Les différentes branches du régime général

Les différentes branches du régime général
L'organisation actuelle du régime général résulte de l'ordonnance de 1967 qui instaure la séparation de la
sécurité sociale en branches autonomes : la branche maladie, la branche vieillesse, la branche famille et la
branche recouvrement.
1. La branche maladie : la C.N.A.M.T.S.
La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (C.N.A.M.T.S.) gère les risques
maladie, maternité, invalidité, décès et, dans le cadre d'une gestion distincte, les accidents du travail et les
maladies professionnelles. La C.N.A.M.T.S. définit les orientations et pilote le réseau d'organismes
chargés de les mettre en œuvre.
2. La branche vieillesse : la C.N.A.V.
La Caisse Nationale de l'Assurance Vieillesse (C.N.A.V.) définit les orientations de la branche retraite en
matière d'assurance vieillesse et d'assurance veuvage. En Ile-de-France, la C.N.A.V. gère directement le
paiement des retraites de base des salariés du secteur privé.
3. La branche famille : la C.N.A.F.
La Caisse nationale des Allocations Familiales (C.N.A.F.) gère différentes prestations familiales et
sociales. Au niveau local, les Caisses d'allocations familiales (C.A.F.) assurent le service de ces
prestations (allocations familiales, aides à la famille, aides au logement, R.S.A., etc.).
4. La branche recouvrement : l'A.C.O.S.S.
L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (A.C.O.S.S.) est la caisse nationale de la branche de
recouvrement du régime général de la sécurité sociale. Elle assure la gestion de la trésorerie de la sécurité
sociale et coordonne l'action des Unions de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et
d'Allocations Familiales (U.R.S.S.A.F.) qui, au niveau local, assurent l'encaissement des cotisations et des
contributions.
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Les différents régimes de l’Assurance Maladie
L'Assurance Maladie est constituée de trois principaux régimes : le régime général, le régime agricole et
le régime social des indépendants. A côté, existent aussi d'autres régimes spécifiques.

Le régime général : l'Assurance Maladie (régime général) est l'assureur solidaire de quatre
personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé.

Le régime agricole : il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la caisse
centrale de la Mutualité Sociale Agricole (M.S.A.).

Le régime social des indépendants : Il couvre les artisans, commerçants, industriels et
professions libérales. Il est géré par différents organismes, notamment la caisse nationale
d'assurance maladie des professions indépendantes (C.A.N.A.M.).

De nombreux autres régimes spéciaux : Le système comprend également de nombreux autres
régimes dit « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes (E.N.I.M.), le régime des
mines, de la S.N.C.F., de la R.A.T.P., d'E.D.F. - G.D.F., de la Banque de France, de l'Assemblée
nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du
culte, etc.
Carte Vitale : mode d'emploi
La carte Vitale est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à
l’Assurance Maladie. Dite aussi "carte à puce", la carte Vitale est une carte à microprocesseur, de la taille
d’une carte bancaire. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement
de vos soins. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel
informatique lui permettant de la "lire". La carte Vitale est attribuée à toute personne de 16 ans et plus.
Informations inscrites sur le visuel de la carte Vitale :
-
n° de sécurité sociale de l’assuré
-
nom et prénom du titulaire de la carte.
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Informations contenues dans la puce de la carte Vitale :
-
n° de sécurité sociale de l’assuré ;
-
régime d‘assurance maladie ;
-
caisse d'Assurance Maladie et centre de rattachement ;
-
nom et prénom du titulaire de la carte ;
-
nom et prénom des bénéficiaires ;
-
éventuellement : exonération ou modulation du ticket modérateur, droit à la CMU
complémentaire.
A noter : la carte Vitale ne contient pas de dossier médical.
Des démarches administratives simplifiées
Avec la carte Vitale, vous n’avez plus besoin de remplir ni d’envoyer vos feuilles de soins, vous n’avez
plus de vignettes à coller. Tout est transmis par le professionnel de santé, par réseau informatique, à votre
caisse d’Assurance Maladie.
Présentez votre carte Vitale à chaque fois que vous consultez un professionnel de santé. Il insère votre
carte Vitale dans son lecteur de carte, crée une feuille de soins électronique (FSE), et la transmet par
réseau informatique (c’est ce qu’on appelle la télétransmission) à votre caisse d’Assurance Maladie. Cette
FSE est ensuite traitée de façon automatisée par les systèmes informatiques de votre caisse d’Assurance
Maladie.
Si le professionnel de santé ne possède pas l'équipement nécessaire à la réalisation et à la télétransmission
de la feuille de soins électronique, il établit une feuille de soins papier que vous remplissez et envoyez à
votre caisse d'Assurance Maladie.
Votre carte Vitale permet des remboursements dans un délai de cinq jours. Il s'agit du délai compris entre
la transmission de la feuille de soins par le professionnel de santé à votre caisse d'Assurance Maladie et la
transmission du montant de votre règlement à votre banque.
La carte Vitale peut vous permettre de ne pas faire l'avance de frais sur la partie prise en charge par
l'Assurance Maladie : c'est le tiers payant.
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La carte Vitale n'est pas une carte de paiement. Vous devez régler les consultations, actes ou médicaments
qui vous seront remboursés quelques jours après.
Si vous êtes en affection de longue durée, en maternité, accident du travail, etc. : vous êtes exonéré du
ticket modérateur et la carte Vitale vous permet de justifier votre prise en charge à 100 % pour les soins
liés à votre affection ou situation spécifique.
Désormais, votre carte Vitale peut également permettre à votre médecin, avec votre accord et en votre
présence, de visualiser l'ensemble des soins, médicaments et examens qui vous ont été prescrits et
remboursés au cours des 12 derniers mois. Vous êtes libre d'accepter ou non. Sans votre carte Vitale, le
médecin n'aura pas accès aux données vous concernant.
Mettre à jour sa carte Vitale, chaque année, est un réflexe indispensable. Cette opération actualise vos
droits en tant qu'assuré à l'Assurance Maladie et garantit la prise en charge.
Une carte Vitale à jour vous garantit :

une prise en charge conforme à vos droits à remboursement et vous évite les refus de paiement ou
demande de remboursement d'un trop versé si vous ne bénéficiez plus de droits particuliers (prise
en charge pour longue maladie, CMU complémentaire...) ;

l'assurance d'être utilisable, sans difficulté, sur tous les équipements des professionnels de santé ;

un remboursement rapide, sans échange administratif complémentaire pour votre prise en charge.
Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale dans les bornes de mise à jour installées dans toutes les
caisses d'Assurance Maladie, les pharmacies et dans certains établissements de santé. C'est très simple à
réaliser et cela ne vous prendra qu'une minute.
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, il vous suffit d'envoyer votre carte Vitale à votre caisse d'Assurance
Maladie, accompagnée d'une demande de mise à jour.
Une fois celle-ci effectuée, votre carte Vitale vous sera renvoyée dans les plus brefs délais.
Mettez à jour votre carte Vitale à chaque changement de situation.
Vous devez mettre à jour votre carte Vitale après avoir informé votre caisse d'Assurance Maladie de tout
changement de situation personnelle ou professionnelle, d'un déménagement, ou lorsque celle-ci vous y a
invité suite à un nouvel examen de vos droits :
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
en cas de changement de votre état civil ou de votre situation familiale (mariage, naissance,
divorce). Un ou plusieurs ayants-droit peuvent être ajoutés ou retirés.
Pensez à envoyer vos pièces justificatives de changement à votre caisse d'Assurance Maladie ;

après avoir reçu votre attestation de droits à la CMU complémentaire ou de son
renouvellement ;

en cas de maternité pour bénéficier d'une exonération du ticket modérateur, une fois que votre
caisse d'Assurance Maladie aura pris en compte votre déclaration de grossesse ;

en cas d'affection de longue durée, pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur lorsque
vous avez reçu votre attestation d'exonération ;

en cas de déménagement : attention, un changement d'adresse peut occasionner un changement
de caisse d'affiliation. La plupart du temps, une mise à jour suffit pour changer votre caisse
d'affiliation dans votre carte Vitale. Cependant, dans certains cas, votre carte Vitale pourra être
remplacée.
La nouvelle carte Vitale
La nouvelle carte Vitale comporte votre photo. C'est le changement le plus visible, elle est aussi plus sûre,
et pourra comporter plus d'informations.
La nouvelle carte Vitale est conçue pour être évolutive. Elle pourra héberger d'autres informations que les
données administratives qui y figurent actuellement, pour vous rendre encore plus de services et vous
simplifier la vie.
Elle bénéficie des dernières avancées technologiques en matière de sécurité. Elle dispose ainsi d'une
sécurité renforcée pour l'authentification de la carte et de son titulaire, et pour la signature des feuilles de
soins électroniques. C'est aussi la première carte à puce conforme au standard défini par l'État pour
l'administration électronique.
Elle est désormais diffusée par toutes les caisses d'Assurance Maladie. Cette diffusion progressive
concerne aujourd'hui les personnes qui n'ont pas de carte Vitale (nouveaux bénéficiaires, jeunes de 16
ans) et celles qui ont besoin de remplacer leur carte Vitale actuelle.
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C'est simple. Lorsque vous recevez l'imprimé « ma nouvelle carte Vitale », il vous suffit de :

coller votre photo d'identité agréée ;

joindre la photocopie de votre pièce d'identité

signer l'imprimé ci-joint après avoir vérifié l'exactitude des informations ;

envoyer le tout dans l'enveloppe prévue à cet effet.
Vous recevrez votre nouvelle carte Vitale avec photo sous trois semaines.
La télétransmission
Pour vous, la télétransmission des feuilles de soins, c'est pratique : en tiers payant, un règlement plus
rapide
de
vos
actes
et
consultations,
moins
de
stock
papier...
Pour vos patients : une relation simplifiée avec leur caisse d'Assurance Maladie (pas de papier à remplir
ni de frais d'affranchissement, un remboursement plus rapide...).
Pour la collectivité, la télétransmission représente une source d'économie non négligeable : le coût
moyen de gestion d'une feuille de soins électronique (FSE) est de 0,27 € contre 1,74 € pour une feuille de
soins papier (FSP).
En vous informatisant et en vous équipant pour la télétransmission, vous pouvez accéder à « Espace pro
», le portail des téléservices mis à disposition par l'Assurance Maladie pour faciliter votre exercice
professionnel. « Espace pro » regroupe :

