day before surgery?
E.
Alezraa,∗, J. Lasselina, T. Forzinia,b, T. Franc¸oisa,
L.
Viarta,d, F. Sainta,b,c
aHERVI
EA 3801, service d’urologie-transplantation, université de Picardie Jules-Verne,
CHU
d’Amiens, avenue R.-Laennec, 80054 Amiens cedex 1, France
bHeRVI
EA 3801, laboratoire de recherche, université de Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens,
80054
Amiens, France
cBiobanque
de Picardie, université de Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens, 80054 Amiens,
France
dLaboratoire
d’anatomie et
d’organogénèse, université de Picardie Jules-Verne,
CHU
d’Amiens, 80054
Amiens, France
Rec¸u
le 18 f´ evrier 2015 ; accepté le 4 septembre 2015
Disponible
sur Internet le 16 octobre 2015
MOTS CLÉS
Urétéroscopie
;
Urétéroscopie
souple
;
Réhospitalisation
;
Pyélonéphrite
Résumé
But.
— Les objectifs de ce travail étaient de déterminer les facteurs pronostiques de pyé-
lonéphrite
aiguë (PNA) après urétéroscopie souple (URSS), d’évaluer la fréquence des
réhospitalisations
pour PNA et de valider l’intérêt de l’ECBU prélevé la veille de l’intervention.
Matériel.
— Les complications infectieuses et les réhospitalisations non programmées dans le
mois
suivant l’URSS ont été colligées et évaluées rétrospectivement. Les paramètres colligés
étaient
: âge, sexe, IMC, motif de l’URSS, nombre, taille et localisation des calculs, bilatéralité,
anomalies
anatomiques associées, durée d’intervention, JJ préopératoire, drainage postopé-
ratoire,
durée opératoire, ECBU à j — 1 et prescription d’une antibiothérapie dans la semaine
précédant
l’URSS.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: eric [email protected] (E. Alezra).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.09.008
1166-7087/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

66 E. Alezra et al.
Résultats. — Entre 2010 et 2013, 325 URSS ont été réalisées, nous avons observé 24 PNA
postopératoires
(7,3 ), 17 survenant avant la sortie d’hospitalisation et 7 nécessitant une
réhospitalisation
non programmée. En analyse univariée, les facteurs pronostiques de PNA post-
opératoire
étaient la taille des calculs (plus de 14 mm) (p = 0,03) ; la durée de l’intervention (plus
de
70 min) (p < 0,005) ; un ECBU positif prélevé la veille de l’hospitalisation (j — 1) malgré un
ECBU
négatif à j — 7 (p < 0,001) ; la prescription d’une antibiothérapie pour infection urinaire
dans
la semaine précédant l’URSS (p < 0,001). En analyse multivariée, seule la prescription d’une
antibiothérapie
dans la semaine
précédant l’URSS était un facteur pronostique indépendant de
PNA
post-opératoire (p < 0,002 ; RR 5,8 [1,9—15]).
Conclusion.
—La prescription d’une antibiothérapie,
pour infection
urinaire, dans la semaine
précédant
l’URSS était un facteur pronostique indépendant de PNA postopératoire. La pratique
systématique
d’un ECBU j — 1 pourrait permettre une antibiothérapie précoce pour 63 % des
patients
et peut-être limiter les réhospitalisations pour PNA après URSS.
Niveau
de preuve.— 5.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Ureteroscopy;
Flexible
ureteroscopy;
Readmission
rate;
Urinary
tract
infection
(UTI)
Summary
Objectives.
— The objectives of this study have been to determine prognostic factors for acute
pyelonephritis
(AP) after flexible ureteroscopy (FU), to assess the frequency of readmission for
AP
and to study the usefulness of urinalysis the day before surgery.
Methods.
— Between 2010 and 2013, 266 patients have had at least one ureteroscopy (n = 325).
