13/11/2014 SCOTTO DI CARLO Kristel L3 CR: MARIE

Appareil Locomoteur – Sémiologie locale, clinique, biologique et radiologique de la main
13/11/2014
SCOTTO DI CARLO Kristel L3
CR: MARIE Claire
AL
Dr LEGRE R.
16 pages
[e-mail]
Sémiologie locale, clinique, biologique et radiologique de la main
A. Introduction
La pathologie de la main est fréquente, qu’elle soit post-traumatique ou secondaire à une pathologie chronique.
On estime le nombre de blessés en France à 1,5 million par an (1/60). Tout médecin, quelle que soit sa
spécialité, sera un jour confronté à une pathologie de la main. Un examen de la main peut apparaître complexe
car la main est un organe multi-tissulaire. La main présente donc une sémiologie variée et son examen doit
analyser systématiquement les différents éléments qui la compose : la peau, les vaisseaux, les nerfs et
l’appareil ostéo-articulaire. A l’inverse, l’auto-examen est facile et il ne faut pas hésiter à rechercher sur sa
propre main les différents reliefs osseux et tendineux pour les identifier. L’examen clinique peut, le plus
souvent, à lui seul faire le diagnostic : 90% du bilan lésionnel se fait sur un examen clinique bien conduit. Il est
important de retenir que ce n'est pas l'importance de la plaie qui en fait la gravité mais les atteintes sous-
jacentes qu'elle a causées. L'anatomie est donc indispensable à l'apprentissage et à la compréhension de cette
sémiologie; elle est en quelque sorte la « table d'addition de l'équation de la sémiologie ».
Un mouvement normal s'effectue seulement si l'articulation est normale, s'il y a un muscle sain, un nerf
fonctionnel et un tendon intact. Lorsque nous sommes face à un défaut de mouvement, il va donc falloir
analyser l'ensemble des éléments articulaires, musculaires, nerveux et tendineux.
Pour se replonger dans
l'anatomie, le NETTER est
conseillé par le prof.
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Plan
A. Introduction
B. Pathologies Cutanées
C. Pathologies Ostéo-articulaires
I. Poignet – Carpe
II. Colonne du pouce
III. Doigts longs
D. Examen tendineux
I. Tendons fléchisseurs
II. Tendons extenseurs
E. Examen vasculaire
F. Examen neurologique
I. Lésions nerveuses
II. Distribution nerveuse
G. Conclusion

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Interrogatoire
 ATCD : Congénital / Traumatique / Acquis (évolution)
Diabète / HTA / Tabac / Immuno-dépression
 Signes généraux: Douleur
- type : pulsatile → origine infectieuse
engourdissement → atteinte nerf(s), vaisseau(x)
mécanique → arthrose
de repos → rhumatisme inflammatoire
- intensité (EVA : Échelle Visuelle Analogique)
- localisation
- spontanée ou provoquée
- facteurs déclenchants: contact, effort, mobilisation, froid
Fièvre
Inspection
 Coloration: peau, ongle
 Déformation
 Amputation
 Amyotrophie (plus de muscle = plus d'innervation) un diagnostic de paralysie du nerf ulnaire peut
être réalisé à partir de la seule inspection des muscles premier interosseux dorsal et adducteur du
pouce du patient.
 Œdème
 Mobilisation: convergence des doigts au repliement (= trouble de la rotation axiale = pathologie
ostéo-articulaire), secteur de mobilité active et passive.
Palpation
 Induration sous-cutanée
 Zone douloureuse
B. Pathologies Cutanées
Ongles
Toute lésion de la matrice unguéale va entraîner des troubles au niveau de l'ongle tels les bandes mélaniques.
Celles-ci proviennent d'une tumeur de la matrice unguéale. Il est donc question de déterminer s'il s'agit d'un
nævus bénin ou d'un mélanome. Un des signes de gravité est la pigmentation du repli unguéal. A noter, les
bandes mélaniques sont physiologiques chez les patients de peau colorée.