Les fonctionnalités du compte ameli : état des paiements, relevé d'activité, commande d'imprimés,
contact par e-mail avec la caisse d'Assurance Maladie, consultation de la patientèle médecin
traitant, des droits des patients dont le droit à la CMU, etc.

L'historique des remboursements des patients en ligne.

Le protocole de soins électronique.

L'arrêt de travail dématérialisé.

L'accord préalable en ligne.
À noter que ce portail de services est évolutif. Il s'enrichit de nouveaux services en ligne, notamment la
déclaration du médecin traitant, les certificats médicaux AT-MP, etc.
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Le retour NOEMIE
Dès lors que vous lui transmettez des factures électroniques par télétransmission, l'Assurance Maladie
met à votre disposition un retour d'informations électronique appelé « retour NOEMIE » (norme ouverte
d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs).
Le retour NOEMIE se présente sous la forme d'un catalogue national de structures de fichier
correspondant à des types de retour différents. Chaque type de retour est appelé « référence » et est
identifié par un numéro.
Le retour NOEMIE est généré par les événements suivants :

Le remboursement de vos factures émises en tiers payant (factures électroniques et factures «
papier »).

Un paiement forfaitaire ou une opération ponctuelle réalisée par une caisse d'Assurance Maladie
(régularisation de paiement, par exemple).
Lorsque vous télétransmettez à l'Assurance Maladie un ou plusieurs lots de factures électroniques en
mode SESAM Vitale, vous recevez en retour deux types de fichier :
1)
L'accusé de réception logique (ARL) qui vous confirme la bonne réception de votre fichier par
l'Assurance Maladie.
Cet ARL est positif si les éléments de votre envoi sont conformes au cahier des charges. Il est négatif
dans le cas contraire et il vous faudra alors ré-émettre votre fichier.
À noter :

La réception d'un ARL positif ne signifie pas que vos lots de facture ne présenteront pas
d'anomalies lors de leur tarification et mise en paiement par l'Assurance Maladie. Certaines
anomalies détectées au cours de ces phases de paiement peuvent entraîner un rejet de la facture
concernée. Ce rejet est signalé dans le retour NOEMIE au même titre que les paiements effectués.

Vous ne recevez pas d'ARL pour vos envois de facturations en mode SESAM Vitale dégradé
(lorsque le patient n'a pas été en mesure de présenter sa carte Vitale) ou en télétransmission non
sécurisée (hors cadre SESAM Vitale).
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2) Le retour NOEMIE à l'issue du traitement de vos factures par l'Assurance Maladie.
Le retour NOEMIE contient l'ensemble des informations relatives aux paiements et/ou rejets de vos
factures et autres prestations en provenance de l'Assurance Maladie.
Le retour NOEMIE mode d'emploi
Sur votre logiciel de télétransmission SESAM Vitale, vous disposez de la fonction « retour NOEMIE »,
appelée également « RSP » pour « rejet signalement paiement », qui vous permet d'accéder aisément au
résultat du traitement de vos factures par les caisses d'Assurance Maladie.
Dans chacun des fichiers de retour NOEMIE, vous disposez de l'ensemble des informations relatives
au règlement d'une facture, notamment :

Le destinataire du paiement final

La date de journée comptable qui correspond à la date à laquelle l'ordre de paiement ou de
virement a été donné.

Le numéro de chaque lot traité.

Le numéro de chaque facture traitée. L'identification de l'assuré, à savoir son matricule (NIR) et
son nom.

L'identification du patient, à savoir sa date de naissance, son nom et son prénom.

Un numéro d'organisme complémentaire dans le cas des tiers payant CMUC.

Les informations relatives aux actes ou prestations (date de la prescription éventuelle, date de
l'acte, prix unitaire, base et taux du remboursement, etc.).
Si une facture doit faire l'objet d'une étude particulière par l'organisme d'Assurance Maladie, le retour
NOEMIE vous indique, par ce motif : « Traitement Caisse », qu'un traitement ultérieur sera réalisé sur
cette facture. Un second retour NOEMIE précisera alors le résultat de ce traitement (rejet ou paiement)
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Ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le
remboursement de l'Assurance Maladie. Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables,
qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale,
etc. Le montant du ticket modérateur varie selon :

la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) ;

l'acte ou le traitement ;

si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérante, ;

si vous relevez du régime d'Alsace-Moselle ;

le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;

si vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité.
Exemple :
Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1.
Le tarif de la consultation est de 23 €. Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit
16,10 €, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 15,10 € et le
montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,90€.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket
modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.
À noter :

Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par
l'Assurance Maladie.

En cas de tiers-payant, vous n'avez pas à avancer l'argent pour la partie de vos dépenses
remboursée par l'Assurance Maladie. Vous ne payez, le cas échéant, que le ticket modérateur. Le
tiers payant sera total et vous n'aurez pas à payer le ticket modérateur si vous bénéficiez de la
CMU complémentaire.