All
infectious complications and unplanned readmissions within the month after FU were
retrospectively
evaluated. Several data have been collected: age, sex, BMI, surgical indica-
tion
(calculis or tumor), number of previous ureteroscopies, number of previous surgeries for
calculis,
stones number, size and location, bilateral interventions, operating time, preopera-
tive
ureteral stenting, postoperative stenting, hospitalization stay, urine culture the day before
surgery
(j — 1) and prescription of antibiotic therapy the week before FU. Correlation between
these
variables and acute pyelonephritis (AP) the month following the USSR was tested (StatView
4.5,
SAS Institute) (P < 0.05 significant).
Results.
—
We observed 24 postoperative APs (7.4%), 17 prior to hospital discharge and 7 requi-
ring
rehospitalization. In univariate analysis, the significant prognostic factors of postoperative
AP
have been: stone size (>14 mm) (P = 0.03); operating time (70 minutes) (P < 0.005); positive
day
—
1 urine culture (P < 0.001); antibiotics treatment the week before FU (P < 0.001). In mul-
tivariate
analysis, antibiotics
prescription
during the week before USSR remained significant
(P
<
0.002; RR 5.8 [1.9—15]).
Conclusion.
— Acute pyelonephritis requiring unplanned admission after ureteroscopy is a rare
complication
(2.4%).
Urinalysis one day before ureteroscopy could allow early antibiotic therapy
and
may reduce
63% of unplanned hospital admissions for acute pyelonephritis.
Level
of evidence.— 5.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
L’urétéroscopie souple (URSS) est recommandée dans le
traitement
des calculs de moins de 2 cm, de localisation
pyélique
ou calicielle, en première intention ou après échec
de
la lithotripsie extracorporelle [1]. L’URSS peut aussi être
utilisée
comme moyen diagnostique et/ou thérapeutique
des
tumeurs de la voie excrétrice (TVES) [2]. Les infec-
tions
urinaires à risque de complications sont parmi les
complications
les plus fréquentes de l’URSS [3].
Certains
facteurs de risque leur sont classiquement asso-
ciés
: le terrain (âge, tabac, calculs) [4], la présence de
matériel
dans les voies urinaires [5] et l’existence d’une
colonisation bactérienne ou fongique urinaire en préopéra-
toire
[6].
Même
si une antibioprophylaxie systématique préopéra-
toire
est actuellement recommandée lorsque l’on pratique
une
URSS [3,7], les infections urinaires peuvent se décla-
rer
plusieurs jours après l’intervention, nécessitant parfois
d’une
réhospitalisation [8]. Les objectifs de ce travail
étaient
d’analyser la fréquence des infections après URSS,
la
fréquence
des réhospitalisations, et les facteurs pro-
nostiques
de pyélonéphrite
aiguë (PNA) en précisant la
place
que pourrait avoir la pratique d’un ECBU la veille
de
l’intervention (j — 1) dans la prise en charge thérap-
eutique.

Facteurs favorisant les infections sévères après urétéroscopie souple 67
Matériel et méthodes
Nous avons étudié rétrospectivement l’ensemble des dos-
siers
de patients traités par urétéroscopie souple (URSS)
entre
2010 et 2013. Étaient inclus, tous les patients
ayant
bénéficié d’une URSS rétrograde (pratiquée par voie
trans-urétrale,
trans-iléale ou par l’intermédiaire d’une uré-
térostomie
cutanée). Nous avons inclus les URSS réalisées
pour
traitement de calculs, ou
exploratrices pour suspicion
de
tumeurs de
la voie excrétrice (TVES).