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Pathologie infectieuse
Le panaris se manifeste par des douleurs pulsatiles associées ou non à de la fièvre. On retrouve un aspect
inflammatoire de l'ongle et parfois un liseré blanchâtre (pus). Il est important d'évaluer les facteurs de risque de
ces patients, à savoir le diabète ou le VIH.
Pathologie post-traumatique
Décelée à l'interrogatoire, il peut s'agir d'une séquelle d'écrasement (déformation unguéale), d'une amputation
distale, etc.
Kyste Mucoïde
Pathologie synoviale de l'articulation inter-phalangienne distale (IPD), elle se présente comme une petite
tuméfaction transparente sans caractère infectieux. On observe parfois une légère déformation de l'ongle liée à
l'appui de la tumeur sur le lit unguéal. Il est nécessaire de demander une radio pour rechercher une arthrose de
l'IPD souvent associée à ce type de lésion.
Kyste articulaire (synoviaux, mucoïdes)
Une des tumeurs les plus fréquentes au niveau de la main. Il s'agit d'une hernie à partir de l'articulation siégeant
soit au dos de la main soit au niveau de la face palmaire. Cette tumeur bénigne peut entrainer une
symptomatologie douloureuse non pulsatile (≠ abcès). Le kyste articulaire est non mobile à la mobilisation des
doigts (≠ tumeur tendon).
L'apparition et l'évolution de ce type de kyste restent, à ce jour, inconnues.
La clinique suffit pour le diagnostic, cependant l'échographie est proposée pour assurer le patient lorsqu'il doute
de la nature tumorale de sa lésion.
Maladie de DUPUYTREN
Maladie de la peau se caractérisant par des brides et des nodules de la face palmaire. Il s'agit d'une rétraction
des fibres longitudinales de l'aponévrose palmaire superficielle qui entraine une limitation de l'extension.
On peut retrouver dans cette pathologie un terrain favorable: forme familiale, homme d'une soixantaine
d'années de couleur blanche (le diabète et l'alcool sont des facteurs de risque discutés).
Localisation: le plus souvent en D4-D5 (4ème ou 5ème doigt), peut être bilatérale mais rarement symétrique.
L'évolution de cette maladie est une limitation progressive de l'extension des doigts sans limitation de flexion.
Le taux de récidive post-opératoire est élevé et l'apparition de nouvelles localisations est à craindre.
Pathologies associées (maladie de DUPUYTREN en d'autres localisations): fibromatose au niveau de la plante
du pied (maladie de LEDDERHOSE), au niveau de la verge (maladie de LAPEYRONIE).
Dans certaines formes graves, les patients peuvent cumuler les trois .
C. Pathologies ostéo-articulaires
Inspection
 Déformation (dans la polyarthrite rhumatoïde évoluée par exemple)
Point culture: RENOIR peignait malgré sa polyarthrite rhumatoïde évoluée, les pinceaux attachés aux mains.
 Œdème
Examen il doit être bilatéral comparatif.
Exemple de l'hyperlaxité articulaire: si l'articulation est déformable seulement d'un coté, ce sera probablement
pathologique, si elle l'est des deux il s'agira sans doute d'une hyperlaxité physiologique.
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I. Poignet carpe
Évaluation
Évaluer les mouvements normaux de flexion et d'extension, d'inclinaison radiale et ulnaire, de prono-supination
et de prise de force (en serrant les mains du médecin ou à l'aide d'un dynamomètre).
Bilan radio-standard
Clichés de face et de profil strict
Rechercher sur tous les os des fractures et/ou déformations
Analyser les rapports osseux: diastasis1, déformation articulaire
a) Pathologies traumatiques
Fractures os du carpe: fracture du scaphoïde le plus souvent (typiquement, une chute sur un poignet en
extension)
Cliniquement, la fracture du scaphoïde se caractérise par une douleur tabatière anatomique2 ou une douleur
provoquée à la pression de la colonne du pouce.
Imagerie: radio du poignet face et profil + incidence spécifique
En cas de suspicion de fracture du scaphoïde, si la radio initiale est normale, demander un scanner si la
présomption est forte ou un bilan à 3 semaines si elle est faible/modérée.