La participation forfaitaire de 1 € est une participation solidaire qui ne fait pas partie du ticket
modérateur, mais s'y ajoute.
Les cas de majoration du ticket modérateur
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Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire si vous n'avez pas déclaré de médecin
traitant ou si vous consultez directement un autre médecin (en dehors des médecins spécialistes en accès
direct autorisé), l'Assurance Maladie va majorer votre ticket modérateur. Vous serez moins remboursé.
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir
déclaré de médecin traitant, l'Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la
consultation,
moins
1
€
au
titre
de
la
participation
forfaitaire.
Attention, les majorations du ticket modérateur ne sont généralement pas remboursées par les organismes
de complémentaire santé dans le cadre de leurs contrats responsables. Renseignez-vous auprès de votre
organisme complémentaire.
A noter :
Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, si vous êtes enceinte pour les examens obligatoires et à
partir du premier jour du 6e mois de grossesse pour tous les soins remboursables, ou si vous êtes victime
d'un accident du travail, les majorations du ticket modérateur sont prises en charge par la CMU
complémentaire, l'assurance maternité ou l'assurance accident du travail-maladie professionnelle.
Depuis le 1er février 2009, en cas de dépassement d'honoraires, le médecin est tenu de remettre à son
patient une information écrite préalable dès lors que le montant des honoraires facturé est égal ou
supérieur à 70 €, dépassement d'honoraires inclus.
Cas d'exonération du ticket modérateur
Dans certains cas, vous pouvez bénéficier d'une exonération du ticket modérateur. Cela signifie que vos
soins et vos frais médicaux sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la
sécurité sociale, par votre caisse d'Assurance Maladie.
L'exonération du ticket modérateur peut être liée à une situation particulière, à la nature d'un acte ou d'un
traitement, ou être accordée pour des raisons médicales.
Selon les cas, elle peut être attribuée de façon "automatique", sans que vous ayez de formalités à effectuer
pour en bénéficier ou, au contraire, nécessiter une demande de votre part auprès du service médical de
votre caisse d'Assurance Maladie.
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Le tableau ci-dessous indique les différents cas d'exonération du ticket modérateur et les modalités qui s'y
rattachent.
Cas d'exonération du ticket
modérateur
Personnes titulaires :
- d'une pension d'invalidité
- d'une pension vieillesse substituée à
une pension d'invalidité
- d'une pension de veuve ou de veuf
invalide
Modalités de l'exonération du ticket modérateur
L'exonération du ticket modérateur s'applique pour tous les soins et
traitements, sauf les médicaments à vignette bleue qui restent
remboursés à 35 %.
L'exonération du ticket modérateur est permanente. Elle continue de
s'appliquer même si la pension est suspendue. Mais elle cesse de
s'appliquer si la pension est supprimée.
L'exonération du ticket modérateur s'applique :
Personnes titulaires d'une rente AT-MP - au titulaire de la rente et à ses ayants droit,
- pour tous les soins et traitements, sauf les médicaments à vignette
d'un taux ≥ 66,6 %
bleue qui restent remboursés à 35 %.
L'exonération du ticket modérateur est permanente. Mais elle cesse de
s'appliquer si le taux de la rente est révisé et devient < à 66,66 %.
Personnes titulaires d'une pension
L'exonération du ticket modérateur s'applique pour tous les soins et
militaire
traitements, y compris les médicaments à vignette bleue.
L'exonération du ticket modérateur s'applique :
- pendant une période qui débute le 1er jour du 6e mois de grossesse et
Femmes enceintes à partir du 6e mois de qui se termine 12 jours après la date réelle de l'accouchement ;
grossesse
- pour l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et
d'examen de laboratoire, d'hospitalisation, qu'ils soient ou non en rapport
avec la grossesse, à l'accouchement et à ses suites.
L'exonération du ticket modérateur s'applique :
Nouveau-nés hospitalisés dans les 30
jours qui suivent la naissance (y compris - pendant la durée de l'hospitalisation, quelle que soit sa durée,
- pour tous les soins et traitements, sauf les médicaments à vignette
le jour de la naissance)
bleue qui restent remboursés à 35 %.
Nouveaux-nés qui reçoivent des soins
dans un établissement de santé ou dans
le cadre d'une hospitalisation à domicile,
pendant les 30 jours qui suivent la
naissance
L'exonération du ticket modérateur s'applique :
- pendant les 30 jours qui suivent la naissance,
- pour tous les soins et traitements, sauf les médicaments à vignette
bleue qui restent remboursés à 35 %.
Le médecin traitant établit un protocole de soins sur un formulaire de
Enfants et adolescents mineurs victimes prise en charge, avec la liste des soins et traitements qui pourront être
de sévices sexuels
pris en charge à 100 %, et l'adresse au service médical de la caisse
d'Assurance Maladie du patient.
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La décision (accord ou refus) est notifiée au patient par la caisse
d'Assurance Maladie sur avis du médecin conseil.
En cas d'accord, l'exonération du ticket modérateur :
- est accordée pour une durée déterminée,
- est limitée aux soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels, y
compris aux médicaments à vignette bleue ; les autres soins et
traitements sont remboursés dans les conditions habituelles.
L'exonération du ticket modérateur s'applique, sur décision de la
Commission départementale d'éducation spéciale (CDES), aux frais
d'hébergement et de traitement dans les établissements d'éducation
spéciale et professionnelle, ainsi qu'aux frais de traitement concourant à
Enfants et adolescents handicapés
cette éducation dispensée en dehors de ces établissements, y compris les
médicaments à vignette bleue.
L'exonération du ticket modérateur est accordée jusqu'au 20e
anniversaire.
L'exonération du ticket modérateur est accordée à compter du 31e jour
Hospitalisation d'une durée supérieure à d'hospitalisation consécutif.
30 jours
Elle s'applique pour tous les soins et traitements, sauf les médicaments à
vignette bleue qui restent remboursés à 35 %.
Le médecin traitant établit un protocole de soins sur un formulaire de
prise en charge, avec la liste des soins et traitements qui pourront être
pris en charge à 100 %, et l'adresse au service médical de la caisse
d'Assurance Maladie du patient.
La décision (accord ou refus) est notifiée au patient par la caisse
Stérilité : diagnostic et traitement de la d'Assurance Maladie sur avis du médecin conseil.
En cas d'accord, l'exonération du ticket modérateur :
stérilité
- est accordée pour une durée déterminée,
- est limitée aux soins et traitements nécessaires au diagnostic et au
traitement de la stérilité, y compris au moyen de l'insémination
artificielle, sauf les médicaments à vignette bleue qui restent remboursés
à 35 % ; les autres soins et traitements sont remboursés dans les
conditions habituelles.
Le médecin traitant établit un protocole de soins sur un formulaire de
prise en charge, avec la liste des soins et traitements qui pourront être
pris en charge à 100 %, et l'adresse au service médical de la caisse
Affection de longue durée (ALD) :
d'Assurance Maladie du patient.
- affection de longue durée inscrite sur la La décision (accord ou refus) est notifiée au patient par sa caisse
liste des ALD 30,
d'Assurance Maladie sur avis du médecin conseil.
- affection hors liste,
En cas d'accord, l'exonération du ticket modérateur :
- polypathologie invalidante
- est accordée pour une durée déterminée,
- est limitée aux soins et traitements en rapport avec l'affection de
longue durée, y compris les médicaments à vignette bleue ; les autres
soins et traitements sont remboursés dans les conditions habituelles.
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Le médecin traitant
Quels sont les engagements du médecin traitant vis-à-vis de son patient ?
Le médecin traitant assure les soins habituels et de prévention dont a besoin son patient. Il met en place
un suivi médical personnalisé, et dirige son patient vers un médecin spécialiste en cas de nécessité, soit
pour une consultation ponctuelle, soit pour des soins récurrents. Il tient à jour le dossier médical du
patient, coordonne le parcours de soins de son patient et centralise les avis des autres soignants.
En pratique, il s'agit ni plus ni moins de formaliser la pratique courante de suivi médical des patients.
La fonction de médecin traitant comporte-t-elle de nouvelles obligations ?
Aucune obligation nouvelle n'est imposée au médecin traitant. Il doit simplement, comme il le fait déjà,
continuer à tenir à jour le dossier médical du patient, assurer la prise en charge des soins du patient ainsi
que la prévention. Il doit adresser le patient au médecin spécialiste lorsque son état le justifie. Cette
démarche doit être accompagnée d'une lettre décrivant l'état de santé du patient.
À noter que, pour le suivi des patients en affection de longue durée (ALD), le médecin traitant pourra
percevoir une rémunération de 40 euros par an et par patient en ALD.
Le versement de la rémunération de 40 euros est effectué à la date anniversaire de l'entrée du patient en
ALD. Les versements sont regroupés en début de chaque trimestre (excepté durant le mois de démarrage,
compte tenu de la mise en place technique du dispositif).
Comment se matérialise l'orientation du patient vers le médecin correspondant ?
Elle se traduit tout d'abord par le courrier habituel du médecin traitant décrivant l'état de santé du patient
au médecin correspondant. Ensuite, lors de la consultation, le médecin correspondant indique sur la
feuille de soins que le patient lui est adressé par son médecin traitant. S'il remplit une feuille de soins
papier, il précise le nom et le prénom du médecin traitant ; en cas de feuille de soins électronique (FSE), il
saisit le code « MTO ».
Lorsqu'on est médecin traitant d'un patient, on s'engage pour combien de temps ?
Il n'y a pas de durée fixée et imposée. Si vous êtes le médecin traitant d'un patient, vous l'êtes sans
condition de durée, sachant que la liberté de choix vous donne la possibilité de ne plus être médecin
traitant et qu'elle permet également au patient de changer de médecin traitant.
Parlez-en avec votre patient et expliquez-lui vos raisons. Votre patient devra choisir un autre médecin
traitant et faire une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant auprès de sa caisse d'Assurance
Maladie.
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A-t-on le droit de refuser d'être médecin traitant ?
Oui, vous avez le droit de refuser d'être médecin traitant.
De la même façon que le patient a le libre choix de son médecin traitant, le médecin est libre d'accepter
ou de refuser d'être le médecin traitant d'un patient.
Qui peut être médecin traitant ?
Tout médecin inscrit au conseil de l'Ordre peut être médecin traitant :

un médecin généraliste ;

un médecin spécialiste ;

un médecin libéral ;

un médecin hospitalier ;

un médecin urgentiste ;

un médecin salarié d'un centre de santé.
Pouvez-vous être votre propre médecin traitant et/ou celui de votre famille ?
Oui. Tout médecin inscrit au conseil de l'Ordre, qu'il soit généraliste ou spécialiste, qu'il soit médecin
libéral, médecin hospitalier, médecin urgentiste ou médecin salarié d'un centre de santé, peut être médecin
traitant.
Un cabinet de groupe peut-il être choisi comme médecin traitant ?
La déclaration du médecin traitant est nominative. Même dans le cas de médecins exerçant dans un
cabinet de groupe, l'assuré doit désigner un médecin précisément en tant que médecin traitant. Toutefois,
notamment en cas d'absence de ce médecin désigné, l'assuré peut consulter l'ensemble des médecins du
groupe sans pénalisation (respect du parcours de soins ). En effet, dans cette situation, vous devez saisir le
code « MTR » sur la feuille de soins électronique (FSE) ou cochez la case « Médecin traitant remplacé
» sur la feuille de soins papier.
Vous êtes médecin généraliste, vous exercez seul et vous n'avez pas de médecin remplaçant. En cas
d'indisponibilité ou d'absence, vos patients pourront-ils consulter un autre médecin généraliste sans
baisse de remboursement ?
Oui. Cette disposition est prévue.
Dans cette situation en effet, le médecin consulté à la place du médecin traitant, en son absence, saisit le
code « MTR » sur une feuille de soins électronique (FSE) ou coche la case « Médecin traitant remplacé
» sur une feuille de soins papier.
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Le parcours de soins coordonnés
De nouvelles règles de prise en charge s'appliquent, depuis le 2 septembre 2007, pour les patients de plus
de 16 ans qui n'ont pas déclaré leur médecin traitant ou qui consultent un médecin en dehors du parcours
de soins coordonnés.
Les patients restent libres d'accéder au médecin ou à la spécialité de leur choix. Toutefois, ceux qui
suivent le parcours de soins bénéficient d'un taux de remboursement de 70 %. Ceux qui ne font pas ce
choix voient leur taux de remboursement minoré de 40 %.
En remplissant votre feuille de soins électronique et papier, il vous faudra indiquer la situation de votre
patient par rapport au parcours de soins. « Bien compléter la feuille de soins ».
Certains patients ne sont pas concernés par le parcours de soins
Les personnes de moins de 16 ans, les migrants de passage, les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat
(AME) ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils ne déclarent donc pas de médecin traitant.
Vous devez alors établir les feuilles de soins sans mention de parcours de soins (codes prestations seuls).
Les actes exclus du dispositif
Le dispositif du parcours de soins coordonnés s'applique à la majeure partie des actes. Ceux qui suivent
en sont exclus :