Caractéristiques des patients
Les caractéristiques des patients et de leur prise en charge
ont
été colligées : âge, indice de masse corporelle, par-
ticularités
anatomiques et antécédents de traitements
chirurgicaux
(traitement de calculs ou de TVES), la durée
opératoire,
la réalisation d’une urétéroscopie rigide dans
le
même
temps et le drainage mis en place en fin
d’intervention
(JJ,
mono-J,
ou absence de drainage). Parmi
les
patients
traités pour calculs, la localisation uni- ou
pluricalicielle,
calicielle
inférieure, le nombre et la taille
cumulée
des
calculs,
ainsi que le drainage par une sonde JJ
en
pré-/postopératoire
étaient renseignés.
Tous
les patients
ont bénéficié d’un ECBU la semaine
précédant
l’intervention. Lorsque
l’ECBU était
positif, une
antibiothérapie
adaptée
à l’antibiogramme
était instau-
rée
au
moins 48
heures avant le geste endoscopique. Pour
chaque
patient, un
ECBU était
pratiqué systématiquement
la
veille
de l’intervention.
Les
résultats ont ensuite été clas-
sés
rétrospectivement
selon les
recommandations Afssaps
2008
en trois catégories : stériles, positifs ou souillés [9].
Tous
les patients ont bénéficié d’une antibioprophylaxie
préopératoire
selon les recommandations de la SFAR 2008,
réactualisées
en 2010 [7,10].
La
durée d’hospitalisation et la survenue de
complications
postopératoires étaient également colligées.
Nous
nous sommes particulièrement intéressés à la sur-
venue
de PNA après URSS, la PNA était définie par une
hyperthermie
> 38,5 avec décision de mise en route d’une
antibiothérapie.
Réhospitalisations
Une évaluation systématique des dossiers (consultations
postopératoires
à 1 mois, comptes rendus d’hospitalisation)
et
de l’ensemble des séjours hospitaliers était réalisée pour
chaque
patient.
Pour les patients opérés dans notre dépar-
tement
puis suivis dans un autre centre, nous avons évalué
systématiquement
les dossiers extérieurs et interrogé les
différents
praticiens
prenant
en charge ces patients. En
l’absence
d’informations
suffisantes, les
patients étaient
contactés
par téléphone à la recherche d’une hospitalisation
non
programmée dans le mois suivant l’URSS.
Analyse
statistique
L’analyse statistique était réalisée avec l’aide du logiciel
StatView®version
4.5 (Statistical Analysis System Insti-
tute,
Cary, NC). Les corrélations entre variables qualitatives
étaient
réalisées en utilisant un test exact de Fisher. Les
corrélations
entre variables qualitatives et quantitatives
étaient
réalisées en utilisant un test non paramétrique de
Mann-Whitney.
Les corrélations entre variables quantita-
tives
étaient réalisées en utilisant un test non paramétrique
de
Spearman. En analyse univariée, le test du Log Rank
était
utilisé pour corréler l’incidence des PNA post-URSS aux
variables
analysées. Les variables significativement asso-
ciées,
en analyse univariée au
risque de
PNA post-URSS,
étaient
testées en analyse multivariée dans un modèle de
Cox.
Les tests étaient considérés comme significatifs pour
des
valeurs de p < 0,05.
Résultats
Entre janvier 2010 et octobre 2013, 332 URSS ont été réa-
lisées
chez 266 patients, 6 patients ont été perdus de vue,
260
patients et 325 interventions ont donc été inclus dans
l’analyse
statistique. Parmi les 325 URSS, 302 ont été réa-
lisées
pour traitement de calculs et 23 pour le diagnostic
et/ou
le traitement de TVES, 9 URSS étaient bilatérales
(2,8
%). La durée moyenne de séjour était de 2,7 ± 1,5 jours
(1—14)
(Tableau 1).