Entorse du poignet : toutes les entorses scapho-lunaires sont arthrogènes, d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce
permettant d'éviter l'évolution vers l'arthrose. En revanche, les entorses luno-triquetrales ne le sont pas.
Clichés standards: diastasis
Arthroscanner: fuite anormale du produit de contraste par rupture ligamentaire.
Luxation du poignet : traumatisme violent souvent associé à des polytraumatismes (et donc parfois oublié
dans la prise en charge post-accident), dans les luxations du poignet péri-lunaires, il faut évaluer le nerf médian
et rechercher les signes d'une paresthésie dans son territoire (une déformation du carpe peut compresser le nerf).
Le diagnostic se fait à partir de clichés radiographiques du poignet face et profil.
b) Pathologies chroniques
Séquelles de traumatisme : l'arthrose est l'évolution d'une entorse scapho-lunaire ou d'une pseudarthrose du
scaphoïde (suite d'une facture du scaphoïde).
90% des arthroses du poignet sont dues à l'évolution d'un traumatisme mal géré.
Radio: écart anormal entre le scaphoïde et le semi-lunaire, styloïde effilée évocatrice d'une arthrose, pincement
interlignes
Scanner pour évaluer la forme de l'os.
IRM pour évaluer la vascularisation de l'os (suspicion nécrose).
Arthroscanner: diastasis + étude du cartilage
1 Deux os écartés de façon anormale
2 Dans le creux du poignet radial
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Nécrose de l'os du carpe: du semi-lunaire très souvent (Maladie de Kienbock)
Radio standard: densité du semi-lunaire (blanc), déformation (aplatissement)
IRM: défaut de signal du semi-lunaire (noir), déformation
Tumeur os du carpe: kyste synovial intra-osseux
Radio, scanner
Polyarthrite rhumatoïde (PR): atteinte polyarticulaire, déformations, « carpites fusionnantes » (tous les
éléments au contact de l'articulation sont malades et fusionnent).
La PR est une destruction des articulations (douleurs), des ligaments (déformations) et des tendons (perte de
mobilité).
II. Colonne du pouce
Examen
Mobilité: opposition pouce – D5
Évaluation de la flexion/extension du pouce et de la rétro-pulsion.
Les déformations de la colonne du pouce à recherche peuvent être variables.
Par exemple, un pouce en Z correspond à une arthrose évoluée.
a) Pathologies traumatiques
Fracture de la base le plus souvent
Le risque de la fracture articulaire est l'évolution vers l'arthrose /!\
Une fracture de la base du premier métacarpien extra-articulaire, transversale, non-déplacée est potentiellement
instable (fermeture 1ere commissure) de par la puissance du muscle adducteur, le savoir permet une
modification adaptée de la prise en charge.
Luxation en arrière décrite par Farabeuf. Diagnostic radiographique.
Entorse de la colonne du pouce : sur le versant ulnaire de l'articulation métacarpo-phalangienne le plus souvent
(chute en ski main la première). Elle se caractérise par une douleur et une laxité du bord ulnaire métacarpo-
phalangien du pouce. Il est important de rechercher des signes de gravité tels que la rupture ligamentaire ou une
laxité anormale.
Radio: rechercher un arrachement osseux de la base P1
Échographie
Une entorse grave est traitée chirurgicalement tandis que l'entorse bénigne est traitée orthopédiquement, il ne
faut donc pas négliger l'examen.
b) Pathologies chroniques
Rhizarthrose: arthrose trapézo-métacarpienne (péri-trapézienne)
Être une femme d'une soixantaine d'années et avoir subi des traumatismes antérieurs sont des terrains
favorables à l'apparition d'une rhizarthrose. Celle-ci se caractérise par des déformations et une douleur
provoquée à la mobilisation de l'articulation TM.
Il est nécessaire de rechercher des pathologies associées telles que le canal carpien, le doigt à ressaut ou la
ténosynovite de De Quervain (TSQ).
Radio: articulation TM F+P
Scanner
N.B.: Arthrose = usure ≠ arthrite = maladie inflammatoire
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