les campagnes nationales de dépistage organisé ;

les consultations des médecins biologistes ;

les soins palliatifs ;

les expertises ;

les I.V.G. médicamenteuses ;

les actes en P des anatomo-cyto-pathologistes ;

les soins d'urgence : actes et consultations de nuit, le dimanche et les jours fériés, ou non prévus
plus de 8 heures avant, mettant en jeu la vie du patient ou son intégrité physique et nécessitant la
mobilisation rapide du médecin.
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Bien compléter la Feuille de Soins
Pour pouvoir rembourser vos patients au mieux, l'Assurance Maladie a besoin de connaître leur situation
vis-à-vis du parcours de soins. Vous devez donc bien préciser sur la feuille de soins si votre patient est
dans le parcours de soins coordonnés ou non. Selon sa situation, les modalités de facturation sont
différentes : baisse du taux de remboursement, application de dépassements, etc.
Vous êtes le médecin traitant déclaré (ou son remplaçant utilisant les mêmes feuilles de soins)

F.S. papier : aucune case à cocher, remplissez la feuille de soins comme avant ;

F.S.E. : aucun code à indiquer, remplissez la F.S.E. comme avant.
Vous êtes le nouveau médecin traitant
Si vous êtes le nouveau médecin traitant de votre patient, n'oubliez pas de remplir avec lui le formulaire
S3704 « Déclaration de choix du médecin traitant ». Ce formulaire doit être transmis le plus rapidement
possible par votre patient à sa caisse d'Assurance Maladie.

F.S. papier : cochez la case « Si vous êtes le nouveau médecin traitant » ;

F.S.E. : indiquez MTN + le code habituel de prestations d'acte.
Vous êtes le médecin correspondant
Votre patient est envoyé par son médecin traitant, ou par un autre médecin correspondant, ou par un
médecin en accès direct spécifique.

F.S. papier : complétez la case « Nom et prénom du médecin traitant » ;

F.S.E. : indiquez MTO + le code habituel de prestations d'acte.
Vous êtes gynécologue (les soins concernés sont : contraception, suivi de grossesse, dépistages
périodiques, I.V.G.)

F.S. papier : cochez la case « Accès direct spécifique » ;

F.S.E. : indiquez MTD + le code habituel de prestations d'acte.
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Vous êtes ophtalmologue (les soins concernés sont : prescription et renouvellement de lunettes,
dépistage et suivi du glaucome)

F.S. papier : cochez la case « Accès direct spécifique » ;

F.S.E. : Indiquez MTD + le code habituel de prestations d'acte.
Vous êtes psychiatre ou neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans)

F.S. papier : cochez la case « Accès direct spécifique » ;

F.S.E. : indiquez MTD + le code habituel de prestations d'acte.
Vous recevez un patient en urgence

F.S. papier : cochez la case « Urgence » ;

F.S.E. : indiquez MTU + le code habituel de prestations d'acte.
Vous recevez un patient qui est en déplacement

F.S. papier : cochez la case « Hors résidence habituelle » ;

F.S.E. : indiquez MTH + le code habituel de prestations d'acte.
Vous remplacez ponctuellement le médecin traitant de votre patient

F.S. papier : cochez la case « Médecin traitant remplacé » ;

F.S.E. : indiquez MTR + le code habituel de prestations d'acte.
Dans tous les autres cas

F.S. papier : cochez la case « Accès hors coordination » ;

F.S.E. : indiquez HCS + le code habituel de prestations d'acte.
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L'affichage des tarifs
Vous êtes désormais tenu d'afficher, de manière visible et lisible dans votre salle d'attente ou, à défaut,
dans votre lieu d'exercice, les tarifs (ou fourchettes de tarifs) des honoraires que vous pratiquez ainsi que
leur tarif de remboursement par l'assurance maladie.
Cette obligation d'affichage concerne, dès lors que vous les proposez effectivement, les prestations
suivantes :

la consultation,

la visite à domicile,

la majoration de nuit,

la majoration de dimanche,

les majorations pratiquées dans le cadre de la permanence des soins,

et au moins cinq des prestations que vous pratiquez le plus couramment.
Les autres informations à afficher
En plus des tarifs de vos honoraires, vous devez aussi afficher de manière visible et lisible dans votre salle
d'attente ou, à défaut, dans votre lieu d'exercice, un des textes suivants, correspondant à votre situation
conventionnelle :
1) Vous êtes conventionné et vous pratiquez les tarifs fixés par la convention (secteur I) Vous devez
afficher le texte suivant :

« Votre médecin applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne
peuvent
pas
être
dépassés,
sauf
dans
deux
cas
:
- exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation ;
-
non-respect
par
vous-même
du
parcours
de
soins.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par
l'assurance
maladie,
il
doit
obligatoirement
vous
en
informer.
Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses
dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. »
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2) Vous êtes conventionné et vous êtes autorisé à pratiquer des honoraires différents de ceux fixés
par la convention (secteur II)
Vous devez afficher le texte suivant :
« Votre médecin détermine librement ses honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif du
remboursement par l'assurance maladie.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par
l'assurance
maladie,
Dans
les
tous
il
cas,
il
doit
doit
obligatoirement
fixer
ses
vous
honoraires
avec
en
tact
informer.
et
mesure.
Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, votre médecin doit
appliquer le tarif de remboursement de l'assurance maladie. »
Les sanctions en cas de non-respect
Prévues par le code de la santé publique, ces nouvelles dispositions sur l'obligation d'affichage des tarifs
d'honoraires pratiqués vous concernent si vous recevez des patients, et sont applicables depuis le 13
février 2009.
Le fait de ne pas afficher ces informations relatives aux tarifs d'honoraires dans les conditions prévues
vous expose aux sanctions suivantes :
En cas de première constatation d'un manquement
Les agents habilités vous notifieront un rappel de la réglementation mentionnant la date du contrôle, les
faits
constatés
ainsi
que
le
montant
maximum
de
l'amende
administrative
encourue.
Vous disposerez alors d'un délai de quinze jours pour vous mettre en conformité avec la réglementation.
Passé ce délai, en cas de nouvelle constatation d'un manquement
Le représentant de l'Etat dans votre département vous notifiera les manquements reprochés et le montant
de l'amende administrative envisagée.
Vous pourrez alors présenter vos observations écrites ou orales, assisté le cas échéant d'une personne de
votre
choix,
dans
le
délai
de
quinze
jours
francs
à
compter
de
la
notification.
A l'issue de ce délai, le représentant de l'Etat pourra prononcer une amende administrative dont le
montant ne peut excéder 3 000 €. Il vous la notifiera en vous indiquant le délai dans lequel vous devez
vous en acquitter et les voies de recours qui vous sont ouvertes.
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Les affections de longue durée (ALD)
Les affections de longue durée exonérantes
Certaines affections de longue durée (A.L.D.) sont dites « exonérantes ». Il s'agit des affections dont la
gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur.
Votre patient peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il est atteint :

d'une affection de la liste A.L.D. 30 ;
-
accident vasculaire cérébral invalidant ;
-
insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
-
artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
-
bilharzioze compliquée ;
-
insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves,
cardiopathies congénitales graves ;
-
maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
-
déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de
l'immuno-déficience humaine (V.I.H.) ;
-
diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
-
formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
-
hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
-
hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
-
hypertension artérielle sévère ;
-
maladie coronaire ;
-
insuffisance respiratoire chronique grave ;
-
maladie d'Alzheimer et autres démences ;
-
maladie de Parkinson ;
-
maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
-
mucoviscidose ;
-
néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
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-
paraplégie ;
-
périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
-
polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
-
affections psychiatriques de longue durée ;
-
rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
-
sclérose en plaques ;
-
scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation
rachidienne ;
-
spondylarthrite ankylosante grave ;
-
suites de transplantation d'organe ;
-
tuberculose active, lèpre ;
-
tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

d'une affection dite « hors liste », il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante,
non inscrites sur la liste des A.L.D. 30, et comportant un traitement prolongé d'une durée
prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples :
maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;