Caractéristiques des patients
Parmi les 266 patients étudiés, le sex-ratio était de
166
hommes (51 %) pour 159 femmes (49 %), l’âge moyen
était
de 55 ans (16—88) et l’IMC moyen de 28 (14—53). La
proportion
de patients ayant déjà bénéficié d’au moins une
URSS
dans leurs antécédents était de 21,8 % (n = 71), et de
54,2
% (n = 176) pour les autres interventions urologiques
(urétéroscopie
rigide, chirurgie percutanée du rein, LEC,
chirurgie
rénale à ciel ouvert). Vingt-cinq patients présen-
taient
des malformations de l’appareil urinaire (diverticules
caliciels
[n = 12], reins en fer à cheval [n = 5], dupli-
cités
urétérales
[n = 3], bifidités urétérales [n = 3] et
syndromes
de
jonction [n = 3]). Enfin, 22 patients présen-
taient
des
antécédents chirurgicaux urologiques majeurs
(haut
et
bas appareil urinaire) : urétéro-iléoplastie trans-
iléale
type
bricker (n
= 9), réimplantations urétéro-vésicales
(n
= 4), pyéloplastie (n = 3), urétérostomies cutanées (n = 2),
entérocystoplastie
de
remplacement après cystectomie
(n
= 2), néphrectomies partielles (n = 2). En préopératoire,
210
patients (65 %) étaient porteurs d’une sonde JJ et 97
(30
%) avaient bénéficié d’un traitement antibiotique par
voie
orale ou intraveineuse (adapté aux données ECBU) dans
la
semaine précédant l’intervention.
Parmi
les URSS réalisées pour calculs, la taille cumu-
lée
moyenne des calculs était de 16 mm ± 10 (4—73), le
nombre
médian de calculs par patient était 1 (1—11). Les
calculs
étaient caliciels supérieur, moyen, inférieur dans
respectivement
14,8 % (n = 44), 22,5 % (n = 68) et 50,7 %
(n
= 153) des cas. Douze étaient intra-diverticulaires (4 %).
La
durée opératoire moyenne était de 74,3 minutes (20—
200)
et la médiane de 70 minutes. L’URSS était précédée
d’une
urétéroscopie rigide dans le même temps opéra-
toire
pour 28,9 % des patients (n = 94) (calcul urétéral
traité
dans le même temps qu’un calcul rénal ou calcul
urétéral
flushé dans les cavités pyélocalicielles en urétéro-
scopie
rigide nécessitant la réalisation d’une urétéroscopie
souple).
Le drainage postopératoire était de type JJ pour
176
patients (54,2 %) et de type mono-J pour 143 patients

68 E. Alezra et al.
Tableau
1 Caractéristiques des patients avec et sans pyélonéphrite aiguë postopératoire.
n Absence de complications infectieuses Pyélonéphrite aiguë p
Caractéristiques des patients
Calculs
280 (93 %) 22 (91,7 %) NS
Tumeur
21 (7 %) 2 (8,3 %)
Hommes
158 (52,5 %) 8 (33,3
%)
NS
Femmes
143 (47,5 %) 16 (66,7 %)
Âge
55 61 NS
IMC
27,8 ± 6,2 (14—53) 30,1 ± 8,6 (19,61—47,47)
Antécédent
d’URSS 65 (21,6 %) 5 (20,8 %)
Autres
antécédents (LEC, NLPC.
. .) 160
(53,2 %) 15 (62,5 %)
Caractéristique
des calculs
Taille
cumulée moyenne 16,02 19 0,0335
Nombre
médian 1 ± 1,1 (1—8) 1 ± 1,2 (1—11) NS
Calice
supérieur 40 (10,2 %) 4 (11,8 %)
Calice
moyen 63 (16,1 %) 5 (14,7 %)
Calice
inférieur 140 (35,8 %) 13 (38,2 %)
Pyélon
94 (24 %) 7 (20,6 %)
Diverticule
12 (3,1 %) 0 (0 %)
Uretère
42 (10,7 %) 5 (14,7 %)
Infectieux
ECBU
j — 1 NS
Positif
61 (20,3 %) 16 (66,7 %) < 0,0001
Négatif
185 (61,5 %) 4 (16,7 %)
Souillé
49 (16,3 %) 4 (16,7 %)
Antibiothérapie
préopératoire 80 (26,6 %) 18 (75 %) < 0,0001
JJ
en préopératoire 191 (63,5
%)
19
(79,2 %) NS
Données
peropératoires
Durée
opératoire
(min)
73,7
± 32 (20—200) 87 ± 47 (25—200)
Durée
opératoire
> 70 min 123 (41 %) 16 (67 %) 0,008
Urétéroscopie
rigide 83 (27,6
%) 11 (45,8 %) NS
JJ
158
(52,5 %) 17 (70,8 %) NS
Mono-J
137 (45,5
%) 7 (29,2
%)
NS
Pas
de
drainage 4
(1,3
%) 0 NS
(44 %). Seuls quatre patients n’ont pas été drainés. Parmi
les
ECBU réalisés la veille de l’intervention, 76 étaient posi-
tifs
(23,4 %), 189 négatifs (58,2 %) et 54 contaminés (16,6 %),
6
étaient manquants.
Complications postopératoires
Nous avons colligé 23 complications postopératoires au cours
de
l’hospitalisation (7,1 %), dont 17 pyélonéphrites aiguës
(PNA)
(74 %), 2 hématuries avec caillots (8,3 %), 1 colique
néphrétique
après ablation de la sonde mono-J nécessi-
tant
la pose d’une sonde JJ (4,2 %), 1 syndrome douloureux
sur
sonde JJ nécessitant l’ablation de celle-ci (4,2 %), un
hématome
sous-capsulaire du rein chez un patient sous
anticoagulants
(4,2 %) et un empierrement urétéral néces-
sitant
une urétéroscopie rigide en urgence (4,2 %). Parmi
les
17 patients avec PNA postopératoire, 12 avaient un ECBU
à
j
— 1 positif (70,5 %), quatre un ECBU j — 1 contaminé et
deux
un ECBU
j — 1 négatif. Les complications étaient clas-
sées
selon la classification de Clavien-Dindo [11] : Clavien 1
(n
= 1 ; 4,3 %), Clavien 2 (n = 17 ; 73,9 %) et Clavien 3 (n = 5 ;
21,7
%).
Réhospitalisations
Dix-sept patients (5,2 %) ont été réhospitalisés dans le mois
suivant
l’URSS,
8 (47 %) entre le premier et le huitième
jours
postopératoires et 9 (53 %) entre le neuvième et
le
trentième
jours postopératoires. Sept patients ont été
réhospitalisés
pour
PNA (41 %), 4 pour une mauvaise tolé-
rance
de la sonde JJ (24 %), 3 pour colique néphrétique
(18
%), 1 pour perte d’une sonde d’urétérostomie cutanée à
j6
(6 %), 1 pour abcès pelvien (patient porteur d’un bricker et
d’une
colostomie terminale) et 1 pour une sigmoïdite aiguë
(6
%) (Tableau 2). Parmi ces patients réhospitalisés, avec ou
sans
PNA, respectivement 57 et 47 % présentaient un ECBU
j
— 1 positif.
Parmi
les 24 patients ayant présenté une pyélonéphrite
aiguë
post-URSS, 18 (75 %) avaient rec¸u une antibiothéra-
pie
pour un ECBU positif dans la semaine précédant l’URSS
(Tableau
3). L’analyse rétrospective des dossiers nous a per-
mis
d’identifier 98 patients présentant un ECBU j — 7 positif
et
76 un ECBU j — 1 positif. Parmi les patients ayant un ECBU
j
— 1 positif, 55 avaient un ECBU j — 7 positif (73 %) et 21 un
ECBU
j — 7 négatif (27 %).