d'une polypathologie invalidante, est employé lorsque votre patient est atteint de plusieurs
affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus
d'une durée prévisible supérieure à six mois. Exemple : une personne de 90 ans atteinte de
polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels.
Le médecin effectue le protocole de soins qui est un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au
100. Il y ait indiqué :

les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie de votre patient ;

ceux qui sont pris en charge à 100 %*, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité
sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.
Il se compose de trois volets :
1. un volet que conserve le médecin traitant ;
2. un pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie ;
3. un troisième volet qui est destiné à votre patient.
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C'est au médecin traitant d'établir le protocole de soins en concertation avec son patient et avec le ou les
autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de sa maladie.
Le protocole de soins est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie qui donne son
accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à
l'affection de longue durée (A.L.D.).
Le médecin remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet n° 3 du protocole de soins destiné à
son patient. Il le signera avec lui.
Cas particulier : la procédure dérogatoire pour la prise en charge d'une A.L.D.
C'est le médecin traitant qui élabore le protocole de soins. Néanmoins, afin de ne pas retarder la prise en
charge à 100 % lorsque les conditions médicales sont remplies, l'Assurance Maladie ouvre
immédiatement les droits même si la demande de prise en charge à 100 % n'est pas initiée par le médecin
traitant.
C'est le cas notamment lorsque le diagnostic d'une affection de longue durée est fait à l'hôpital, parfois
dans un contexte d'urgence.
Cette procédure permet au patient d'être immédiatement pris en charge à 100 % au titre de son affection
de longue durée ; il dispose de six mois pour faire établir le protocole de soins par son médecin traitant.
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La protection universelle maladie
La protection universelle maladie est entrée en application le 1er janvier 2016. Elle garantit à toute
personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de
ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
Quel est l'objectif de cette réforme ?
Simplifier la vie des assurés, assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé, réduire
au strict nécessaire les démarches administratives, garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à
tous
les
assurés
dans
la
prise
en
charge
de
leurs
frais
de
santé.
Cette réforme parachève ainsi la logique initiée par la couverture maladie universelle (CMU) de base en
1999, qui visait à ouvrir des droits à l'assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable
et régulière, et qui ne relevaient d'aucune couverture maladie obligatoire.
Pourquoi cette réforme ?
Jusqu'au 31 décembre 2015, pour bénéficier de la prise en charge par l'Assurance Maladie de vos frais de
santé, vous deviez remplir certaines conditions : par exemple, si vous êtes salarié, vous deviez justifier
avoir travaillé suffisamment pour vous ouvrir des droits ; si vous êtes sans emploi, vous pouviez avoir
droit à l'assurance maladie soit en tant qu'ayant droit d'un assuré, soit au titre du maintien de vos droits
antérieurs, soit en demandant chaque année la CMU de base. Ces règles nécessitaient d'avoir à effectuer
un certain nombre de démarches administratives pour faire valoir vos droits à la prise en charge de vos
frais de santé et pouvaient, éventuellement, causer des ruptures dans vos droits lors de changements dans
votre
situation
professionnelle
ou
familiale.
Depuis le 1er janvier 2016, avec la protection universelle maladie, toute personne qui travaille ou réside
en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé :

De ce fait, les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées. Les salariés n'ont plus à justifier d'une
activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte.

Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais
de
santé
au
seul
titre
de
leur
résidence
stable
et
régulière
en
France.
Pour plus d'informations, consultez l'article La prise en charge des frais de santé sur critère de
résidence.
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Qu'est ce qui change au 1er janvier 2016 ?

La simplification et la continuité des droits pour les assurés
En pratique, dans la mesure où vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, la
protection universelle maladie vous garantit un droit à la prise en charge de vos frais de santé en
simplifiant vos démarches. Vous ne serez plus sollicité pour apporter des justificatifs, parfois chaque
année,
pour
faire
valoir
vos
droits
à
l'assurance
maladie.
La réforme vous permet aussi de rester dans votre régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte
d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits
sont
ainsi
évitées.
À noter : dans la mesure où toutes les personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et
régulière sont désormais couvertes par l'assurance maladie - soit au titre de leur activité professionnelle,
soit au titre de leur résidence - le dispositif de la CMU de base n'a plus de raison d'être et est donc
supprimé. La réforme s'accompagne ainsi de nouvelles modalités de contrôle adaptées, en particulier pour
identifier les personnes ayant quitté le territoire.

La suppression progressive du statut d'ayant droit
La protection universelle maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle
ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France
de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit. Ainsi,
pour les 18 ans et plus, la notion d'ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut
d'ayants droit. En pratique, avec la réforme, toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa
majorité (ou dès 16 ans à sa demande). Elle pourra choisir de percevoir ses remboursements sur son
propre compte bancaire, recevoir son propre décompte de remboursement et disposer de son propre
compte Ameli, ce qui garantit une meilleure confidentialité des informations sur les frais de santé pris en
charge.
À noter : si vous êtes vous-même ayant droit majeur d'un assuré, vous continuez à bénéficier de la prise
en
charge
de
vos
frais
de
santé
sans
aucun
changement.
Si vous le souhaitez, vous pouvez dès à présent demander votre affiliation en tant qu'assuré sur critère de
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résidence
auprès
de
votre
caisse
d'assurance
maladie.
Par exemple :

Jusqu'au 31 décembre 2015, après un divorce ou une séparation, le conjoint sans activité
professionnelle devait, pour continuer à bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé, demander
la CMU de base un an après sa séparation. Cela pouvait le conduire à changer de régime d'assurance
maladie si son ex-conjoint était agriculteur ou commerçant par exemple.

Désormais, le conjoint sans activité professionnelle est assuré de façon autonome. Sa séparation ne
changera rien sur ses droits à l'assurance maladie, qu'il conservera sans démarche ni changement de
régime et de caisse d'assurance maladie.
À noter : si vous êtes vous-même sans activité professionnelle, vous avez la possibilité, le cas échéant,
d'être géré par le régime et la caisse d'assurance maladie de votre conjoint (ou concubin ou partenaire
PACS). Il vous suffit d'en faire la demande via un formulaire de droit d'option auprès de votre caisse
d'assurance maladie.
La CMU de base n’existe plus
La protection universelle maladie est entrée en application le 1er janvier 2016. Avec cette réforme, plus
besoin de CMU de base puisque toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et
régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé.
Pourquoi la CMU de base est-elle supprimée ?
La CMU de base n'a plus de raison d'être
La protection universelle maladie est entrée en application le 1er janvier 2016*. Avec cette réforme, toute
personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses
frais de santé.
De ce fait, les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées. Les salariés n'ont plus à justifier d'une
activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte. Quant aux personnes
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sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de
leur résidence stable et régulière en France.
Dans la mesure où toutes les personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière
sont désormais couvertes par l'assurance maladie - soit au titre de leur activité professionnelle, soit au titre
de leur résidence - le dispositif de la CMU de base n'a plus de raison d'être et est donc supprimé.
La réforme s'accompagne ainsi de nouvelles modalités de contrôle adaptées, en particulier pour identifier
les personnes ayant quitté le territoire.
La simplification et la continuité des droits pour les assurés
En pratique, si vous n'avez pas d'activité professionnelle, la protection maladie universelle vous garantit
un droit à la prise en charge de vos frais de santé en simplifiant vos démarches.
Il vous suffit de demander votre affiliation sur critère de résidence à votre caisse d'assurance maladie.
Pour cela, il suffit de remplir le formulaire Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie et de
l’adresser, accompagné des justificatifs demandés, à la caisse d'Assurance Maladie de votre lieu de
résidence. Vous ne serez plus sollicité pour apporter des justificatifs, parfois chaque année, pour faire
valoir vos droits à l'assurance maladie. La réforme vous permet aussi de rester dans votre régime
d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les
éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évitées.
La CMU complémentaire continue d'exister
La CMU de base, qui est supprimée dans le cadre de la protection universelle maladie, ne doit pas être
confondue avec la CMU complémentaire. Dans la mesure où la protection universelle maladie
n'intervient que pour la prise en charge des frais de santé qui relèvent de l'assurance maladie obligatoire,
elle
n'a
aucun
impact
sur
la
CMU
complémentaire
qui
continue
donc
d'exister.
Pour rappel, la CMU de base ouvrait des droits à l'assurance maladie obligatoire de base tandis que la
CMU complémentaire est une couverture maladie complémentaire gratuite, attribuée à toute personne
résidant
en
France
de
manière
stable
et
régulière,
sous
condition
de
ressources.
La mise en place de la protection maladie universelle ne modifie donc en rien la CMU complémentaire, ni
son principe, ni ses règles d'attribution.
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La prise en charge des frais de santé sur critère de résidence
Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, vous pouvez être rattaché sur critère de résidence et
bénéficier à ce titre de la prise en charge de vos frais de santé (maladie et maternité), dès lors que vous
résidez en France (métropole, Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, Saint-Barthélemy, SaintMartin) de manière stable et régulière.
Quelles sont les conditions à remplir ?