Facteurs favorisant les infections sévères après urétéroscopie souple 69
Tableau
2 Causes des réhospitalisations non programmées.
Réhospitalisation Cause Date post-op Traitement Clavien
1
PNA à Staphilococcus
epidermidis
j2 Antibiothérapie IV 2
2
PNA à E. coli j3 Antibiothérapie IV 2
3
PNA à E. coli j7 Ablation de
JJ et mise en
place
d’une sonde
urétérale
3
4
PNA obstructive à
entérocoque
j5 changement de JJ 3
5
PNA avec sepsis sévère à
Pseudomonas
+ E. faecalis
j5
Antibiothérapie IV 4
6
PNA avec choc septique j15 Antibiothérapie IV — séjour
en
réanimation
4
7
PNA avec altération de l’état
général
découverte d’un foie
multimétastatique
j17
Antibiothérapie et
antalgiques.
Aggravation
clinique
rapide ayant conduit
au
décès
5
8
Mauvaise
tolérance de JJ j15 Antalgiques 1
9
Mauvaise
tolérance de JJ j6 Antalgiques et AINS 2
10
Mauvaise tolérance de JJ j11 Ablation de JJ 3
11
Mauvaise
tolérance de JJ j10 Ablation de JJ 3
12
Colique
néphrétique j10 Antalgiques
et AINS 2
13
Colique néphrétique avec
empierrement
urétéral
j3
Antalgiques et corticoïdes 2
14
Colique
néphrétique après
ablation
de
JJ
j30
Pose
de JJ sous AG 3
15
Perte de sonde
d’uréterostomie
cutanée
j6
Repose de sonde
d’urétérostomie
sous
anesthésie
locale
3
16
Abcès pelvien avec fistule
cutanée
chez un patient
porteur
d’un bricker et d’une
colostomie
terminale
j14
Antibiothérapie IV et soins
locaux
2
17
Sigmoïdite aiguë j13 Antibiothérapie IV 2
Facteurs pronostiques de PNA postopératoires
En analyse univariée, les facteurs significativement associés
à
la survenue d’une PNA postopératoire étaient : la taille
Tableau 3 Caractéristiques des ECBU j — 7 et antibio-
thérapies
prescrites en préopératoire des patients ayant
présenté
une PNA postopératoire.
ECBU j — 7 n Antibiotique prescrit
Entérocoque
6 Amoxicilline
E.
coli 1 Ofloxacine
1
Nitrofurantoine
Staphylococcus
epidermidis 2 Bactrim
1
Nitrofurantoine
Klebsiella
oxytoca 1 Augmentin
Streptococcus
agalagctiae 1 Amoxicilline
Manquant
1 Ofloxacine
Contaminé
2 Ofloxacine
1
Ciprofloxacine
1
Céfixime
Stérile
6 Aucun
cumulée des calculs supérieure à 14 mm (p = 0,03), un ECBU
j
— 1 positif (p < 0,0001), un ECBU positif dans les 8 jours pré-
cédant
l’intervention nécessitant la mise en place d’une
antibiothérapie
(p < 0,0001), et une durée d’intervention
supérieure
à 70 minutes (p = 0,008).
En
analyse multivariée, le seul facteur pronostique indé-
pendant
de PNA postopératoire était l’ECBU positif dans les
8
jours précédant l’intervention nécessitant la mise en place
d’une
antibiothérapie (p < 0,002 ; RR 5,8 [1,9—18,2]).
Discussion
L’URSS est recommandée dans le traitement des calculs pyé-
liques
ou caliciels de moins de 2 cm et peut être utilisée
pour
le diagnostic et le traitement des TVES [1,2]. Plusieurs
études
ont
également montré que son utilisation dans le
traitement
des calculs
de 2 à 3 cm était sûre et efficace
avec
des
taux d’infections
postopératoires 5 à 10 fois moins
importants
que
la NLPC [12—14].
La
complication la plus fréquente après URSS est la PNA,
avec
une fréquence comprise entre 1,8 et 10,7 % [3,14,15].
Cette
complication est également la cause la plus fré-
quente
de réhospitalisation (68 % pour Malki et al.) [8]. Nos