Résider en France de manière stable
Pour être rattaché sur critère de résidence, vous devez résider en France de manière stable, c'est-à-dire de
manière
ininterrompue
depuis
plus
de
3
mois.
Il existe des exceptions. Vous n'avez pas à justifier d'une résidence stable depuis plus de 3 mois en France
si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

vous êtes inscrit(e) dans un établissement d'enseignement ou stagiaire en France dans le cadre d'accords
de coopération culturelle, technique et scientifique ;

vous bénéficiez de l'une des prestations suivantes : prestations familiales, prestations d'aide sociale
(revenu de solidarité active, etc.), allocation de logement ou aide personnalisée au logement (APL),
allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.) ;

vous êtes reconnu(e) réfugié(e) ou bénéficiaire de la protection subsidiaire, ou vous êtes demandeur
d'asile ;

vous êtes volontaire international à l'étranger de retour en France ;

vous rejoignez au titre du regroupement familial votre conjoint ou partenaire PACS, assuré social.
À noter : les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile ou très précaire doivent, au
préalable, élire domicile auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association
agréée, afin d'obtenir une attestation de domiciliation administrative et ainsi faire valoir leurs droits
sociaux. Cette procédure est gratuite.

être en situation régulière
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Comment vos frais de santé sont-ils pris en charge ?
Vous avez droit à la prise en charge de vos frais de santé en cas de maladie ou de maternité selon les
mêmes
modalités
et
taux
de
remboursement
que
n'importe
quel
autre
assuré.
À noter : pour permettre la continuité de votre prise en charge, la stabilité de votre résidence et la
régularité de votre séjour en France pourront faire l'objet de contrôles de la part des services de votre
caisse d'Assurance Maladie. La stabilité de résidence sera alors appréciée au regard des notions de foyer
habituel et permanent ou de lieu de séjour principal, à savoir une présence effective de plus de 6 mois par
an en France.
Avez-vous une cotisation à payer ?
Vous pouvez être redevable d'une cotisation annuelle :

si
vous
ne
percevez
pas
de
revenus
d'activité
ou
si
vos revenus tirés d'activités professionnelles exercées en France sont inférieurs à 10 % du plafond
annuel de la Sécurité sociale ;

et si vos revenus du capital sont supérieurs à 25 % du plafond annuel de la Sécurité sociale,
éventuellement majorés des moyens d'existence et éléments de train de vie.
La cotisation est automatiquement calculée à la suite de la déclaration de revenus, grâce aux informations
transmises
par
l'administration
fiscale,
et
elle
est
recouvrée
par
l'Urssaf.
Les revenus pris en compte sont ceux de l'année précédant l'année au cours de laquelle la cotisation est
recouvrée. La cotisation due au titre des revenus 2016 sera à payer en fin d'année 2017.
La CMU complémentaire
Une complémentaire santé gratuite
La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire permet à toute personne résidant en France de
façon stable et régulière et dont les ressources sont inférieures à un certain montant, de bénéficier d'une
protection complémentaire gratuite. Si vous recevez un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire,
demandez-lui de justifier de ses droits à la CMU complémentaire ; vous devrez alors pratiquer le tiersAVLIS CONSEIL-FORMATION-PLACEMENT
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payant avec dispense d'avance des frais. Vos honoraires seront intégralement remboursés par l'Assurance
Maladie.
Qu'est-ce que la CMU complémentaire ?
La CMU complémentaire prend en charge, avec dispense totale d'avance de frais :

le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les
honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments remboursables, les frais
d'hospitalisation ;

et, au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite de tarifs fixés par
arrêtés*, les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et
monture), les prothèses auditives, et d'autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes,
fauteuils roulants, etc.) ;

la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale, le forfait journalier en cas
d'hospitalisation (sans limitation de durée).
À noter :

Les droits à la CMU complémentaire sont accordés :- à toutes les personnes constituant le foyer
(le
demandeur
et
les
personnes
à
sa
charge)
;
- pour une année, et sont réexaminés chaque année pour un éventuel renouvellement.

En
cas
de
non
renouvellement
de
ses
droits
à
la
CMU
complémentaire
:
- votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant 12 mois de la dispense d'avance de
frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie, sur présentation d'une attestation de
tiers-payant ; dans cette situation, votre patient vous règle directement la part non prise en charge
par
l'Assurance
Maladie
uniquement.
- il peut également, si ses ressources sont supérieures - dans la limite de 20 % - au plafond fixé
pour l'attribution de la CMU complémentaire, bénéficier de l'aide pour acquérir une
complémentaire santé.
Justificatifs de droits à la CMU complémentaire
Pour justifier de ses droits à la CMU complémentaire, votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à
jour.
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La mention « Date de fin de droits » qui y figure est la preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU
complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.
Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si elle n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en SESAM
Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire,
mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.
Tarification tiers-payant
Vous devez pratiquer le tiers-payant avec dispense totale d'avance de frais si le patient que vous recevez
vous
a
présenté
un
justificatif
de
droits
à
la
CMU
complémentaire.
Sauf exigence de sa part, votre patient n'aura rien à vous régler et vous serez remboursé de vos honoraires
directement par sa caisse d'Assurance Maladie.
CMU complémentaire et parcours de soins coordonnés
Que vous soyez médecin généraliste ou spécialiste, médecin traitant ou médecin correspondant, d’un
patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, vous devez appliquer les règles liées au parcours de
soins coordonnés et facturer, le cas échéant, une majoration en cas de non-respect. Toutefois, il vous est
interdit de facturer un dépassement de tarifs si vous êtes praticien à honoraires libres.
Respect du parcours de soins
Comme tous les autres assurés, un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire doit respecter le
parcours de soins coordonnés. Il est cependant exonéré de la participation forfaitaire d'un euro.
En cas de non-respect du parcours de soins, une majoration du ticket modérateur pourra être appliquée
pour les assurés n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de
leur médecin traitant.
Les dépassements de tarifs
Il vous est interdit de facturer un dépassement de tarifs à votre patient bénéficiaire de la CMU
complémentaire sauf :

en cas d'exigence particulière de votre patient (dépassement exceptionnel) ;

en cas de consultation en dehors du parcours de soins coordonnés (dépassement autorisé).

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Les dépassements d'honoraires
Si vous êtes médecin spécialiste du secteur 1, médecin hospitalier ou médecins à honoraires différents
vous pouvez facturer un dépassement d'honoraires autorisé (DA) si votre patient bénéficiaire de la
CMU complémentaire vous consulte en dehors du parcours de soins coordonnés.
Une visite à domicile non justifiée peut également donner lieu à un dépassement d'honoraires. En dehors
de ces cas, vous ne pouvez pratiquer aucun dépassement d'honoraires excepté en cas d'exigences
particulières de votre patient dues à des circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu (DE).
Attention : vous ne pouvez pas cumuler les dépassements DA et DE.
Les dépassements d'honoraires autorisés (DA) et les dépassements exceptionnels (DE.) doivent être
acquittés par le bénéficiaire de la CMU complémentaire directement au moment de la consultation.
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Aide au paiement d'une complémentaire santé
Qu'est-ce que l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ?
L'ACS est une aide qui ouvre droit à une réduction sur le montant de votre cotisation à une
complémentaire santé.
À qui s'adresse l'ACS ?
L'ACS concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles, mais légèrement supérieures au
plafond fixé pour l'attribution de la couverture médicale universelle complémentaire (CMUC).
Une réduction du coût de votre complémentaire santé
Grâce à l'ACS, une partie de votre cotisation annuelle à une complémentaire santé est prise en charge.
Concrètement, vous recevez une attestation-chèque à remettre à un organisme complémentaire proposant
l'un des contrats sélectionnés au titre de l'ACS pour réduire votre cotisation annuelle. Le montant varie de
100 € à 550 € selon l'âge du bénéficiaire.
Montant de l'aide au paiement d'une complémentaire santé
Âge du bénéficiaire
Montant de l'aide
moins de 16 ans
100 €
de 16 à 49 ans
200 €
de 50 à 59 ans
350 €
60 ans et plus
550 €
Des droits spécifiques pour faciliter l'accès aux soins
Avec l'ACS, vous avez droit également :

Au bénéfice de tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires dans le cadre du parcours de soins
coordonnés, quel que soit le médecin, même s'il est de secteur 2.

À la dispense totale d'avance de frais pour vos dépenses de santé chez l'ensemble des
professionnels de santé, si vous avez choisi un des contrats de complémentaire santé sélectionnés au
titre de l'ACS Si vous ne choisissez pas un de ces contrats, vous aurez seulement droit à la dispense
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d'avance.de frais sur la part des dépenses prises en charge par l'Assurance Maladie (part obligatoire)
lors de vos consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

À l'exonération du paiement de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales.
L'accident du travail
L’un de vos patients est victime d’un accident du travail ? Vous trouverez dans ce dossier l’ensemble des
démarches et des formalités que vous devrez accomplir, ainsi que des informations pratiques pour
l’accompagner au mieux, quelle que soit l’évolution de son état (guérison, rechute, incapacité, etc...).
Etablir le certificat médical initial
Votre patient vous consulte suite à un accident du travail ou de trajet ? Vous devez rédiger un certificat
médical initial. Complétez, pour cela, le formulaire S6909.
Dans la partie « Les renseignements médicaux », décrivez avec précision l'état de la victime, le siège, la
nature des lésions et leur localisation.
Cochez la case « soins jusqu'au » et indiquez la durée des soins.
En cas d'arrêt de travail
Indiquez la date de fin de l'arrêt de travail et les éventuelles sorties autorisées sur le formulaire.
Les sorties autorisées
Depuis le 15 septembre 2007, vous devez préciser si l'état de votre patient autorise des sorties. Dans ce
cas, votre patient doit être présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h, sauf en cas de soins ou
d'examens médicaux.
Par dérogation, vous pouvez autoriser des sorties sans restriction d'horaire. Indiquez alors, sur le
formulaire S6909, les éléments d'ordre médical justifiant cette autorisation.
En attendant que ces dispositions soient intégrées au formulaire S6909, vous êtes invité à compléter
manuellement la version du formulaire actuellement en vigueur.
Votre patient est tenu de respecter ces heures de présence à son domicile pendant toute la durée de son
arrêt
de
travail
y
compris
les
samedis,
dimanche
et
jour
férié.
S'il doit séjourner en dehors de son département, il lui faut demander au préalable l'accord de sa caisse
d'Assurance Maladie.
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En pratique
Les volets 1 et 2 doivent être adressés à la caisse d'Assurance Maladie. Votre patient conservera le volet 3
qu'il apportera à chaque consultation. En cas d'arrêt de travail, il envoie le volet 4 intitulé « Certificat
d'arrêt de travail » à son employeur.
Veillez à remplir le certificat en respectant les cases et les lignes du formulaire. Cela facilitera son
traitement.
Bien compléter la feuille d’AT/MP
Conseils pratiques pour remplir la feuille de soins médecin (formulaire S 3110) pour un patient victime
d’un accident du travail / accident de trajet ou d’une maladie professionnelle.
Dans la partie « Conditions de prise en charge des soins », cochez la case « AT/MP » et indiquez le
numéro ou la date de l'accident ou de la maladie professionnelle.
Afin d'attester la prestation des actes, indiquez les actes effectués et leur date, le montant de vos
honoraires et, si besoin, les frais de déplacement et les dépassements exceptionnels (DE).
Pour appliquer la procédure de tiers-payant à votre patient :

Pour bénéficier de la prise en charge sans avance des frais, votre patient doit vous présenter, à
chaque consultation, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (formulaire
S 6201c) que lui a remis son employeur ou sa caisse d'Assurance Maladie.

Pour indiquer la procédure de tiers payant sur la feuille de soins, cochez les cases « l'assuré(e)
n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire ».
À noter : il est indispensable de cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de vos
honoraires.
Vous serez remboursé directement par la caisse d'Assurance Maladie de votre patient.
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L'Aide médicale de l'Etat (AME)
Toute personne de nationalité étrangère en situation irrégulière au regard de la législation sur le séjour des
étrangers en France, a droit à l’Aide médicale de l'Etat (AME) pour elle-même et les personnes à sa
charge à condition de résider en France depuis plus de 3 mois, et sous réserve de justifier de son identité
et de remplir les conditions de ressources.
Les personnes de nationalité étrangère qui ne résident pas habituellement en France et dont l'état de santé
le justifie, peuvent, éventuellement et de façon exceptionnelle, bénéficier de l’Aide médicale de l'Etat
(AME) à titre humanitaire :
- en cas d’accident ou de maladie survenant lors de leur passage en France (visa touristique, visa de court
séjour) ;
- ou dans les situations où les soins médicaux ne peuvent être dispensés dans l’Etat dont la personne
étrangère est ressortissante.
Dans ces situations, la demande d’AME est de la compétence exclusive du ministre chargé de l'Action
sociale qui, seul, peut accorder le bénéfice de l’AME à titre humanitaire.
Les personnes de nationalité étrangère retenues, maintenues ou en instance de reconduite à la frontière,
dans les Centres de rétention administrative (CRA) peuvent être admise à l'Aide médicale de l'Etat
(AME) pour bénéficier de soins en établissement hospitalier si leur état de santé le nécessite..
L’AME ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins médicaux et du forfait hospitalier, avec
dispense d’avance de frais.
A défaut de pouvoir bénéficier de l’AME, les personnes étrangères, en situation irrégulière, peuvent
bénéficier d’une prise en charge des soins urgents dispensés dans un établissement de santé.
Les conditions de ressources :
Pour avoir droit à l'AME, vos ressources mensuelles doivent être inférieures à un plafond, variable selon
la composition de votre foyer et selon que vous résidez en France métropolitaine ou dans un département
d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion).
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Plafond de ressources au 1er juillet 2014
Plafond maximum de ressources pour bénéficier de l’AME, applicable au 1er juillet 2014
Nombre de personnes
Montant du plafond annuel en Montant du plafond annuel dans les
composant le foyer
France métropolitaine
départements d'outre-mer*
1 personne
8 645 euros
9 621 euros
2 personnes
12 967 euros
14 432 euros
3 personnes
15 560 euros
17 318 euros
4 personnes
18 153 euros
20 205 euros
au-delà de 4 personnes, par
+ 3 457,807 euros
+ 3 848,539 euros
personne supplémentaire
* hors Mayotte où l'AME n'est pas applicable.
Les ressources à prendre en compte
Les ressources prises en compte pour l'admission à l'AME sont celles des 12 mois qui précèdent votre
demande. Ainsi, pour une demande effectuée en juillet 2015, vous mentionnez vos ressources perçues du
1er juillet 2014 au 30 juin 2015.
Vous devez déclarer l'ensemble des ressources perçues, qu'elles soient imposables ou non, qu'elles
aient été perçues en France et/ou dans un pays étranger, pour chaque membre de votre foyer.
Cela englobe : les salaires (après déduction de la CSG et de la CRDS) et revenus non salariaux de l'année
fiscale précédente, les allocations (familiales, chômage, etc.), vos pensions reçues (retraite, rente, pension
alimentaire) et les autres ressources (location de biens immobiliers, revenus d'épargne et de valeurs
mobilières, etc.).
Vous devez indiquer les pensions alimentaires que vous avez versées afin qu'elles soient déduites de vos
ressources.
À défaut de pouvoir présenter de pièces justificatives de vos ressources, vous pouvez faire une déclaration
sur l'honneur que vous joindrez à votre formulaire de demande.
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Siège 4 rue Robert SCHUMAN 95880 ENGHIEN LES BAINS Téléphone Siège 01 39 64 60 84
Salles de Cours : 12 Rue BOSSSUET 75010 PARIS Téléphone 01 45 25 20 09 - Site Internet www.avlis.fr
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La maternité
Votre patiente est enceinte ? Elle bénéficie d’une prise en charge à 100 % de l’ensemble des frais
médicaux en lien ou non avec sa grossesse au titre de l’assurance maternité du premier jour du sixième
mois de grossesse jusqu’au douzième jour après la date de l’accouchement.
Les modalités de prise en charge
Vous devez établir la déclaration de grossesse de votre patiente au cours du premier trimestre de sa
grossesse, au moyen de l'imprimé « Premier examen médical prénatal ».
Dès la déclaration de la grossesse, les examens prénataux et postnataux obligatoires et certains actes se
rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.
Rappel des examens et actes pris en charge par l'Assurance Maladie
Avant l'accouchement :

7 examens médicaux obligatoires. Ils peuvent être pratiqués par vous-même ou par la sagefemme de votre patiente :
- le premier examen médical doit être effectué avant la fin du 3e mois de grossesse ;
- les six autres examens médicaux doivent être pratiqués chaque mois, à partir du 4e mois de
grossesse jusqu'à la date de l'accouchement.

3 échographies au rythme d'une par trimestre :
- les échographies sont remboursées à 70 % jusqu'à la fin du 5e mois de grossesse, puis à 100 % à
partir du premier jour du 6e mois de grossesse ;
- en cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, vous pouvez prescrire d'autres
échographies ; elles pourront être prises en charge, sous réserve de l'accord préalable du service
médical de la caisse d'Assurance Maladie de votre patiente.

8 séances de préparation à l'accouchement prises en charge à 100 % si celles-ci sont pratiquées
par vous-même ou par une sage-femme.

L'amniocentèse et le caryotype fœtal sont réservés à certaines patientes présentant un risque
particulier. Ils sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord
préalable du service médical de la caisse d'Assurance Maladie de votre patiente.
Lors de l'accouchement

les honoraires d'accouchement ;
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
la péridurale si votre patiente la demande ;

les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée dans la limite de 12 jours et en dehors
des frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision, etc.) ;

les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre, sur prescription médicale.
Après l'accouchement

Un examen médical obligatoire. Cet examen postnatal doit être effectué dans les 8 semaines qui
suivent l'accouchement.

Si vous le jugez nécessaire, vous pouvez prescrire des séances de rééducation abdominale /
périnéo-sphinctérienne.
Les frais médicaux, pharmaceutiques (y compris les médicaments à vignette bleue et à vignette orange),
d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareillage et d'hospitalisation sont également pris en charge à
100 % au titre de l'assurance maternité du premier jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la
date de l'accouchement.
Cette prise en charge est valable que les frais soient en rapport ou non avec la grossesse.
Dans le cadre de l'assurance maternité, les patientes concernées sont exonérées de la participation
forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les
transports.
Comment savoir si votre patiente bénéficie d'une exonération en « assurance maternité » ?
Cette information est inscrite dans sa carte Vitale dès lors qu'elle est à jour et sur la copie papier des
informations figurant sur sa carte. En effet, après la déclaration de grossesse, sa caisse d'Assurance
Maladie lui a délivré une attestation sur laquelle figure les « droits maternité ». Elle mentionne les dates
d'exonération au titre de la maternité : JJ MM AA (1er jour du 6e mois) au 12e jour après la date de
l'accouchement.
Comment remplir la feuille de soins ?
Dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maternité » et compléter
avec la date présumée de début de grossesse ou la date d'accouchement si l'enfant est né.
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Taux de remboursement
Taux de remboursement des actes et des soins médicaux pris en charge par l'Assurance Maladie :
Taux de remboursement des actes et soins médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie
Bénéficiaires
Régime d'Alsace.
Cas général
du FSV ou
Moselle (1)
l'ASPA (2)
Honoraires
Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens70 %
90 %
80 %
dentistes, sages-femmes (3)
Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières,
masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes,
60 %
90 %
80 %
orthoptistes, pédicures-podologues (3)
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie)
60 %
90 %
80 %
Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie
70 %
90 %
80 %
pathologiques)
Prélèvements effectués par les médecins,
70 %
90 %
80 %
chirurgiens-dentistes, sages-femmes
Prélèvements effectués par les directeurs de
laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, 60 %
90 %
80 %
les auxiliaires de laboratoire non infirmiers
Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au
100 %
100 %
100 %
dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C
Médicaments
Médicaments reconnus comme irremplaçables et
100 %
100 %
100 %
particulièrement coûteux
Médicaments à service médical rendu majeur ou
65 %
90 %
65 %
important
Médicaments à service médical rendu modéré
30 %
80 %
30 %
Médicaments à service médical faible
15 %
15 %
15 %
Préparations magistrales (PMR)
65 %
90 %
65 %
Préparations magistrales à base de spécialités
déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 %
80 %
30 %
30 % (PM4)
Médicaments homéopathiques et préparations
30 %
80 %
30 %
magistrales homéopathiques (PMH)
Autres frais médicaux
Optique
60 %
90 %
80 %
Prothèses auditives
60 %
90 %
80 %
Pansements, accessoires, petit appareillage
60 %
90 %
80 %
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Orthopédie
Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales,
orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique)
Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme)
Frais de transport
Cure thermale
Honoraires médicaux (forfait de surveillance
médicale, pratiques médicales complémentaires)
Frais d'hydrothérapie
Frais d'hébergement, frais de transport
Cure thermale avec hospitalisation
Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée
conventionnée)
Frais d'hospitalisation (4)
Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre
établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou
de convalescence
60 %
90 %
80 %
100 %
100 %
100 %
100 %
65 %
100 %
100 %
100 %
100 %
70 %
90 %
80 %
65 %
65 %
80 %
90 %
65 %
100 %
80 %
80 %
100 %
80 %
100 %
80 %
100 %
100 %
100 %
(1) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui sont affiliées au régime local d'AlsaceMoselle.
(2) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes titulaires, au titre d'un avantage de
vieillesse, de l'allocation supplémentaire du fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l'allocation de solidarité
pour les personnes âgées (ASPA).
(3) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispensés :



au cabinet du praticien ou de l'auxiliaire médical ;
au domicile du malade ;
dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l'hôpital.
(4) Les frais d'hospitalisation comprennent les frais de séjour, les frais de salle d'opération, les honoraires
des praticiens et auxiliaires médicaux, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins
dispensés pendant le séjour dans l'établissement hospitalier.
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La participation forfaitaire de 1 euro
Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous
êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin,
mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
Qui est concerné ?
Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1 euro si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er
janvier de l'année en cours.
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le
parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :

Vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD).

Vous êtes en arrêt de travail pour maladie.

Vous percevez une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un
accident du travail.

Vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;

Vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre 5e mois de grossesse), sauf
pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires ; en effet, la participation forfaitaire de
1 euro est supprimée uniquement à partir du 1er jour de votre 6e mois de grossesse.
À noter
Le fait d'être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1 euro. Cependant, si vous percevez
le RSA, vous pouvez bénéficier de la CMU complémentaire qui dispense, quant à elle, de la participation
de 1 euro. Renseignez-vous.
Il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 euro à régler :

Pour les consultations des enfants de moins de 18 ans ;

À partir du 1er jour du 6e mois de grossesse, si vous êtes enceinte, et ce jusqu'au 12e jour après la
date de votre accouchement.

Si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME).
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Sur quels actes médicaux s'applique la participation forfaitaire de 1 euro ?
Vous devez verser la participation forfaitaire de 1 euro :

Pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous
respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile,
dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital ;

Lors d'examens de radiologie ;

Lors d'analyses de biologie médicale.
Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire de 1 euro :

Chez le chirurgien-dentiste.

Pour les soins pratiqués par une sage-femme.

Pour les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un
orthoptiste.

Dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs
journées à l'hôpital.

Pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.
Plusieurs consultations et/ou actes au cours de la même journée

Vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou
consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour
chaque consultation ou acte.

Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un
médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1
euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même
professionnel de santé.
À noter :
Si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 euro
sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 euros par jour et par laboratoire
exécutant. Renseignez-vous auprès de votre laboratoire.
Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au
31 décembre) et par personne.
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Comment payer la participation forfaitaire de 1 euro ?
La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît
en déduction sur les relevés de remboursement que vous adresse votre caisse d'Assurance Maladie.
Exemple
Pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste :
La consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C'est à ce
montant que l'on soustrait la participation forfaitaire de 1 euro. Le montant remboursé par l'Assurance
Maladie sera donc de 15,10 euros.
À noter
La participation forfaitaire de 1 euro n'est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé
dans le cadre de leurs contrats responsables. Vous pouvez vous renseigner auprès de votre organisme
complémentaire.
En cas de tiers-payant
Si vous bénéficiez du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos
dépenses remboursée par l'Assurance Maladie, le montant de la participation de 1 euro dû pour une
consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale sera déduit d'un
remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un
orthophoniste ....) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit.
Votre caisse d'Assurance Maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d'un euro dû
depuis le début de l'année.
Il y aura donc un décalage entre la date de l'acte et le moment où apparaîtra la déduction de la
participation forfaitaire sur votre relevé.
À noter : les participations forfaitaires de 1 euro peuvent, comme les franchises, être récupérées sur
l'ensemble des prestations d'Assurance Maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des
prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, rentes AT/MP, capital décès, frais
funéraires, etc...).
Les relevés de remboursement de soins que votre caisse d'Assurance Maladie vous adresse précisent
systématiquement la date et la nature de l'acte auquel se rapporte la participation de 1 euro.
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Le forfait de 18 euros
Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 €, à votre charge s'applique sur les actes
dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, et reste à votre
charge. Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés par cette participation forfaitaire,
et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de
santé ne sont pas concernées.
La participation forfaitaire de 18 euros s'applique :

Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal
à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement
de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.
Exemple d'acte concerné : la photocoagulation au laser dont le tarif est de 125,40 euros.

Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en
hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou
diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou
supérieur à 60.
Exemples d'actes concernés : l'ablation d'un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) dont le tarif
est de 205 euros ou l'appendicectomie par celioscopie (avec anesthésie) dont le tarif est de 284,09
euros.

Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions
mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.
Cas particuliers
- Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif
et/ou leur coefficient peuvent se cumuler ; la participation forfaitaire de 18 € s'appliquera dès lors que le
montant résultant de ce cumul est égal ou supérieur à 120 €.
- Lorsque plusieurs actes d'un tarif égal ou supérieur à 120 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à
60, sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de
18 € ne s'applique qu'une seule fois.
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- En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif égal ou
supérieur à 120 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, sont effectués pendant le séjour, la
participation forfaitaire de 18 € ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais
d'hospitalisation.
Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d'application de la participation forfaitaire de
18 euros et sont pris en charge à 100 %.
Il s'agit notamment :

des actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de
scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros,
ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;

des frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte
dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ainsi
que les frais de transport en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première
hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120
euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;

des frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d'hospitalisation à domicile, entre
l'établissement et le domicile ;

des frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif.
Les personnes exonérées.

Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur
état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 €

Les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'Aide médicale de l'Etat, du régime
local d'Alsace-Moselle ne sont pas concernées par l'application de cette mesure.
Comment régler la participation forfaitaire de 18 € ?
Vous réglez directement la participation forfaitaire de 18 € dont vous êtes redevable au professionnel de
santé ou à l'établissement de santé.
A noter :
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation
forfaitaire de 18 €. Renseignez-vous auprès d'elle.
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